楽園はこちら側

本書の内容は「話半分」ではない。

　

献本御礼。

「こうすればガンにならない」とか「病気にならない生活法」「〇〇になりたくなければ✖️✖️をしなさい」といったタイトルの本とは真逆の本です。この手の健康本で信用に値するものはほとんどゼロですが、残念なことに、非常に残念なことにこういう本の方がよく売れるのもまた事実。多くの患者候補には読んで欲しい内容ですが、果たしてどうなることやら。

ところで、「こうすればガンにならない」系の本がほとんどインチキとかトンデモなのはいいとして、そういうインチキ／トンデモに警鐘を鳴らす「アンチ／トンデモ」本とも一線を画しているのが本書の特徴です。簡単に言うと、医者をあまり擁護していません。「アンチ／トンデモ」はプロ科学、プロ医療な訳ですが、同時にプロ（オーセンティックな）医者だったりする訳です。しかし、実は医者は案外科学的でも理性的でもない訳で、そういう意味では本書は案外アンチ／現代医学な本です。言ってみれば、科学教信者というか。

というか、本書はタイトルからして患者に向けて書かれた本のようなふりをして、実は医者に向けれて書かれているとすら勘ぐりたくなります。僕に送られてきたのは、想定読者だったからだったりして。ポリファーマシーや検査漬けには気をつけよう、とか「全人的すぎる医者」には気をつけよう、というメッセージは、実は医者に向けられたメッセージなのではないでしょうか。

医者の言うことは「話半分」でいい、というタイトルは、医者は意味のあるメッセージを５０％程度しか出しておらず、残りの半分は無意味か、むしろカウンタープロダクティブで有害な言葉なのだ、という指摘でもあります。それは実に事実だと思います。「医者の言うことは全部聞いとけ」とならないのはどうしてなのか、どうすれば医者の言葉が患者にとって価値のあるものになるのか、本書の示唆するところは実に大きいです。だから、本書は患者にも読んで欲しいですが、医者にも是非読んで欲しい。うちの病院とか全員読むべきだと思うけど、（たいていのメッセージがそうであるように）メッセージの必要な相手には本も言葉も届かない、のが常なんだよなあ。僕の抗菌薬の本とかも、本当に読むべき人は、たいてい読んでない。

というわけで、本書が読むべき本なのは声を大にして言いたいですが、読むべき患者、読むべき医者に本書が届くかどうかというと、そんなに楽観視できません。これは一つのアポリアだと思います。

あ、病歴オタクの僕は患者から病歴を聞きたがりすぎる、という本書の指摘にとても反省させられました。やはり本書は僕のために送られてきたのでした。

 

糖尿病性足病変における感染の起因菌の診断では創表面のスワブからの培養は有用か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

糖尿病性足病変における感染の起因菌の診断では創表面のスワブからの培養は有用か？

 

 

実習で糖尿病足感染症の患者を担当した。担当症例では、創部浸出液をスワブで擦過して採取した培養でPseudomonas putidaが検出されていたが治療ではカバーしていなかった。スワブの培養が起因菌を診断する上で有用であるか疑問に思い、調べることにした。

 

Infectious Disease Society of America(IDSA)によるガイドライン(2012)には、スワブでの検体採取は避け、洗浄しデブリードマンされた創部から生検もしくは搔爬により採取した深部組織を検体とするよう書かれていた。その理由として、スワブでは表層の細菌を擦過し培養するため、皮膚の細菌叢や定着菌により汚染され偽陽性になりやすく、また深部組織に存在する病原微生物は検出されず、嫌気性菌は発育しないために偽陰性となることが挙げられていた¹⁾。

 

Chakrabortiらによる下肢の創傷における創表面の擦過検体（半数は糖尿病患者のもの）を深部組織の培養結果と比較したシステマティックレビューでは、創表面のスワブ検体の起因菌検出における感度は42%、特異度は62%、陽性尤度比1.1、陰性尤度比0.67であった²⁾。つまり、スワブは起因菌の検出において感度特異度共に不十分であり、有用な検査ではないと考えた。

 

