楽園はこちら側

鷲田・徳永という豪華対談

　

この両名の対談ということで、分かる人には分かる超豪華セッティングです。

ぼくはいわゆる「ヒューマンな」医者が苦手で、学生時代からそういう本は敬遠してきた。今でもそういう御涙頂戴ヒューマンな医療系は若干苦手だ。御涙頂戴が嫌いなのではない（大好き）。医療をネタにお涙をねだるのがイヤなのだ。

しかし、ほぼ唯一の例外が徳永先生であった。もっとも徳永先生は涙をねだらない。むしろ笑みを醸造する。そういう笑いのある死やホスピスの話が腑に落ちるなあ、と思って愛読していた。

学生の時、一度徳永先生が鳥取から島根に講義にこられたけど、これも感動した。話の内容は覚えていない。ただ、講義中に歌を歌っていたのは覚えている。で、帰りの山陰本線に乗り込んで、宍道まで話を聞かせてもらってしまった。今だったら、講義の後どれだけ疲労するか知っているので、ひとりでほっこりしたかったであろう徳永先生と空気が読めない困った学生の構図に気づくけど、当時はそんな余裕はどこにもなかった。ま、余裕しゃくしゃくの学生も小憎らしいだろうけど。鷲田先生とはこないだ本を出させていただいたので、そちらをお読みください。

この本は予想通りよい本でした。とりあえず気に入ったところを（語尾とかは少し変えてます）。

看護師さんには不思議な生態があって、患者さんの家族のことをぼろくそに言って盛り上がる、、、、でも、「一番つらいのは患者さんだよね」とか（誰かが）言う。「確かにそうだね」となる。ボロクソに文句を言うプロセスが、どうしても必要だ。

人から大事にされていると、自分を粗末にしては行けないと思うようになる。

あなたの言うことはわかるけど納得いかない、ということがある。分からないけど納得いく、ということもある。

正義を声高に主張する人の言うことは信用できない。

途方に暮れ合う

サッカーってすごく臨床的（野球はそうじゃない）

「愛してます」とか「許します」って日本人には合わない言葉。

ユーモアとは、にもかかわらず笑うことだ

「全人的医療」は嫌な言葉。トータルペインとか、スピリチャルペインも、、、（ぼくもこういう手あかのついた言葉は嫌い）。

性教育は、性を器官の問題に貶めている

のびのびと喧嘩できるというのは効用である。

あと、お二人の話が噛み合っていなかったり、誤解しあっていたり、同じ言葉に対する評価が真逆だったり、意見が合わないことが案外多いことが面白かった。それでも会話が成立するところが、さらに面白かった。

人工呼吸管理の勉強、やりませう

　

献本御礼。ベンティレーター触っていないぼくに贈ってきたということは、宣伝しろということですね。というわけで、宣伝。

実際のところ、ぼくが人工呼吸器についてはいろいろ議論することは多い。この人、もう少しFiO2下がんないかな、とか、抜管してればVAP起きなかったのに、とか。ベンティレーター扱っているドクターも「見よう見まね」のことはとても多く、それはほとんどがプロではないからで、このへんの事情は「抗菌薬の使い方」と同じである。問題症例にはよくうちあたる。だから、こういう門外漢でも読みやすいテキストがあると本当にありがたい。「オレは分かっている」というドクターもぜひ一度は手にとっていただきたい。案外我流になっていることは多いものだ。

それにしても、人工呼吸について勉強するのは楽しい。呼吸生理そのものが勉強していて楽しいし、酸・塩基平衡も、血ガスの解釈も楽しい。それが臨床的に役に立つとさらに楽しい。良書は難しいことは難しく、しかし易しいことは平易に書かれており、本書もご多分にもれずとても理解しやすい良書である。ぼくが読んで理解できるのだから、間違いない。著者のレクチャーとかをぼくが聴いていたという条件はあるとはいえ、素人が読んで「ふ〜ん、納得」と思わせるのは並大抵の筆力ではないのである。

呼吸＝肺とは考えない

SpO2だけで重症かどうか判断しない

人工呼吸器は肺を良くはしないが、悪くはできる

正常な血液ガスを目標にしない

人工呼吸器に患者を合わせるのではなく、患者の呼吸に人工呼吸器を合わせる

といった至言も医者の頭と精神を刺激するのに十分だ。ぼくは素人なのでAPRVのような設定はご多分に漏れず苦手なのだが、本書を読めばガッテン、納得である。良書とは概念の分類が上手にスマートにできている本だと換言してもよいのである。現場で陥りやすいピットフォールも満載である。

