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カテーテル挿入部位におけるカテーテル関連血流感染症（CRBSI）のリスクについて

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

カテーテル挿入部位におけるカテーテル関連血流感染症（CRBSI）のリスクについて

 

　ICUなどで重篤なCRBSIを生じる最大の原因は中心静脈カテーテルである。米国では年間に中心静脈カテーテル関連の血流感染症が25万件生じていると推定されている^（１）。中心静脈カテーテルの挿入部位は鎖骨下静脈、内頚静脈、また大腿静脈があるが、国立大学医学部付属病院感染対策協議会のガイドラインでは、カテーテル挿入部位は鎖骨下静脈を第一選択とするべきである（カテゴリーAⅡ）とされている^（２）。今回は部位別にその有用性を比較してみる。

2001年、フランスでMerrer Jらによって行われた前向きランダム化比較試験では、289人の患者を対象として、そのうち145人が大腿静脈に、144人が鎖骨下静脈に中心静脈カテーテルが挿入された。調査の結果、大腿静脈に挿入した場合の方が、感染性の合併症を起こす割合が高く(19.8%vs4.5%;P<0.001)、血栓性の合併症を起こす割合も高くなることがわかった(21.5%vs1.9%;P<0.001)^（３）。

また、鎖骨下静脈と比較して内頚静脈の方がカテーテルのコロニー形成率および感染率が有意に高くなるという研究結果がある。これは、ドレッシングによる固定が難しいことが関連している可能性がある。よって感染予防の点においては内頚静脈より鎖骨下静脈の方が好ましいとされている^（２）。

　しかし、2012年にMarix PEらによって発表されたCRBSIの危険因子に関するsystematic reviewによると、最近の研究では３つの挿入部位において有意な差はみられないとされている^（４）。2005年Deshpandeらによって行われた後ろ向き観察研究では、657人の中心静脈カテーテルが挿入された患者を対象として、部位別に感染の発生率が調査された。その結果、カテーテルを１ヶ所に挿入した患者群では、鎖骨下(0.881/1000カテーテル日)、内頸(0/1000)、大腿(2.98/1000)となった。またカテーテルを複数箇所に挿入された患者群では、３つの部位で有意な差はみられなかった^（５）。

Marix PEらによるsystematic reviewでは、比較的古い年代の研究において、挿入部位として鎖骨下静脈を第一選択とするべきであり、大腿静脈を最も避けるべきであるといわれている^（４）。その一方で、最近の研究では3部位において有意な差は見られないとされている。この差の原因として、感染予防技術の進歩だけではなく試験のデザインの差も考えられる。統計学的操作によって本来あるはずの差がなくなってしまった可能性があるからだ。したがって今回調べた内容からは感染のリスクは鎖骨下静脈が最も低く、大腿静脈が最も高いと考えるのが妥当と思われる。

＜参考文献＞

（1）レジデントのための感染症診療マニュル第3版　青木眞

（2）国立大学医学部付属病院感染対策協議会病院感染対策ガイドライン第３版

（3）Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically　ill patients: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286:700–7.

（4） Marix PE,Flemmer M, et al. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared　to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis.Crit　Care Med.2012 Aug;40(8):2479-85.

（5） Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, Currie BP, Aldrich TK, Bryan-Brown CW, et al. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Crit Care Med 2005;33:13–20.

心臓血管手術での手術部位感染予防のための抗菌薬選択について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

心臓血管手術での手術部位感染予防のための抗菌薬選択について

 

手術部位感染症 (Surgical site infection: SSI) は皮膚などに元々存在した細菌が、手術により組織内に押し込まれて生じる。心臓血管手術ではほとんどのSSIは体表面ものである⁽¹⁾が、グラフト感染や縦隔炎などその後の治療や予後に大きな影響を与えることもある。しかし、術前•術中の抗菌薬の予防投与によりSSIのリスクを減らすことができるとされている⁽²⁾。

では心臓血管手術に対してどのような抗菌薬を選択すべきか。

Maureenらによる7つのランダム化比較試験のメタアナリシスでは、5761人の心臓手術をうける患者にグリコペプチド系抗菌薬 (バンコマイシン、テイコプラニン) もしくはβラクタム系抗菌薬 (セファゾリン、セファマンドール、セフトリアキソン、セフロキシム、フルクロキサシリン+トプラマイシン) を術前予防投与し、30日間でのSSIの発生率を調べた。グリコペプチド系抗菌薬を投与された郡は、βラクタム系抗菌薬を投与された郡に対してSSIの発生頻度で有為差を認めなかったが (risk ratio [RR], 1.14; 95％ confidence interval [CI] , 0.91-1.42) 、胸部のSSIの発生頻度はグリコペプチド系抗菌薬を投与された郡の方が高かった (RR, 1.47; 95％ CI, 1.11-1.95) 。逆にメチシリン耐性のグラム陽性菌によるSSIの発生頻度は低かった (RR, 0.54; 95％ CI, 0.33-0.90) 。

