楽園はこちら側

膿胸に対する線維素溶解薬の有効性について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

膿胸に対する線維素溶解薬の有効性について

 

　肺炎随伴性の胸水は細菌性肺炎に続いて胸膜腔に起こる胸膜感染による胸水である。それらは細菌性肺炎の少なくとも40%で発生する。通常の肺炎随伴性胸水は適切な抗菌薬治療で治癒する。しかし、細菌が胸膜腔に侵入する場合はさらに悪化して複雑性の肺炎随伴性胸水や膿胸（細菌性肺炎の5%）が起こりうるため、その場合は抗菌薬治療に加えてドレナージを行う。治療は一般にドレナージチューブを設置するが、設置にもかかわらず排液が不十分な症例に対して線維素溶解薬（以下線溶薬）が用いられることがある。そこで、線溶薬（ウロキナーゼ・ストレプトキナーゼ・t-PA）の膿胸への有効性について以下で考察する。※1※2

有効性について

　2005年のNEJMの報告では胸膜感染の患者に対して線溶薬のストレプトキナーゼ投与群とプラセボ投与群を比較して前者は死亡率、手術率、X線写真、入院期間の改善に何も寄与しなかった。そのため、線溶薬の有効性は疑問視されていた。※3

　しかし、2011年のNEJMの報告では胸膜感染の患者に対して線溶薬のt-PA＋DNase投与群はプラセボ投与群と比較してドレナージによる効果が改善し、手術の紹介の頻度が低下し、入院期間が短縮した。一方で、t-PA単独投与は従来の見解どおりそれらに効果がみられなかった。DNase単独投与も同様に効果がみられなかった。※4

　t-PAとDNaseの組み合わせは膿胸に有効であると言えよう。しかしウロキナーゼやストレプトキナーゼなどとDNaseの組み合わせが膿胸に有効であるか信頼に値する報告はまだない。そのため、線溶薬が膿胸に有効だとは一概に言えないであろう。

線溶薬が無効になるリスク因子について

2013年のBMJの報告によれば胸水に対して胸膜内の線溶療法（t-PAもしくはストレプトキナーゼ）を用いた結果、臨床所見・X線画像上で効果がみられないリスク因子を評価する報告があり、CT画像で2mmより大きい胸膜肥厚があると効果がないリスクが高いとされた。※5

参考文献・論文

※1　UpToDate　Parapneumonic effusion and empyema in adults

※2 レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版

※3  U.K. controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med2005;352:865-74.

※4　Intrapleural Use of Tissue Plasminogen Activator and DNase in Pleural Infection　N Engl J Med 2011;365:518-26.

※5　Intrapleuralfibrinolytic therapy (IPFT)in loculated pleural effusions—analysis　of　predictors for failure of therapy　and bleeding: a cohort study BMJOpen　2013;3:e001887

「IEの手術適応とCVC併発時の手術時期」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「IEの手術適応とCVC併発時の手術時期」

 

 

感染性心内膜炎（IE）とは、心内膜に細菌が感染する事で、疣贅形成、菌血症が持続、多彩な症状を呈する全身性敗血症性疾患である。起炎菌としては、レンサ球菌や黄色ブドウ球菌が多い。IEの診断は改訂Duke診断基準(2005年)が用いられる⁽¹⁾。IEの心臓内、および脳血管合併症(CVC: cerebrovascular complications)は、感染に伴う罹病と死亡の重要な原因であり、場合によっては外科手術を必要とする⁽¹⁾。その適応は右表のように表されているが、絶対的なものではなく、そのタイミングと危険性および利点は、各個人に合わせる必要がある⁽¹⁾。

　CVCの内の一つに塞栓がある。術中には抗凝固療法を行う必要があり（機械弁では術後も）出血のリスク等があるため、1990年代半ばに出されたstudyでは、CVCのある患者では、塞栓イベントの後少なくとも2週間経過後に手術する事が推奨されていた⁽³⁾。一方で最近はイベント後早期の手術が可能ではないかという報告がある。

　Ruttmannらは無症状のCVCを持つIE患者の内、発症4日以内の早期に手術を行った群と、4日以上経過した後に手術を行った群を比較したが、合併症率・術後の神経学的所見の回復に関しては両群に有意差は認められなかった ⁽⁴⁾。また、体系的な脳画像診断によって無症候性脳梗塞が増加しているが、CVCのあるIE患者が弁置換術を行った場合、神経学的症状の悪化頻度は6.3%とまれであり、この中には無症候性脳梗塞やTIAの患者は含まれていなかった⁽⁵⁾。脳梗塞のあるIE患者での比較では、３日以内に手術した群の方が手術しなかった群より予後良好であり、８日以降に行った群では予後不良であったという報告もある⁽⁶⁾。一方で出血などのCVCであった場合は周術期の死亡頻度が高いと報告されている⁽⁴⁾。これらの研究を受けて、European Society of Cardiology (ESC)では以下のように各患者の状態により、手術時期の決定を行うことが推奨されている⁽⁷⁾。

・無症候性の脳塞栓や一時的な虚血性発作の後は、徴候が残っていても早期に手術をするべきである。

・脳卒中後、心不全の適応である手術、コントロール不可の感染、膿瘍、持続する高い塞栓リスクのある場合は早期に手術をするべきである(昏睡状態の患者を除く)。

・頭蓋内出血が存在する場合は、少なくとも1ヶ月手術を延期すべきである。

IEの手術適応、手術時期については合併症の存在やその程度によって決定される。個々の症例に応じて正確な評価を行い、タイミングを逃さない事が大切である。

【References】

(1)ハリソン内科学第３版/福井次矢,黒川清著/メディカルサイエンスインターナショナル p.830

(2)Guidelines for the Prevention and Treatment of Infective Endocarditis(JCS2008)

(3)Eishi K, et al: Surgical management of infective endocarditis associated with cerebral complications. Multicenter retrospective study in Japan. /J Thorac Cardiovasc Surg 1995, 110:1745-1755.

(4)Ruttmann E et al: Neurological outcome of septic cardioembolic stroke after infective endocarditis. /Stroke 2006,37:2094-2099

(5)Thuny F, et al: Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicentre study. /Eur Heart J 2007, 28:1155-1161.

(6)Piper C, et al : Stroke is not a contraindication for urgent valve replacement in acute infective endocarditis. /J Heart Valve Dis 2001, 10:703-711.

(7)Habib G, et al: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): /Eur Heart J 2009, 19:2369-2413.