巻末のケーススタディーも、「こういうケースあるよねえ」というICUでの懐かしいパターンばかりで遠い目をしてかつての日々を振り返った。信じてくれてもくれなくてもよいけれど、かつてぼくは著者と一緒にICUローテをしていて、しかも僕の方が上級医だったのである。そりゃ、やりにくかったぜ。

ときに、p316はもちろんミススペリングである。このことは何を意味しているかというと、本書がとっとと売れて、さっさと版を重ねて訂正しましょうね、という著者のhidden messageなのである、たぶん。

「感染性大動脈瘤の診断における画像の有用性」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「感染性大動脈瘤の診断における画像の有用性」

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

感染性大動脈瘤は全大動脈瘤の0.7～3％と比較的稀な疾患である。主な症状は発熱(75%)、胸背部痛(60%)、腹痛(20%)、悪寒(16%)などだが、瘤の存在部位により様々な症状の変化があり特異的ではないために診断はしばしば難渋することが知られている。死亡率は23.5～37％と高い疾患であるために、感染症状を呈する患者に大動脈瘤を発見した場合は感染性大動脈瘤の可能性を常に考慮しなければならない。特に既存の動脈瘤に感染が及んだものは破裂の危険性も高く致死率も23～60%と高いため早期診断、早期介入が必要となる。¹⁾

確定診断は瘤およびその周辺組織より細菌が検出されること、および病理学的に感染症を疑うことによる。実臨床では臨床症状、血液培養、画像所見が診断には重要であるが、血液培養に関しては陰性となる症例も15～50%であり血液培養陰性だけではこの疾患は否定できない。画像所見で疾患を疑いかつ血液培養陽性と合わせ確診となるのが一般である²⁾。

超音波検査は瘤の大きさや存在の診断には有用であるが感染の有無や広がりの評価は難しい³⁾。MRAでは臨床症状に乏しい症例で感染性大動脈瘤を発見したとの記載がある⁴⁾。造影CT検査では血管径の推移や血管壁構造の異常、内膜の不整、瘤周囲のガスや軟部陰影、隣接臓器での炎症の広がりの評価が可能である。嚢状や分葉状の不整形態が93%で認められ診断に有用であるとの報告もある⁵⁾。

ここに6例ではあるがCT所見により感染性大動脈瘤が疑われたが血液培養で陰性を示した症例に対するPET-CT検査の有用性を示唆した報告がある。判定基準はSUVmax5.0以上の集積で診断、3.0未満で否定するものとした。結果は6例中4例が感染性大動脈瘤と確診され感染瘤に対しての手術が施行され、瘤壁培養では2例が、病理組織検査では4例全てが感染性大動脈瘤と診断された。否定された2例に対しては通常の手術が行われ、病理組織検査においても感染性動脈瘤は否定された。これにより少ない症例ではあるがPET-CT診断の正誤性が示唆された⁶⁾。

このような少ない症例研究だけでPET-CTによる画像診断の有用性があると言うには拙速であろう。今後は様々な施設で感染性大動脈瘤のPET-CTによる画像診断研究が行われ、有用性が示されたならば、致死率の高いこの疾患が見逃されずに早期介入も可能になる。そうすれば感染性大動脈瘤疾患が重症化することが少なくなり予後が良くなるであろう。PET-CTはCTでは見逃される感染性大動脈瘤を見つける可能性を秘めているのではないか。　

【参考文献】

1.感染性大動脈瘤と感染性大動脈解離が疑われた高齢の3症例　(心臓 vol.42 No.10 2010)

2.Overview of infected(mycotic) arterial aneurysm  (uptodate:Aug 20 2014)

3.Infected aneurysm(Angiorogy Frontier vol.9 no.2 P167

4.Mandell  P997-998

5. Macedo et al :Infected aortic aneurysm:imaging finding.Radiology 2004231:250-257

6.感染性腹部大動脈の診断におけるPET-CT検査の有用性について（J Jpn Coll Angioi　2011,51:473-479)

 

「緑膿菌による肺炎に対するアミノグリコシドによるエンピリカル治療」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「緑膿菌による肺炎に対するアミノグリコシドによるエンピリカル治療」

　　

