楽園はこちら側

一類感染症指定医療機関が、案外忘れている（かもしれない）こと

以下のような例をよく見ます。参考になれば幸いです。「そんなの常識、当然できている」みなさんには無用の長物です。

　例えばエボラだと、何週間という長い入院期間が想定されます。宇宙服のようなPPEも使い捨てにしていると、すぐになくなります。高価な宇宙服を買ってすぐに品切れになるよりも、たくさん買い足しできるPPEのほうが現実的だったりします。これは北京の長いSARS対策で実感しました。患者が急変したりすると、１日１０回以上もPPEを脱いだり着たりしなければいけませんよ。１日だけのPPE着用演習では案外そういうことは想定の外におかれがちです。

　検体を感染症研究所に送るプロトコルができていても、「通常の血液検査」がどう扱われるかが未定のことがあります。間違っても病室に簡易のCBCキット等おいてはいけません。患者がせん妄を起こして暴れたりしたら一大事です。普通の血液検査が安全に行われていれば、普通にエボラの検体も安全に処理できるはずです。病院には感染性の病原体が満ちているのですから。

　救急車から陰圧個室までのルートとか、「病原体」についての配慮はたいていできていますが、患者についての配慮はできているでしょうか。例えば、人工呼吸器は入るでしょうか。というか、確実に気管内挿管できる医師はどのくらいいるでしょうか。透析やCHDFは病室に入り、水は流せるでしょうか。全身管理のできる集中治療のプロはいるでしょうか。まさか、ICDが主治医をし、ICNが看護をすることになっている人身御供的な施設はないでしょうね。彼らにあるのは感染管理のエクスパティースであり（ま、ICDについては、それも怪しいこともあるけど）、そのエクスパティースはエボラの診療をさせませんよ。PPEを着用するスキルは、直接の診療とは無関係です。

　患者は鬱状態になったり、せん妄を起こすことも予想されます。そういうときに治療できるでしょうか。精神科医が患者を見てくれる約束はできているでしょうか。エボラの患者はまずMRIには入れません。画像検査なしでも患者をマネジできる臨床推論力や身体診察能力はあるでしょうか。

　病室に感染対策グッズのみおいていないでしょうか。患者にはテレビもネットも必要です。（おそらく部屋に入れない）家族とのコミュニケーションツールも必須です。別に何百万もかけて通話エキップメントを買う必要はありません。ネットがつながればSkypeすればよいのですから。でも、そういうところに対する配慮は絶対に必要です。

　患者の個人情報を守る記者会見のマニュアルも必須です。新型インフルエンザの二の舞はごめんです。

　北京ではSARS用に隔離ができるストレッチャーを用意しましたが、「あれは使えない」とすぐに悟り、一回も使いませんでした。運転手だけは隔絶する必要がありますが、あとは普通にPPEをつけて救急搬送がベストだと思います。患者搬送は、点滴を入れたり、場合によっては心臓マッサージをしながら行われます。「あの」ストレッチャーの中でそれが可能でしょうか。というか、搬送担当者はBSLや投薬能力があるでしょうか。

　病院は患者を診るところであり、病原体を管理するところではありません。自分が患者になった立ち場になって想定問答をする必要があります。病原体のことばかり考えていると、上記のような必須項目が案外疎かになっているものです。

　

第4回 KOBE GM Conferenceのご案内

中央市民の西岡先生に許可をいただいて転載です。ぜひおいでください。

 

医療機関は患者への花を断ってはいけない

病院では患者への見舞いの花が持参されることは多い。しかし、それが感染管理上の理由で禁止されることが国内でも国外でもある。日本では2005年2月25日の朝日新聞の記事「病室　花はどこいった」以来、禁止の態度を取る医療機関が増えていると聞く。

これをぼくは短見だと思う。医療機関は患者に送られる花を断るべきではない。以下、その根拠を述べる。

生花やドライフラワー、鉢植えに病原性のある微生物がいるのは事実である。水には緑膿菌やセラチアなどが繁殖しやすいし、土壌にはレジオネラなど土壌に常在する微生物がいることがある。

しかしながら、「そこに微生物がいる」というのと「それが感染症を起こす」というのは同義ではない。感染症は感染経路が成立していないと発症しないからだ。微生物は感染症の原因であるが感染症「そのもの」ではない。微生物学は感染症学の基盤であるが、感染症学そのものではない。両者を混同しているのが日本の最大の問題点だ。

