楽園はこちら側

素人と玄人の話

ときどき、用事でオペ場に入る。さて、もし僕が、

「先生、その腹腔鏡、もう少し右に持ち上げた方がいいと思いますよ」

と「野晒し」の枕みたく「知ったふうな」台詞をはいたら術者はどう思うだろうか。「うるせえ」と怒るか、「こいつ、バカか」と呆れるか、まあ、そんなところだろう。

もちろん、ぼくはそんなことは絶対に口にしない。ぼくは外科領域の素人であり、素人には素人の「分」というものがある。質問はするかもしれないが、意見はほとんどしないし（する場合は、そうとう周到な準備を要する）、ましてやアドバイスなんてあり得ない。

大切なのは、「無知の知」である。自分が知らない領域を「知らない」と認識し、それを熟知した玄人への最大限の敬意を保ち、そのうえでコミュニケーションしていくのである。疑義があればもちろん質問はする。でもそれは「わたしは素人なので分かりませんから、ご指南ください」という意味であり、「こうすべきじゃないんですか」と食いついたり、「こうだとは思いませんか？」的な質問の形式を採った修辞疑問を行うべきではないのだ。

橋下大阪市長が、内田樹先生の教育行政への提言に対し、行政の実務体験がない者が反論するな、という主旨のツイッターでのコメントを残している。一理ある。行政の実務体験がない者が、行政のテクニカルなあり方について指南するのは好ましくない。ただ、橋下氏が誤解しているか、意図的に無視しているのは、内田先生が指摘しているのはテクニカルな部分ではなく、もっと大きなビッグピクチャー、「ビジョン」の部分だということだ。もっと重要なことは、「実務体験のない者が文句を言うな」という橋下氏が、教育の実務体験がないくせに教育の現場に「ああしろ、こうしろ」と指南している矛盾である。語るに落ちているのである。

MRSAのバンコマイシンMIC2が検出されている患者が敗血症を起こし、当然このMRSAに対峙せねば、という話になった。バンコマイシンを使いたいという執拗な主張を受ける。しかし、その人物はMIC2のMRSAへのグリコペプチドの治療がもたらす影響について臨床的なデータを知らず、ガイドラインの推奨を知らず、そのくせ自らそのような菌に対峙する臨床経験すら持っていない。代替薬たるリネゾリドやダプトマイシンがどのような臓器にどのような副作用をどのような確率でどの時期に発生するのかも勉強していない。

「五人廻し」のキャラではないが、こちとらどの抗菌薬がどの菌にどのくらい効いて、どの臓器にどのような副作用をどのくらいの頻度起こして、どの副作用が可逆的で、どの副作用が非可逆的で、どの副作用が重要でどの副作用はさらっと流せるモノで、どのガイドラインが信じるに値してどのガイドラインが「これはちょっとなあ」なもので、どの患者にはどの抗菌薬が一番フィットして、どの抗菌薬が好ましくない、、そういうことをすみからすみまで全部お見通しなんでえ、べらぼうめ。習慣と雰囲気と上の指示だけで抗菌薬使ってるおあ兄さんとはわけがちがうんだ！と啖呵を切りたくもなるのである。

要するに、ぼくのような内科医が「外科医に手術の指南をする」ような真似はしないでください、皆さん、という話である。

69歳男性、腎移植後、CABG後、倦怠感、食欲不振、体痛い。

こういう患者は鑑別の議論にはとても役に立ちます。勉強になりました。でも、Discussantがピンポイントで診断当てちゃうのは、どう考えてもムリがあると思うなあ。鑑別には上げるけど、断言はちょっと、、、

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1209437

βブロッカーは恋の悩みを解決するか

学生としていた会話である。

恋をしている青年がいる。好きなあの娘の前に出ると、もうしどろもどろ。汗ダラダラ、心臓バクバク、カテコラミン全開、である。

心臓バクバク、、苦しい。恋って苦しい。

さて、この青年にメインテートでも処方しようか。おそらく心拍数は下がるだろう。もちろん、恋の悩み「そのもの」は解決しない。

そういうことだ。

日本における治療薬は、ちょうど恋の悩みにβブロッカーを使うのに似ているところがある。表徴をひっくり返すのには役に立つ。しかし、本当の問題は治らない。

例えば、DIC。DICは敗血症の結果である（大抵の場合）。独立した病気というより、表徴と捉えたほうがよい（事が多い）。DICの治療の王道が「原疾患の治療」と教科書に書いてあるのは、そのためだ。DICスコアだけ直しても、ダメなのである。

そういうことだ。

PAFの初期治療としてのアブレーション

治療不応性の場合に選択となるアブレーション。いきなりやったらどうなるか、というランダム化試験。アウトカムは心房細動の持続時間。対照薬は1Cか３群。

２４ヶ月ではアブレーション群でAf少ないが、全体では差なし。QOLはよくなる。

ま、選択肢が増えるのはいいことだ。今聞いたら、学生は「とりあえずは薬」希望が多かった。カテで治療、を希望する人もいるだろう。どちらでも、よいのだ。

 

1.

Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, Hindricks G, Walfridsson H, Kongstad O, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2012 Oct 25;367(17):1587–95.

D-dimerで「本当に」肺塞栓は除外できるか、＠プライマリ・ケア

プライマリ・ケアのセッティングでWellsスコアとD-dimerを用いてどのくらい除外できるかをみたコホート研究。d-dimerカットオフは80ng/mL。フォローは3ヶ月。

対照患者中、12.2％に肺塞栓が認められた。

Wells４以下プラスD-dimerで感度94.5%。

うちの病院のカットオフ値は1μg/mLなので、そこは考慮です。

 

1.

Geersing G-J, Erkens PMG, Lucassen WAM, Büller HR, Cate HT, Hoes AW, et al. Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ. 2012;345:e6564.

小児の重症感染症の診断に”gut feeling”は使える

診断的直感というより、「あの子やばそうだ」という直感をgut feelingと定義し、こいつが重症感染症を言い当てるかどうかを調べた観察研究。positive PVは10.8, NPVは99.8, PLR 22.4!。臨床的な”clinical impression"よりも特異度が高い。この"gut feeling"は経験値とは関係なく、むしろ若い医師のほうが良い（かも）。まあ、gut feelingが「なんだかよく分からないやばさ」なのだから、「なんだかよく分かるやばさ」に昇華できているのかもしれないけど。

むしろtake home messageとしては「帰していいかも」と勘で思っても、実は返しちゃいけないかもしれない、、、gut feelingの感度は低い、、、ということだと思う。

 

 

 

1.

Van den Bruel A, Thompson M, Buntinx F, Mant D. Clinicians’ gut feeling about serious infections in children: observational study. BMJ. 2012;345:e6144.

レジデント初期研修用内科診療ヒントブック改定２版

著者献本御礼。

これは実に良い本だ。僕の好きなブレット形式で、簡潔な一文を並べることで要所をまとめている。金曜日の１７時３０分に開くにふさわしい本である。

文献も良質なものをそろえており、学的にも妥当性が高いが、随所に筆者のアティチュードも見られていてとても臨床的にバランスがとれている。冒頭に「体験に基づいた独りよがりな意見」と書かれているが、決してそんなことはなくて臨床的には妥当性の高い良質な判断が散りばめられている。「日本のガイドラインで「CRP陰性化まで抗生剤を続けること」と記述しているものがある。一定期間で抗生剤を中止してもいいのかどうか、必ず上級医と相談して決めるべきだと思う」１８ページなど、エッジの効いた、一見、どう解釈して良いのか迷ってしまう文章も良いと思う。主訴、チャート、分からなかったら、疾患別解説という順番もまさに金曜午後的だ。

薬の使い方など、若干異論があるところもあるが、これだけ広範囲な診療領域を１人でまとめ、挿管の仕方まで微に入り細にわたって言及しているのだから、「まあいいか」という気にもなる。これは研修医の皆さんにはお勧めです。

 

足し算とポリファーマシー

日本人は足し算の理論に弱い、、という話をした。足し算の最たるものがポリファーマシーである。

そのポリファーマシーをまとめた本が徳田安春先生の編集で出版された。ぼくが知る限り、日本で初めての試みであり、世界でも例が少ない。

 

 

　　

本当に、日本ではポリファーマシーは深刻な問題である。その理由は、医者側にも患者側にもある。

１．検査を正常化しようとする。異常値は全部直さないといけないと信じている。

２．臨床的アウトカムを吟味しない。

３．薬のリスクを吟味していない。

４．薬の相互作用を吟味していない。

５．他科の診療に関心がない。お薬手帳をチェックしていない（薬剤師も）。

６．患者が薬をやたら欲しがる。

などなどが、日本の病理である。

本書は日本のポリファーマシーをあちこちから吟味しており、非常に役に立つ。ぜひすべての医学生、薬学生、医師、薬剤師、ナース、できれば患者など多様な人達に読んで欲しいと思う。

アメリカでは毎年４００万人以上の救急室受診が薬物関連で、そのうち半分は処方薬、２７％はover the counter薬OTCである。最近、NHKのクローズアップ現代でも風邪薬OTCでも安全とは言い切れないことが指摘されていた。僕自身、いわゆる「総合感冒薬」は買わないし、飲まない。抗菌薬は論外だ。外来でもPLみたいな総合薬は出さず、あくまでも患者の症状に応じて西洋薬あるいは漢方薬を出す。処方薬でもOTCでもリスクフリーということはありえない。たくさん処方していれば必ず一定の割合で副作用はでる。予測できるものもあるが、予測不可能なことも多い。

９ページの「高齢者で使用を避けたほうが望ましい薬剤」だけは、せめて医療者全員に知っておいて欲しい。結構出てまっせ。それは、

フルラゼパム、フルニトラゼパム（サイレース、ロヒプノール）、

ロラゼパム（ワイパックス）、アルプラゾラム（コンスタン、ソラナックス）、トリアゾラム（ハルシオン）、エチゾラム（デパス）の高容量

クロルジアゼポキシド、ジアゼパム、クアゼパム、クロラゼプ酸

ロフラゼプ酸エチル（メイラックス）、フルトプラゼパム、メキサゾラム、ハロキサゾラム、クロキサゾラム

ガバペンチン

インドメタシン

ナプロキセン、オキサプロジン、ピロキシカム、ペンタゾシン高容量、長期

アンフェタミン、アマンタジン、MAO阻害薬、アミトリプチリン（トリプタノール）、ミルナシプラン

オランザピン（ジプレキサ）

ジシクロベリン、プロパンテリン、チメピジウム、メチルスコポラミン、メチルオクタトロピン

ジゴキシン、ジギトキシン、ベスナリノン、ジソピラミド

アミオダロン（アンカロン）

ピルジカイニド（サンリズム）、レセルピン、メチルドパ（アルドメット）

ドキサゾシン（カルデナリン）

クロニジン（カタプレス）

プラゾシン（ミニプレス）

ペルサンチン、アダラート、ワソラン、磯くすプリン、メシル酸ジヒドロエルゴと寄進、プロプラノロール（インデラル）、シメチジン（タガメット）

H2ブロッカー

スルピリド（ドグマチール）

ビサコジル、カスカラサグラダ、ひまし油

乾燥甲状腺（チラージン）ただし、チラージンS（レボチロキシン）を除く。

メチルテストステロン

エストロゲン経口製剤単独

硫酸第一鉄（フェロ・グラデュメットなど）

チクロピジン（パナルジン）

クロルプロパミド

ジフェンヒドラミン（レスタミン、ベナ）

アレルギン、アタラックス、ペリアクチン、ポララミンなど

（一部一般名、商品名混在しました、、）

ぼくは研修医時代、とにかく８剤以上使っている場合はなんでもいいから減らせ、と教えられた。もちろん暴論だが、説得力ある経験則で、８剤以上入っていると、そもそも相互作用など予測ができなくなってしまう。

リスクはあくまで双方向性であり、薬を処方することでそれは「チャラ」にはできないこと。もう少し多くの人に理解してもらいたいと思う。ちなみにこの本は、ありがちな「なんだも薬害」的煽り本じゃないよ。あと、どうでもいいけど後半の天理よろづのところは急にぽかっと入ってきて理解できなかった。なんで？

 

マズローのヒエラルキー再考

　ビジネス、心理学、教育学などの領域で頻繁に引用されるマズローの欲求のヒエラルキー説（日本では欲求五段階説と呼ばれることも）。こういうピラミッドだ。

http://www.sice-net.com/andre/archives/2010/04/post-69.html

　これはマズローが1940年代から開発してきたものだが、「自己実現が最高の欲求」という文脈でこのモデルは日本でもよく見られる。しかし、バブル崩壊後「お金」が価値の全てと言いづらくなった日本で、この「自己実現」はやっかいな産物でもある。自分探し、オンリーワン、、、なんとなく気持ち悪いこのタームにみんなが振り回されているように思う。
　実は、マズロー自身はこのような三角形を書きはしなかった。アメリカでも日本でもマズローはとても好まれて利用されるが、正しく引用されていない、、、と指摘したのが「自身も間違って理解していた」というWiningerさんたちだ。
　1943年にマズローはモチベーションについての理論をPsychological Reviewに発表する。この「欲求のヒエラルキー」（hierarchy of needs)について、マズローは次々に改定していき、1968、1987年（わりと最近！）と、新しいバージョンを発表してきた。
　マズローは欲求をを満たすモチベーションをまとめる理論を開発しようとしていた。それは、ジェームズ、デューイ、フロイト、アドラーやゲシュタルト心理学の概念を借用し、臨床観察や経験的データを用いたものであった。それが、生理的、安全、愛、尊厳、そして自己実現のニーズである。これが人間の基本的な目的たる欲求なのだと彼は述べたのだ。
　生理的欲求とは空腹、喉の渇き、セックス、睡眠、それに「母性行動」だとマズローはいう（最後はちょっと意外）。安全の欲求とは、野獣や犯罪などから脅かされたりしないことなどを指す。子どもでは秩序や安定の欲求もこれに入るとマズローはいう（予定通りにものが動くなど）。このような欲求が満たされると、愛・愛情・所属の欲求が芽生える。そして、このような欲求が妨げられると適応障害や心理病理の原因となりやすいのだとマズローは示唆する。
　愛の欲求の次に来るのは尊厳の欲求である。これには２つあり、「達成の願望」と「他人からの評判・尊敬の願望」だ。最後に「自己実現」でえあり、これは「人がなれるもの全てになること」（to become everything one is capable of becoming)なのだそうだ。

　これらの基本的な欲求に必要な前提条件があるともマズローはいう。「それはそれ自身が目的なのではなく、「ほとんど」そうなのである。これらが基本的欲求に非常に深く関わっているからだ」。そのような前提条件には、自己決定に関する自由、質問や表現の自由、正義を求めたり、事故を防御する自由がある。また、「知識を求めること」が認知欲求２つの最初にリストされている。もう一つの欲求は初期には書かれていなかったが、「美の欲求」（aesthetic needs)である。これは古典的なヒエラルキーには含まれていない欲求だ。
　マズローのいう「ヒエラルキー」は、基本的なニーズが条件によって優勢になることをいった。つまり、環境が極端に悪い時には他の欲求が弱まり、生理学的欲求だけがニーズのほぼ全てになってしまうということだ。この「極端に」（extreme)がポイントである。また、下の階層が100％満たされていなくても、より上位の階層は満たされうるのであり、これは「程度問題」である。ヒエラルキーの構造はそれほどリジッドなものではないともマズローは（後に）述べている。人によってはこれが逆になっても良いとすらいう。人によっては自尊心（self-esteem)は愛よりも大事というわけだ。また、マズローは「行い」と「願い」は分けねばならないという。行いは、複数の願いから起きていることもあるのだ。マズローは欲求をかなりフレキシブルに理解していたことになる。特に後期はそうである。
　これならば、わりと納得理解ができるモデルである。マズローのヒエラルキーは単なるモデルであり、モデルは道具にすぎないのに、その道具に使われている「かくあるべし」と自己を規定してしまっていることがアメリカでも日本でも多い。でも、マズローが主張した前提はあくまでも「自由」なのである。欲求の階層も強さも個人差があるのであり、またあってよいのである。「かくあるべし」はまじめな教育界で流行しやすい疫病のようなもので、よくよく注意して免疫を作っておかないとすぐに感染する。ということを考えされられた論文でした。

Wininger SR, Norman AD. Assessing Coverage of Maslow’s Theory in Educational Psychology Textbooks: A Content Analysis. Teaching Educational Psychology. 2010;6(1):33–48.

 

マズローについては拙著「悪魔が来たりて感染症」でも昔書きました。基本スタンスは同じです。

 

人は褒めると伸びる？

人は褒めると。

　人は褒めるとパフォーマンスが上がる、という論文が出たと報道されたので、その論文を読んでみた。
　48人のボランティアを３つのグループに分け、指でタップする練習をした後、「自分が褒めらっれる」「他人がほめられる」「何も起きない」グループで、翌日の同じパフォーマンスを比べると、ほめられたグループのパフォーマンスが一番良かった、というわけ。
　しかし、である。次いで行われた「学んでいない」順番のタッピングでは３つのグループに差は出なかったのである。

「褒めれば上達」科学が証明
http://blogs.yahoo.co.jp/us23news/65783942.html

と大きく報じられたこの実験だが、正確には
「褒めれば上達する領域もある」
というべきであろう。教えられたことをそのまま正確にリピートする、という運動技能に関しては、褒めることでパフォーマンスが上がる。しかし、「教えられなかったこと」をやるパフォーマンスは上がらないのである。
「褒めても上達しない領域もある」
ともいえる。科学が看破したのは（「証明」という言葉はここでは使うべきではないだろう）、そういうことだ。もっというと、「自分で問題点を見つけ出す」批判能力は（そもそも、なんでこんな実験してるんだろう、とかもっとこうやればよりよい実験になるのに、、、みたいな）この実験では吟味すらしていない。
　人間には、教えられたことをそのまま正確に遂行する能力と、教えられなくても自分で考えて解決する能力の両方を必要とする。前者はより初等教育的で、後者はより高等教育的だ。小学生には褒めて褒めて、のほうがパフォーマンスは向上しやすい。では、大学生や研修医にはどうしたらよいのだろう？興味深い命題である。

Sugawara SK, Tanaka S, Okazaki S, Watanabe K, Sadato N. Social Rewards Enhance Offline Improvements in Motor Skill. PLoS ONE. 2012 7;7(11):e48174.