　アミノグリコシドは、基本的にグラム陰性桿菌感染症のエンピリカル治療に用いられる。複数の作用機序を持つと考えられており耐性が獲得されにくく、また毒性が強いことから日常的に敬遠される傾向があり耐性を獲得されていない可能性が高い。そのため、他の抗菌薬に対して耐性を獲得している可能性があると考えられスペクトラムを広げておきたい時に用いられることが多い₁₎。しかし、一般にアミノグリコシドは肺への移行性が悪いと言われており、肺炎では用いにくいとされている₂₎。今回、アミノグリコシドを併用した肺炎のエンピリカル治療について考えてみた。

　肺への移行性が悪いと述べているが、肺炎患者の場合は他の疾患患者に比べて気管分泌物内の濃度が2倍になり血漿濃度の66%になるとの報告がある₃₎。IDSA/ATSの市中肺炎ガイドラインではICUに入室している患者で緑膿菌の感染が考慮される場合はβラクタム薬と併用することが選択肢の1つとして挙げられている₄₎。また、ATSの院内肺炎・人工呼吸器関連肺炎ガイドラインでもβラクタム薬と併用して投与する方法が選択肢に挙げられている₅₎。実際に緑膿菌性肺炎の治療にはcombination therapyを行った方が、後の感受性試験の結果でそのときに投与されていた抗菌薬に対して感受性があった率が高い（combination therapy: monotherapy=90.5%:56.7%）₆₎。また、院内死亡率が低い（combination therapy: monotherapy=37.1%:50.7%）との報告もある₆₎。アミノグリコシドの副作用として、腎機能障害や耳毒性の問題が挙げられる。これらの問題は投薬期間に依存している。1週間以内の投薬期間ならば8~14日投薬した場合と比べて30%から3.9%へと大幅にリスクが減少するとの報告がある₇₎。アミノグリコシドの投薬は5日程度で十分と言われている₅₎ため、副作用のリスクが低い期間内で薬効を得ることができる。また、これらのガイドラインではβラクタム薬に併用する薬剤はアミノグリコシドに限定しているわけではない。キノロンとの併用も推奨しているが、アミノグリコシドを併用した方が死亡のハザード比が低い（アミノグリコシド:キノロン＝0.43:0.72）との報告がある₈₎。また、一方で複数の施設において行ったランダム試験では原因菌を限定しない場合はcombination therapyの方が症状の改善などの治療効果が得られないとの報告がある（combination therapy: monotherapy=72%%:89%）₉₎。

緑膿菌性の肺炎は他の菌による肺炎よりもアミノグリコシドが有効である可能性が高いことが示唆される。実際の現場では耐性菌の割合などにより有効でない可能性もあるが、上記の報告から有効である場合も考えられる。これらのことから、ATSのガイドラインなどにもあるように、緑膿菌による肺炎が疑われるならば、アミノグリコシドを用いてエンピリカル治療を行うことは選択肢の一つとして考えられる。

　【参考文献】

1)      青木眞：レジデントのための感染症診療マニュアル、医学書院、P145

2)      矢野晴美：感染症まるごとこの一冊、南山堂、P118

3)      M Lindsay Grayson ,et al：Kucers' The Use of Antibiotics Sixth Edition、CRC Press、P703

4)      Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults

5)      Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia

6)      Garnacho Montero J ,et al：Optimal management therapy for Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia: an observational, multicenter study comparing monotherapy with combination antibiotic therapy、Critical Care Medicine 2007 35:1888–1895

7)      Paterson DL ,et al：Risk factors for toxicity in elderly patients given aminoglycosides once daily、J Gen Intern Med 1998 1311:735-739

8)      Fowler RA ,et al；Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in　patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia、Chest 2003 123:835–844

9)      Sieger B ,et al：Empiric treatment of hospital-acquired lower respiratory tract infections with meropenem or ceftazidime with tobramycin: a randomized study、Critical Care Medicine 1997 25:1663–1670

胸膿患者にカンジダが検出された場合の治療適応

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胸膿患者にカンジダが検出された場合の治療適応

 

カンジダは、腸や皮膚、口腔内の常在菌である。本来、胸腔内は無菌状態であるため、膿胸患者においてカンジダが胸腔内から検出される原因としては、食道穿孔、悪性腫瘍、外傷、血行性播種などが挙げられ^（１）、カンジダが膿胸の主な起因菌となっている場合と単なる定着状態である場合の両方が考えられる。したがって、膿胸患者からカンジダが検出されても、それに対する抗菌薬治療を行うかどうかは吟味する必要がある。