花瓶の中に緑膿菌がいても、それが肺に入らないかぎりは肺炎の原因にはならない。血液に入らなければ血流感染の原因にはならず、尿に入らなければ尿路感染の原因にはならない。緑膿菌は花瓶から飛び出して患者の口に入るわけではない。理論的に花瓶の水や花が患者に感染症を起こす可能性は極めて低く、また実際にそのような報告はない。患者の机においてある花瓶よりも、患者についている尿カテーテルの方がずっと感染症のリスクは高い。そちらのほうは無頓着に留置しているのに花瓶を排除するなどとは、リスクの階層作りがちゃんとできていない証拠だ。花瓶（かびん）よりも、尿瓶（しびん）の方がリスクはずっと大きいのである。

患者は易感染性だから、という意見もある。しかし、ほとんどの患者は退院してからも易感染性である。CD4値が低いエイズ患者など、特殊な場合を除けば、医師は患者が自宅で花を生けたり庭いじりをするのを禁じていないはずだ。自宅で禁じていないのを、病院内「だけで」禁じるのは、患者の安全というより、「自分たちの責任回避」を優先させているからである。

病院は無菌空間ではない。壁にもカーテンにも床にも医療器具にも医療従事者にも微生物がついている。完全なる無菌空間を作るのは事実上不可能で、現実的でもない。というか、当の患者自身が口にも腸にも皮膚にも微生物を有しており、それはときに日和見感染の原因になる。じゃあ、患者の菌も排除すれば良いかというとそうではなく、常在菌を排除すると逆に感染症のリスクとなる。偽膜性腸炎（Clostridium difficile infection, CDI)がそのひとつである。微生物は人間の生活になくてはならない存在でもあるのだ。

花は感染症以外のリスクをはらむ場合もある。花粉がアレルギー反応を引き起こし、くしゃみや結膜炎を起こす可能性もあるし、花の香りを不快に思う患者もいるかもしれない。しかし、香りについていえば強い匂いを回避したり、苦情に応じて対応すればよいだけの話で、全面的に禁止する根拠には乏しい。というか、病院はもっともっと他の悪臭に満ちているではないか。アレルギーについても問診で回避できる可能性が高いし、そんなことをいうのであれば、差し入れの食べ物などもみな同様の根拠で禁止されるべきであろう（臭いもね）。

「万が一何が起こったら誰が責任をとるんだ」と人はすぐにいう。もちろん、プロのぼくらが責任を取るべきだ。しかし、責任を回避するために患者から全てを奪うのは医療のプロがやる所行ではない。旅行医学のプロは「どうやったらリスクを最小にして旅行に行けるか」を一所懸命考える。「旅行に行くな」はリスクをゼロにする方法だが、それは相手の思いと全然噛み合っていないリスクヘッジ方法だ。我々医療者は、患者の心を慰め、気持ちを強くしてくれるアイテム（花）をできるだけ活用すべきである。自分たちのほうではなく、患者の方を向いているべきである。

常に患者目線の亀田総合病院では花を容認するどころか、施設内にフラワーショップをもっている。さすが、院内レストランで患者がビールを飲める先進的な病院である。聖路加国際病院も移植患者など特殊なケースを除けば花の持ち込みは禁じていない。両施設とも国際医療機能評価機関（JCI）の認証を得ている。世界的な基準での医療機関としての質の高さと、花の持ち込みは抵触しない、ということだ。

患者といっても社会に生きる人間である。彼らの自由は、他の患者の迷惑とバッティングしないかぎりできるだけ容認するのがこれからの医療機関のあり方である。うるさい、まぶしい、臭い、といった病院の特殊環境に患者を強いるのはよくない。尿道にカテーテルを突っ込み、自分の尿が他人にあらわになるのを奇異に感じないのは、我々医療従事者の常識がおかしくなっているからである。世間の常識でものを考えるべきだ。病いに苦悩している患者に、花がどれだけ慰撫となり、勇気付けとなるかを真剣に考えるべきだ。

もちろん、いろいろなルール作りは必要であろう。他の患者に迷惑にならないこと。花や水の世話は患者本人がしない、という条件下で許可すること、腐った水を放置しないことなど。ICUやNICU、血液内科病棟などでは（たとえ感染を助長するエビデンスがないとはいえ）ぼくも生花を推奨しない。しかし、一般病棟できちんとルールを作った上であれば、ぼくは（あるんだかないんだか分からない）懸念よりも、患者のコンフォートを優先させるべきだと思う。二元論的な「花はありか、なしか」ではなく、「病院で花を認可するのであれば、どのような条件下でか」というクールで理性的で科学的な（そして患者目線の）議論を行うべきだ。