また、Demetriouらは、臨床的に感染を伴う50人の糖尿病性足潰瘍の患者を対象とし、神経障害性（グループA、22人）と神経虚血性（グループB、22人）の二群に分け、デブリードマン後に潰瘍底のスワブと組織パンチ生検の両方を取得し、培養結果を比較した。組織生検で検出された菌を真の起因菌とした時のスワブの検出の感度はA群で100%, B群で100%、特異度はA群14.3%, B群18.2%、陽性的中率はA群 53.8%, B群55.0%、陰性的中率A群100%, B群100%であった^3）。この結果から、両群において、スワブは特異度が低く、真の病原微生物の推定には有用ではなかった。

 

さらに、Sennevillらは、糖尿病性足病変に合併する骨髄炎で、骨生検を行い培養陽性であった76人（81サンプル）について、骨髄炎の起因菌の診断におけるスワブの有用性を後ろ向きに検討した。骨生検（ゴールドスタンダードとされている）とスワブの培養結果で一致が見られたのは22.5%のみであった⁴⁾。

 

以上より、スワブは非侵襲的かつ簡便ではあるが、真の起因菌の検出が困難であることから、起因菌の診断には用いるべきではないと考える。

 

【参考文献】

1) Lipsky BA et al. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections.

2) Chakraborti C, Le C, Yanofsky A. Sensitivity of superficial cultures in lower extremity wounds. J Hosp Med. 2010 Sep;5(7):415-20.

3) Demetriou M et al. Tissue and swab culture in diabetic foot infections: neuropathic versus neuroischemic ulcers. Int J Low Extrem Wounds. 2013 Jun;12(2):87-93.

4) Senneville E et al. Culture of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):57-62

 

デング熱に対する検査はどれくらい正確なのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症レポート

 

テーマ:デング熱に対する検査はどれくらい正確なのか？

 

デング熱はフラビウイルス科のデングウイルス科に分類される蚊媒体のウイルス性疾患であり、現在熱帯地方で流行している感染症である。急性デングウイルス感染はPCR法によるウイルスRNAの検出やELISA法によるNS1抗原やIgM抗体が検出されることで診断される¹⁾が、その検査結果はどの程度正確であるのかについて調べた。

 

Stuart D. Blacksell²⁾らは、2004年6月から2005年6月に急性デングウイルス感染の診断に対するNS1抗原とIgM抗原の検出の評価についての研究を行った。それによると、入院時(発熱から約5日目)のELISA法によるNS1抗原,IgM抗原の感度はそれぞれ63%(24/38), 45%(17/38)で特異度は100%,94%(51/54)であった。それに対して、回復期(発熱から約9日目)のNS1抗原,IgM抗原の感度は5%(2/38), 58%(22/38)で特異度は100%,72%(39/54)であった。また、NS1抗原の感度は発熱から1.2日目では100%(3/3)であるが、3.4日目では57%(4/7)、5.6日目では36%(9/25)、7日目以降では24%(10/41)と低下する。それに対してIgM抗原の感度は入院時(約5日目)と回復時(約9日目)を比較してもあまり変化はなく(図1)、NS1抗原とIgM抗原両方が陽性であったサンプルは全て発熱から4-8日後であった。また、デングウイルスには4つの血清型があるが、IgM抗原は全ての血清型で検出されたが、NS1抗原はDEN-3の2人の患者(0%)において検出されなかった。また入院時において、初感染でのNS1抗原とIgM抗原の感度は75%(3/4),75%(3/4)で、別の血清型による再感染では60%(20/33),39%(13/33)であった(図2)。

Piyanthida Pongsiriら³⁾がデングウイルスに対するreal-time RT-PCR法の感度・特異度を調べたところ、感度98%、特異度93%、正確性96%ということであった。

 

これらのことから、PCR法は感度・特異度も高い検査であるが、ELISA法と比較すると簡便性に欠ける。一方でELISA法は発症からの日数によって陽性となる抗原が変わるので、偽陰性に注意して検査することが重要である。デング熱を疑った際にはこれらのことに気をつけて迅速に行うべきである。

 （レポート中の図は割愛）

 

参考文献

1)人獣共通感染症,木村哲、喜田宏 編、医薬ジャーナル社、2004:89-91.