膿胸患者からカンジダが検出された場合、①滲出性胸水からカンジダが検出される②体温が36℃以下または38.3℃以上、白血球の上昇（>10000/ml）または減少（<1000/ml）といった感染の徴侯がある③血培・痰培からもカンジダが検出される、という３徴が治療方針を決定するうえでの指標となる^（２）。この３徴が見られる場合は、カンジダが膿胸の起因菌となっていると考えられるため、適切な抗菌薬治療が必要である。カンジダ膿胸に対する治療としては、fluconazole(12mg/kg/day)の経口投与が、第１選択である。C.glabrataに対しては、micafungin(100mg/day)、anidulafungin(200mg/day)、caspofugin(70mg/day)のいずれかが第１選択薬として推奨される。これらの抗菌薬に感受性を示した場合、１、２週間後にvoliconazole(200mg twice/day)の経口投与に変更することができる^（３）。しかし、カンジダ膿胸の予後は悪く、Lin KHらによると、カンジダ膿胸患者のうち、抗真菌療法を受けた患者の死亡率は54.5%、無治療患者の死亡率は100%であった。(treatment range from 1 to 39 days,median 15 days)^１）

一方、カンジダが検出された場合でも、それに対する抗菌薬治療が必要でない場合も考えられる。Shiann-Chin Koらによると、真菌による膿胸患者のうち40%の患者に対しては抗真菌薬治療を行わなず、その原因として、①胸水が漏出性である②感染による症状がない③抗菌薬を投与せずに症状が回復した場合を挙げている^２）。これは、患者の検体が真菌のcontaminationやcolonizationを示していると考えられたためである。このことからも、培養からカンジダが検出したとしても、それが膿胸の起因菌となって病原性を発揮していないと考えられる場合は、カンジダをカバーする抗菌薬を積極的に使用する必要はないことが示唆される。

 

 

【参考文献】

１）Lin KH, Liu YM et al: Report of a 63-case series of Candida empyema thoracis: 9-year experience of two medical centers in central Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2014 Feb;47(1):36-41

２）Shiann-Chin Ko et al:Fungal Empyema Thoracis,An Emerging Clinical Entity.CHEST 2000; 117:1672–1678

３）UpToDate:Candida infections of the abdomen and thorax

４）JAID/JSC感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会

JAID/JSC感染症治療ガイドライン　－呼吸器感染症－　p61-63

MRSA感染症に対するVancomycinのトラフ値の設定について

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MRSA感染症に対するVancomycinのトラフ値の設定について

 

 

Vancomycin（VCM）は細胞壁合成阻害薬のひとつで、細胞壁前駆体の終末側D-Ala-D-Alaに作用するglycopeptideのひとつである。グラム陽性菌に広く有効であり、特にMRSA、MRCNS、PRSPといったpenicillin、cephem系抗生物質に耐性のグラム陽性菌による重症感染症の標準的治療薬である。またC.difficile感染の治療薬としても用いられる^１)。

VCMは治療域と中毒域が近く、投与量の調節には血中濃度のモニタリングが必要である。VCMの投与量設定にはピーク値ではなくトラフ値の測定が最も正確かつ実用的である。MRSAによる感染症の治療を行う場合、目標トラフ値の設定としては以前10-15μg/mlが標準的であったが、現在では15-20μg/mlに設定することが推奨されている。これは近年MRSAにおけるVCM耐性が徐々に増加していることが関係しており、MICが2μg/dlの株に対してはVCMの臨床効果は期待できないとの報告もある^２)。重症患者、重度肥満患者、腎機能障害を有する患者など分布容積に変動のある患者では随時トラフ値を測定し、15μg/ml以下であれば追加投与が推奨される。

この一般的にVCMは他の抗菌薬よりも比較的副作用の少ない薬剤であるが、投与速度や高容量の投与、併用薬剤によっては副作用を生じることがある³⁾。特にトラフ値は副作用の頻度と相関性があり、トラフ値が20μg/mlもしくは4g/day以上の高容量投与では腎毒性が現れやすい⁴⁾。また既に腎機能低下をきたしている患者やaminoglycoside系、cyclophosphamide、NSAIDSなど腎機能低下を来す可能性のある薬剤を併用している患者では顕著に腎毒性が現れやすい^{3) 5)}。