徳永進先生は、ぼくが学生時代、患者がそこで酒を飲めるホスピスを作った。できるだけ患者にノーと言わないその先進性に驚いたものだ。患者中心の医療なんて玄関の壁に飾っていても患者中心の医療にはならない。患者と同じ目線と、具体的な行動だけがそれを現実にするのだ。

文献

LaCharity LA, McClure ER. Are plants vectors for transmission of infection in acute care? Crit Care Nurs Clin North Am. 2003 Mar;15(1):119–124,

Gould D, Chudleigh J, Gammon J, Salem RB. The evidence base and infection risks from flowers in the clinical setting. British Journal of Infection Control. 2005 Jun 1;6(3):18–20.

Where have all the hospital flowers gone? | The BMJ [Internet]. [cited 2014 Aug 20]. Available from: http://www.bmj.com/content/339/bmj.b5406

二次性腹膜炎に対するエンピリック治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

二次性腹膜炎に対するエンピリック治療　　　　

　

[二次性腹膜炎とは]　二次性腹膜炎とは腸管の穿孔などにより腸管内の常在菌が腹腔内に感染して生じた腹膜炎である。治療として原因疾患に対する処置としての外科的治療に加えて、抗菌薬の早期投与が必要になる。[1]

[起炎菌]　市中で感染した複雑性腹腔内感染症の起因菌は次のように大きく三群に分類できる。[2] (数値は調査に加わった複雑性腹腔内感染症患者のうちその菌が同定された患者の割合を示す。)

　　　　　　•グラム陰性桿菌（大腸菌71％、クレブシエラ属14％、緑膿菌14％）

　　　　　　•嫌気性菌（Bacteroides fragilis 35％、他のバクテロイデス属71%、

　　　　　　　　　　　　　クロストリジウム属29%、ペプトストレプトコッカス属17%、真正細菌17％）　　

　　　　　　　•グラム陽性球菌（ストレプトコッカス属38％、エンテロコッカス•フェカリーリス12％）

ここで注意すべき点は培養で表現される細菌と治療すべき細菌は必ずしも一致しないという点である。

例えば嫌気性菌は培養結果に表現されないことが多いので、培養結果に関わらず嫌気性菌は治療対象にすべきである。逆に腸球菌は培養に現れていても、グラム陰性桿菌や嫌気性菌といった主たる起炎菌を治療すれば相乗的に病原性を発揮することができなくなるとされているため、腸球菌を治療対象にする必要はないとされている。したがってグラム陰性桿菌と嫌気性菌がカバーされていればエンピリックな治療として十分であることが多い。[3]

[処方例]　抗菌薬の処方は市中感染症であるのか院内感染症であるのかで区別する必要がある。市中感染であれば起炎菌はエンピリカルに予想でき（感受性のよいグラム陰性桿菌と嫌気性菌）、使用抗菌薬もセファマイシン系のmonotherapyでよい場合が多いが、院内感染症であれば起炎菌であるグラム陰性桿菌はより耐性であり、またその感受性が施設ごとに異なるからである。院内感染症であれば状況によりアミノグリコシド系を含む複数の抗菌薬の使用が必要になる。（アミノグリコシド系抗菌薬は、それのみに感受性がある多剤耐性菌が菌名•感受性パターンとともに同定されたときには有用となる）以下処方例である。

　＜市中感染症＞①セフメタゾール②アンピシリン•スルバクタム③タゾバクタム•ピペラシン④セフトリアキソンとクリンダマイシン⑤非常に重症の場合、緑膿菌のカバーする必要がありアズレオナムにメトロニダゾールを加える

　＜院内感染／緑膿菌が検出されていない場合＞

①セフトリアキソンとクリンダマイシン②タゾバクタム•ピペラシン

＜院内感染／緑膿菌が検出されている場合、またはカバーする必要がある場合＞

①クリンダマイシンとセフェピム②クリンダマイシンとシプロフロキサシン

　　治療期間は合併症がない限り４−７日間投与する。[4]

---

[1]青木眞　レジデントのための感染症診療マニュアル、医学書院、p712-713、二次性腹膜炎

[2] Solomkin JS, Yellin AE, Rotstein OD, et al. Ertapenem versus pipera-cillin/tazobactam in the treatment of complicated intraabdominal infections: results of a doubleblind, randomized comparative phase III trial. Ann Surg 2003;237:235-45