骨髄移植患者におけるガンシクロビルによるprophylactic therapyの効果

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

骨髄移植患者におけるガンシクロビルによるprophylactic therapyの効果

 

造血幹細胞移植後すぐの患者では、免疫機構が回復しきっていないため、免疫不全状態になっている。よって様々な感染症のリスクが高い。もし患者がGVHDを起こした場合には、さらなる免疫抑制を行う必要があるため、より一層の注意が必要である。骨髄移植に伴う感染症を引き起こす微生物は、その時期に相関しており、それぞれPhaseⅠ(定着前／三週間以内)、PhaseII(定着後急性期／三か月以内)、PhaseIII(定着後慢性期／三か月以降)となっている。

PhaseIIからPhaseIIIにかけて頻度の高い感染症にCMV感染症がある。CMV感染症には肺炎や胃腸炎を起こす重篤なものが多いため、状況によってガンシクロビルによる予防措置が行われる。予防措置には、CMV pp65抗原の検出を基準とするpreemptive therapyと、CMV IgG抗体の検出を基準とするprophylactic therapyとがある。CMV pp65抗原陽性は活動的なウイルスの存在を、CMV IgG抗体陽性はCMV既感染をそれぞれ示唆する。ガイドラインによると、推奨はpreemptive therapyとなっている⁽¹⁾ 。実際に、予防措置を全く行わなかった場合の日本人成人の発症率は約30％であったのに対し、ガンシクロビルのpreemptive therapyを行った場合では10％以下であったと日本血液学会学術集会は報告している⁽²⁾。ただしガイドラインでは、CMV pp65抗原検査には偽陰性の例があることも同じく強調されている⁽¹⁾。また、preemptive therapyはprophylactic therapyよりも適応が狭く、CMV感染症を見逃しやすいと言える。以上のような考えから、prophylactic therapyを推奨とすることは出来ないのか、その効果はどれほどのものなのかということを考察した。

prophylactic therapyの効果を検証する試験はいくつか行われており、CMV抗体陽性の造血幹細胞移植後患者についての二重盲検試験で、総数72人を対象としたもの(1991年)、総数64人を対象としたもの(1993年)がある。この比較で問題となるのは、ガンシクロビルの副作用である骨髄抑制とCMV感染症予防の兼ね合いである。1991年の試験では、ガンシクロビル群とプラセボ群には180日以内の死亡率において有意差があり、予防投与のbenefitは示されたが、1993年の試験では、むしろガンシクロビルの副作用で死亡する例の方が多く、benefitは示されなかった。

　結論として、prophylactic therapyにはCMV感染症予防という観点では効果があると言えるが、副作用の骨髄抑制により他の感染症が起こりやすくなるなど、問題点も多かった。よって、prophylactic therapyは、患者背景に着目し、骨髄機能の回復速度と免疫抑制の程度、肺炎リスクなどあらゆる事象に留意した場合に限り、死亡率を下げる可能性もあるが、推奨となるほどのbenefitは無いと考えられた。

【文献】(1)Guidelines for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplantation Recipients. A Global Perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009. (2)日本血液学会ホームページ (3)Early Treatment with Ganciclovir to prevent cytomegalovirus disease after allogeneic bone marrow transplantation. N Engl J Med 1991. (4)Ganciclovir Prophylaxis To Prevent Cytomegalovirus Disease after Allogeneic Marrow Transplant. American College of Physicians 1993.

シリーズ 外科医のための感染症 15. 急性、慢性骨髄炎 椎間板炎 硬膜外膿瘍 糖尿病足感染

シリーズ　外科医のための感染症　15. 急性、慢性骨髄炎　椎間板炎　硬膜外膿瘍　糖尿病足感染

　整形外科領域が他の領域と異なり「厄介」なのは、骨に細菌がくっついたら離れない、という問題にあると思います。骨についた菌は離れがたく、とくにブドウ球菌のようなメジャーな原因菌はねちっこくて離れがたく（こういうネチッとした存在、人間でもいますよね。「それはお前だ」というツッコミもありますが）、人工関節などの異物が絡むとさらに離れがたい、、いや、おそらくは離すのは不可能です（人工関節関連感染は後述）。
　今回は、そういうねっちりした整形外科関連の感染症のお話です。

急性骨髄炎、慢性骨髄炎

　骨髄炎は局所から、あるいは血行性に菌が骨にくっつき、感染を成立させることによります。小児の骨髄炎はとくに血行性が多いです。
　「骨髄炎」というと骨髄の感染、というイメージがわきますが、英語ではosteomyelitis、すなわち「骨」と「骨髄」の感染症なんですね。ただ、日本語で「骨骨髄炎」と書いてしまうとコツコツしてゴロが悪いので、骨髄炎というわけ。
　骨髄炎の分類には有名なWaldvogelとか、Ciery-Maderとかがありますが、実臨床ではほとんど使わないですね。どこの骨髄炎でも診療の原則はあまり変わらないので、こういう分類は学問的には意味があっても、診療上は「知らんでもええ」という感じです。
　急性骨髄炎と慢性骨髄炎は単に時間経過の違いだけではありません。教科書にはいろいろ書いてありますが、厳密に何日以内だったら急性で、それ以上だったら慢性という区別は付けられません。腐骨を形成して血流がなくなり、抗菌薬治療だけでは治らなくなった状態を「慢性骨髄炎」と言うのです。周囲の軟部組織や関節に感染が波及していることもあり、また骨折部位の骨癒合なども困難になったりして、「ぐずぐずの」感染症になりがちです。
　診断は、MRIが一番感度が高くてよいと思います。
　血行性のものなら血液培養が有用です。２セットから黄色ブドウ球菌が検出され、骨髄炎があればこれが「原因」と断じてもほぼよいでしょう。
　よくある失敗のパターンとしては、

１。血液培養をとっていない。
２。心内膜炎を見逃している。
３。培養前にフロモックスなどを漫然と使って訳が分からなくなってしまう

　というものです。骨髄炎は長期戦なので、必ず原因菌を突止める努力をしましょう。血液培養で捕まえられないときは、骨培養、CTガイド下での穿刺培養など、局所の培養が大事になることもあります。とくに、結核性椎体炎、いわゆるポッツ病の見逃しはとてもイタいです。必ず結核を除外する意味でも確定診断が必要です。
　ちなみに、ツベルクリン反応や、クオンティフェロン(QFT)といった結核菌に対する免疫学的検査は、「結核菌が体内にいる（いた）」ことを示唆しても、「その骨髄炎の原因が結核である」ことは証明してくれません。培養検査がなければ感受性検査もできず、感受性検査ができなければ、どの抗結核薬が有効なのかも分かりません。細胞性免疫の低下した患者さんだとツ反もQFTも偽陰性になりやすく、「検査が陽性でも陰性でも判断は同じ」ということもよくあります。Tissue is the issueの格言にもあるように、局所の培養検査を端折ってはいけないのです。
　治療はすでに述べたescalationでいきます。エンピリックには「培養を取った後で」セファゾリンなどを用い、培養の結果を受けて必要なら抗菌薬を変更します。
　急性骨髄炎なら治療期間は通常4~6週間、慢性なら抗菌薬治療だけでは治癒に至らず、デブリドマン、アンプテーションといった「腐骨の除去」が必要になります。手術適応のない高齢者などでは、半年から生涯といった内服抗菌薬で「抑えこむ」ことも検討されます。このときは、やはり「狭い抗菌薬」を優先させ、ケフレックス（セファレキシン）などを用います。ザイボックス（リネゾリド）などは、値段も冗談みたいに高いですし、数週間の使用で血球減少の副作用もよく起きますから、慢性骨髄炎の治療には適していません。
　CRPは低めで低空飛行を続けたり、ちょっとあがったりさがったりしますが、こういう微細な変化に一喜一憂するのはよくありません。CRPが１あがるたびに抗菌薬をとっかえひっかえ、というのはよく見るプラクティスですが、前述のように

抗菌薬を替える

　というプラクティスはたいてい間違っています。数ヶ月単位での大局的な検査結果の判断が重要です。また、CRPは陰性化する必要はないので、1くらいでくすぶっていても、ばしっと抗菌薬を切ってもかまいません。逆に、２週間くらいの治療でCRPが陰性化したとしても抗菌薬を切ってしまうのはご法度です。
　ポッツ病やブルセラ症のような特殊な骨髄炎については、さっさと感染症屋に「まるなげ」が一番です。ブルセラってなんだっけ、ネットで調べて自力で治そう、、、とすると関係ないサイトが大量にヒットします。

椎間板炎、硬膜外膿瘍

　骨髄炎の亜型、椎体炎（vertebritis)は、たいていは血流感染です。血液から椎間板に細菌がつきます。ここで椎間板炎（diskitis)が起きるのです。その上下の椎体を侵すので、MRIで見ると、ちょうどひな祭りの菱餅のようにツートンカラーな椎体を上下に見ることができます。前方椎体から破壊が進むので、いわゆる「gibbous」という状態を作ることでもよく知られています。gibbousとはもとは「せむし」の意味で、椎体前方が破壊され、それが楔状につぶれることで背中が丸くなってしまうのですね。結核菌によるポッツ病でも同じことが起こります。
　椎間板炎の感染が硬膜外に波及すると「硬膜外膿瘍」（epidural abscess)となります。
　すなわち、椎間板炎、椎体炎、硬膜外膿瘍は同じ感染症の連続的な概念で、その炎症の波及がどこまで進行するかによって分類するのです。形態的な違いはありますが、治療の基本は上述の通りで、同じです。もちろん、二次的な圧迫骨折や、硬膜外膿瘍による脊髄の圧排など物理的な問題については、内科的な治療は困難ですので整形外科の先生による外科的処置が必要になる可能性が高まります。これについては、もちろん釈迦に説法ですので岩田の方から申し上げることはありません。

糖尿病足感染

　糖尿病患者は、高血糖などによる全身的免疫抑制のためにいろいろな感染症が起きやすいのが特徴です。尿路感染、胆嚢炎などいろいろ起きます。
　最近では、SGLT2阻害薬と呼ばれる新しい糖尿病薬が注目されていますが、これは血中の糖を尿に積極的に排出させるという新しいメカニズムの薬です。そりゃ、すごいじゃん、と多くの医師が飛びつきましたが、尿糖が増えると尿路感染が起きやすくなるのが問題です。膣カンジダ症が増加することも臨床試験で示されています。内科系電子教材のUpToDateには「Given the absence of long-term efficacy and safety data, we do not recommend sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors for routine use in patients with type 2 diabetes.ーー＞お薦めしませーん」となっています。でも、日本では長期予後とか無関係に糖尿病の新薬は売れるのが常なので、たぶん売れるのでしょう。
　日本の内科医は新発売の薬にすぐ飛びつく悪いクセがあります。ディオバンにまつわるデータの捏造なんて、背景に温床は十二分にあるわけです。まあ、ここで外科の先生がたにグチっても仕方ないですけど。
　さて、糖尿病と感染症で、特に問題になりやすいのが、diabetic footと呼ばれる足の感染症です。足の感覚障害と血流障害のために皮膚の損傷がどんどん進行し、そこに菌が入って感染症が起きるのです。
　糖尿病足感染の診断のポイントは、それが「潰瘍や皮膚の破損だけ」なのか、そこに感染が起きているのか、を峻別することにあります。局所や全身に炎症所見があるのが原則です。熱、白血球、CRPといった全身所見、局所の熱感、紅斑、圧痛（ま、これはアテにならない、、、感覚神経やられてますから）、腫脹、膿が出てくるなど。こういった感染徴候がない場合は、抗菌薬の意味はありません。潰瘍は抗菌薬では治りません。
　さて、「糖尿病足」のみならず、「感染」もあると判断した場合、よく見逃されている注意すべき点が二つあります。

１。潰瘍や皮膚のスワブ培養を「出さない」こと。
２。MRIなどで骨髄炎の合併がないことを確認すること

　皮膚や潰瘍には常在菌がおり、それは感染症の原因菌と合致していない可能性が高いです。とるならば（とれるならば）、深部の膿瘍を注射器でとるなどをします。骨髄炎があると治療期間がずっと伸びますし、慢性骨髄炎ならばデブリが必要になるので、糖尿病足感染を疑ったら、原則MRIで骨髄炎の有無は確認しておく方がよいです。
　さあ、糖尿病足感染の治療原則はやはり「狭くから広く」のescalation療法です。全身状態が悪いときはその限りではありませんが、最初はケフレックス（セファレキシン）などを使って治療効果を見ます。骨髄炎があるときはそれに準じて治療します。血流が悪いときはバイパス術やカテーテル治療、アンプテーションなど外科的治療が効果的です。悪臭があるときは嫌気性菌カバー？という意見もありますが、もともと足はそんなにいい臭いしませんし。もっとも、嫌気性菌の臭いは独特なので、「分かる人には分かる」ことはあります。点滴治療なら、セファゾリンとかユナシン（アンピシリン・スルバクタム）で始めることが多いです。
　もちろん、原疾患の糖尿病の治療が一番大事なのは、言うまでもありません。糖尿病足は「作らないこと」が肝心です。

文献
岩田健太郎、土井朝子. 糖尿病患者の発熱へのアプローチ. In. IDATEN感染症セミナー. 病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方. 医学書院. 2011
Calhoun JH and Manring MM. Adult Osteomyelitis. Infect Dis Clin N Am. 2005;19:765-786
Kaplan SL. Osteomyelitis in Children. Infect Dis Clin N Am. 2005;19:787-797

シリーズ 外科医のための感染症 14. 各論篇 整形外科領域 化膿性関節炎 滑液包炎、腱滑膜炎 化膿性関節炎（septic arthritis)

シリーズ　外科医のための感染症　14. 各論篇　整形外科領域　化膿性関節炎　滑液包炎、腱滑膜炎

化膿性関節炎（septic arthritis)

　整形外科領域の感染症はどれも怖くて難しくて治しにくいです。その中でも、とくに緊急性が高いのが化膿性関節炎です。関節炎を起こす疾患は数多くありますが、単関節に急性の関節炎を起こす疾患の代表例が、この化膿性関節炎と、痛風・偽痛風の結晶性関節炎です。前者は予後がとても悪く、後者はそんなに悪くない。
　化膿性関節炎の多くは「敗血症のなれのはて」です。どこからか菌が入り、血行性に関節に飛んでいくのです。皮膚から飛んでくることが多いので、湿疹など皮膚疾患のある患者ほどリスクは高いです。膝、股関節、肩など大関節をおかすことが多いです。１割ほどですが、複数の関節に感染を起こすこともあります。とくに淋菌性（播種性淋菌感染症）では複数の関節がやられることが多いですね。
　菌は壊れた関節の方が定着しやすい特徴があります。なので、痛風、偽痛風発作を起こした関節に化膿性関節炎を起こすことがまれにあります（土井朝子ら. Klebsiella oxytoca化膿性関節炎。偽痛風に合併した１例. 感染症学雑誌. 2006;80:750(会議録）)。したがって、関節リウマチなど「もともと関節炎のある人」こそが化膿性関節炎のリスクです。というわけで、化膿性関節炎と結晶性関節炎は病歴でもたいていは峻別可能ですが、そうでないことも多いです。偽痛風の存在は、化膿性関節炎の非存在を証明しません（心不全と肺炎でも同じ問題が生じるのでしたね！）。やはり関節穿刺が一番信頼できる峻別方法です。化膿性関節炎を疑ったら、必ず関節穿刺が必要です。必ず細胞数を測りましょう（日本の整形外科医の先生には、細胞数を計測しない方が若干おいでです）。5万/mm3以上の白血球があれば化膿性関節炎と診断し、エンピリックに抗菌薬を開始します。もっとも、5万以下であっても化膿性関節炎は否定できないですし、３分の１のケースではそれより少ないのです。外科的なドレナージも必要で、ドレナージ・チューブの留置、洗浄が通常は推奨されます。細菌が作る酵素や毒素により軟骨などの軟部組織が破壊されてしまうからで、機能予後に影響するためです。ベッドサイドのドレナージと手術室でのそれの、臨床的なアウトカムの差は、岩田が知るかぎりは吟味されていません。
　関節穿刺液は必ず培養に出してください。グラム染色もお願いしましょう。原因菌として多いのは黄色ブドウ球菌、連鎖球菌（肺炎球菌含む）などのグラム陽性菌が多いですが、淋菌も原因になりますし（性感染症）、腸管内のグラム陰性菌も１割くらいの原因となります。結核や鼠毒（Streptobacillus moniliformis)も、まれな、しかし日本にまだある関節炎の原因です。これも日本で報告されましたが、Whipple病（Tropheryma whipelii)も吸収不全を伴う関節炎の原因になります。小児ではインフルエンザ菌（Haemophilus influenzae)やKingella kingaeが特にリスクとなります。こういうマニアックな細菌についていちいち知っておく必要はありません。感染症屋と協力して、外科的、内科的に治療をしていくのが肝心です。なお、淋菌は関節穿刺液培養では陰性になることが多く、生殖器や尿道、咽頭培養や遺伝子検査で診断します。咽頭検査が可能な遺伝子検査と、やってはいけない（他のナイセリアを間違えて見つけてしまう）検査もありますので、こういうヤヤコしい話も感染症屋に全部押し付けてしまうのがよいでしょう。ライム病も日本で見逃されやすい病気ですが、これは培養で生えないので、特殊な検査が必要です。
　血流感染が多いので、必ず血液培養２セットはとりましょう。ブドウ球菌や淋菌などでは心内膜炎の合併を検討することもあります。これも感染症屋と相談して、それぞれの専門性を活かして役割分担するのがよいでしょう。

　エンピリック治療は患者の重症度やグラム染色所見にもよります。グラム陽性菌が見えたらバンコマイシン、グラム陰性桿菌ならゾシンやメロペンなどから始め、培養結果を待ってもよいでしょう。淋菌を疑ったら（ロセフィン（セフトリアキソンあたりから初めてもよいでしょう。近年セフェム耐性の淋菌も増えていますが、それでも大多数の日本の淋菌なら大丈夫です（田中正利ら.日本全国から分離された淋菌の抗菌薬感受性に関する調査. 感染症学誌. 2011; 85:360-365)。海外からの輸入例では？これはやっぱり感染症屋コールが望ましいでしょう。治療期間は通常4~6週間です。CRP陰性になっても抗菌薬を中途半端に止めてはいけません。

化膿性滑液包炎(septic bursitis)

　人体には150以上の滑液包があります。滑液包炎は非感染性のこともありますが、急性に発症したときは感染性の化膿性滑液包炎を考えます。外傷後が特に多いです。肘頭や膝蓋前皮下包などがよく感染します。
　大事なのは、皮膚、皮下の蜂窩織炎と化膿性関節炎など近くにあるものとの峻別をすることです。他覚的可動域制限があれば関節炎を考え、それがなければ滑液包炎を考えます、、、がこんなの釈迦に説法ですよね。難しいときはMRIなど画像検査で峻別します。基本的に、化膿性滑液包炎の予後はよく、１～２週間程度の抗菌薬でよくなります。セファゾリンとかがファーストチョイスになることが多く、よくならない場合は穿刺、培養などのさらなるワークアップをします。関節炎と異なり、ドレナージは必須ではありません。

腱滑膜炎（tenosynovitis)

　滑液鞘と腱に感染を起こすのが、腱滑膜炎ですが、テノシノバイティスという呼称の方が岩田にはすっきり来ます。通常は屈側に起きることが多く、要するに前腕の手のひら側、、、に炎症が起きます。
　滑液鞘はばい菌のよい通り道になりますから、感染が起きると一気に手から肘へと炎症が波及します。でも、伸側は全然問題なし、、、という片側だけ焼いた魚みたいな状態になります。丁寧に触診すれば、蜂窩織炎とかとは全然違うことがすぐに分かります。蜂窩織炎が前腕屈側「だけ」に起きるなんて、不自然ですからね。皮膚の炎症も蜂窩織炎ほど派手でないことが多いです。
　内科医も、あるいは救急のドクターも整形外科の先生ほど手足の診察は得意ではありません（膠原病科の先生を除く）。「腕が腫れている」という雑駁な診察をしていると、テノシノバイティスは見逃します。丁寧に腕の「どこ」が侵されているか、一所懸命診察します。
　テノシノバイティスは怪我した、噛まれた、刺された、、みたいなエピソードを持つことが多いです。釣り針が刺さったとか、とげが刺さったとか。麻薬注射なんかもきっかけになります。
　原因菌は整形外科領域にはおなじみのブドウ球菌や連鎖球菌が多いですが、「人に噛まれた」ときのEikinella corrodens（心内膜炎の原因としても有名）、Peptostreptococcus, Veillonella, Fusobacteriumといった嫌気性菌もしばしば原因になります。犬やネコに噛まれたら、Pasteurella multocidaやCapnocytophaga, Pseudomonasなどいろいろな菌が想定できます。Mycobacterium marinum, M. abscessusなどの抗酸菌も時々見ますね。
　治療はアンピシリン・スルバクタムのようなブドウ球菌、嫌気性菌をカバーするような抗菌薬療法ですが、もちろんこれは原因菌によります。長期投与がよいことが多いですね。
　外科的介入を要するケースも多く、ここが炎症でガチガチになると手が動かなくなります。鞘の中の液がどのくらい混濁しているかによってリスクを分類する方法もありますが、まあこのへんは整形外科の先生のご判断、って感じです。

文献
Ross JJ. Septic arthritis. Infect Dis Clin N Am. 2005;19:799-817.
Small LN, and Ross JJ. Suppurative tenosynovitis and septic bursitis. Infect Dis Clin N Am. 2005;19:991-1005

シリーズ 外科医のための感染症 13. 予防接種も忘れずに

シリーズ　外科医のための感染症　13. 予防接種も忘れずに

　外科領域においても予防接種は大事です。
　例えば、インフルエンザ・ワクチン。外科の先生が関与するたいていの患者さんにはインフルエンザ・ワクチンの適応があると思います。毎年秋になったらぜひワクチンを提供してください。もちろん、感染症屋にアウトソーシングして「打っといてね」でもOKです。あと、自分自身に接種するのも忘れずに。　

麻疹、風疹、水痘、ムンプス

　産婦人科領域では、妊婦のワクチンが重要になります。ただ、妊婦になってからでは生ワクチンは打てません。「妊婦になる前に」麻疹や風疹ワクチンを提供しておくことが大事になります（ジレンマですね）。もちろん、妊婦だけでなく妊婦のパートナーなどにも広く提供するのが大事です。2014年から水痘ワクチンもようやく定期接種に組み込まれます（もっとも、小児だけが対象で、日本の場合は「キャッチアップ」と呼ばれる大人にワクチンを提供するシステムが未整備です）。
　麻疹、風疹、水痘、ムンプス（おたふく風邪）は、みんなが打っておいた方がよいワクチンです（どれも２回）。神戸大学では、一般の学生や職員は麻疹、風疹に、医学研究科や病院では４つ全ての病原体に対して抗体保有か予防接種歴の証明が求められています（http://www.kobe-u.ac.jp/campuslife/support/certificate/anti-measles-registrationH22.html　http://www.med.kobe-u.ac.jp/info/2008/hashika_3.html）。

B型肝炎ワクチン。そして、HIV感染者の診療拒否をしないということ

医学研究科ではこれに加えて、毎年のインフルエンザ・ワクチンとB型肝炎ワクチンの提供も、原則必要とされています。自分や周囲を感染症から守るのは「常識」というわけです。
　B型肝炎についてはワクチンで針刺し事故から身を守ることが可能です。半年かけて３回接種しますが、抗体ができない場合には、もう３回のシリーズを打ちます。それでも抗体ができない人もいますが、B型肝炎表面抗体そのものが防御抗体ではなく、あくまでこれはサロゲートマーカーに過ぎません。ワクチンは抗体が高まっていない人にも防御能を発揮していると考えられています。ケースバイケースですが、B型肝炎の免疫グロブリンを針刺し後に用いることで、感染を回避することも可能です。まあ、このへんの細かいところもみーんな感染症屋に「おまかせ」でもよいと思います。
　HBVは予防接種による針刺し対応が基本ですが、HIVに関しても対応策があります。残念ながらHIVに対する有効なワクチンは存在しませんが、PEP(ペップ、postexposure prophylaxis）と呼ばれる曝露後予防薬の内服で、感染を防ぐことが可能なのです。とくに近年は抗HIV薬の進化が目覚ましく、飲みやすくて副作用の少ない抗ウイルス薬がたくさん存在します。
　HIV患者の針刺しはまれです。その針刺しによる感染はさらにまれです。もともと、B型肝炎ウイルスはHIVの100倍、C型肝炎ウイルスは10倍の感染力があると言われます。しかも、C型肝炎ウイルスについては針刺し後の予防薬もワクチンも存在しません（もっとも、C型肝炎の治療薬はものすごく進歩していますから、これは早晩できるかもしれませんが）。針刺し対応という観点からは、HIVはもっとも御しやすいウイルスなのです。
　それなのに、HIV患者の診療拒否をする外科医は残念ながらわずかにいます。肝炎ウイルスはOKなのに、不思議な話です。高知県では視界がHIV感染を理由に診療拒否をして、問題になりました（朝日新聞デジタル5月8日　http://www.asahi.com/articles/ASG547DT6G54PLPB010.html）。
　1980年代にはアメリカにもHIV感染者の診療を拒否する外科医がいたそうです。しかし、HIVの感染力とそのウイルスがもたらす影響が十分に理解されている現在、治療効果についてもHBVやHCVよりもはるかに進歩している現在、HIV感染者が適切な治療で天寿を全うできる可能性が高くなっている現在、このウイルスの感染をもって診療拒否するというのはとても残念なんことだと思います。
　神戸大学病院にはHIV感染者の手術や手技を拒否する外科医はひとりもいません。大学病院だからハイテクな対応が取れる、という理由のためではありません。やっている対応策は標準予防策。どの医療機関でも当たり前のようにできるようなスペックだけで十分に対応が可能です。
　HIV感染をもって手術や手技を拒否する医師は、HIV感染のリスクを十分に理解しているから、ではありません。むしろ、HIVについて十分な知識を持たず、頭の中の観念、妄想、臆見、偏見などがそうさせているようです。医学的、ウイルス学的事実をちゃんと勉強した先生ほど、このような忌避的な態度からは離れています。

脾摘と肺炎球菌ワクチン

　脾摘を行う患者は、必ず「脾摘（２週間くらい）前に」ニューモバックス（肺炎球菌ワクチン）を接種しましょう。５年後に再接種を検討するのも大事です。脾摘はニューモバックスの保険適用項目の一つです。また、２０１４年よりほんワクチンは定期接種に組み込まれ、65歳の方に用いることが可能になります。よく忘れられているので、できればパスかなにかに組み込んでいただけるとうれしいです。

まとめ
・インフルエンザワクチンは毎年患者と自分に
・麻疹、風疹、水痘、ムンプスは必須の生ワクチン。妊婦になる「前」に接種を。医療従事者もみんな接種を
・HBVワクチンは効果的な針刺し対策
・HIV感染者の診療拒否は止めましょう
・脾摘の「前に」肺炎球菌ワクチンを

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 血液培養はなぜ２セットか（と感度、特異度についてのちょっとした考察）

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　血液培養はなぜ２セットか（と感度、特異度についてのちょっとした考察）

　血液培養は２セットですよ、保険適用も取れましたよ、という話をしています。血液培養の「取り方」についても説明しました。
　さて、問題は「なぜ」血液培養は２セットでなければいけないのか、ということです。
　これは、「感度」と「特異度」の両方の理由があります。

ちょっと、感度、特異度をおさらいします。

　感度は、「病気の人」を分母にし、そのうち検査陽性の人を分子にしたものです。分母に注目しましょう。分子で間違えることはまずありませんが、「分母」で間違えることは、わりとよくあります。人は分母からは注意がそがれてしまいがちだからです（これは分数一般によくみられる傾向です）。
　特異度は「病気でない人」を分母にして、そのうち検査陰性の人を分子にしたものです。
　感度が高い検査は、患者を「拾い上げる」のに便利です。その検査が陰性なら、病気を「除外」できる可能性が高いからです。特異度が高い検査は確定診断に便利です。その検査が陽性であれば、「病気を持っていない可能性」は低いからです（病気がなければ、検査が陰性になる可能性が高いからです）。
　感度は除外（rule out)に、特異度は確定診断に（rule in)に使うので、Snout, Spinなんて覚え方を英語ではします。sensitivityはrule outに、specificityはrule inに、というわけです。
　感度、特異度「そのもの」を使って患者を評価することはできません。なぜかというと、目の前の患者が病気を持っているのか、いないのかは分からないからです（分かっていれば、診断のための検査は不要になります）。「分母」が分からないわけですから、これは使えない。
　代わりに、「陽性的中率」「陰性的中率」は患者に使えます。陽性的中率は、「検査が陽性の人」が分母で、そのうち「病気の人」が分子になります。陰性的中率は「検査が陰性の人」が分母で、そのうち「病気がない人」が分子になります。こっちのコンセプトの方が、感度・特異度よりも直観的に理解できると思います。これなら、目の前の患者の検査が陽性のとき、陰性のとき、その患者が病気を持っている、持っていない確率を直接検証できます。
　むしろ、感度、特異度は患者の属性ではなく、検査の属性を評価するのに便利です。「その検査」がどれくらい除外、確定診断に役に立つか、という検査の吟味です。
　しかし、感度・特異度を患者ケアに活かす方法もあります。それは、感度・特異度を組み合わせて用いるやり方です。すなわち、

感度/（1-特異度）
(1-感度）/特異度

　という計算をするのです。
　前者を「陽性尤度比」、後者を「陰性尤度比」と言います。「尤度（ゆうど」とは耳慣れない名前ですが、ようするに「らしさ(likelihood)」のことです。
　尤度比を使えば、単に「どこかの患者」に検査をするより、もっとレベルの高い検査結果の吟味ができるようになります。つまり、「おれはこの患者、アッペだと思う」という患者と、「おれはこの患者、アッペじゃないと思うけど、念のため検査しとこ」の患者を区別することができるのです。
　この「この患者、アッペだと思う」を数値化したものを「検査前確率」と言います。例えば、80%とかの数字をここにあてます。「アッペじゃないと思うけど」はそうですね、10%くらいにしときましょうか。
　この検査前確率と尤度比を組み合わせると、検査後確率が計算できます。これは「どこかの誰か」の検査結果を吟味する陽性的中率、陰性的中率よりも「この」患者にフィットした病気の確率になります。
　で、この検査後確率の計算ですが、その理論も面倒くさいし、その計算も面倒くさいので端折りましょう。最近はスマートフォンで計算してくれるアプリがありますから（http://www.medcalc.org/）。
　例えば、「これ、アッペだな」と思って検査前確率80%、（あなたの）超音波検査の感度が80%, 特異度80%として、検査が陰性だったときの検査後確率は50%です。とてもアッペを除外できるものではない、ってことです。ちなみに検査が陽性だったら、検査後確率は94.1%。かなり自信を持ってアッペと言えますね。
　余談ですが、感度と特異度を足して１（100％）か、それに近い値のときは、「その検査は無意味」です。これは「尤度比」の定義をみればすぐわかります。例えば、感度95%でも、特異度5%の検査は無意味です。特異度95%、感度5%の検査も無意味です。どちらも陽性尤度比、陰性尤度比は１ですね。検査をしても検査後確率は検査前確率と同じになります。意味ないジャーン。
　ということは、感度だけ、特異度だけ見ても検査の善し悪しは分からないってことです。両方見なくっちゃ、いけない。
　検査前確率という「主観」が現実に起きている病気のあるなしに影響するという「ベイズの定理」は長い間、論争のたねになっていました。主観が「事実」に影響するなんて、おかしいやん、というわけです。
　でも、主観を拠り所にして検査をしている岩田としては、主観を抜きに検査だけを頼りにする医療よりもより臨床医療的だと感じます。みなさんは、どうお考えでしょうか。

さて、血液培養に戻します。

　血液培養1セットよりも２セットの方が検出率が高く、よって感度は上がります（Cockerill FR 3rd et al. Optimal testing parameters for blood cultures. Clin Infect Dis. 2004 Jun 15;38(12):1724–30)。1セットだけの陽性はコンタミの可能性が拭えませんから、特異度もあがります。血液培養は感度の観点からも、特異度の観点からも、２セットの方がベターなのです。
　最近では、20ccよりも30ccのほうがええんちゃう？好気ボトル２本と嫌気ボトル１本で２セット、6本ボトル出さんかい、、、という場末のスナックならママが歓喜しそうな研究も出ています。どうなんですかね（Patel R et al. Optimized pathogen detection with 30- compared to 20-milliliter blood culture draws. J Clin Microbiol. 2011 Dec;49(12):4047–51）。あと、嫌気ボトルがどのくらい役に立つかも以前から議論がありますが、嫌気性菌感染を疑わない状況では、「とらない」という選択肢もあるんちゃう？という研究を岩田たちは以前出しています(Iwata K, Takahashi M. Is anaerobic blood culture necessary? If so, who needs it? Am J Med Sci. 2008 Jul;336(1):58–63)。例えば、コテコテの尿路感染のときとか。これもまだ、検証不十分な領域ですが。
　検査は「なぜ」やるのか、理解し、その必然性を確認しておくことが大事です。「やることになってるから、やる」というトートロジーはよくありません。「うちの医局ではこうなってる」もだめです。「教授がそうしろと言ってる」はもってのほかです。自分の頭で理解、納得して、患者のためにベストを尽くすのが、独立した医者のつとめなのです。昔、「血培とって陽性になると感染症内科が介入してくるから、患者の血培はとるな」という外科医がいましたが、こういう「患者にベストを尽くせない」医者は、いくらメスの持ち方が上手でも、外科医としては（ていうか、意匠者一般としても）失格です。

文献
松本哲哉・満田年宏訳。Cumitechの「血液培養検査ガイドライン」（ 2007年）

シリーズ 外科医のための感染症 12. 術後下痢症の診断と治療

シリーズ　外科医のための感染症 12. 術後下痢症の診断と治療

抗菌薬関連下痢症とは

　抗菌薬関連下痢症（antibiotic-associated diarrhea)は抗菌薬によって起こされる下痢、と定義されます。そのまんまやん。
　特に有名なのが偽膜性腸炎で、Clostridium difficileが原因になります。最近ではC. difficile disease, CDIと呼ぶのが流行りです。まあ、偽膜がないこともあるやん、下痢がでないこともあるねん、というのが名称変更の「言い訳」です。どんどん名称を変えて周りを煙にまき、自分を偉く見せようというのが、感染症屋の悲しい性です。
　他にもアモキシシリンなどを使って発生する出血性腸炎があり、これはKlebsiella oxytocaが原因となります。比較的珍しいですが、ときどき見ます。
　あと、抗菌薬そのものの副作用による下痢症があります。エリスロマイシン、クラリスロマイシン、アジスロマイシンといったマクロライド系抗菌薬で多いです。

MRSA腸炎はどこへ行った？

　ところで、80年代の終わりから90年代にかけて、主に外科病棟で「MRSA腸炎」なるものが多く見られました。術後の下痢症で便培養をとるとMRSAが見つかり、「MRSA腸炎」というわけです。
　奇妙なことに、「MRSA腸炎」は日本でのみ多く報告され、海外ではその存在すら知られていませんでした。感染症の教科書にも「MRSA腸炎」なんて項目はありません。というか、ここ数年では日本でもその名前を聞くことは少なくなりました。いったいどうしたことでしょう。
　「あれは、偽膜性腸炎を勘違いしたんだよ」という意見もあります。C. difficileは通常の便培養で生えにくい（だから、「難しい」という意味のdifficileというフランス語、もしくはラテン語が名前に入ってます）。抗菌薬を使うと腸内の菌は死滅してしまい、耐性菌のMRSAだけが残る。便培養で生える。だから「MRSA腸炎だ」と勘違いするわけです。「そこに菌がいる」ことと、「それが病気を起こしている」ことは同義ではありません。
　「いいや、それでもMRSA腸炎はあるのだ」というガリレオみたいな意見もあります。感染症業界でもこの「あるなし論争」はときどき議論になりますが、地動説宜しく議論は平行線、水掛け論になっていました。とくに、アメリカでトレーニングを受けた医師は「あんなものないわい。だから日本の感染症は遅れてるんだ」と主張、バタ臭い医療を嫌う「ここは日本だ」論者は、「アメリカではでは、言うな、出羽の海」とお互い感情論になり、MRSA腸炎「あるなし」論争は、代理日米感染症紛争の様相を呈してきたのでした。
　で、イラチなぼくは水掛け論が大嫌いですので、「決着ついてないことは、調べればいいやん」というわけで、やりました、システマティック・レビュー。MRSA腸炎と名がつく論文は片っ端から調べ、その存在の有無を吟味したのです。
　結果は、「おそらく抗菌薬関連下痢症としてのMRSA腸炎は、おそらく存在する。しかし、日本からの症例報告のほとんどは、たぶんガセ」という喧嘩両成敗的なものでした（Iwata K et al. A systematic review for pursuing the presence of antibiotic associated enterocolitis caused by methicillin resistant Staphylococcus aureus. BMC Infectious Diseases. 2014 May 9;14(1):247）。
　2千近くの英文、和文の論文をかき集めてきたのですが、CDIを除外していた論文はたったの45だけ。「これはMRSA腸炎としか呼びようがない」と確定できる論文は、ゼロ。ただ、状況証拠的には「ないと言い切るのはちょっと無理を感じるな」という感じでした。
　MRSA腸炎は（たぶん）ある。でも、極めてまれで、日本の報告のほとんどは、たぶんガセ、、、というのがぼくの結論です。80年代から90年代には術後に経口セフェムがだされることが多かったので、そのために起きたCDIを誤診したものが大多数だったのでしょう。

CDIとは何か

　で、代わりに出てきたのがCDIです。多剤耐性菌のC. difficileが毒素A, Bを出して腸炎を起こすのです。昔はクリンダマイシン（ダラシン）がリスクといわれましたが、他にもキノロン製剤、それから３世代セフェムもリスクになります。術後に３世代セフェムの経口薬を飲ませて、、、が問題なのは、そのためです。
　日本ではCDIは少ない（3.11例/１万患者日）ことを示唆する報告が札幌の病院からなされています（Honda H et al. Incidence and mortality associated with Clostridium difficile infection at a Japanese tertiary care center. Anaerobe. 2014 Feb;25:5–10)。もっとも、これは施設依存性があるので、他の施設でもそうだかは調べてみる必要があります。なぜ、日本でCDIが少ないのかについてははっきり分かっていません。
　C. difficileを持っていても無症状な入院患者は半数以上います。それと、1歳以下の乳児では毒素のレセプターを持っていないため、基本CDIにはなりません。

どうやって診断するのか

　前述のように、C. difficileは特殊な培養をしないと生えないので、一般的には培養検査で診断はしません。大学病院などでは特殊培地を使った培養も可能ですが、「菌の存在は病気の存在とは同義ではない」ため、C. difficileという「菌の存在」だけではCDIと診断できません。MRSA腸炎騒ぎの二の舞を踏んではいけないのです。「原則として」入院患者の便培養は不要です。検査技師さんが困るだけなので、出すのはやめましょう。
　そんなわけで、通常はトキシン・アッセイでC. diffiileが作る毒素を検出して診断します。昔はC.D.チェック・D-1という名のGDH（glutamate dehydrogenase)アッセイを用いていましたが、こちらは感度、特異度両方に問題があり、イケテナイ検査でした。ところが最近、検出感度を高めた「新しい」GDHアッセイが加わり、トキシン・アッセイといっしょにできるようになりました。トキシンも最初は毒素Aだけしか測れなかったのですが、毒素Bも検出できるようになり、感度はどんどん高くなっています。
　ただし、GDH陽性、トキシンAB陰性のようにややこしいケースもあります。GDHは菌の存在を示唆しますが、「病気の存在」と同義かどうかは分からない。トキシン・アッセイは感度が100%ではないので偽陰性のリスクがあります。こういうときは「臨床診断」しかありません。今後は毒素のPCRなどが現場に入ってくる可能性があります。
　ちなみに、感染管理についても同様です。CDIと診断したからには接触感染予防策、個室管理など適切な感染対策が必要になります。ここでも「臨床判断」が大事です。「マニュアルに書いてないから」と書類にこき使われてはいけません。マニュアルは人間の下位概念であり、その逆ではないのです！

治療はバンコマイシンでいいの？
　
　昔はバンコマイシンでした。今では「経口メトロニダゾール」です。
　メトロニダゾール（フラジール）は長いこと、「トリコモナス膣炎」にしか適応がなく、ぼくら感染症屋を憤慨させてきました。本当はアメーバとか各種嫌気性菌など、いろいろなものに使えるのにい！近年、感染症関連の行政部門が飛躍的に改善しており、「（偽膜性腸炎を含む）感染性腸炎」にも使用可能になりました。

フラジール(メトロニダゾール） 250mg 1日４回、あるいは500mg 1日3回を10~14日

で治療します。海外のガイドラインでは、中等症、重症のCDIでバンコマイシンが第一選択肢ですが、これはフラジール耐性菌、不応菌が増えたためです。幸か不幸か日本ではフラジールをトリコモナスにしか使えなかったため、現段階では治療失敗例はアメリカやカナダほどではありません。さあ、みなさん大きな声で、「ここは日本だ！」
　それでも治療が上手くいかないときは、経口バンコマイシン散を用います。

バンコマイシン 125mg 1日4回を10~14日間

　ただし、「一回治って再発」の場合は、同じフラジールを繰り返します。
　それでも上手くいかないときは、、、この場合は感染症屋をコンサルトするのがよいと思います。プロバイオティックはよく話題になりますが、現段階ではエビデンスに乏しく、お薦めされていません。
　あと、「原因となる抗菌薬の中止」も忘れずに。これも大事です。
　ところで、絶食患者のCDIはどうやって治療するのか、、これは頭の痛い悩みでした。海外では「当然のように」あったメトロニダゾール注射薬が日本では承認されていなかったからです。でも大丈夫。ようやく注射薬、承認されました（https://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/48029/Default.aspx?utm_source=dlvr.it&utm_medium=twitter&utm_campaign=mixonlinejp）。アネメトロって変な名前ですけど。厚労省偉い！PMDA偉い！とたまにはヨイショしときます。

やはり予防が大事

　英国では、キノロンとセフェムの使用を制限し、感染管理を教化したおかげでCDIを6割減らすことに成功しました（Walker AS et al; Infections in Oxfordshire Research Database. Characterisation of Clostridium difficile hospital ward-based transmission using extensive epidemiological data and molecular typing, PLoS Medicine. 2012;9:1001172. http://www.plosmedicine.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001172&representation=PDF Accessed April 30, 2014.）。院内ではキノロンとセフェムをなるたけ使わないことが重要です。
　院内伝播も多いので、手指消毒の徹底も大事ですが、残念ながらCDにはアルコール製剤が有効ではありません。水と石鹸の古典的な手洗いが必要になります。

まとめ

・抗菌薬関連下痢症はどの抗菌薬でも起こりうる。治療はその抗菌薬の中止。
・MRSA腸炎はたぶんあるけど、まれ。
・CDIは日本では少ないみたい。
・院内の下痢には便培養は原則不要。トキシン・アッセイやGDHを活用して「臨床診断」
・治療はフラジールが第一選択
・やはり予防が大事。不要な抗菌薬をやめよう。

文献
相野田祐介. 院内における下痢症（Clostridium difficult腸炎）　KANSEN JOURNAL No. 25 2011 http://www.theidaten.jp/journal_cont/20110303J-25-1.htm
Bartlett JG. C diff: An Update from the Expert. Medscape Internal Medicine. May 20 2014.
http://www.medscape.com/viewarticle/824937?nlid=57754_430&src=wnl_edit_medp_fmed&uac=46045PX&spon=34　（登録必要）

見て楽しい、「医真菌同定の手引き 第５版」

愛読していたMedically Important Fungiの翻訳を吉田敦先生たちがなられた。推薦文を書いたので、こちらにも転載する。密林からは手にはいらにゃいんですかね。

 

感染症は、見た目、である。もちろん、見た目が全てではない。しかし、感染症学領域の相当部分を形態学、博物学、分類学的な要素が占めている。だから、「見た目」は大事なのだ。
　「モナリザ」を一度も見たことがない人に、モナリザがどういうものか説明するのは、案外難しい。ダ・ヴィンチとゴッホとセザンヌの違いを説明するのは、さらに難しい。ただ見ているだけではダメで、識者の説明と、「識者が見ているような視線」の追体験を必要とする。
　医療行為を含む、様々なタイプの免疫抑制者が増加し、真菌感染症の重要性はかつてないほど高まっている。今後もさらに高まることであろう。しかし、真菌の形態はとっつきにくい。「識者の目」は一朝一夕には得難い。その、得難い「目」に一番近い距離にあるのが、本書であるとぼくは思う。「あれ」と「これ」の違いを、シンプルな図と、短く要約した文章で説明する。
　ぼくは感染症フェロー時代、本書を愛用していた。日本語版の登場を、心から喜ぶ次第である。

シリーズ 外科医のための感染症 11. 術後院内尿路感染の診断と治療(そして予防）

シリーズ　外科医のための感染症 11. 術後院内尿路感染の診断と治療

　さあ、病院内感染で一番多いのは、尿路感染(UTI)です。どの科の先生にとっても避けて通れない問題、UTI、きちんとマスターしておきましょう。

意外に難しい、UTI

　尿路感染なんて簡単さ、と思われがちですが、意外に難しいものです。
　まず、検査の特異度がぱっとしない。白血球尿、細菌尿があっても尿路感染じゃないことはしょっちゅうです。特に入院患者さんはそうですね。
　まあ、もっとも検査の「感度」は悪くないので、白血球尿も細菌尿もなければ、尿路感染はまず否定できます。少なくとも外科系の患者であればそうです（血液内科病棟とかだと、こうもいかないことはあります）。
　尿培養のカットオフ値は諸説あります。ので、あまり気にしないでください。１０の３乗でも、４乗でも、５乗でも尿路感染のこともあるし、そうでないこともあります。
　とくに糖尿病の患者さんだと、膀胱に細菌をくっつけていることが多いです。これを「無症候性細菌尿」といいます。そこに細菌がいるだけで、感染症ではないですから、別に治療は必要ありません。もっとも妊婦や、泌尿器科の手術の前にはこれを「除菌」する必要がありますが。
　まとめますと、発熱患者で白血球尿や細菌尿があり、他の原因が除外されたら、「まあ、UTIかな〜」って感じです。肋骨椎骨角(CVA)の圧痛とかはあれば気になりますが、ないことも多いです。尿路感染かな〜と思っていたら、実は胆嚢炎だった、なんてことも珍しくありません。右のCVAを叩くと、前の胆嚢に響くから「イタかった」というわけ。
　尿路感染症の約半数では血培陽性になりますから、当然血培2セットは「常識」です。尿培養が陽性でも尿路感染とは限りませんが、血液から同じ菌が生えてくれば、もうかなりの確率で尿路感染です（これも例外はあるけど、マニアックに過ぎるので放っときましょう）。
　尿検査と尿培養は「もちろん」必須です。夜間でも冷蔵庫など活用して検体はとりましょう、という話はしました。「臨床診断で尿検査、尿培養なしで尿路感染症治療してます」という驚異的なプラクティスを時々見ますが、そのくせ実は椎体炎だったリします（実話）。気をつけましょう。

基本的には単一菌。嫌気カバーは要らない

　原則、尿路感染は一つの菌による単一菌感染で、最大の原因は大腸菌です。嫌気性菌が原因となるのはとてもまれで、従って嫌気カバーは要りません。血液培養から複数菌や嫌気性菌が検出されたときは、たぶん尿路感染ではありません。他の原因、例えば胆道感染などを探した方がよいです（複数菌による尿路感染は存在しますが、マニアックな感染症屋の守備範囲です）。
　つまり、基本的には、メロペンのようなカルバペネムやゾシンは使う必要はないってことです。「尿路感染疑って、ゾシン入れときました」なんてうちの後期研修医（フェロー）が言おうものなら、岩田の水平チョップが飛んできます。
　これは病院のアンチバイオグラムにもよりますが、神戸大病院感染症内科が推奨する院内UTIのエンピリックな治療はモダシンとかセフェピムとかのセフェムになります。で、原因菌が判明したらde-escalationします。セファゾリンとかビクシリンで治療できるケースも多いですよ。
　尿路感染では大腸菌やクレブシエラなどグラム陰性菌が原因ですが、腸球菌もたまに尿路感染を起こします。ブドウ球菌は基本UTIは起こさないと思ってください。カンジダも同様。こういう菌が尿から見つかることは多いですが、原則無視、、、「そこにいるだけ」と思ってください。ただし、患者に原因不明の熱があったりしたら、「まれな現象」が起きているかもしれません。そういうときは、感染症屋を呼んでください。

治療は原則２週間

　キノロンであれば、治療は1週間でもOKで、入院期間を短くするのに命をかけているアメリカだったらこれでいくでしょう。でも、すでに述べたようにキノロンの使い過ぎはいろいろ問題なので、ここは２週間の治療を行うのが原則です。WJカテーテルが入っているなど、「特殊な事情」がある患者さんでは治療期間を延ばします。

治療がうまくいかないときは

　UTIは通常、３日くらいは熱が下がりません。熱が下がらない、CRPが下がらない、で「治療失敗」と勘違いし、別の抗菌薬に替えないことが肝心です。４日経っても熱が下がらないときは？このときは、「診断の間違い」をチェックしつつ、造影CTなどで腎膿瘍形成の有無を確認します。わりと多い合併症です。ドレナージにより治療します。もちろん、ここでも「抗菌薬を替える」はご法度です。

尿カテーテルは要るのか？

　ここでも「予防は治療に勝る」です。
　尿カテーテルが１日挿入されていると、尿路感染症のリスクは３％増します。10日で30%、1ヶ月でほぼ100%のリスクになります。１日３％のアブソルート・リスクですよ。関西の悪質な街金でもこんなにとりません。
　逆に言えば、１日でも早く尿カテーテルを抜去すれば、その分３％もUTIのリスクを減らしてくれます。毎日必ずチェックしましょう。カテーテルを抜去するチャンスはないか、と。
　そもそも、みなさん、自分の尿路にカテーテルぶち込まれている姿、想像できます？自分のおしっこが周囲の目にさらされているような状況は？このような一般社会では明らかに「異常」な状況が、医療界では常態化しています。ぼくらはみんな、麻痺しているんです。一般社会ではぼくらの常識は明らかに「非常識」です。尿カテーテルは「入っていない」のが「普通」です。「入っている」のが「普通」の病院は異常です。入院患者で、尿カテーテルが必要ない人はたくさんいます。毎日３％。ここに医療安全の大きな介入ポイントがあります。PDCAサイクルぐるぐる回すより、会議で時間を浪費するより、毎日全ての患者の尿カテーテルの必要性をチェックするほうが、病院内の患者の安全に寄与することは大きい、と考える岩田でした。

まとめ

・尿路感染は意外に難しい
・嫌気カバーは原則不要
・熱は３日くらいは下がらなくてもOK。それ以上続くときはCTを。「抗菌薬を替える」はご法度
・尿カテーテルは１日でも早く抜去