前述のようにMRSAのMICの上昇に伴い、VCMの殺菌作用が十分に有効となるAUC/MIC値≧400を達成するためには高いトラフ値の設定が必要となるが、これは副作用のリスクも上昇させることが懸念される。また20μg/ml以下であっても、トラフ値を高く設定することは治療成績には影響せず、むしろ副作用を増やすのみであるという報告もある⁶⁾。以上よりトラフ値の設定は無闇に高くするべきではなく、患者の腎機能や併用している薬剤などを考慮し、定期的に血液検査を行いつつ投与量を調節していくべきである。

【参考文献】

1. レジデントのための感染症診療マニュアル 第２版 青木眞著

2. Liu C, et al. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and 19 children. Clin Infect Dis. 2011; 52: e18-55.

3. S. J. Vandecasteele, et al. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of vancomycin in clinical practice: evidence and uncertainties. J. Antimicrob. Chemother. (2013) 68 (4): 743-748.

4. Thomas P, et al. Larger Vancomycin Doses (at Least Four Grams per Day) Are Associated with an Increased Incidence of Nephrotoxicity. Antimicrob. Agents Chemother. April 2008; 52: 1330-1336

5. Lodise T, et al. Larger vancomycin doses (at least four grams per day) are associated with an increased incidence of nephrotoxicity. Antimicrob Agents Chemother. 2008 Apr;52(4):1330-6.

6. Barrire, et al. Effect of vancomycin serum trough levels on outcomes in patients with nosocomial pneumonia due to Staphylococcus aureus: a retrospective, post hoc, subgroup analysis of the Phase 3 ATTAIN studies. BMC infectious Deseases 2014 14; 183

人工血管感染に対し外科的処置が不可能な症例における治療方針

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人工血管感染に対し外科的処置が不可能な症例における治療方針

 

 

わが国における胸部大動脈手術後のSSI発生率は4.5％、腹部大動脈手術では3.7％である[1]。動脈留置用血管内留置型人工血管に感染が起きた場合の死亡率は25％程度であり、人工血管感染が生命予後に多大な影響を及ぼすことが分かる[2]。

人工血管感染の原因菌で最多のものはMRSAを含むStaphylococcus属であり、次いでStreptococcus 属が多く見られ、Pseudomonasのようなグラム陰性桿菌も見られることがある。他の原因微生物としてAspergillusが患部からの排液より検出されたとの報告もある[3][4]。

人工血管感染の治療は感染部位の切除が第一選択であるが、感染が人工血管に限局している症例で、患者が重大な並存疾患を持っている場合や高齢で手術に耐えうる体力がないと判断された場合、または人工血管が大動脈弓に存在しているなど再置換術のリスクが高い場合には保存的療法が選択される[5]。

外科的処置が不可能な場合の治療法には抗菌薬長期投与が選択される。抗菌薬は血液培養の結果をよく考慮した上で選択されるべきだが、原因菌が不明の場合にはバンコマイシンとセフトリアキソン（またはフルオロキノロン、ピペラシリン·タゾバクタム）を併用することで出現頻度の高いグラム陽性球菌（MRSA含む）とグラム陰性桿菌をカバーできる。人工血管感染における抗菌薬治療の投薬期間についてのRCTは存在しないが、一般的に少なくとも6週間は投与が続けられる[4]。

治療後にはsuppression 目的で長期的に経口抗菌薬が用いられる。抗菌薬の選択に当たってはsuppressionの長期予後について、腹部大動脈人工血管感染の患者5名に一般的な抗菌薬投与を行い、その後β-ラクタム系抗菌薬内服にてsuppressionを行った場合の報告が存在する[6][figure 1]。5例中4例においてsuppression開始から1~2年後に抗菌薬が減量されている。平均フォローアップ期間は32ヶ月であり、最長で6年間のフォローが行われた。全例でフォロー中の再発は見られなかった。再発率、フォローアップ期間についての明確なRCTは存在しないものの、全員が再発なく生存していることは人工血管感染の死亡率から考慮しても良好な結果と考えられる。

[figure 1]

Case	原因菌	治療薬	期間	Suppression	投与量	フォロー
77M	S. auricularis	vancomycin	2week	Flucloxacillin	2g/day (12month～ 1g/day)	35months
77M	E. faecalis	vancomycin	10day	Amoxicillin / clavulanic acid	1.5g/day / 375mg/day	32months
56M	S. aureus	Flucloxacillin / gentamicin	2week	Flucloxacillin	3g/day (24month～ 1g/day)	6years
64M	S. haemolyticus	amoxycillin	2week	Amoxicillin	3g/day (18month～ 1g/day)	30month
77M	S. aureus B. stercoris	flucloxacillin	2week	Flucloxacillin	3g/day (12month～ 1g/day)	32month