[3]青木眞　レジデントのための感染症診療マニュアル、医学書院、p712-713、二次性腹膜炎

 

[4] Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America

人工弁における心内膜炎の起炎菌、発生率と初期治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

人工弁における心内膜炎の起炎菌、発生率と初期治療

 

 

人工弁における心内膜炎（以下、PVE）は一般的ではないが、心臓血管系の手術後の合併症として重要である。弁置換術を受けた患者は、健常人に比べ50倍感染性心内膜炎に罹患しやすい。治療しにくい病原体が原因になりやすく、抗菌薬治療に耐えられない合併症を多く持った高齢者もよく罹患する。術後どれくらいの時期にどの程度の頻度で発症するかについて今回調べた。

PVEは弁置換術からの日数でEarly-Onset PVE（早期発生PVEとする）とLate-Onset PVE（晩期発生PVEとする）に大別することができる。

発症については、術後2ヶ月までをピークとして6ヶ月ごろから徐々に下降する。手術から内皮細胞が増殖するまでの間は感染に弱いと考えられている。長期的な発生率は、最初の12ヶ月は1.0～3.1％であり、5年以内に発症するのは3.0～5.7％である（表1）。術後1年間では、大動脈弁と僧帽弁の間、機械弁と生体弁の間に発症率の差はないが、術後18ヶ月で見ると、生体弁のほうが機械弁よりもPVE発症のリスクが高い。

現在、早期PVEは1970年代に比べて著しい減少傾向にあり、PVE全体の60％程度あったものが10～20％にまで減少している。理由としては衛生状態の向上、予防的抗菌薬の使用、弁の進化、手術技術の向上があげられる。

起炎菌に差があるという報告もある。早期、晩期とも発生では最も頻度の高いものはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（表皮ブドウ球菌）と黄色ブドウ球菌であり、晩期発生ではレンサ球菌と腸球菌が次いで多くなっている。MRSAは晩期よりも早期で割合が高い（表2）。頻度は地域間の差が大きい。

早期と晩期で起炎菌に差がある。したがって、培養結果が出るまでのエンピリカルな治療はESCのガイドラインでは、早期はバンコマイシン（30mg/kg/day、静注、6週）+ゲンタマイシン（3mg/kg/day、静注もしくは筋注、2週）+リファンピシン（1200mg、経口）が推奨されている。一方晩期は、アンピシリン－スルバクタム（12g/day、静注、4～6週）+アモキシシリン－クラブラン酸（12g/day、静注、4～6週）+ゲンタマイシン（3mg/kg/day、静注or筋注、4～6週）となっている。英国のガイドラインでは、バンコマイシン（1g、静注、腎機能によって調整）+リファンピシン（300～600mg、経口）+ゲンタマイシン（1mg/kg、静注）を原因菌が特定できるまでとなっている。

 

（表1）②より　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表2）①より（早期＜60日）

参考文献

①     Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. p.1113~1115

②     UpToDate:Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of prosthetic valve endocarditis　2014/7/29閲覧

③     Long-Term Safety and Effectiveness of Mechanical Versus Biologic Aortic Valve Prostheses in Older Patients, Circulation. 2013;   127:  1647-1655; J. Matthew Brennan, et al.

④     Contemporary Clinical Profile and Outcome of Prosthetic Valve Endocarditis, JAMA. 2007; 297(12):1354-1361, Andrew Wang, MD, et al.

⑤     ESC Guidelines. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis (new version 2009)

⑥     Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults:report of the Working Party of the British Society for　Antimicrobial Chemotherapy

腎不全患者に対するβラクタム系抗菌薬の投与方法

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

腎不全患者に対するβラクタム系抗菌薬の投与方法

 

腎臓は、体液と電解質の恒常性を維持する主要な臓器である。そのため、腎機能の低下によって抗菌薬の薬理作用は大きく変わり、高い血中濃度の持続によって副作用を生じる場合がある。腎不全患者へ高用量のペニシリンを投与したとき、ペニシリンの神経毒性によって、反射亢進やミオクローヌス発作、けいれんを伴う意識障害が起こる。また、イミペネムの投与は、中枢神経系毒性やけいれん発作を起こし、セフェピムによってもけいれん発作が起こることが報告されている。¹⁾ そこで、腎不全患者への適切なβラクタム系抗菌薬の投与方法について考察する。

