楽園はこちら側

松本幸四郎「私の履歴書」を読む

　

 

どこかで衝動買いした本を、読了。

昨日、NHKの古典芸能の番組で、南座顔見世興行での市川中車（香川照之）の「元禄忠臣蔵」を見た。いやいや、素晴らしい演技で感服。どこぞの雑誌で「全然稽古してない」「下手」なんて酷評を目にしたが稽古しないであの熱演はありえない。素晴らしい才能と努力だと思う。テレビで人気俳優であるということからきた嫉妬心、中傷であろう。保守的な歌舞伎界はテレビや映画で活躍する俳優を嫉妬して軽蔑するところがあるようだ（どこの世界でも、そうか）。

今でこそ盤石の松本幸四郎も、若い頃は舞台やTVで活躍し、かなり嫉妬されたという。それが本書の「私の履歴書」で紹介されている。「私の履歴書」は玉石混合なので定期的には読んでいないが、芸能人のそれは「あたり」のことが多い（政治家と財界人に「はずれ」が多い）。今回も、よかったです。

なかでも、幸四郎のお父さんが、勧進帳をどの地方でも全力投球して、「お客さんに取ってはこれが生まれて初めてみる「勧進帳」かもしれないのだから」と言うところは納得でした。ぼくも研修医の頃、虫垂炎を診るのに「飽きてきた」ころ（すみません)、指導医に「患者に取っては生まれて初めての虫垂炎だ」と言われて叱られたことを思い出しました。

さて、ぼくはこの業界に詳しくないけど、兄弟の吉右衛門と、勘三郎の記載が少ないのがちと気になりました。あと東宝移籍の理由もよく分からんかった。ネット情報は以下の通りだが、本当の所はどうなんでしょうね。

 

http://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q10105183365

http://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q13102070778

http://bobbi.jp/kabuki/2008/11/post_39.html

帰ってきたぞ！感染症レジデントマニュアル

感染症レジデントマニュアル 第2版

 

著者献本御礼

　本書の第１版が出たのが2004年、ぼくが帰国した年である。ようやく第２版が出る。待ちかねた、、という感じだ。

　本書はダイハードな、ある意味ダイナソーな本である。丁寧な身体診察、丁寧なグラム染色。アメリカがとっくに失った古き良き時代の感染症診療をそのまま残している。耳鏡の使い方までしっかり書いてある感染症のテキストがいったいどれだけあるだろう。というか、内科外来で「耳鏡ください」と行って、「そんなものありません。耳鼻科から取ってきます」と言われて、あの丸い鏡が届けられた、、というのはぼくの現実の経験談。

本書には、一般病院で普通の医者が感染症と対峙するためのノウハウが全て込められている。HIVについて「あえて」２ページしか割いていないその潔さが、本書の立ち位置を明確に示している。普通の病院で普通の医者が感染症と遭遇するのは当たり前だ。それなのに、普通の病院の普通の医者は、ほとんど感染症との対峙の方法を知らない（まじで）。これが悲しい日本の現実だ。藤本先生のテキストは研修医に好んで読まれている。指導医にも読まれてほしいと切に願うのは、ぼくだけではないはずだ。

神戸大学病院感染症内科をローテートした学生や研修医が等しく感じる実感を、本書を読めば追体験できるはずだ。「コモンな感染症も簡単ではない。熱発患者をなめてはいけない。患者の診療を端折ってはいけない」といった「常識」である。常識は大事なんですよ。

叱咤激励！内科診療ストロング・エビデンス

　

よく、「エビデンスだけで医療が出来る訳ではない」「エビデンス偏重な最近の医療にいかがなものかと」みたいなコメントを耳にする。それ自体は、間違いではない。

聴診器だけで医療が出来るわけではない。聴診器偏重な、、、と同じ発想だ。したがって、「EBMなんて勉強しなくてよい」という意味には、もちろんならない。ましてや「EBMなんて勉強したくない」の言い訳にはなろうはずもない。

聴診器の問題点や限界は、聴診器を使いに使いつづけて初めて語ることが出来る。聴診器を普段触ったこともない人間が、「聴診器なんてよ、、、」と文句を言っても全然説得力がない。EBMの問題点を指摘できるのは、EBMを十全に勉強した人だけである。このことは案外気付かれていない。