[1] 厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業 2013年 年報 https://www.nih-janis.jp/report/ssi.html

[2] UpToDate. Complications of endovascular abdominal aortic repair 2014/9/18

[3] A. Gordon, C. Conlon, T. Pelo, et al. An eight year experience of conservative management for aortic graft sepsis. Eur J Vasc Surg, 8 (1994), Pages 611–616

[4] T. Kaneda, J. Iemura, H. Oka, et al. Treatment of deep infection following thoracic aorta graft replacement without graft removal. Ann Vasc Surg, 15 (2001), Pages 430–434

[5] Peter F. Lawrence. Conservative Treatment of Aortic Graft Infection. Seminars in Vascular Surgery: Volume 24, Issue 4, December 2011, Pages 199–204

[6] Roy D, Grove DI. Efficacy of long-term antibiotic suppressive therapy in proven or suspected infected abdominal aortic grafts. Journal of Infection (2000) 40, Pages 184-204.

VAPの診断

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VAPの診断

 

VAP(ventilator-associated pneumonia)は挿管後48時間以上経過し、発熱、白血球数増加、膿性痰、低酸素血症、聴診時のcrackleなどを認めた場合に疑うが、Gold standardはなく、診断が困難な疾患でもある。診断するにあたり、胸部X線を撮影し、血液培養を行う。また、喀痰を塗抹・培養検査のために採取し、状況によっては気管支鏡により検体を採取する。

　①胸部X線

剖検して少なくとも一つの組織で毛細血管と隣接する肺胞に多核白血球を認め、肺組織の培養により陽性を示したものをVAPとし、患者25人を対象とした後ろ向き研究では、胸部X線異常所見の感度は92%だが特異度は33%にすぎないとする報告がある1)。

　②血液培養

血液培養に関しては、その感度は、BAL(bronchoalveolar lavage)陽性を根拠としてVAPと診断されたICU患者90人を対象とした前向き研究で24%にすぎないとする報告がある3)。

　③喀痰培養

喀痰培養に関しては、定量培養を診断に用いるものがある。定量培養カットオフ値はおよそ気管吸引痰で10⁵CFU/ml、BALで10⁴CFU/ml、PSB(protected specimen branch)で10³CFU/mlであるが、培養の感度・特異度は患者背景により変動し、下気道から得られた検体の分離菌が起炎菌とは限らないことを考慮する必要がある。またたとえ血液培養で微生物を検出しても肺以外の病変が源になっている可能性も考慮する必要がある。

　ほかに、臨床スコア（体温、白血球数の増加、喀痰の様子＋量の変化、胸部写真、PaO2/FiO2）と細菌スコア（グラム染色＋培養結果）の合計でVAPと診断するCPIS(Clinical Pulmonary Infetion Score)もある2)が、組織所見や剖検所見と比較したCPIS＞6の感度は77%、特異度は42%にすぎないとする報告もある1)。

以上をふまえるとVAPの診断についてはやはり十分な感度・特異度を持つ有用な方法はない。しかし、VAPで抗菌薬治療を受けているICU患者107人（うち33人がVAPと診断されてから抗菌薬を投与するまで24時間以上経過）を対象とした前向き研究で抗菌薬投与開始の24時間以上の遅れがオッズ比7.68で死亡の危険因子であるとする報告があり4)、早期にエンピリカルな抗菌薬を開始する必要がある。そのため、胸部X線上の新しい陰影に加え、発熱、白血球数、喀痰の悪化のうち2つ以上の該当により肺炎を疑う場合、塗抹検査やlocal factor（各施設で問題となることの多い菌とその感受性パターン）によりエンピリカルな抗菌薬を開始するガイドラインが提示されており5)、VAPについては臨床像全体から判断する必要があるものと考える。

＜参考文献＞

1) Thorax 1999;54:867-873 doi:10.1136/thx.54.10.867

2) Am Rev Respir Dis. 1991 May;143(5 Pt 1):1121-9.

3) Chest. 1999 Oct;116(4):1075-84.

4) Chest 122 : 262-268, 2002.

5) Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15 ; 171 (4) : 388-416

6) レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　青木眞　医学書院

BSL感染症内科レポート【大網充填術のエビデンス】

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

BSL感染症内科レポート【大網充填術のエビデンス】

 

大網は血流やリンパ流に富む組織である。そのため、血管新生作用や感染防御作用に優れているのではないかと考えられ、開心術後の縦隔炎にもその大網を用いた治療がしばしば行われており、人工血管置換後にグラフト感染を起こした症例においても大網充填術の施行が検討されることがある。抗生物質の投与など十分な保存的加療により完全に炎症反応が陰性化してからの手術が望ましいとされるが、抗生物質の投与に加え、洗浄・ドレナージのみでは感染制御を十分に行うことのできない症例などでも、感染部位の除去、交換、再建と共に大網充填術の施行を検討されることがある。今回その大網充填術に関してどのようなエビデンスがあるのかを調べた。

大網充填術に関しては多数の症例報告があり、そのうちの多くの症例で大網充填術を施行した後に感染を制御することができたと報告している。2003年のAyabeらの報告¹⁾によると、慢性膿胸に対して開窓術後二期的に大網充填術を施行した4例中3例では術後感染を制御することができたが、1例では退院後1か月目に膿胸の再燃があった。2004年の倉橋らの報告²⁾によると、膿胸気管支瘻に対して開窓術後に二期的に大網充填術を施行した11例、チューブドレナージおよび必要に応じて洗浄後に大網充填術を施行した5例、活動感染下に大網充填術を施行した3例の計19例中15例で術後感染を制御することができたが、4例では感染を認め、開窓による治療が必要となった。2008年のInafukuらの報告³⁾によると、胸腹部大動脈瘤に対して人工血管置換後に大網充填術を行った4例中3例では術後感染を制御できた。1例は腸間膜虚血による麻痺性イレウスにより術後35日目で死亡したが、剖検においてグラフト周囲に滲出液を認めず、また菌体は検出されなかった。それらの報告では、合併症としてイレウスや腸穿孔などが報告されている。

また、感染性胸部大動脈瘤に対し、人工血管置換術を行った後、大網充填術を施行した16例と、胃切除の既往や術後に大動脈瘤が感染性であると判明して大網充填術が施行できなかった6例を後ろ向きに比較し、大網充填が術後のグラフト感染に対して有用であるかを検討したYamashiroらの論文⁴⁾によると、大網充填を行った症例と行わなかった症例において、手術死亡率はそれぞれ12.5%、50.0%であったが、これはP=0.06と有意差があるとは言えない結果となった。また長期生存率は68.8%、33.3%(P=0.13)であり、こちらも有意差を認めなかった。一方、5年無病生存率はそれぞれ84.6%、33.3%(P=0.025)と有意差を認めた。

大網充填術に関する研究はいずれもエビデンスレベル3以下の研究ばかりであり、かつ対象症例数も少なく、研究が十分であるとは言い難いというのが現状であった。大網に期待される血管新生作用や感染防御作用、大網の充填により感染の場となるデッドスペースを埋めることなどによる治療効果は期待できるかもしれないが、大網充填術を行うことによる侵襲や、手術に伴う合併症は決して無視することができない。多数の症例報告や術後感染を制御する効果がある可能性を示唆する論文は存在するものの、術後の感染制御に大網充填術が有用であるという明確なエビデンスは示されていない以上、洗浄・ドレナージや抗菌剤のみでは感染制御を十分に行うことのできない症例など、他に選択肢のない症例に対しては感染部位の除去と共に大網充填術を考慮する余地があるとは思うが、その他の症例に対して積極的に適応を広げるべきとは考えにくく、今後更なる研究や臨床データの蓄積が必要と考える。

【参考文献】

1) Ayabe T, Yoshioka M, Fukushima Y, et al. Study of surgical treatment with omental flap transposition for chronic empyema. Kyobu Geka 2003;56:989-96

2) 倉橋 康典,大久保憲一,長博之, 他：胸部手術における有茎性大網充填術．日呼外会誌 2004;18:532-7

3) Inafuku H, Senaha S, Morishima Y, et al. Infected thoracoabdominal aortic aneurysms including the major abdominal branches in 4 cases. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008;14:196-9

4) Yamashiro S, Arakaki R, Kise Y, et al. Potential role of omental wrapping to prevent infection after treatment for infectious thoracic aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:1177-82

5) 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン2011年改訂版(2010年度合同研究班報告)