腎不全患者へ抗菌薬を投与するとき、まず腎排泄型とそれ以外を区別する。βラクタム系抗菌薬には、腎排泄型が多い。³⁾腎排泄型の抗菌薬を投与する場合、適切な投薬の決定には腎機能評価が必要となる。以下のCockcroftの式でクレアチニンクリアランスを計測することで、腎機能評価ができる。女性の場合は、以下の式の値に0.85をかける。

　（140－年齢）×体重[kg]　　

（72×血清クレアチニン[mg/dl]）

この値が異常である場合、投与量の調節が必要となる。抗菌薬投与には初期投与と維持投与があるが、抗菌薬の血中濃度を一定まであげることが目的である初期投与は通常通り行い、維持投与の方法を調整するべきである。^２）βラクタム系抗菌薬の効果は血中濃度がMICを上回る時間（time above MIC:TAM）に依存し、効果を発揮するためには、TAMが投与間隔の40～50％を占めることが必要である。³⁾抗菌薬によってMICと体内動態特性は異なるので、抗菌薬の種類と腎不全の重症度に合わせて維持投与量の減量または投与間隔の拡大を行う必要がある。また、患者が血液透析、腹膜透析、持続性動静脈血液ろ過を行っている場合、抗菌薬の種類ごとに定められた投与方法で投与すべきである。²⁾ この調節方法は「The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy」や「イポクラテス」などのアプリを使って、簡単に調べることができる。

また、βラクタム系抗菌薬の中でも、例外としてセフォペラゾン、セフピラド、セフトリアキソンは胆汁排泄率が高いため、常用量で使用できる。これらは一般に透析性の高いものが多いため、透析後の投与がふさわしい。⁴⁾

＜参考文献＞

1)Up to date: Beta-lactam antibiotics: Mechanisms of action and resistance and adverse effects(2014/07/30 access)

2)Brett Gilbert, DO, Paul Robbins, DO,Lawrence L. Livornese Jr, MD, FIDSA :Use of Antibacterial Agents in Renal Failure, Medical Clinics of North America,Volume 95, Issue 4 , Pages 677-702, July 2011

3) William A. Craig: Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men, Clin.Infect.Dis. 26:1-10,19

4)深川雅史、吉田裕明、安田隆編集「レジデントのための腎疾患診療マニュアル」（医学書院）

脳膿瘍の原因微生物

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脳膿瘍の原因微生物

 

脳膿瘍は脳実質に感染が起こり、脳組織内の炎症と貯留した膿によって脳が圧迫、占拠された状態をいう。脳膿瘍は様々な感染症や外傷、外科手術に続発して起こり、脳周辺から直接的に広がるものと遠隔の感染巣から血行性に生じるものがある。一般的には脳周辺からの直接浸潤によるものは単一の感染巣を、血行性に生じたものは複数の巣を作ることが多い。これらの成因・病態により原因微生物もある程度規定される。微生物の脳周辺からの直接的な浸潤を引き起こす疾患として代表的なものは、亜急性及び慢性の中耳炎・乳様突起炎、篩骨洞及び前頭洞の副鼻腔炎、歯科領域の感染である。それぞれ以下のような原因微生物が考えられる。

素因疾患・危険因子	主な原因微生物
中耳炎・乳様突起炎	Enterobacteriaceae, Streptococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp
副鼻腔炎	Streptococcus spp (especially S. milleri), Haemophilus spp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Staphylococcus aureus
歯科領域の化膿	Streptococcus spp, Bacteroides spp, Prevotella spp, Fusobacterium spp, Haemophilus spp
貫通性頭蓋外傷 、 脳外科手術	Staphylococcus aureus, Enterobacter spp, Clostridium spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp

 

 

 

 

 

 

一方、遠隔の感染巣（肺、心内膜、尿路）から血行性に生じた脳膿瘍の場合に考えられる原因微生物は以下の通りである。

遠隔感染巣・素因疾患	主な原因微生物
肺膿瘍、膿胸、気管支拡張症	Streptococcus spp, Fusobacterium spp, Actinomyces spp
尿路感染症	Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp
感染性心内膜炎	Viridans streptococci, S. aureus

また免疫不全状態（免疫抑制剤使用、AIDS、好中球減少など）は本疾患のリスクファクターであり、このような患者では真菌、原虫も含め幅広い微生物が脳膿瘍の原因となりうる。

危険因子・素因疾患	主な原因微生物
好中球減少	Aerobic gram-negative bacilli, Aspergillus spp, Mucorales, Candida spp, Scedosporium spp.
HIV・AIDS	Toxoplasma gondii,Cryptococcus neoformans,Nocardia spp,Candida spp,Listeria monocytogenes,Mycobacteria spp
移植患者	Aspergillus spp, Candida spp, Mucorales, Nocardia spp, Toxoplasma gondii

脳膿瘍が疑われた場合、以上のように患者の病態から進入経路及び原因微生物を推察し、適切な培養・検査を行った上で抗生物質を選択し治療をしていく必要がある。

参考文献）

・Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 7版 (2009)Churchill Livingstone

・青木眞 レジデントのための感染症診療マニュアル第2版 医学書院

・up to date: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess(2014/7/29 access)

再発性急性胆管炎の予防における抗菌薬の役割について

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再発性急性胆管炎の予防における抗菌薬の役割について

　　　　　                                                    

 

急性胆管炎は結石や腫瘍などにより胆汁のうっ滞が生じ、細菌が感染することで発症する。

起炎菌は、好気性では大腸菌やクレブシエラ属、エンテロコッカス属などが高頻度で分離され、次いでストレプトコッカス属やシュードモナス属などがしばしば分離される。嫌気性では、クロストリジウム属やバクテロイデス属がしばしば分離されるが、多くは好気性菌との複合感染であるとの報告がある^１)。診断において、有名なCharcot3徴は特異度では優れているが、感度は50~70%と臨床現場でのrule outには不十分なので、感染・胆道閉塞、胆汁のうっ滞を証明できる血液検査所見と画像所見を併用することが提唱されている。治療は原則としてうっ滞を解除するための胆道ドレナージ術の施行を前提に抗菌薬の投与が行われるが、抗菌薬のみで軽快する症例も存在する²⁾。選択すべき抗菌薬は、想定される起炎菌、胆汁移行性、胆管炎の重症度、胆道閉塞の有無、その患者の過去の投薬歴、その施設の起炎菌検出状況などから考慮する^2）。

　悪性腫瘍などで胆道にステントを留置している患者には、急性胆管炎の再発が多くみられる。外科的アプローチでは、Hui CKらの報告によると、胆嚢摘出術で胆管炎の再発を予防することはできないが（p=0.9）、乳頭切開術は再発の頻度を下げる（p=0.001）と報告されている^３)。

外科手術なしに内科的に抗菌薬を投与することで急性胆管炎を予防することはできないだろうか。

　これに関して、シプロフロキサシン内服がステント留置患者におけるステント閉塞や胆管炎を防ぐか否かという問題を研究報告したGabriel Chanらの論文を検討する^４)。これはカナダの多施設で、悪性腫瘍による黄疸を呈し、ポリエチレンステントを留置された94人の患者を対象に行われた二重盲検ランダム化比較試験である。そのうち44人がシプロフロキサシンで治療を受け、残りの50人はプラセボの内服をした。結果は、この200日の研究の中でステントの閉塞が起こったのは、シプロフロキサシンが投与された群では14人(33％)であったのに対してプラセボ群では23人(49%)であり有意差はなく(p=0.115)、生存期間中央値にも差は認められなかった(p=0.803)。一方で、胆管炎が起こったのはプラセボ群の21人(42%)に対してシプロフロキサシン内服群では10人(23%)と有意差が認められた(p=0.047)。また、一ヵ月後にSF-36で測定したQOLにおいても、シプロフロキサシン群の方が結果は良いといえた(p=0.03)。

　Gabriel Chanらの研究で経口フルオロキノロン系の内服が胆管炎の発症を予防できる可能性が示唆された。他にST合剤βラクタムとβラクタマーゼ阻害薬の使用が予防投与として推奨されている^5）ので、再発を繰り返す可能性のある患者に対して予防的に抗菌薬を投与することが有効だと考える。

【参考文献】

1)     監修）青木眞　編集）岩田健太郎　大曲貴夫　名郷直樹　文光堂　臨床に直結する感染症診療のエビデンス　p176-178

2)     急性胆道炎の診療ガイドライン作成出版委員会　医学図書出版株式会社　急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドライン　p69-88

3)Hui CK et.al Role of cholecystectomy in preventing recurrent cholangitis.Gastrointest Endosc. 2002 Jul;56(1):55-60.

4)Gabriel Chan et al. The Role of Ciprofloxacin in prolong Polyethylene Biliary Stent Patency: A MultiCenter, Double-Blinded Effectiveness Study.

Journalof Gastrointestinal Surgery 2005;9:481-488

5) Sven J. van den Hazel, et al. Role of Antibiotics in the Treatment and Prevention of Acute and Recurrent Cholangitis Clinical Infectious Diseases 1994;19:279-86　

結核性胸膜炎について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

結核性胸膜炎について

 

1. 病態

　結核性胸膜炎は2009年の統計では肺外結核新規登録患者のうち52.3％(3940人/7534人)を占めておりもっとも頻度が高い³⁾。病理発生的には、①結核菌感染に引き続き、初期変化群の初感染原発巣またはリンパ節巣から、菌あるいは炎症がリンパ行性もしくは連続性に波及して感染後6〜12ヶ月の間に生じる突発性胸膜炎、②結核菌が血行性に散布して両側胸膜、心膜、腹膜を次々と侵す多獎膜炎の一部としての胸膜炎、③慢性肺結核の悪化の際に炎症が胸膜に波及して派生する随伴性胸膜炎の３つに分類される。臨床症状は胸痛、呼吸困難、咳嗽、発熱が多く見られるが、胸水が少量で気づかれないまま自然寛解することもある¹⁾。

 

1. 診断

　結核性胸膜炎の診断はまず結核の既往や、暴露歴がないかなどを問診することから始まる。打診や聴診により胸水の存在を認めれば、胸水の原因探索のために胸腔穿刺を行い胸水の性状を調べる。結核性胸水は淡黄色でときに血性となり、滲出性である。pHは7.3〜7.4ないしそれ以下のことが多く、胸水LDHは一般的に500IU/L以上となり、胸水グルコース値は通常60〜100mg/dlだが、時に一部で低下し、血清総蛋白比は0.5以上となる⁵⁾。胸水中蛋白は3.0g/dl以上で癌性胸膜炎などと比較して高値を示し、糖は癌性胸膜炎より低い。初期の好中球優位を除いて、60〜90％の症例でリンパ球優位となる⁵⁾。胸水のADA活性の測定はスクリーニングとして有用である。ADA活性が高い疾患はリウマチ、膿胸、中皮腫、肺癌、肺炎による胸水なども考えられるが、ADA活性が40IU/L以下であれば結核性胸水を除外できる⁷⁾。胸水中のIFN-γの測定もまた診断に有用で、感度89％、特異度97％と報告するメタアナリシスがある^6）。

　結核性胸膜炎の確定診断は胸膜炎が結核菌によって生じていることを証明しなければならない。それには、胸水や胸膜からの塗抹培養、拡散増幅法を用いた結核菌検出、胸膜生検材料で乾酪性類上皮肉芽腫所見の存在の証明が必要である。胸水の抗酸菌染色と培養のみでは感度は10％以下であり²⁾、胸膜生検による病理検査と培養の併用は60〜95％の診断率を示し、検体の標本数が増えるほど感度は上昇する^5）。肉芽腫は、サルコイドーシスのように非乾酪性肉芽腫のように見えることもある。

 

1. 治療

　治療は肺結核治療に準じる。結核性胸膜炎は、治療しなければ５年以内に65％の患者が肺または肺外結核を生じたという報告がある⁵⁾。そのため、排菌が確認されない結核性胸膜炎であっても肺結核に対する治療は必要である。また、原因不明の滲出性の胸膜炎では常に結核性胸膜炎を鑑別に入れなければならない。

 

参考文献：

(1)ハリソン内科学 第4版　　　(2)レジデントのための感染症診療マニュアル　　青木眞

(3)財団法人結核予防会結核研究所疫学情報センター：結核の統計. 登録時結核病類別患者数. 新登録者数─登録時結核病類. 性別（年齢総数）

(4) 感染症学雑誌 第76巻 第 1 号　76：18～22，2002　当院における結核性胸膜炎の臨床的検討　　東邦大学第一内科，同 第二内科

(5) Up to date: Tuberculous pleural effusions in HIV-negative patients; Michael D frye,MD, Steven A Sahn, MD: updated;Jul 16,2012

(6) Diagnostic value of interferon-gamma in tuberculous pleurisy: a metaanalysis; Jiang J, Shi HZ, Liang QL, Qin SM, Qin XJ

(7) Diagnostic value of adenosine deaminase in nontuberculous lymphocytic pleural effusions.; Jiménez Castro D, Díaz Nuevo G, Pérez-Rodríguez E, Light RW

病院での患者の暴力について

　医療者に対する暴力事件は普遍的に起きている。看護師を殴ったり、あるいは刺したり。アメリカでは医療者に対する暴力は、他の職種に対する暴力よりも４倍も多い。そして、2000年から2011年の間に91件も病院での発砲事件が起きている。銃の発砲、乱射はアメリカの重篤な慢性疾患なのである（The Lancet. 2014; 383: 1373-1374）。
　このような暴力はアメリカだけの話ではない。心理学者である南フロリダ大学のポール・スペクター教授が世界中の15万人以上の看護師に対する暴力について調査したところによると、対象者の３分の１が肉体的な攻撃をうけ、残りの３分の２は暴言など、肉体的ではない形で攻撃を受けていた。とくに、救急センター、精神科、老年科の病棟がリスクが高い。
　長い待ち時間、ストレス、病気や怪我の苦痛、不安、薬物使用など、医療の現場には暴力を助長する要素がたくさんある。医療者の方も忙しくてなぜそんなに待ち時間が長いのか、十分に説明する時間がない。これが怒りに火を注ぐ結果になり、さらに医療者に対する苦情につながる。その苦情を聞くために、もっともっと他の患者さんの待ち時間が長くなり、、、こうして悪循環が暴力的な環境を助長する。そして、それを完全に予見するのはどんなにがんばっても、医療者には不可能だと考えられている。

JAMA. 1892;18:399-400.

JAMA. 1892;18:399-400.

JAMA. 1892;18:399-400.

JAMA. 1892;18:399-400.

JAMA. 1892;18:399-400.

JAMA. 1892;18:399-400.

JAMA. 1892;18:399-400.

　日本でも、まれに患者の暴力的な言動、行動を見ることがある。そのとき、多くのケースで、ナースや主治医が自ら暴力を振るっている患者に対峙し、またそれを周辺も期待する。

　しかし、医療安全の観点からは、これは全く間違った態度だ。

　患者の暴力は普通コードイエローマターであり、医療者が真っ先に行うべきは他の患者の安全確保であり、自らの安全確保である。つまり、「逃げろ」ということである。雪山遭難で捜査員が二次遭難に遭わないよう、津波で自らの命を優先させるよう、母体の生命を胎児のそれに優先させるよう、ものごとには優先順位というものがある。医療者の優先事項は暴力への対峙ではない。周辺と自らの安全確保により、さらなるけが人、病人、そして死者の発生を防ぐことだ。

　アメリカの警備員は屈強でマッチョであり、腰には手錠や警棒をつけており、非常に有能である。その有能ぶりは何度も見せていただいたが（要するにアメリカの病院はとても危険ってことです）、日本の警備員は救急窓口の対応をするだけの、ただのおじさん、おじいさんなことが多い。これではいけない。警備員の能力は警備に対して発動されるべきで、警備ができない警備員はいてはならない。コードイエローが発動されたら、真っ先に先頭に立つのは警備員だ。

　医者もナースも、護身術も武道も学んでいない。患者の暴力に対峙するような系統的な訓練を受けていない。訓練を受けていない事項を現場でやれ、というのは理不尽だ。患者が転倒して慢性硬膜下血腫を作っても、主治医が開頭手術をすることは期待されない。できないことは、できないからだ。同様に、患者が暴力を振るいだしても、主治医がこれを物理的に止める必要はない。主治医だから、なんでもやれ、というのは理不尽に過ぎる。もしそれが必要な医療者のデューティーである、というのならば医学や看護学のカリキュラムに護身術や武道を入れるべきだ。なにしろ、病院は他の場所より暴力が発生しやすいのだから。

　日本の医療現場は、プロフェッショナルな仕事に対する敬意と意識が低すぎる。きちんと訓練を受けた有能な能力者の仕事が、プロの仕事のはずなのに、経験も訓練もないことを平気でやらせようとする。だから、ろくに臨床訓練を受けていない医者が適当な診療をすることを許容するのだ。抗菌薬の使い方を一度も習ったことがない医者が平気でそれをオーダーする。プロは、正当な訓練の先にしか存在しえない、ということをよく知っておくべきだ。

　日本の医療安全はまだまだとても、情緒的であり、たいてい「人」が主体である。ルート・コーズ・アナリシス（RCA)なんて偉そうなことを言っていても、気をつけていないといつの間にか「誰の責任か」の話に転化している。「何が問題だったか」をクールに、プロフェッショナルに議論できない。日本の医療安全はまだまだアマチュアなのである。

　患者が暴れだしたとき、「主治医は何してたんだ」は情緒の引き出すコメントである。「主治医が怪我をしないよう、どうしてセキュリティーのシステムとアルゴリズムがきちんと発動できなかったのだ」とRCAを行うべきなのだ。