1980年~1981年にthe University Hospital of Zurichで行われたランダム化比較試験では、16歳以上で心臓血管手術をするβ-ラクタム剤アレルギーのない患者にセファゾリン (n=281) もしくはセフロキシム (n=285) を術前予防投与したところ、SSIの発生頻度はそれぞれ2.5％ (n=7) 、1.1％ (n=3) (P=0.3) と有為差は認めなかった⁽⁴⁾。また1984年~1987年に同じ病院で同じ条件の患者に対してセファゾリン (n=439) もしくはセフトリアキソン (n=444) を術前予防投与したところ、SSIの発生頻度はそれぞれ0.4％ (n=2) 、1.3％ (n=6) (P=0.2) と有為な差は認められなかった⁽⁴⁾。世代の違うセフィム系抗菌薬ではSSIの発生頻度に差がないという結果になった。

セフィム系抗菌薬は第1世代から第3世代と世代が新しくなるにつれ、グラム陰性菌のカバーが改善され、グラム陽性菌のカバーは低下する。心臓血管手術でのSSIのうち、約3分の2ではS. aureusを含むグラム陽性菌が分離される⁽¹⁾ので、そのカバーを考えて第１世代のセファゾリンがより適切であるといえる。また2014年1月での代表的薬価はセファゾリン、セフォチアム、セフトリアキソン、バンコマイシンでそれぞれ358円、576円、527円、2899円 (すべて0.5 g 静注用) ⁽⁵⁾であり、セファゾリンが最も安い。

以上より、心臓血管手術のSSI予防にはセファゾリンが最適であると考える。ただし、MRSAが広くみられる施設やMRSA保菌者の手術においてはvancomycinの投与を検討する^(１)。

参考文献

1    Deverick J Anderson, et al. Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults. Up To Date. Aug 01, 2014 (last updated)

2    Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 590-599

3    Maureen K, et al. Glycopeptides Are No More Effective than β-Lactam Agents for Prevention of Surgical Site Infection after Cardiac Surgery: A Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2004; 38: 1357-63

4    Kriaras I, et al. Evolution of antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2000; 18: 440-446

5    今日の治療薬 2014／南江堂／浦部晶夫他／2014年1月出版

糖尿病性足病変で血行再建術を施行するべき虚血評価について

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糖尿病性足病変で血行再建術を施行するべき虚血評価について

 

糖尿病患者は生涯のうち12～25%の確率で足潰瘍を合併する（1）。糖尿病足潰瘍は再発しやすいだけでなく、７～２０％が下肢切断となる（２）ため、早急の診断と治療が必須である。足潰瘍の原因には神経障害と血流障害があるが、特に血流障害性潰瘍は神経障害性潰瘍に比べ感染を合併した場合、より難治性になることがいわれており、重症下肢虚血を呈している場合には下肢血行再建術の適応を迅速に考慮しなければならない（3）。それでは糖尿病において血行再建術を施行するべき重症下肢虚血の評価はどのようにされるべきなのだろうか。

閉塞性動脈硬化症の虚血評価についてはTASCⅡ（Trans-Atlantic Inter-Society ConsensusⅡ）において、まずABI（足関節血圧/上腕動脈血圧）の測定が推奨されており(4)、糖尿病患者ではABI＜0.5での場合、重症虚血症を伴うとして、血行再建術が推奨されている（5）。しかし、糖尿病の動脈硬化では中膜の高度な石灰化がカフの血管が圧迫されず、その場合は異常な高値をとり、ＡＢＩで正確な評価ができないことがある（5）。TASCⅡでは１．４以上での血流値が得られた場合は、そのほかの指標を用いて血流評価をするべきとしている(4)。その代替法としては現在皮膚灌流圧（SPP）という測定法が近年用いられている。東京大学血管外科では、2003～2007年の間に受診した糖尿病合併症例73例81肢を対象に、皮膚還流圧（SPP）40mmHg未満の57肢には（保存的治療26人血行再建術31人）、40mmHg以上の24人には（保存的治療21人と血管再建術3人）を行なったところ、3ヶ月後40mmHg以上の患者では保存的治療で21人中18人（８６％）で改善を認めたが、４０mmHg未満の症例で保存的治療を受けた人は26人中23人（８８％）の症例で改善傾向を認めなかった。一方、血行再建術では34人中31人が救肢できる結果が得られた(6)。この結果から皮膚還流圧ＳＰＰ測定は血行再建術を評価する上で有用な指標であると考えられる。

これらの結果より、糖尿病足病変では、ABI測定とSPP測定は血管再建術の施行の可否を検討する上で有用な指標であると考えられる。

                                                                                                                                                                                                                ＜参考文献＞

（1）　病院内／免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方　IDATEN感染症セミナー　編集：IDATENセミナーテキスト委員会 １５章　糖尿病患者の発熱へのアプローチ　岩田健太郎・土井朝子　著　

（2）　J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision).Frykberg et al.

 (3)    Prompers L etal.Diabetologia. 2008 May;51(5):747-55. doi: 10.1007/s00125-008-0940-0. Epub 2008 Feb 23.Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study.

（４） NorgrenL,HiattWR,DormandyJAetal: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg, 2007, 45 (Suppl S): S5-67.

（5）  糖尿病最新の治療2013-2015 岩本安彦、羽田勝計、門脇孝　著

 (6)　 Strategy for Diabetic Foot: Importance of evaluationg Limb Ischemia. Kunihiro Shigematsu etal. J Jpan Coll Angiol,2010,50:697-702

 

 

細菌性誤嚥性肺炎と化学性肺臓炎の医療現場における混同

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細菌性誤嚥性肺炎と化学性肺臓炎の医療現場における混同

 

　誤嚥による呼吸障害には、細菌性誤嚥性肺炎以外に、逆流してきた酸性の胃内容物の誤嚥による化学性肺臓炎と、固形物の誤嚥による気道閉塞の２つがあり、医療現場において化学性肺臓炎は細菌性誤嚥性肺炎としばしば混同される⁽¹⁾⁽²⁾。しかし、この２つは治療法が異なり、化学性肺臓炎は逆流してきた酸性の胃内容物を誤嚥したことによる急性の肺障害であり、感染症ではないため抗菌薬投与は推奨されず、必要に応じ誤嚥した物質の吸引を行い、ガス交換が不良の場合は酸素投与を行うといった支持療法を行う。対して細菌性誤嚥性肺炎は口咽頭内の細菌を誤嚥したことによる細菌感染であり、治療には抗菌薬が用いられる⁽³⁾。よって、これらの混同は治療法の誤りにもつながるため、今回は実際どのような頻度で誤った治療法がなされているかについて述べる。

Mylotte JMらによって、1999年5月から2001年4月までの間にニューヨークのErie Country Medical Centerに肺炎(細菌性誤嚥性肺炎も含む)疑いで入院した195人の介護施設居住者を対象に行われた後ろ向き研究によると、対象患者を①化学性肺臓炎(誤嚥エピソードがあり入院時の胸部X線所見陽性)、②肺炎(誤嚥エピソードはなく入院時の胸部X線所見陽性)、③誤嚥のみ(誤嚥エピソードがあり入院時の胸部X線所見陰性)と定義して３群に分けたところ、それぞれ42％、21％、33％であった。さらに、その後退院できずに死亡した患者を除いた176人のうち、それぞれ93％、100%、87％もの患者に抗菌薬が投与されていた。肺炎と診断された患者には、全員抗菌薬が投与されていたが、化学性肺臓炎または、誤嚥のみの患者の多くにも抗菌薬が投与されていた⁽²⁾。よって、不必要な抗菌薬投与が多かったと言える。細菌性誤嚥性肺炎と化学性肺臓炎の鑑別については、双方とも呼吸困難、発熱、低酸素血症を呈し、胸部X線所見では両側または片側の肺門周囲や肺底部に斑状の浸潤影が認められることが多く、症状、検査所見で鑑別するのはしばしば困難とされ、この研究では誤嚥エピソードが鑑別の鍵とされている⁽²⁾⁽⁴⁾。

　以上より、化学性肺臓炎または誤嚥のみの患者にも、抗菌薬が不必要に投与されていることが多々あると言え、誤嚥性肺炎が疑われる患者に対しては、化学性肺臓炎、誤嚥のみも鑑別診断の１つとして考え、症状、検査所見だけでなく病歴聴取によって誤嚥エピソードを確認する必要があると考える。

 

＜参考文献＞

(1)HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 18^th Edition Dan L. Longo, et al. 2011 p1334-35

(2)Mylotte JM, et al. “Pneumonia versus aspiration pneumonitis in nursing home residents: Diagnosis and Management.” J Am Geriatr Soc. 2003; 51: 1-7.

(3) Xiaowen Hu, et al. ”Aspiration-Related Pulmonary Syndromes.” CHEST 2015; 147(3): 815-823

(4) Paintal HS, et al. “Aspiration syndromes: 10 clinical pearls every physician should know.” Int J Clin Pract. 2007; 61(5): 846-852.

抗菌薬の種類によるClostridium difficile infectionを発症する頻度の差について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

抗菌薬の種類によるClostridium difficile infectionを発症する頻度の差について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Clostridium difficile infection (CDI)は抗菌薬(特にセフェム系、クリンダマイシン)の使用で好発するC.difficileにより引き起こされる急性下痢ならびに腸炎である(1)。この他経鼻胃管の使用やプロトンポンプ阻害薬の投与なども要因とされる(1)(2)。抗菌薬暴露は腸内細菌叢の減少とC.difficileの過剰増殖を引き起こす。このうち毒素産生型C.difficileは2種の毒素を産生する。これらは腸上皮細胞を脱落させ、同時に放出された炎症メディエーターが引き起こす炎症により偽膜形成が行われ、下痢や腸炎を起こす(3)。今回抗菌薬の種類によりCDIを起こす頻度に差があるかを調べた。

1998年に掲載されたBignardiらによるSystamatic reviewの中で、Bignardiらは抗菌薬ごとのCDIとの関連性を示すため、抗菌薬を内服した患者のうちCDIを起こした患者の統合オッズ比(pOR)を求めた。その結果、セフォタキシム(pOR=36.2)、セフタジシム(pOR=28.8)などの第3世代セファロスポリン系やアモキシシリン/クラブラン酸(pOR=22.1)が特に高く、続いてクリンダマイシン、リンコマイシン(pOR=9)、キノロン系(pOR=8)、アミノグリコシド系(pOR=5.8)が高値となった。逆にテトラサイクリン系(pOR=1.3)、他のペニシリン系(pOR=2.2)ではpOR>1であるもののあまり高値とはならなかった(4)。

また2005年のThe New England Jounal of Medicine (NEJM)に掲載されたLooらによるCDIに関する症例対照研究では、1703人のCDIを発症した患者のうち237名とCDIを発症していない患者の比較が行われた。その中で内服した抗菌薬ごとのオッズ比を求めたところ、セファロスポリン系(OR=3.8)、フルオロキノロン系(OR=3.9)、クリンダマイシン(OR=1.6)、マクロライド系(OR=1.3)、カルバペネム系(OR=1.4)においてOR>1となった一方でアミノグリコシド系(OR＝0.7)、ペニシリン系(OR＝0.7)においてはOR<1という結果となった(5)。

これらのデータの中で、キノロン系の抗菌薬については、以前はCDIとの関連性は低いのではないかと考えられていた時期もあった。しかし、ピッツバーグ大学メディカルセンターにおいて行われたCDIに関する症例対称研究では、CDADを起こした患者における各抗菌薬のオッズ比(OR)は、第3世代セフェロスポリン系(OR=2.5-3.2)やクリンダマイシン(OR=2.7)に次いでレボフロキサシン(OR=2.2)も高い値を示していた。Mutoらはこの結果を2000年から2001年にかけての北米におけるCDIの大流行に先立って著増した北米での治療におけるキノロン系の濫用(本研究における全体の60％弱の患者に投与されていた)によるものと考えた。そしてCDIとフルオロキノロン系抗菌薬の暴露の間に独立的な強い関連があるのではないかと推測した(6)。Mutoらの推測通り、フルオロキノロン系は現時点(2015年現在)のデータによるとCDIを最も引き起こしやすい薬剤の一つとされている(7)。

　以上から各抗菌薬におけるCDIの発症リスクは異なる。だが2015年に掲載されたNEJMのReviewにおいても、各抗菌薬による頻度の差は示されているが、抗菌薬暴露そのものがリスク因子であることには変わりはないとされている(7)。私が思うに、使用された抗菌薬により疾患の事前確率をある程度推定することは可能と考えられるが、抗菌薬を投与された患者の下痢症に対しては常にCDIを考慮しておく必要がある。

（１）   Mandell GL, et al (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6^th edition;vol.2:2744-2756

（２）   Amit S. chitnis, et al. Epidemiology of community-associated Clostridium difficile infection, 2009 through 2011. JAMA intern Med. 2013;173(14):1359-1367

（３）   Natasha Bagdasarian, Krishna Rao, Preeti N. Malani. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in Adults. JAMA 2015;313(4):393-408

（４）   G. E. Bignardi Risk factors for Clostridium difficile infection. Journal of Hospital Infection 1998;40:1-15

（５）   Vivian G. Loo, et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005;353:2442-9

（６）   Carlene A. Muto, et al. A large outbreak of Clostridium difficile-associated disease with an unexpected proportion of deaths and colectomies at a teaching hospital following increased fluoroquinolone use. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:273-280

（７）   Daniel A. Leffler, J. Thomas Lamont. Clostridium difficile Infection. N Engl J Med 2015;372:16