で、本書である。本書はEBMそのものの解説書ではなく、コモンな疾患、コモンな病態にどのようにアプローチするか、EBMの手法を用いて解説している本だ。

ただ、その舌鋒は鋭い。「そんなのエビデンスないよ」とか「この薬は効くというエビデンスがある」みたいにしゃべっていると、震え上がりますよ。本書を読むと。

p8 UpToDateをそのまま引用しているような雑誌や書籍は、執筆者が専門家である可能性が低いために全く信用に値しない

p45 エゼチミブ（ゼチーア）はＬＤＬ値を下げるが、スタチンと併用しても心血管イベントを低下させないため、第１選択肢とはなりえない。

p81 急性心不全の患者の多くがＣＳ１であることがわかってきており、心不全だからといってルーチンで利尿薬を投与してはならない。

p83 日本における疫学を含めた臨床研究教育の基盤ができあがるまでは、質の高い日本語の総説は望むことができず、英語文献で学習する国との医療のレベルの差は拡大する一方であると筆者は考えている。

p122 (DECREASE IIは）データねつ造の疑惑、インフォームドコンセントをとっていなかった、など理由により臨床決断に使用できない。

p137 調節因子を吟味しなければいくらpropensity score analysisといえども妥当性を検証することはできない

p153 NEJM誌に掲載されたというだけで中身を読まずに結果を盲信してしまう人がいるので困ってしまう

p170 メトホルミンではなくあえてDPP4阻害薬を使用する理由は見当たらない

p225 尿酸値が9.0mg/dLを超えていても95%は痛風を発症しない。

p267 筆者は批判的吟味のステップに加えて論文執筆者の名前、所属、またPubmedにて名前を検索したうえで執筆している分野の臨床および臨床研究におけるエキスパートが含まれていることを確認している

p303 少なくとも基礎医学を中心にキャリアを積んできた臨床を知らない研究者を入れるのは無理がある

本書に反感を持つ医者もいるとは思うけど、「こんなの嫌だ」と幼稚園児みたいな反駁をするのではなく、同じ土俵で反論しなければならない。でも、なかなか土俵にたつだけの、実力と勇気が持てるかな、、、、多くの医者にとっては、密林あたりで匿名の陰口を叩くくらいが、せいぜいかもしれないよ。

B型肝炎ワクチンによる抗体陽転率について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

B型肝炎ワクチンによる抗体陽転率について

 

　健康な成人の場合、急性B型肝炎を発症しても95%～99%は良好な経過をたどる。しかしながら、慢性化する割合は1%程度あり、また急性B型肝炎の0.1%～0.5%では劇症肝炎を発症することがある。B型肝炎ワクチンにより、B型肝炎ウイルス（HBV）の感染や肝硬変・肝癌といった慢性的なHBV感染の続発症の予防を行うことができるので、ワクチン接種が大切となる。また、HBVの主な感染経路は針刺しなどの経皮的に針が刺さることであると長年考えられてきたが、多くは性的接触や分娩時の感染が原因であり、これらが有力な感染経路であるとされている。そのため、医療従事者、血液製剤が必要な患者だけでなく、例えば性的に活発な人などにも、B型肝炎ワクチンの接種が推奨される。^1),2)

では、実際にワクチンを接種することによりどれほどの頻度で抗体を獲得することができるのであろうか。Up to dateのデータによると、HBs抗体が> 10 mIU / mLを陽性反応であると定義した場合、1コース（3回接種）を受けると抗体陽転率は健康な成人で約95%である。また、肥満がある者、喫煙者、男性で陽転率はやや低く、肝硬変や慢性腎不全のある患者、臓器移植を受けた患者、そして免疫抑制のある患者でも陽転率は有意に低いという結果であった。具体的には、非代償性肝硬変などの慢性肝疾患のある患者では陽転率が36%。³⁾血液透析患者で44.3%、stage3,4の慢性腎不全患者で89.7%。⁴⁾HIV感染患者で60.3%という報告がある。⁵⁾

　抗体陽転率が低い場合にはどのような戦略を立てていくべきであろうか。肝硬変の患者では肝機能が悪いほど、腎不全の患者では腎機能が悪いほど陽転率が低い。そのため疾患の初期で接種すると陽転率を高くすることができる。また、ワクチン用量の増加や追加接種により陽転率が高くなるとの報告もある。^4),6)G. MenaらのHIV感染患者に対する研究によると、HIV感染患者にB型肝炎ワクチンを接種した際、CD4量が< 350細胞/μlであった場合に反応が悪くなるという報告がある。⁵⁾ このことから、HIV感染患者ではCD4細胞が少なくなる前（HIV感染初期）またはHAART療法などによりCD4細胞数を増加させた後に、B型肝炎ワクチンを接種することにより抗体陽転率を高めることができると考えられる。

　B型肝炎ワクチンを接種する際には、肝疾患、腎疾患、免疫不全のある患者などでは抗体陽転率が低いということに留意しておく必要がある。そして、抗体陽転率をいかに高めるかがB型肝炎の予防に関して重要であると考える。

～参考～1)ハリソン内科学　第4版　PP.2206-2215　2)Up to date：Clinical manifestations and natural history of hepatitis B virus infection　3)Up to date：Hepatitis B virus vaccination　4)Response rates to HB vaccine in CKD stages 3-4 and hemodialysis patients（Mohammad H. Ghadiani et al. J Res Med Sci. 2012 June; 17(6): 527–533.）　5)Assessing the immunological response to hepatitis B vaccination in HIV-infected patients in clinical practice（Guillermo Mena et al. Vaccine. 2012 May 21;30(24):3703-9.）　6)Response to vaccination against hepatitis B virus with a schedule of four 40-μg doses in cirrhotic patients evaluated for liver transplantation: factors associated with a response.（Gutierrez Domingo I et al. Transplant Proc. 2012 Jul-Aug;44(6):1499-501.）

生食用カキは非加熱で食べてもよいのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

生食用カキは非加熱で食べてもよいのか　　　　　　　　

ノロウイルスの感染成立ウイルス量は比較的少なく、約10-100個といわれている。潜伏期間は通常約１～２日で、症状の持続期間は平均２～４日であるが、不顕性感染や症状消失後の1～２週間でもウイルス排出が続く。ノロウイルスは化学物質への安定性が大きいため、10ppmの塩素などでは死滅せず一般的な消毒等でウイルスを不活化することが難しい。このような特徴から、ノロウイルスはヒトーヒト感染や二次感染など感染拡大が起こりやすい。

平成24年の食中毒発生状況をみると、総事件数１,１００件のうちノロウイルスによる食中毒が416件（37.8％）、総患者数26,699名のうち17,632名（66.0％）を占めており、病因物質別では事件数、患者数ともに第１位である。散発性感染性胃腸炎の原因としても患者数全体の約24％あり、患者数は年間約135 万人と推測される。このように、感染性胃腸炎全体に占めるノロウイルスの割合は非常に大きい。一方、ノロウイルス食中毒で原因食物が特定された102件(総件数の約40%)のうち二枚貝が41件(40.2％)を占めている。ノロウイルスは本来カキなど二枚貝の体内には存在せず増殖もしないが、感染者の排出するウイルスが下水処理施設等からの放流水を通してカキ生産海域を汚染し、カキ体内で濃縮されるという汚染経路が実証されている。カキからのウイルス検出状況とノロウイルスによる感染性胃腸炎の流行状況にも関連がみられおり、生カキはノロウイルス感染の１つの大きな原因と考えられる。ちなみに、生カキ料理の喫食に関するアンケート調査では、一般消費者(18 歳以上)の約70%が年に数回以上生カキ料理を喫食しており、一食当たり100g 位喫食する人は約40%であり、50g 以下の人が35%、150g 位の人が約15%を占めていた。

カキを1～2 週間清浄な水域に留め置く処理や紫外線照射海水による浄化処理では有意差のあるノロウイルス除去効果は認められていないという報告もあり、ウイルス粒子が中腸組織と糖鎖構造を介して特異的に結合するため、従来の浄化処理ではカキ組織からノロウイルスを除去できないとする報告もある。また、実際に下水道処理施設等の放流水からノロウイルスの遺伝子が検出されており、現状ではカキからのノロウイルス除去や汚水処理施設でのノロウイルス除去は困難だと考えられる。一方、食品衛生法の規格基準では「生食用カキ」について、海水100ml 当たり大腸菌群最確数が70 以下の海域で採取され、細菌数50,000/g以下及びE. coli最確数が230/100g以下、さらにむき身の場合は腸炎ビブリオ最確数100/g以下であることを規定している。大腸菌は糞便汚染指標なので、同じく糞便汚染のノロウイルスについてもある程度の指標になるかもしれないが、ノロウイルス単独の基準は存在しない。ノロウイルス属のうちヒトに病原性を有するノロウイルスの検出法は現状ではPCR法しか存在せず、PCR法では10²～10⁴個以上、RT-PCR法では10²～10³個以上のウイルス粒子の存在で陽性となるが、感染成立量はこれらの検出感度よりも低い。PCR 法で検査の実測値10 コピー以上を陽性とすると、カキ1個当たりのウイルス量が125個以上存在しないと陽性と判定できず、陰性とされたカキでもノロウイルス感染性を有する可能性がある。実際に中腸腺を試料とした場合、生食用カキ1 個当たりのウイルス量は、125コピー未満が91.7%、125～500コピーが4.5%、500コピー以上は3.8％である。つまり、感染が成立しうるウイルス量かもしれないがPCR法で陽性と判定できない生食用カキが約9割も存在するということである。したがって、生食用カキのノロウイルス検査をするにも限界があり、新たにウイルス規格基準を設けることも現状では厳しい。

実際、市販のパック詰めむき身カキ157ロットを用いた調査では、市販生カキ全体のノロウイルス陽性率（総検体数に占める割合）は15.9%であり、生食用カキは12.9%、加熱加工用カキは24.4%であった。生食用カキの方が加熱加工用より陽性率が低いとはいえ、約1割強からノロウイルスが検出されている。仮に、一食当たり生カキを100g喫食する(一般消費者の約６割の喫食量)とした場合、100gが生食用むき身カキ約５個分に相当すると考えると、そのうち1個のカキがノロウイルス陽性になる確率は約13％×５個＝65％にもなりうるということである。

現状では感染原因となる汚染水の浄化技術は不十分であり、生食用カキにはノロウイルスに関する基準がなく、市販の生食用カキの1割強からノロウイルスが検出されている。つまり、生食用にもかかわらず生食用カキを非加熱で喫食してノロウイルス感染を起こさないという保証はどこにもない。さらに、ノロウイルスによる感染性胃腸炎の患者数や食中毒件数の多さ、二次感染の起こりやすいウイルスの性質などを考慮すると、現状で生食用という規格を定めてよいのか疑問に感じられる。生カキの喫食自体がノロウイルス感染による食中毒や二次感染による感染性胃腸炎の発生に具体的にどのくらい影響するのかを調査したうえで、カキを加熱調理することで二次感染も含むノロウイルスによる感染性胃腸炎の発生件数や患者数の減少が見込めるなら、生食用という規格を撤廃し、CAC/GL 79-2012が推奨する９０秒間以上の加熱(中心部温度が85～90℃)を義務づけるべきではないだろうか。

＜参考文献＞　食品健康影響評価のためのリスクプロファイル及び今後の課題　～食品中のノロウイルス～　食品安全委員会（２０１０年）

Joseph S. Bresee, Marc-Alain Widdowson, et al. Foodborne Viral Gastroenteritis: Challengesand Opportunities. Clin Infect Dis. 2002 Sep 15;35(6):748-53.

HBVワクチンを3回接種しても抗体が十分できなかった場合どのようにするのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 HBVの暴露前予防として、主に医療従事者やHBs抗原キャリアの家族やその性的接触者などがB型肝炎ワクチンを接種する必要がある。定期接種は、0,1,6ヶ月の計3回を1コースとして行われる。¹⁾1コース目終了時に抗体を獲得するのは、健常者で95％、有病者では50~60％である。²⁾　1コース目のワクチン接種終了後にHBVに対して十分な抗体が産生されていないワクチン不応者に追加で２コース目の接種を行った場合、抗体を獲得するのは50%である。²⁾ワクチン不応者に対して、免疫応答能を２コース目以降の接種で改善させるためには以下のような方法が挙げられている。

1）以前に筋肉内注射されていた患者であれば、皮内注射にする。ただし、皮内注射の場合十分な技術がなく皮下に注射された場合は効果が失われてしまう。²⁾⁴⁾

2）ワクチンの投与量を倍にしたり、免疫補助剤やpreS1やpreS2などの外膜タンパクを追加したもの(BimmugenRやHEPTAVAX-ⅡR)を接種する。1回の接種で2倍量のワクチンを接種した際、64~70％の患者で抗体が得られた。²⁾⁵⁾

3）ワクチン不応者にHAVとHBVのワクチンを合わせた混合型のワクチン(TwinrixR)を0,1,6ヶ月と3回接種すると、95%の人にHBVに対する抗体が得られた。²⁾⁴⁾

4）2週間ごとに４回ワクチンを接種すると94%の人が抗体を獲得した。このレジメンで行った場合、注射部位の紅斑性丘疹や一過性の色素沈着が副作用としてみられたが、１コース目をスケジュール通りに接種した場合と副作用に有意な差はみられず、発熱などの副作用も報告されなかった。⁴⁾⁶⁾

また、研究中ではあるが，HBV-ISS（免疫賦活化のためにホスホロチオエートオリゴデオキシリボヌクレオチドを膜表面につけたB型肝炎）のワクチンを2回接種すると、組換え型のワクチンを3回接種するよりもよい効果が得られた。副作用としては、接種部位の疼痛や発熱・倦怠感がどちらのワクチンを接種してもみられた。²⁾

このようにワクチン不応者に対して接種方法はいくつかあるが、2コース目終了後もワクチン不応の場合であっても、ある程度十分な免疫応答やHBV感染からの回復が期待できる。また、2コース目終了後のワクチン不応者に対しては、HBs抗原の検査を行う必要がある。³⁾HBs抗原が陽性であった場合、すでにHBVキャリアになっているので、HBV感染予防のワクチンを投与するのではなく、HBV感染者として扱う。

以上より、１コース目終了後にワクチン不応であった人でも２コース目のワクチンを接種することで抗体獲得率が上がるので、HBVに暴露する頻度が多い人は２コース目のワクチンを接種が必要である。2コース目のワクチンの選択については、抗体を獲得した割合から考えると２週間ごとに４回ワクチンを接種することや混合型のワクチンを接種することが、ワクチン不応者にも有効であると考えられる。

また、２コース目接種後もHBVに対する抗体が獲得できなかった人がHBs抗原陽性の血液に暴露した場合、１週間以内にHBVに対する免疫グロブリン(HBIG)を投与することによって、HBV感染を75%防ぐことができる。周産期における胎児へのHBV暴露に対して、HBIGとHBVワクチン投与を併用することは、HBIG単独よりも効果があるとされているので、今後成人の暴露の際にも適応されると考えられる。⁷⁾2コース目終了後も抗体獲得ができなかった人は、HBVに感染しやすいと認識し、HBs抗原陽性の血液に暴露した際にはHBIGをHBV発症予防のために投与される必要があり、早ければ早いほど効果があると認識することが重要である。⁸⁾

 

＜参考文献＞

1)Harrison’s Internal medicine 18^th

2)Up to date　Hepatitis B virus vaccination

3)CDC Hepatitis B Vaccination

4)Cardell K, Akerlind B, Sällberg M, Frydén A  J Infect Dis. 2008;198(3):299.

5)Zuckerman JN, Sabin C, Craig FM, Williams A, Zuckerman AJ. BMJ 1997;314:329-33.

6)Playford EG, Hogan PG, Bansal AS, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:87-90.

7)Plotkin Orenstein offit Vaccines 5^th

8) CDC  Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis

腎移植後の初期維持免疫抑制療法の選択について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科レポート　               腎移植後の初期維持免疫抑制療法の選択について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　腎移植を受けた患者に対しての導入療法は、移植前、または移植時に免疫抑制剤の併用投与を開始し、その後生物学的製剤による導入療法を実施するようガイドラインで強く推奨されているが、初期維持免疫療法はどのように選択していけばよいのか。

現在初期維持免疫療法で用いられている主要な薬剤は副腎皮質ホルモン、アザチオプリン、ミコフェノール酸モフェチル、ミコフェノール酸ナトリウム、シクロスポリン、タクロリムス、エベロリムス、シロリムスと多様であり、これらの中でどの薬剤を用いるのが腎移植後の拒絶反応抑制に有効であるのか数多くの組み合わせが臨床で試みられてきた。その結果最も推奨されているのは、カルシニューリン阻害薬(シクロスポリン、タクロリムス)、代謝拮抗薬(アザチオプリン、ミコフェノール酸モフェチル)、プレドニゾロンの3剤併用である。カルシニューリン阻害薬、もしくは代謝拮抗薬の代わりにmTOR阻害薬(エベロリムス、シロリムス)が用いられる場合もある。

カルシニューリン阻害剤の中での選択については、シクロスポリンと比較して、早期の拒絶反応が少なく腎毒性が少ないため、タクロリムスが推奨される。ただし、タクロリムスは移植後の糖尿病のリスクを高め、移植片の生着率を低下させる可能性がある。

代謝拮抗薬の中での選択については、アザチオプリンと比較して拒絶反応のリスクが少なくミコフェノール酸の方が望ましいとされるが、催奇形性があるため妊婦には禁忌であること、消化器症状が起こりやすいことを考慮して選択する必要がある。

ｍTOR阻害薬の中での選択については、シロリムスに催奇形性など多くの副作用がみられるのでエベロリムスの方が望ましい。ただし、mTOR阻害薬を投与する場合は、移植腎機能が安定し、手術創が治癒するまで開始しないことが推奨されている。

多剤併用が推奨されているのは、T細胞合成の過程で複数の薬剤がそれぞれ異なった薬理作用を示し、結果的に各薬剤の投与量を減らし、その副作用を低減させることができるためである。加えて、「2009 KDIGO clinical practice guidelines for kidney transplantation」 では、3剤投与が早期の拒絶反応の発生率低下と相関していること、1剤及び2剤投与での長期的な治療成績のデータが限られていることを根拠に上記3剤の併用を推奨している。重要なことは、ガイドラインを遵守し推奨の薬剤を投与することではなく、この3剤を基本としながら個々の患者背景や副作用を考慮した投薬を考え、その上で経過を注意深く観察していくことである。

 

【参考文献】

1).Lee RA, Gabardi S.”Current trends in immunosuppressive therapies for renal transplant recipients.”  Am J Health Syst Pharm. 2012 Nov 15;69(22):1961-75

2).Philip F. Halloran, M.D., Ph.D.”Immunosuppressive Drugs for Kidney Transplantation” N Engl J Med 2004;351:2715-29

3). UpToDate Karen Hardinger et al. “Maintenance immunosuppressive therapy in renal transplantation in adults.”

4).2009 KDIGO clinical practice guidelines for kidney transplantation

ブラジル旅行者の下痢の原因と予防

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ブラジル旅行者の下痢の原因と予防

 

 

下痢は、途上国に旅行した人によく見られる医学的症状である。旅行者下痢症とは、旅行後に形にならない便が1日に3回以上あり消化器症状を伴うものを指す。下痢の原因を考えるうえで、まず大切なことはその下痢が感染性であるのか、非感染性であるのかを分類することであるが、旅行者下痢症では感染性の物が多く、今回は主に感染性の下痢について述べる。感染性の下痢は主に大腸型、小腸型、混合型、穿孔型に分類され、それぞれ症状が異なる。₍₁₎₍₂₎

①大腸型の下痢は微生物やその毒素による腸管粘膜の破壊が基本的な病態である。感染してから発症まで16~72時間かかるとされており、症状としては主に血便・粘血便・しぶり腹・腹痛・発熱を認める。また、便中に多核球が見られ、ラクトフェリンが大量に認められる。ブラジル旅行者でこれらの症状を認めた際には、赤痢菌・腸管出血性大腸菌・腸管組織侵入性大腸菌・腸炎ビブリオ・赤痢アメーバが疑われる。

②小腸型の下痢は微生物やその毒素による小腸からの分泌物の増加であり、基本的には組織破壊を伴わないので、血便・粘血便・発熱などはないか、もしくは軽度である。大腸型よりも上部消化管に近いので、悪心・嘔吐など上部消化管症状が伴いやすい。便中には白血球は見られず、ラクトフェリンはほぼ見られない。ブラジル旅行者でこれらの症状を認めた際には、ロタウイルス・ノロウイルス・A型肝炎ウイルス・コレラ・毒素原性大腸菌・腸管凝集付着性大腸菌・ランブル鞭毛虫・糞線虫が疑われる。

③混合型は、大腸型・小腸型どちらのタイプで表現されても間違いではなく、粘膜障害と毒素による影響の両方を表現する。ブラジル旅行者では、カンピロバクターとエルシニアによる下痢を考える。これらは上記の型に当てはめて鑑別すると見逃す可能性があるので常に頭においておく必要がある。

④穿孔型は、下痢などの消化器症状よりも発熱・敗血症といった全身症状が前面に出るものである。便中では単核球が有意に認められることが多く、炎症の部位は下部小腸である。ブラジル旅行者でこのような症状が認められた際には、腸チフス、エルシニアが疑われる。

感染性の下痢は上記のように分類され、分類・鑑別のために、病歴聴取では①発症様式（急性or慢性）②症状の持続時間③便の性状④下痢の回数⑤「大腸型」を示す所見の有無⑥脱水⑦悪心や腹痛など関連症状に注目して質問することが必要である。₍₂₎₍₃₎

次に、上記のような感染による下痢を予防するために旅行者が行うべきことを述べる。

①ワクチン接種

A型肝炎ウイルスや腸チフス、コレラ、ロタウイルスなどは渡航前にワクチンを接種することで感染を防ぐことができる。例えば、A型肝炎ワクチンは有効率が95%であり、また腸チフスワクチンは最大70%の有効率があるとされている。₍₄₎

②    経口感染の予防

経口感染を防ぐ目的で、食事の前は特に手指の消毒が必要となる。清潔な水や石鹸が使用できない場合もあるので、アルコールなどの手指消毒剤を所持しておくことが大切である。また、感染が疑われるヒトや動物との接触は控えることが重要。具体的な例としては、ランブル鞭毛虫の感染予防のためにウシやネコ、ビーバーなどとの接触は控える必要がある。食事に関しては、露店での食事は控え、食物や水は必ず加熱してから摂取する。

③経皮感染の予防

糞線虫などが経皮的に感染することもあるので、現地の土壌を裸足で歩くことは控えるべきである。₍₅₎

参考：1)トラベル・アンド・トロピカル・メディシン・マニュアル:497-504

2)レジデントのための感染症診療マニュアル:649-653

　　　3)市中感染症診療の考え方と進め方:79-83　4)ハリソン内科学:912-913

5)CDC　HP: http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/clinician/none/brazil

 

ノカルジアに対してST合剤が効かない・使えない症例の治療薬選択について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ノカルジアに対してST合剤が効かない・使えない症例の治療薬選択について　

 

はじめに

ノカルジアに対する最も使用頻度の高いレジメンはスルファメソキサゾール-トリメトプリム合剤（以下ST合剤）をそれぞれ800/160mgで1日3回投与することとなっている。しかしながら、ST合剤が効かない場合、使えない場合がある。そうした症例には、代わりにどの治療薬を選択すべきかを考える。

ST合剤を使用できない理由

サルファ剤に対する感受性が悪い菌種、例としてはN.Otitidiscaviarumなどには使用できない。そのほかの理由としては、患者にサルファ剤のアレルギーがある、もしくは副作用が出たためST合剤を使えないことが考えられる。10%の患者に嘔気・嘔吐などの胃腸障害、発疹・蕁麻疹などの皮膚障害がみられる。また、1-10%にSteven-Johnson症候群やTENのような重篤な副作用が出現する。他にも、頻度は少ないが、無菌性髄膜炎、骨髄抑制なども見逃せない副作用である。エイズを発症した患者では、副作用の出現頻度が高く55%にみられる。また、葉酸欠乏の患者や妊婦への使用は避けるべきである。ST合剤には弱いもののジヒドロ葉酸レクターゼを阻害する作用があり、葉酸代謝が阻害されるからである。

治療薬

前述の理由で治療が奏功しない・使えない場合は、他の抗菌薬を考慮しなくてはならない。

ノカルジアの菌種別の抗菌薬の感受性（％）

治療薬は、in vitroでの奏功率や、人間のノカルジアに対する代替治療に関する報告は少ないために動物モデルにおける治療効果に基づいて選択する必要がある。これまでに報告された抗菌薬の菌種別感受性を以下に示す。

 

	N.asteroides	N.farcinica	N.nova	N.brasiliensis	N.transvalensis	N.Otitidiscaviarum
スルファメソキサゾール	96-99	89-100	89-97	99-100	90	V
ST合剤	100	100	NR	100	88	V
アンピシリン	40-93	0-5	100	14	10	NR
アモキシシリン/クラブラン酸	53-67	47-71	3-6	65-97	30	R
セフトリアキソン	94-100	0-73	100	88-100	50	NR
イミペネム	77-98	64-100	100	20-30	90	R
アミカシン	100	100	100	100	82	S
ドキシサイクリン	48-88	0-14	19-94	NR	NR	NR
ミノサイクリン	78-94	12-96	89-100	75-90	54	S
シプロフロキサシン	38-98	68-100	0	12-30	60	R
モキシフロキサシン	50	NR	NR	NR	NR	NR
エリスロマイシン	23-93	0-3	100	40	50	NR
クラリスロマイシン	42	5	NR	NR	NR	NR
リネゾリド	100	100	100	100	100	100
R＝抵抗性あり、V＝多様な感受性を示す、S＝感受性を示す、NR=報告なし

これまでに、ノカルジア全般の治療法として最も臨床研究が進んでいるのが、アミカシンとイミペネムの併用で、in vitroや動物モデルで最も感受性がある。投与量はアミカシンを10mg/kg/day、イミペネムを500mg/6hである。また、イミペネム単剤での治療を行った後ろ向き研究もあり、上表の通りN.nova、N.transvalensisには効果的である。一方、アミカシンはN.transvalensisには抵抗性がある。アミカシンを使用する症例で、腎機能低下があるもしくは高齢の症例で、長期間投与する場合は血中濃度をモニタリングすべきである。

リネゾリドはin vitroですべての菌種に対して有効、かつ、いくつかの臨床報告がなされており、CNS感染でも効果があるとされる。600mgを1日2回投与する。しかし、長期投与で骨髄抑制などの副作用がおこりやすいため、末梢血球数のモニタリングが週単位で必要である。

最近では新しいフルオロキノロン系であるモキシフロキサシン、ガチフロキサシン（投与量はそれぞれ経口で400mg/day）がN.farcinicaを含むいくつかの菌種に感受性を示すとされる。これらは、特にサルファ剤に耐性のある患者で効果的だが、再燃も報告されている。

ミノサイクリンを100-200mgで1日2回経口投与、またはアモキシシリン/クラブラン酸の1日2回それぞれ875/125mg経口投与も有効であると考えられている。ノカルジアの治療は、ノカルジアの細胞増殖が遅いことから、再燃を防ぐためにも4-6ヶ月はかかる。そのため、経口抗菌薬を選択することは患者のQOLの向上につながる。

結論

臨床報告の数、in vitro の結果からすると、ST合剤の効かない・使えないノカルジアに対しては、アミカシンとイミペネムの併用、もしくは単剤投与、またはリネゾリドの投与がまず考えられる。これと、検体の薬剤感受性をあわせて判断する必要がある。また、モキシフロキサシンやガチフロキサシン、ミノサイクリン、アモキシシリン/クラブラン酸の使用も、CNS感染が起こった症例や免疫抑制のある症例など、治療経過が長くなる際には特に検討すべきである。

考察

今回、ST合剤が効かない・使えない場合の代替治療薬として、経口抗菌薬が使われた報告がまだまだ少ないとわかった。ノカルジアの治療は、最低でも半年、長い場合は1年以上かかる。そのため、経口抗菌薬を使った臨床研究が増え、選択方法や適切な使用方法がわかるようになれば、通院での治療が可能になり、患者のQOLが向上する。また、治療薬の選択肢が増えること、通院加療により治療期間も余裕をもって確保することで、ノカルジアの再燃を減らすことができるのではないかと考える。

参考文献

Harisson’s Principle’s of Internal Medicine 18^th Edition　/　Goldman’s Cecil Medicine 24^th Edition

Mandell Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 7^th Edition　/　Up to Date

誠実にかぜと対峙する かぜ診療マニュアルのすすめ

医事新報にも書評頼まれて書きましたが、ご許可いただいたのでこちらにも転載します。

 

かぜ診療マニュアル―かぜとかぜにみえる重症疾患の見わけ方

　最近、感染症界の派閥化が起きているように感じる。保守か、革新か。米国式か、日本式か、はたまた欧州式か。
　各「流派」により、感染症診療のあり方、スタイル、プリンシプルには違いが出る。例えば、かぜに抗菌薬を出すべきか、否か。「流派」によってアプローチは異なる。
　本書は、実に誠実な本である。何に誠実か。かぜという病気に対して。そしてかぜ患者に対して。
　本書はどの「流派」にも属さない。ひたすら誠実に、かぜという病気と正面から対峙し、かぜ患者の安寧のために全力を尽くす。だから、本書は抗菌薬を出すか出さないか、西洋薬か漢方薬か、CRPを使うか使わないか、といった「流派」的二元論に拘泥しない。代わりに、「そうあるべき条件」を模索する。患者の利益が最大化するよう、抗菌薬を使わない条件、使う条件、漢方薬を使う条件、CRPが役に立つ条件を模索し続ける。その答えは精緻なメタ分析かもしれない。何千年の歴史を持つ漢方薬かもしれぬ。意外や意外の「はちみつ」かもしれない。本書には保守も革新もない。
　本書には、かぜ診療にまつわるあれやこれやの議論がほとんど全て網羅されている。読者は、一見簡単に扱えそうな、かぜ診療の多層性、複雑さを本書から汲み取ることができるはずだ。小児や妊婦には独特の配慮が必要なことも察することができるはずだ。
　かぜをぞんざいに扱うことは簡単である。適当にあしらい、いつも同じ処方で患者を帰すことも可能である。しかし、そこには恐るべき地雷が隠れていることがある。何より、通り一遍でかぜを扱うのではなく、「あの」かぜと「この」かぜを峻別する作業は、外来診療に知的刺激を与え、我々の診療を生き生きとさせてくれる。
　本書をかぜに遭遇する医療者すべてに強くお薦めする。ぜひ自分の派閥を忘れ、「流派」をいったん「かっこ」に入れて本書を読んでほしい。読者諸氏もぜひ、筆者らの誠実さに応えてほしい。