2)Stuart D. Blacksell et al,Evaluation of the Panbio dengue virus nonstructural 1 antigen detection and immunoglobulin M antibody enzyme-linked immunosorbent assays for the diagnosis of acute dengue infections in Laos. Diagn Microbiol Infect Dis.2008(60):43-49

3)Pongsiri P, Praianantathavorn K, Theamboonlers A, Payungporn S, Poovorawan Y. Multiplex real-time RT-PCR for detecting chikungunya virus and dengue virus. APJTM. 2012;5(5):342-6

脳膿瘍と脳腫瘍の鑑別にMRIの通常撮影以外の方法は有用か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

脳膿瘍と脳腫瘍の鑑別にMRIの通常撮影以外の方法は有用か

 

 

 

脳膿瘍は限局性の脳実質の化膿性炎症で、病原体が脳実質内に進入し脳組織を破壊して形成される。症状としては発熱、頭痛、神経学的局所所見などがあり、鑑別すべき疾患としては原発性、転移性脳腫瘍がある¹⁾。これらを鑑別し診断するうえで、MRIが重要な検査となる。脳膿瘍の画像所見として、造影MRIで被膜がリング状増強効果を示すことが有名である。また、中心壊死部がCTで低吸収、MRIのT1強調像では低信号、でT2強調像では高信号を示す。しかし、中心壊死をともなうのう胞性の脳腫瘍は同様の所見を示し、これらの鑑別が困難となることがある^２)。この鑑別にMRIの通常撮影(T1強調像、T2強調像)以外の方法がどれほど有用なのかを考察していく。

X.X. Xuら^３)は、1995年から2013年に行われた、14件の頭蓋内にリング状増強効果を示す病変に対してのMRIの拡散強調像(DWI)の診断精度に関する研究を集め、メタアナリシスを行った。所見としては、脳膿瘍はDWIでは高信号を示し、その他の腫瘍性のう胞はDWIでは低信号を示していた。また研究の結果としては、脳膿瘍の診断におけるDWIの感度は95％(95％CI 87%-98%)特異度は94%(95%CI 88%-97%)、陽性尤度比は4.13(95％CI 2.55-6.7)、陰性尤度比は0.01(95%CI 0-1.7)であった。最終的な診断は、全て手術もしくは生検によって決定されていた。しかし、事前に抗菌薬が投与されていた脳膿瘍では、腫瘍性のう胞のようにDWIで低信号を示すものが多く見られため、注意が必要である。

また、MR Spectroscopy(MRS)という撮影方法に関する研究もある。MRSとは、脳の代謝物の内容を計測することができるMRIの機能のひとつである。Ping-Hong Laiら⁴⁾は、50人(組織学的診断で、脳膿瘍が21人、腫瘍性のう胞が23人、類表皮のう胞が3人、くも膜のう胞が3人)の頭蓋内のう胞性病変をもつ患者を集めた。これらの患者に、通常のMRI（T1強調像、T2強調像）、DWI、MR Spectroscopy(MRS)の三つの方法で診断を行い、それらの診断精度に関する研究を行った。結果は、脳膿瘍に対しての通常のMRIの感度は61.9%(95%CI 38.4%-81.9%)特異度は60.9%(95%CI 38.5%-80.3%) 、MRSの感度は85.7%(95%CI 63.7%-97%)特異度は100%(95%CI 85.2%-100%)、 DWIの感度95.2% (95%CI 76.2%-99.9%) 特異度は95.7% (95%CI 78.1%-99.9%)、MRSとDWI併用の感度は95.2% (95%CI 76.2%-99.9%)特異度は100% (95% CI 85.2%-100%)となった。所見としては、脳膿瘍はDWIで高信号を示し、MRSでは乳酸と細胞質アミノ酸に加え、酢酸、コハク酸などがみられるものが多かった。脳膿瘍以外ではDWIは低信号を示し、MRSでは乳酸のみがみられるものが多かった。しかし、病変部に隣接組織の成分が混入している場合は診断精度に欠けるとされているので注意が必要である。

以上より、脳膿瘍の診断ではMRIのDWIやMRSといった撮影方法は感度、特異度ともに十分に高く、脳膿瘍と脳腫瘍の鑑別には有用であるといった結果が得られた。DWIはMRSと比較すると、撮影時間が短い^3）4)というメリットがあり、実際の臨床ではDWIの方が脳膿瘍の診断には重宝されるであろう。また、MRSに関する研究はDWIのメタアナリシスに比べれば質が劣ると考えられるため、今後さらなる研究が必要である。最終的な診断は組織学的に行う必要があるが、検体の採取が難しい場合などは血液培養やこれらの画像検査を組み合わせることで脳膿瘍と脳腫瘍の鑑別を行うのがよいと考える。

参考文献

1）   レジデントのための感染症診療マニュアル第２版　青木　眞/医学書院

2）   脳MRI〈3〉血管障害・腫瘍・感染症・他　高橋 昭喜 /秀潤社

3）   X.-X. Xu et al: Can diffusion-weighted imaging be used to differentiate brain abscess from other ring-enhancing brain lesions? A meta-analysis. Clinical Radiology 69 (2014) 909e915

4）   Ping-Hong Lai et al: Proton magnetic resonance spectroscopy and diffusion-weighted imaging in intracranial cystic mass lesions. Surgical Neurology 68 (2007) S1:25–S1:36

帝王切開を受ける妊婦の予防的抗菌薬投与のタイミングはいつがよいか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

帝王切開を受ける妊婦の予防的抗菌薬投与のタイミングはいつがよいか

     

 

帝王切開の術後感染症予防としての抗菌薬投与のタイミングは、新生児への抗菌薬暴露の懸念から臍帯クランプ後が推奨⁽¹⁾されてきた。というのも、新生児の抗菌薬への暴露による常在細菌叢の破壊や耐性菌の誘導が問題視されてきたからである。しかし、2010年米国産科婦人科学会（ACOG）による勧告⁽²⁾が出され、手術前の投与が推奨されることとなった。帝王切開前に抗菌薬を投与することの有用性について考察する。

Costantin⁽³⁾らは、帝王切開に対する予防的抗菌薬投与を術前と臍帯クランプ後で比較した3つのランダム化比較試験^(4)(5)(6)のメタ解析を行った。3つのランダム化比較試験では抗菌薬としてすべてセファゾリンが用いられ、377人が術前に、372人が臍帯クランプ後に投与された（表1）。その結果、子宮内膜炎を起こしたのは15人（4％）、33人（8.9％）で、相対危険度は0.47であった（95% CI, 0.26-0.85; P= 0.012）。創部感染を起こしたのは12人（3.2％）、20人（5.4％）で、相対危険度は0.60であった（95% CI, 0.30-1.21; P= 0.15）。これらを含むすべての感染を起こしたのは27人（7.2％）、54人（14.5％）で、相対危険度は0.50であった（95% CI, 0.33-0.78; P= 0.002）。術前の抗菌薬投与は子宮内膜炎、すべての感染の発生リスクを有意に下げた。創部感染の発生リスクに有意差はなかった。一方で、新生児敗血症（RR, 0.93; 95% CI, 0.45-1.96; P= 0.86）、敗血症疑いで検索を必要とした例（RR, 1; 95% CI, 0.70-1.42; P= 0.99）、NICUへの搬送（RR, 1.07; 95% CI, 0.51-2.24; P= 0.86）の発生リスクに有意差はなかった。

表1

 

以上より、帝王切開前の抗菌薬投与は臍帯クランプ後の投与と比べて、母体の術後感染症のリスクを低下させることがわかった。新生児の合併症に影響を与えることはなかった。術前に抗菌薬を投与することは術後感染症予防の観点から有用であると考える。

 

＜参考文献＞

1） Smaill F1, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000933.

2） ACOG TODAY SEPT / OCT 2010　p.10

3） Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;199:301.e1-301.e6.

4） Sullivan SA, Smith T, Chang E, Hulsey T, Vandorsten JP, Soper D. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:455.e1-5.

5） Wax JR1, Hersey K, Philput C, et al. Single dose cefazolin prophylaxis for postcesarean infections: before vs. after cord clamping. J Matern Fetal Med. 1997 Jan-Feb;6(1):61-5.

6） Thigpen BD, Hood WA, Chauhan S, et al. Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1864-71.

メトロニダゾールの投与量、投与期間とメトロニダゾールによる 中枢神経症状発症の関与について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

メトロニダゾールの投与量、投与期間とメトロニダゾールによる

中枢神経症状発症の関与について

 

                                                                                              

　メトロニダゾール(以下MNZ)は、嫌気性菌による感染症の治療に使用される薬のひとつである。副作用として、主に消化器症状が挙げられるが、重篤なものとして痙攣、小脳性運動失調、脳症などの中枢神経症状を起こしうる[1]。今回は、MNZの投与量、投与期間と中枢神経症状の発症の関連性について文献を検索し、考察した。

Bottenberg らは、MNZ内服後に中枢神経症状を発症したケースを報告している12件の論文20症例を集め、reviewとして報告している[2]。その20症例のうち、中枢神経症状を発症するまでのMNZの総投与量は、数値が明確に記載されているものの中で最少のものが21g(1.5g/日×14日)、最多のものが135g(1.5g/日×90日)であった。また、Papathansiousらは、患者が発熱性胃腸炎に対して投与されたMNZ 1.5g/日を6ヶ月間(総量約270g)飲み続けた際に、認知機能低下、短期記憶障害、人格変化などの中枢神経症状が現れたと報告している[3]。次に、投与期間について、KuriyamaらはPubmedにて1965年～2011年4月7日までのMNZによる中枢神経症状が報告されているcase reportを集め、systematic reviewとして報告している[4]。その報告によると、集めた64症例についてMNZの投与量の明記はないが、そのうちMNZによる中枢神経症状が発症するまでの期間の平均は、54日間であった。しかし、そのうちの26%は1週間以内に、さらに11%は72時間以内に発症しており、中枢神経症状発症までの投与期間は幅広かった。

　以上のことからでは投与量と中枢神経症状発症の確率の関連は分からなかったが、一般的に治療で使用される投与量での発症が多数報告されていた。また、投与期間については、発症までの期間の平均は54日間であったと報告されているものの、26%が1週間以内、11%が72時間以内での発症が報告されている。すなわち、MNZによる中枢神経症状は一般的な容量での治療中いつでも起こりうるということである。MNZ投与による中枢神経症状の発症は多数報告されており、その使用の際は十分注意しなければならない。

 

[1] 青木眞　(2015). レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　医学書院

[2] Bottenberg MM. Metronidazole-induced encephalopathy: a case report and review of the literature. J Clin Pharmacol. 2011 Jan;51(1):112-6.

[3] Papathanasiou A. Metronidazole-induced reversible encephalopathy in a patient with facioscapulohumeral muscular dystrophy. Clin Neuroradiol. 2013 Sep;23(3):217-9.

[4] Kuriyama A. Metronidazole-induced central nervous system toxicity: a systematic review. Clin Neuropharmacol. 2011 Nov-Dec;34(6):241-7.

 

胸膜感染に対するドレナージで適切なチェストチューブ径はどの程度か？

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胸膜感染に対するドレナージで適切なチェストチューブ径はどの程度か？

 

　胸膜感染（膿胸、Complicated pleural effusion）は死亡率が22％と致死的な疾患である¹⁾。チェストチューブによるドレナージが外科的な手術・抗菌薬治療とともに治療法として挙げられているが、チェストチューブの径についての記載は、36Fr以上を推奨する教科書^2）や10~14Frでよいとするガイドライン³⁾があるなど一定しない。そこで今回は、胸膜感染に適切なチェストチューブ径について考察した。

　Najibらは、胸膜の感染が疑われる患者（明確な基準記載されず）において、ストレプトキナーゼの胸腔中投与に対する研究において、チューブのサイズ（10Fr未満、10〜14Fr、15〜20Fr、20Fr以上）と3か月後のアウトカム（死亡、外科的手術、入院期間、肺機能）の関係および、チューブの太さ（15Fr＜、15Fr＞）とPain Score（なし、軽度、中等度、重度の4段階）との関係に有意差があるかを調べている4)。その結果、アウトカムについてはいずれも有意差を認めなかった。Pain Scoreは、挿入時とドレナージ中に15Fr＞の群で有意に高かった。以上の結果より、論文では14Fr以下のチューブでは1日数回生食によるチューブの洗浄が必要であるが、臨床的な有意差がなく、痛みの度合いも有意に低いことから14Fr以下のチューブを推奨していた。

この研究は小規模でランダム化した研究でなく、胸膜感染の定義が明記されておらず、有効性には疑問が残る。しかし、これ以外に胸膜の炎症のドレナージ径に対しての論文はなく、外傷性気胸、血胸に対して、2つの論文があるだけであった^５）６）。いずれの論文でもチェストチューブ径による予後の変化はなかった。以上から、現在は14Fr以下のチェストチューブ径が推奨されると考えた。

 

参考文献

1) Maskell NA et al. First Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MIST1) Group First Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MIST1) Group U.K. controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med. 2005;3529:865-

2) General Thoracic Surgery, 5th edition. Williams & Wilkins, Baltimore, MD, 2000; P699–708.

3) Davies HE, Davies RJ, Davies CW et al. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010

4)Najib M Rahman, BM, BCh; Nicholas A. Maskell, DM .et al．The Relationship Between Chest Tube Size and Clinical Outcome in Pleural InfectionChest. 2010;137(3):536-543.

5) Kulvatunyou N et al. 14 French pigtail catheters placed by surgeons to drain blood on trauma patients: is 14-Fr too small? :J Trauma Acute Care Surg. 2012 Dec;73(6):1423-7.

6) Inaba K. .et al．Does size matter? A prospective analysis of 28-32 versus 36-40 French chest tube size in trauma. :J Trauma Acute Care Surg. 2012 Feb;72(2):422-7.

AmpC β-lactamase-producing Enterobacter Spp.感染症の治療においてカルバペネム系抗菌薬とcefepimeはどちらが有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

AmpC β-lactamase-producing Enterobacter Spp.感染症の治療においてカルバペネム系抗菌薬とcefepimeはどちらが有効か

 

今回の実習にてAmpC β-lactamase-producing Enterobacter cloacaeによる菌血症，感染経路は尿路感染もしくは深部手術部位が疑われている症例を担当した。治療はエンピリックにカルバペネム系抗菌薬のmeropenemを投与しており，今後cefepimeの投与予定であった。カルバペネム系抗菌薬も第四世代セフェム系抗菌薬であるcefepimeも共にAmpC β-lactamase-producing Enterobacter Spp.感染症に有効な抗菌薬であるため，どちらがより有効なのか疑問に思い調べてみた。

 

Mark J. Siednerら⁽¹⁾はボストンのBrigham and Women's Hospital と Massachusetts General Hospitalで2005年1月から2011年3月までの6年間でEnterobacter Spp菌血症の患者368人に対して，第3世代セフェム系抗菌薬，第4世代セフェム系抗菌薬(cefepime)，カルバペネム系抗菌薬(meropenem or imipenem)，キノロン系抗菌薬の治療効果を比較した。そのうちcefepimeを単剤投与された患者は36人，カルバペネム系抗菌薬を単剤投与された患者は16人であった。筆者らは，抗菌薬治療を開始してから1カ月以上続く菌血症をpersistent bacteremiaとし，cefepime単剤投与群はカルバペネム系抗菌薬単剤投与群よりも有意差を持ってpersistent bacteremiaをきたしにくいことを報告している。さらにEnterobacter Spp.の排菌率は両抗菌薬の間に差はなく， Enterobacter Spp.がしばしばAmpC β-lactamaseを持つことを念頭においてもcefepimeはカルバペネム系抗菌薬と同等の有効性を示す，と結論付けている。

 

Pranita D. Tammaら⁽²⁾はThe Johns Hopkins Hospitalで2010年2月1日から2011年1月31日までの1年間で血液，気管支，腹水からAmpC β-lactamaseを持つ病原体(Enterobacter Spp, Serratia Spp, or Citrobacter Spp)が検出された399人の入院患者においてcefepimeとmeropenemでの治療の有効性の比較を行った。筆者らは，213人のAmpC β-lactamase-producingEnterobacter Spp 感染症において30日死亡率と感染後の入院期間は両者の間に差はないと報告している。

 

以上から， AmpC β-lactamase-producing Enterobacter Spp.感染症の治療においてカルバペネム系抗菌薬(meropenemまたはimipenemに限る)とcefepimeでは有効性に差はないようである。

 

≪参考文献≫

(1) Clin Infect Dis. 2014 Jun;58(11):1554-63. doi: 10.1093/cid/ciu182. Epub 2014 Mar 18.　Cefepime vs other antibacterial agents for the treatment of Enterobacter species bacteremia.

(2)Clin Infect Dis. (2013) 57 (6): 781-788. The Use of Cefepime for Treating AmpC β-Lactamase–Producing Enterobacteriaceae

ジェネリックを容認する、という話

ジェネリックについて詳しくは「薬のデギュスタシオン」の金城紀与史先生の論説をご覧頂きたい。

結論からいうと、ぼくはジェネリック（後発医薬品）容認派である。「容認」というのは積極的にジェネリックだけを使う、という意味ではないが、かといってジェネリックはだめだ、と否定はしないという立場である。

ジェネリックは先発品（新薬）と同じ有効成分が同じ量入っている。生物学的同等性試験を行い、その血中濃度も同じであることが確認されねばならない。また、近年では先発品との前向き比較試験も多く、短期的には降圧薬、抗凝固薬や抗血小板薬などで短期的な臨床アウトカムには差がないことが分かっている。

ジェネリックは高額な臨床試験をヘッジしているので安価に供給できるのが最大のメリットだ。確かに日本の国民皆保険制度のおかげで患者負担は大きくないから、ジェネリックの旨味は他国よりも小さい。しかし、生物学的製剤や分子標的薬など近年の医薬品は高額化が目立ち、３割負担であっても患者の支払い能力を超える場合が多くなっている（まあ、生物学的製剤のジェネリックは作りにくいらしいので、ここでの議論からはずれるが）。

たとえ高額医療制度や難病支援で患者負担が小さくなっても、その費用を代替わりするのは医療保険であり、結局は我々のポケットから、となる。日本の医療費は年間４０兆を超え、今後もますます高額化が進んでいくはずだ。昔のように「質の良い医療のためならお金はどんだけかけてもOK」という時代ではない。

仮に百歩譲ってジェネリックの効果が既存の薬に劣るとしよう。たとえば、70点と90点というスコアの差にしよう。しかし、一般にユーザーがものを買うときは効果とコストのバランスを取って考える。コストはいくらかかってもよいから効果の高いものを、というユーザーもいるにはいるが、みんながそうではない。「安くて70点」を「高くて90点」より好む患者だって（本当は）多いはずだ。それを全否定するのは医者の悪しきパターナリズムである。なぜならば、「安くて70点」と「高くて90点」のどちらがベターかという問題は価値観の問題であり、純粋医学の命題ではないからだ。

有効成分や血中濃度が予測できるのなら、短期的な感染症治療薬（＝抗菌薬）の効果はほぼ期待できる。というか、そもそもバイオアベイラビリティーに劣り、有効な血中濃度を獲得できないフロモックスやメイアクトのようなセフェム、オラペネムなどを使用しているのにジェネリックは使えない、というのはダブルスタンダードだ。

添加物によりアレルギー反応が起きたことがあるので、使いたくないというドクターもいた。しかし、アレルギー反応は新薬でも起きるのであり、ジェネリックだから使えないというのはこれもまたダブルスタンダードだ。こういう観点からはポリファーマシーを避けて「不要な薬、優先度の低い薬はなるたけ使わない」のが正しい戦略だ。しかし、日本のドクターは概ねポリファーマシーにも無頓着だ。複数の薬剤の相互作用も安全性や有効性に大きく影響する。ジェネリックの安全性、有効性を心配するなら、そちらも等しく心配すべきなのだが、なぜかポリファーマシーは看過される。

短期的な有効性はあっても、長期的なアウトカムや安全性は確約されていない、という意見もある。それはそのとおりである。しかし、であるならなぜ発売されたばかりの新薬にはなんのためらいもなく飛びつくのだろうか。糖尿病、高血圧、うつ病など、発売されたばかりの新薬が日本では１番よく売れる。長期的な安全性や有効性、というジェネリックを非難する論点はどこにいったのだろう。

血圧などは、ジェネリックを使ってみて、それでだめなら新薬に切り替えるというステップアップなやり方も可能である。この戦略なら、患者の負担や医療費を圧迫せずに有効な医療を提供することができる。ぼくがエイズ治療で行なっているのがこれで、有効性が分かっているけど副作用が懸念される既存薬（安価）を使ってみて、大丈夫なら継続、だめなら高額な薬に切り替えている。ジェネリックでも同じ戦略はとれるはずだ。

ジェネリックを懸念しているドクターの多くは患者に対する医療のアウトカムを真摯に心配している。もちろん、それは正しい。なのでポリファーマシーや新薬の問題も等しく真摯に心配すべきだ。あと、ごく少数ながら、製薬メーカー（新薬を出す大メーカー）の利益相反からジェネリックを否定する医者もいないではない。こちらは、もちろん正しくない。見るべきは企業の利益（とその先にある自分の利益）ではなく、患者と日本の医療の持続的な質の維持にあるべきだ。

あと、ジェネリックを作ってる企業が信用出来ないという声も聞く。しかし、ブランド品を作る大企業が信用に値するとは限らないのはすでに常識の部類に属する。フォルクスワーゲン、旭化成グループ、東芝、そしてノヴァルティス。これもジェネリックを否定する根拠としては弱い。

 

「薬のデギュスタシオン」、できました。

 

 

ついにできました！超豪華執筆陣で、とてもおすすめの本書です。ぜひご覧ください。

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• 岩岡秀明（船橋市立医療センター代謝内科）
• 岩田健太郎（神戸大学医学部附属病院感染症内科）
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医薬品の価値は「他者との比較」によってなされるものである．単に，ある医薬品の効能や副作用を勉強するだけでなく，その薬が他との相対的な関係からど のような位置にあるというそのポジショニングが重要である．そのことがわかって初めてAとBとCの薬の使い分けができるのである，と編者は説いている．製 薬メーカーから進められた1つの薬を漫然とお気に入りにするのではなく，なぜBでもなく，CでもなくAが良いのかきちんと整理して使えてこそAという薬を 十分に理解できるのである．本書では「あれ」のみを単独で学ぶのではなく，「あれ」と「これ」の違いを臨床的に吟味し，どのように使い分け，あるいは差別 化するのか比較検討している．大事なことは「臨床的に意味のある違い」であり，些細な構造式の違いや臨床的にはどうでもよい薬理学上の属性には拘泥してい ない．あくまで現場で役に立つ差別化が本書の目的である．本書を読んで，薬の使用者たる医師や看護士，薬剤師さん達に医薬品の正しい選び方を学んでもらい たい．すべての医療従事者にお薦めのユニークな書である．

はじめに

　医薬品の価値は「他者との比較」によってなされる。単にある医薬品の効能や副作用を勉強するだけではだめで，その薬が他との相対的な関係からどの位置にいるか，そのポジショニングが重要になる。それが分からなければAという薬とBという薬の使い分けはできない。

　典型例はスルペラゾン（セフォペラゾン・スルバクタム）である。しばしば「胆汁移行性がよい」という理由で胆管炎に用いられるセフェム系抗菌 薬がスルペラゾンだ。確かに，セフォペラゾンは胆汁に濃縮されやすい。しかしアンピシリンやトリメトプリム，メトロニダゾールやクリンダマイシンも胆汁移 行性は十分にある。スルペラゾンが胆管炎に対して特別優れた抗菌薬ではないのだが，スルペラゾン「だけ」単独で勉強すると，そして製薬メーカーの説明会は たいていそういう内容なのだが，このような事実は学べないのである。

　他者との相対的な違いを学ぶ学び方は，単独である事物について学ぶよりもより構造主義的で，より学習者の成熟を要する学びである。製薬メー カーの印象操作に踊らされ，臨床的に妥当ではない医薬品を選択する医師はとても多い。薬の学び方が相対的ではないからである。ディオバンのような臨床試験 上の捏造が起きるのも，使用者たる医師や薬剤師が「相対的に医薬品を学ぶ習慣」を持っていないことが遠因である。

　漫然とAという薬を使い，「お気に入り」にしてしまうのではなく，なぜBではなく，Cでもなく，Aなのかをきちんと整理して使えるようになっ て初めてAという薬は十全に理解されるのである。ライプニッツの論理学のように，なぜAなのかだけではなく，なぜBではないのか，まで突き詰めて考えなく てはならない。

　もちろん，類似薬のhead to headの比較試験は少ない。AとBのガチンコ勝負は両者を作るメーカーにとっても危険なギャンブルだからである。従って本書もすべてを（いわゆ る）evidence basedにすることは叶わない。しかしながら，プロフェッショナルが虚心坦懐に医薬品を吟味し，相対的に，臨床的に評価することはたとえガチンコのエビ デンスが乏しくても可能であると思う。

　本書は「あれ」のみを単独で学ぶのではなく，「あれ」と「これ」の違いを臨床的に吟味し，どのように使い分けるか（あるいは差別化するのか） を検討するものである。大事なことは「臨床的に意味のある違い」である。些細な構造式の違いや臨床的にはどうでもよい薬理学上の属性には本書は拘泥しな い。あくまで現場で役に立つ差別化が本書の目的だ。本書を読んで，医薬品の学び方を学んでいただきたい。

　2015年10月

岩田健太郎