無症候性細菌尿を発見したときの対応

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

無症候性細菌尿を発見したときの対応　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

細菌尿の一部には全く症状のない「無症候性細菌尿」という概念があり、尿に細菌を証明しても、臨床的に意義があるとは限らない¹⁾。無症候性細菌尿の診断は臨床経過及び尿培養の結果に基づいて下される。女性の検体では10⁵ cfu/ml以上の同じ細菌が2回以上連続して検出された場合、男性の検体では10⁵ cfu/ml以上の細菌が検出された場合、尿道カテーテルからの検体では男女ともに10² cfu/ml以上の細菌が検出された場合、細菌尿とし、かつ尿路感染症状が見られない場合に無症候性細菌尿と診断する²⁾。

50歳未満では女性が男性の30倍ほどの頻度で無症候性細菌尿がみられる。高齢者では男女を問わず頻度は高く約20%でみられる。また、カテーテル留置は1日あたり3%の細菌尿のリスクとなる³⁾。

では、無症候性細菌尿を見つけた場合、どのように対応すればいいのだろうか。

高齢者の無症候性細菌尿を治療すべきなのか調査するため、358名の歩行可能な無症候性細菌尿のある女性に対し、抗生物質で治療した場合と治療しなかった場合とで死亡率を比較する5年間の前向きランダム臨床試験が行われた。治療を受けた166人の死亡率（18.1％）は、治療しなかった192人の死亡率（20.3％）に匹敵した（相対比0.92,信頼区間0.50~1.47）。細菌尿の治癒率は、治療群で82.9%、無治療群で15.6%であった⁴⁾。よって、無症候性細菌尿の治療は死亡率を下げないということが考えられる。

同じく無症候性細菌尿のリスクとされている脊髄損傷患者、糖尿病の女性、尿道カテーテル留置患者は、従来治療対象となっていたが、いくつかの前向きのランダム臨床試験で、抗菌薬投与は一時的に菌消失が認められるものの、副作用や耐性菌の発現が誘起され、有益性は明らかではない。よって、症状がない場合、これらの患者において、スクリーニングおよび治療は推奨されない²⁾。

あるコホート研究によると、妊娠中に無症候性細菌尿がある場合、ない場合と比べて、低出生体重児の頻度は1.5倍、早産の頻度は2倍となる。しかし抗菌薬で治療すると、低出生体重児・早産のリスクは下がる。また、妊娠に伴う無症候性細菌尿はその後の子宮内感染症のリスクである⁵⁾。よって、治療が必要であり、そのためにはスクリーニングが重要であるといえる。

また、192人の経尿道的前立腺切除術（TUR-P）施行予定の患者において、98名には術前にcefotaximeを短期間投与し、94名には抗生物質を投与しないという、前向きランダム研究が行われた。cefotaxime 群では術前に43%、術後6週間後に18%の細菌尿が見つかったのに対し、コントロール群では40%と42%であった(p<0.01)。また、cefotaxime群では術後感染症をみとめなかったのに対し、コントロール群では1名が敗血症を発症し、7名の患者が上部尿路感染症を発症し、コントロール群ではcefotaxime群と比べると、有害事象が有意に多かった(p<0.01)。よって、TUR-P施行前の無症候性細菌尿の治療は有効であるといえる⁶⁾。

細菌尿をみつけた場合、症状がなければ、妊婦とTUR-P施行前の患者以外は、基本的に治療を行うべきではない。もし症状があれば、尿路感染症なのか他の部位の感染症なのか十分考える必要がある。

[参考文献]

1)青木眞　医学書院　レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　pp.550-571

2)Lindsay E. Nicolle:Asymptomatic bacteriuria: review and discussion of the IDSA guidelines; International Journal of Antimicrobial Agents Volume 28, Supplement 1, August 2006, Pages 42–48

3)上田剛士　医学書院　ジェネラリストのための内科診断リファレンス　pp.364-365

4)E. Abrutyn, J. Mossey, J.A. Berlin, et al:Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women?;Ann Intern Med, 120 (1994), pp. 827–833

5)R. Romero,E. Oyarzun,M. Mazor et al:Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight;Obstet Gynecol,73 (1989), pp. 576–582

6)M. Grabe, A. Forsgren, S. Hellsten:The effect of a short antibiotic course in transurethral prostatic resection. A controlled comparison with methenamine:Scand J Urol Nephrol, 18 (1984), pp. 37–42注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで