楽園はこちら側

カンボジアでは、、、

病院で現地のドクターの教育やってます。救急外来、内科病棟、感染症科などを行ったり来たり、、、カンボジアではよほど重症にならない限り病院に来ないのですごいケースばかりです。粟粒結核、結核性髄膜炎、ＭＳ（僧帽弁狭窄のほうです、、、）などなど途上国系の疾患で一杯です。ある日の一日。

1月18日サマリー
- １７日はホーチミン経由で夜にプノンペンに。簡単にビザをとって、タクシーでＦＣＣに。９ドル。チップ込みで１０ドル渡す。
- 部屋は川に面しており、きれい。夕食はＦＣＣ上のカフェでピザ、フィッシュアンドチップス、ビール、ＦＣＣの赤ワイン。
-
- 朝日がトンレサップ川から見える。美しい。
- 7時30分からバンに載って病院へ。メイン州の内科医が心電図のレクチャー

- 職員にオリエンテーションをしてもらう。あらたにＨＩＶクリニックが別棟から移動していた。14床の慢性期ベッド、緩和ケアをするＨＩＶ病棟が右側に。ＨＩＶ外来も奥にできた。
- 以前はくじ引きで診る患者を決めていたが、現在は先着順であるとのこと。ある一定の人数が来ればそこで終わり。何日も待っている患者もいる。
- ＨＩＶケアは外来１日８０人くらい。結構多い。レジメンはd4T, 3tc, エファビレンツが多いとの事。
- 感染症ＥＲが普通のＥＲの隣に。
    - ３０代男性、ＨＩＶ、ＣＤ４　３０台、クリプトコッカス髄膜炎、結核性腹膜炎、脳膿瘍でセフトリアキソンで治療との事。意識障害が起きていてエファビレンツをネビラピンに変えていたがよくならず、他院でＣＴとって脳膿瘍と診断、、、げげげ。
    - ＣＴはＵＮＡＩＤから寄付される予定。レントゲンも新しいのが二つ寄付されていた。
    - 放射線科医は一人。エコーが寄付されていた。いくつかある。
- 9時30分から内科病棟ラウンド
    - 20台男性の敗血症性ショック。メロペネムで治療して改善傾向（あとでＥＳＢＬ産生菌と判明。お見事）。　ＵＴＩか。慢性結核性前立腺炎疑い？？？貧血、上腹部痛は別の問題？小球性貧血。
    - 70代女性、ＣＡＤ既往あり。Afib既往あり。低血圧にて来院。心エコーで左房・左室の拡大とＥＦの低下。心不全？尿路感染？
    - 結核性髄膜炎（推定）とＣＳＦでＶＤＲＬ陽性で神経梅毒と言われている人。両方治療で良くなっている。ただし、ＴＰＨＡやってないので偽陽性かも
    - 右上葉に空洞あり結核として治療もよくならず（痰のＡＦＢ陰性）、melioidosisとしてバクタ、ドキシサイクリンで治療。膵炎が起きたので、今日からオーグメンチンに。セフタジジムはない。
    - くも膜下出血。誤嚥性肺炎？ＳＡＨはこちらではターミナル。ＣＴないので、髄液で診断。
    - 留置カテーテルの入ってる２０代の男性。外傷後らしい。他院でＵＴＩに。ＥＳＢＬ産生のプロテウスにメロペン。何日間治療か、尿中白血球をどう評価するか質問される。ＥＳＢＬは多い。
    - ＤＫＡ、ウイルス感染に伴う。抗菌薬入っていたが、これは止めてもよいとアドバイス。
    - ＤＶＴ？右房に血栓のあるなぞの７０代女性。ワーファリン入っている。よくなったら退院。なぜＤＶＴ？？？はあるが、それを突っこんでもカンボジアではあまり意味はない、、、
    - シングルの肝膿瘍？タップは黄疸様水。アメーバ肝膿瘍？治療、診断についてレクチャー
- その後、ＥＲ．本日の患者は全部で24人。4人くらいの医師で見ている。割とのんびり見ているので、ゆったりしたＥＲ．なんどかアドバイスを問われる。
    - 50代男性の右第１趾の腫れ。レントゲンで骨が解けており、急性骨髄炎として治療
    - ３０代女性。ＳＬＥで心外膜炎、pericardial windowあり。ステロイドありもＳＴなし。発熱、空咳、呼吸苦で来院。左ＣＶＡ圧痛あり、膀胱圧痛あり、ＵＴＩ　ｖｓ　ＣＨＦ　ｖｓ　ＰＣＰなど
    - ネフローゼ症候群、ステロイド投与の患者が急性発症の意識障害、発熱。クリプト、リステリアも含めた髄膜炎か。ＬＰのタイミングや治療の大切さ、ネフローゼで免疫グロブリン低下、肺炎球菌のリスクなどもレクチャー
    - ２７歳男性、１ヶ月の血便、下痢。シプロとメトロニダゾール１４日間でよくならず。他院で大腸内視鏡。直腸から盲腸まで広範な潰瘍性病変。病理は？クローン？ＨＩＶは？
    -
    - 結構雑に抗菌薬を使っている事判明。セフトリアキソン、ＩＶオーグメンチン、シプロ、メトロニダゾールが多い。メロペンも入っているがこれは使用を制限されているとの事。
- 午後３時から抗菌薬のレクチャー。最初はケースをやろうとスライド作っていたが、抗菌薬の使い方が全然勉強されていない事が分かったので、慌ててスライドなしでインタラクティブなセッションに変える。
- 肺炎のレクチャーをしてくれと頼まれ、慌ててＣＡＰのレクチャーを作る。オフネットのUpToDateは調子が悪いので、iphoneのOCMを土台にぱたぱた作成。これは木曜日か。

melioidosis

カンボジアにいます。ここ数年、カンボジアでもmelioidosisの存在が注目されています。僕がカンボジアに行きだした2005年にはその存在すら分からなかったのです。結核と間違えられていたのですね。検査をできる医療機関が少しずつ増えてきたのが診断の理由でしょう、、、

僕も本物の患者さんは初めてなのでまとめてみました。mdconsultがあると便利です。カンボジアも進んでいて、ホテルに無線LANがあります。むかしはネットつなげるのも一苦労だったり停電したりしましたが、、、、写真はホテルのすぐ横にあるトンレサップ川

melioidosis サマリー。マンデル 7th ed. powered by OmniOutliner 19.1.2010
- 221 – Burkholderia pseudomallei and Burkholderia mallei  :  Melioidosis and Glanders
    - Burkholderiaにあいろいろいる。
    - ３つだけが人や動物に病気を起こす。
        -  former cepacia complex
        - pseudomallei
            - 類鼻疽　melioidosisの原因
        - mallei
            - 鼻疽　equine glandersの原因
        - 好気性、芽胞非産生性、カーブのあるグラム陰性桿菌。昔はPseudomonasだった
    - Melioidosis
        - 人と動物に疾患を起こす。
        - 臨床像はたくさん
            - 無症状から皮膚潰瘍、膿瘍、慢性肺炎（結核みたい）、敗血症性ショック
            - 初感染も再活性も起こる。６２年後に再活性も
            - 東南アジアと北オーストラリアに多い。
            - 旅行者も
            - バイオテロにも？
    - 歴史
        - WhitmoreとKrishnaswamiが１９１２年にビルマ、ラングーンでモルヒネ中毒患者の敗血症を記載
        - 乾酪性浸潤影？多臓器、皮下の膿瘍。
        - Burkholderia malleiに似ているが、可動性あり
        - Stanton, Fletcherがmelioidosisと命名ギリシャ語でmelisはロバのジステンパーの意味。
        - 病原体は、Bacillus whitmori, P. pseudomalleiからBurkholderia pseudomalleiに　１９９２年。
    - 病原体
        - 小さなグラム陰性桿菌。オキシダーゼ陽性可動性あり。安全ピンパターン。通常の培養で生えるが、cepacia, P. stutzeriなどと間違えやすい。土壌や水にある。皮膚、吸入、摂取にて感染。
    - 疫学
        - マレーシア、シンガポール、タイ、インドネシアで記載。特にタイに多い。年間２０００−３０００例
        - 他にも中国とくに香港、台湾、ブルネイ、ベトナム、ラオスで。カンボジアやフィリピンでも。インドでも、、、ペストと間違えた？スリランカ、バングラデシュ、パキスタンでも報告あり。あとは、パプアニューギニア、フィジー、ニューカレドニアなど
        - 中東、アフリカ、カリブ海沿岸、中央南アメリカも例えば、ブラジル。
        - 温暖化が増やしている？
        - １９７０年代、パリの動物園で動物に
        - インドシナにいたフランス人、ベトナム戦争のアメリカ人にも。Vietnamese time bomb
    - 感染経路
        - 田んぼや農場に多い。
        - バイオフィルムの関与？
        - 雨期に多い
        - 経皮感染がほとんど
        - 摂取、性感染も時に
        - 血行性に肺に？
        - 溺水時に感染も。
        - 潜伏期は２４時間から２１日が大多い。急性の場合
    - 病態生理
        - ほとんどは不顕性感染
        - 糖尿病、アルコール依存、腎不全で発症しやすい。
            - あとは慢性肺疾患、サラセミア、悪性疾患、ステロイド、鉄過剰、結核
        - ヒトヒト感染はきわめてまれ
        - 遺伝子によって病原性が異なる（かも）
        - 細胞内寄生。白血球内にも。これが潜伏に関与か。あとはバイオフィルム
    - 臨床症状
        - 体中の膿瘍
        - 無症状、皮膚潰瘍のみなど局所の賞状
        - 急性、亜急性、慢性
        - 死亡率は細菌血症で１９−６０％
        - 肺炎は多い。
            - 敗血症
            - 結節像
            - 空洞性病変
            - 咳、痰、呼吸困難、多発浸潤影
            - 上葉に多いが、下葉もＯＫ
            - 他に泌尿器、骨髄炎、関節炎、神経所見も、、、
            - Clinical Presentations and Outcomes of Melioidosis in Northern Australia
                 Total    Bacteremic    Nonbacteremic
            Parameter    No.    Deaths (Mortality)    No.    Deaths (Mortality)    No.    Deaths (Mortality)
            Septic Shock    111    59 (53%)    99    49 (49%)    12    13 (81%)
            Pneumonia    85    44 (52%)    75    36 (48%)    10*    8 (80%)
            Genitourinary    9    5 (56%)    8    4 (50%)    1[†]    1 (100%)
            Osteomyelitis, septic arthritis    4    2 (50%)    4    2 (50%)    0    0 (0%)
            No focus    13    8 (62%)    12    7 (58%)    1    1 (100%)
            No Septic Shock    403    17 (4%)    181    13 (7%)    222    4 (2%)
            Pneumonia    177    9 (5%)    78    8 (10%)    99    1 (1%)
            Genitourinary    64    2 (3%)    39    2 (5%)    25    0 (0%)
            Skin abscess(es)    64    0 (0%)    1    0 (0%)    63    0 (0%)
            Soft tissue abscess(es)    14    0 (0%)    1    0 (0%)    13    0 (0%)
            Neurologic    14    3 (21%)    3    0 (0%)    11    3 (47%)
            Osteomyelitis, septic arthritis    12    0 (0%)    6    0 (0%)    6    0 (0%)
            Other    58    3 (5%)    53    3 (6%)    5    0 (0%)
            Total    514    76 (15%)    280    62 (22%)    234    14 (6%)
            Updated from Currie BJ, Fisher DA, Howard DM, et al. Endemic melioidosis in tropical northern Australia: A 10-year prospective study and review of the literature. Clin Infect Dis. 2000;31:981-986.
            - 慢性期には結核そっくり。熱、体重減少、咳、上葉の浸潤影、空洞。何年も再発も。ただし、このグループの死亡率は低い。
            - ＣＴは膿瘍見つけるのに有用
            - B. pseudomalleiはコロニーである事もある。
            - 小児では可能性耳下腺炎。ただしオーストラリアではまれ。
            - 脳幹脳炎、脳神経麻痺など　ＭＲＩが特徴
            - 他にも大動脈瘤、リンパ節炎、縦隔腫瘤、心外膜炎、副腎膿瘍など
            - 再活性はじつはアンコモン
            -
        - 診断
            - 培養
            - 血培ボトルでもけっこう生える。他のと間違える事はある。
            - Ashdown培地はゲンタマイシンを含む液体培地。選択培地として使える。
            - グラム染色、オキシダーゼ、耐性検査でだいたい分かる。
        - 治療
            - ペニシリン、アンピシリン、第一、第二世代のセフェム、ゲンタマイシン、トブラマイシン、ストレプトマイシンに耐性
            - 以前はクロラムフェニコール、ＳＴ、ドキシの併用だった。６週から６ヶ月。
            - ＳＴやドキシだけでもけっこうＯＫ．
            - 最近では、セフタジジム、イミペネム、メロペネム、ピペラシリン、アンピシリン・クラブラン酸、セフトリアキソン、セフォタキシム感受性あり、
                - Antibiotic Therapy for Melioidosis
                Initial Intensive Therapy (minimum of 10-14 days)
                Ceftazidime (50 mg/kg, up to 2 g) every 6 hr
                or
                Meropenem (25 mg/kg, up to 1 g) every 8 hr
                or
                Imipenem (25 mg/kg, up to 1 g) every 6 hr
                With or without
                Any one of the three may be combined with
                Sulfamethoxazole-trimethoprim (40/8 mg/kg up to 1600/320 mg) every 12 hr (recommended for neurologic cutaneous, bone and prostatic melioidosis)
            - Eradication Therapy (minimum of 3 mo)

                - Sulfamethoxazole-trimethoprim (40/8 mg/kg up to 1600/320 mg) every 12 hr
                With or without
                Doxycycline (2.5 mg/kg up to 100 mg) every 12 hr
                - セフタジジムは死亡率下げる。ＳＴと併用してもよい。神経、皮膚、骨、関節、前立腺があれば
                - アモキシシリン・クラブラン酸もＯＫだが、eradicationとしては少しダメ
                - カルバペネムもセフタジジムより良い？
                - 初期治療は１０−１４日　朝ｋちりょうもＯＫ．
                - 治療の反応は遅く、９日くらい。もっと遅い事も。
                - eradicationも大事。１２週間かそれ以上。
                - オーグメンチン、キノロンはだめ。ただし、妊婦にはＯＫ．
                - ドキシサイクリン単独もだめ。併用ならＯＫ．
                - ＳＴがだいじ。
                - あとはドレナージやＧＣＳＦなど
                -
                - 予防も大事。糖尿病の旅行者、検査室。バイオテロなど。

酒見先生来神

昨日は洛和会音羽病院の酒見英太先生をお招きしての講演会でした。H&Pをやったのですが、なんと立ち見の出る満席です。神戸大学病院でこれだけ人の集まった講演会がかつてあったでしょうか。

やはり、人を集めるにはコンテンツに限る、と思い知りました。内容も素晴らしかったです。酒見先生が振られた質問は神戸大の研修医・学生、ぼろぼろでしたが。まあ、井の中の蛙ではダメ、外の世界はずっと広い、と思い知っていただいただけで大収穫でしょう。

大学病院の医者の最大の問題は、大学病院・関連病院だけをぐるぐる回っているので世界が狭くなってしまう事です。自分の世界の中でしか通用しない。自分の矮小さ、世界の広さを体感できない。

酒見先生、ありがとうございました。これに懲りずにまたおいでください。

ハイチの地震

僕の尊敬するポール・ファーマーが長年コミットしてきたハイチが地震で大変な事になっています。

http://www.standwithhaiti.org/haiti

だぶついた新型インフルワクチンを避難所などで人がごった返すハイチに供給してはどうか、というアイディアを提示されました。災害時の予防接種の効果は（その理論的妥当性に反して）比較的限定的ですが、理にかなったプランだと思います。上手く動けると良いですが。

呼吸音のまとめ

5年生ががんばってまとめてくれた呼吸音のまとめ。1回だめ出し出されましたがとてもよいものになって返ってきました。

呼吸音

 3B 班

 

wheeze

米国胸部疾患学会（ATS）においては、wheezeは連続性、楽音様の高調音（400Hz以上）を、rhonchusは低調音（200Hz以下）を表している。病態生理学的には同一のものであり、両者を区別する臨床的意義はない。イギリスでは、wheezeをHigh-pitched wheeze、rhonchusをLow-pitched wheezeと表している。

また、rhonchusという語は、気道分泌のある患者で聴取される非連続性の粗い音を指すことが多いため、使用は控えるのが望ましい。

鑑別点として、音の長さ、ピッチ、そして大きさが挙げられる。この中で、長さとピッチは、気道閉塞の重症度により異なり、音の長さが長いほど、そして音のピッチが高いほど、気道閉塞の程度が重いことを示す。

　一方、音の大きさは気道閉塞の重症度を反映しない。つまり、喘息患者の呼吸音が静かであることは、必ずしも好ましい徴候ではなく、患者が衰弱していて閉塞した気道を通して息を出せない、ということを示している可能性もある。

 

・病因

一般的に吸気よりも呼気でよく聴取され、気流が制限されたときに起こる気道壁の振動を反映する。気道攣縮、気道浮腫・虚脱、新生物や分泌物による気道内腔の閉塞などによって引き起こされる。

 

・臨床的意義

 unforced wheezeの、慢性閉塞性肺疾患に対する感度・特異度は、感度13~56%、特異度86~99%、陽性尤度比6.0であり、診断的意義があると考えられる。

　また、メタコリン吸入試験で誘発されるwheezeの、気管支喘息に対する感度・特異度は、感度44%、特異度93%、陽性尤度比6.0であり、診断的意義があると考えられる。

　どちらの場合でも、wheezeがみられなかった場合の診断的意義は小さい。

　また、forced wheezeの所見は、強制呼気をさせられた場合にはほとんどの健常人でwheezeが聴取されるため、診断的意義に欠けている。

 

 

 

 

 

Crackles

wheezeと違うのは、断続性で、短いという点であり、fine crackleは弱く、高音で、非常に短い。coarse crackleはやや強く、低音で、短いとされる。

 

・病因

呼気時に収縮していた小気道が、吸気時に急に広がるときに起こる一連の小さな破裂による。また、分泌物又は気泡の流れによっても起こるとされる。正常でもcrackleは最大呼気後に肺底部前面で聴取されることがあり、長時間側臥位になった場合も、下に位置する肺野でcrackleが聴取されることもある。

吸気早期のcrackleは、吸気時すぐに始まり、吸気終末までは持続しない。原疾患として慢性気管支炎や喘息が考えられる。

吸気終末のcrackleは、吸気の半ばから始まり吸気終末まで持続する。最初は肺底部で聴取され、悪化するにつれて、肺の上方へ広がって行く。さらに体位により聴取される領域が変化する。間質性肺疾患や初期のうっ血性心不全が考えられる。

 

 

Stridor

大きく明確に持続して聞こえる楽音。上部気道が閉塞し、径が5mm以下である事を示唆する。呼気に限局して聞こえ、頸部で最も良く聞こえる。wheezeと似ているが、wheezeは呼気優位で胸部にて聞こえるという点で鑑別する。

 

 

Pleural rub

胸膜摩擦音は、大きな摩擦音で、肋膜疾患を示唆する。パチパチという音で聞こえ

(”pleural crackling rub”)、crackleは呼気で優位に聞こえる。

 

 

 

※参考文献

・Evidence-Based Physical Diagnosis, Saunders , 2001

（Steven McGee）

・ベイツ診断法　Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking,メディカルサイエンスインターナショナル , 2008

（Lynn S.Backley, 福井次矢・井部俊子監修）

・Harrison's Principles of Internal Medicine 17th ed. , McGraw-Hill , 2008 

（Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald,et al）

新型インフルエンザ・リスクコミュニケーションWSアンケート

昨年RCWSに参加された皆様へ

アンケートの集計が私の怠慢から大変遅くなりました。誠に申し訳ございません。いただいたフィードバックを参考に本年もより改善した形でWS開催したいと思います。追ってご案内しますので、そのときは是非ご参加ください。

8月25日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
リスクコミュニケーションとは何か　　　　　　岩田健太郎
役に立った　　　普通　　　　役に立たなかった　　その他
　　５０　　　　　　１４　　　　　０　　　　　　　　　　　　　１
病院におけるリスク・コミュニケーション ミニ・レクチャー 岩田健太郎
役に立った　　　普通　　　　役に立たなかった　　その他
　５６　　　　　　　８　　　　　　　０　　　　　　　　　　　　１
病院対応で困ったこと 体験談 横浜市立市民病院 倉井華子
役に立った　　　普通　　　　役に立たなかった　　その他　　　　　　　　
４７                　１７　　　　　１　　　　　　　　　　　　０
ワークショップとロールプレイ 発熱外来での対応
役に立った　　　普通　　　　役に立たなかった　　その他
５５　　　　　　　　１０　　　　　　０　　　　　　　　　　　　０
電話対応の基本 　 佐々木美穂
役に立った　　　普通　　　　役に立たなかった　　その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　５４　　　　　　　　１１　　　　　０　　　　　　　　　　　　　０
ロールプレイ 電話対応
役に立った　　　普通　　　　役に立たなかった　　その他
４５　　　　　　　　１９　　　　　０　　　　　　　　　　　　１
地方行政の立場から 神戸市保健所　 白井千香
役に立った　　　普通　　　　役に立たなかった　　その他
３４　　　　　　　　２９　　　　　１　　　　　　　　　　　　　１
懇親会と振り返り

26 日
リスクマネジメントの基本と報道公表 神戸大学　江原一雅
役に立った　　　普通　　　　役に立たなかった　　その他
４５　　　　　　　　１３　　　　　２　　　　　　　　　　　　　０
報道とリスク・コミュニケーション　近畿医療福祉大学　勝田吉影
役に立った　　　普通　　　　役に立たなかった　　その他
４４　　　　　　　　１６　　　　　０　　　　　　　　　　　　　０
-中央行政の立場から 厚生労働省新型インフルエンザ対策推進室 石川晴巳
役に立った　　　普通　　　　役に立たなかった　　その他
５６　　　　　　　　３　　　　　　１　　　　　　　　　　　　　０

1日目　新型インフルエンザについて
- 現在でも、新型インフルエンザ発生の対応に追われています。しかし対応している者は、病院内でも一部であるように感じています。他の機関も同じのようで、なぐさめ合うことができました。
- 集団サーベイで動向調査になりましたが、集団という概念があいまいだと感じます。
- 今秋の動向に注目です。ワクチンの問題も急務です。
- 情報の整理の必要性と、相手への情報の伝えかたの工夫を今後活かしていきたい
- パンデミック時に患者さんに対してどう対応していくかなど不安な部分があるため、早めに国として対応を決定して欲しいと思います。
- いろんな立場の’専門家’がいろんな意見を好き勝手にしゃべるのは苦々しく思ってました。本日のWSとは直接関係ありません。
- 何も分かってない、と理解するのが大事なのかな、、、
- 実際発熱外来開設はなく、大変さは（忙しさ）実感しなかったのですが、今回講演を聴き、当院でもマニュアルを元にしたトレーニングが必要と思った。
- 個人的には、診断治療について共通の情報を各医療機関で持つことが混乱を避ける最善の道と考えます。具体的方策に関しては自身の中で答えはありませんが
- 県、市、医師会での対応が統一されていなかったため、現場は困りました。行政から毎日FAXが届き（夜中も）、何をすればいいか、情報整理が困難です。
- 基本を見つめ直す機会であったと思うし、基本が試された機会であったと思う。
- 企業の中には新型インフルエンザと鳥インフルエンザが混乱していて対応が過大になってしまっている。
- 新型インフルエンザについてはH5を想定したガイドラインをどのようにH１に適応させるかに時間を要したと感じております。
- 情報の混乱、マスコミの先走りなど新たなパンデミックのシミュレーションとなった経験であったと思います。
- 対応の表と裏を聞いたように思いました。これを活かして、秋に向けて一般HPにも情報公開お願いします。
- 日々情報がマスコミを通じて流されている。市民にはそれを見て対応したり不安を感じたりしている。治療もそうだが啓蒙活動も草の根でする必要がある。
- 実際の話、対応について聞けて良かったです。
- 行政や国の方針、病院の方針など様々な方針や情報がかみ合わず現場のマニュアル作成に苦労した。そのような場面でリスクコミュニケーションを活かしていけたら今後の対応に応用できると思う。
- 発熱外来において担当する医師などのスタッフのモチベーションを使えるように、行政や病院が行うかの策を検討する必要がある。
- 具体的にいろいろ工夫された方がわかりためになりました。現在多くの患者さんがいるので参考にしたいです。
- 私の所は今のところ目立った混乱はなく、今日のワークショップがぎりぎり間に合ったと感じます。
- 季節性の対応に変えて欲しい。県、国、市など役所に感染症の専門家をおいて欲しい。
- 現状についても聞きたかったです。
- 方針が決定していないことが多いと感じるので、情報を自分から取りに行かなくてはいけないと痛感した
- 行政機関と具体的にどのようにコミュニケーションを図っていけばよいのでしょうか。医療機関内では自施設でがんばればコミュニケーションを図っていくことは可能ですが、地域をとりまとめる行政機関との連携が具体的に見えてこない感じがしました。
- 横浜市民病院の体験談をうかがって、自施設との対応を比較することができよかった。またできていないことは参考にしたい。
- 病院対応の体験談をもう少し聞きたかった。
- 第一波より現在の方が患者数も多く今後のこの冬に向けての心構えをするためにもこのワークショップに参加させていただきました。
- 現場の生の声を聞き、対応の困難さを実感した。自施設の対応の大きなヒントになった。
- 本日のスケジュールでは特別にdiscussionする時間がなかったことは当然と思いますが、全日程中には用意があればと思います
- 強毒のH5N1にいきなり見舞われるのではなくH1N1だったので、強毒型のよりシミュレーションになったとは思いますが、それでもやっぱりパニックになったが（なっている）し、実際の横浜市民病院や神戸市の体験を聞くにつけても、正しくリスクを評価し対応することは難しいと感じました。
- 病院としては2005年（？）のインフルエンザ流行と同様と考えていますが、職員に向けて当直医の予防投与で今もめています。実は医療機関内の方がリスクなのかもしれません。
- 地域、施設によって対応、受け止め方、感じ方etcに大きな差があることがよく判った。多様性を知ることは安心や自身につながった
- 疾患でなく現象としてみれる内容でした。いろいろな、、、などが紹介されていて客観的に理解できました。
- RCだけでなくかかったと思ったらどうしたらいいのか等、一般の人が知っておいた方がよいきちっとした基準が知りたいです。
- よく分からない。いつ5種になるのでしょうか
- これから重症患者が増えたときの対応をどのように対処するのか？新型専門の病棟を造るべきか悩んでいる。
- 早く新しい名前に変えて欲しい。
- 今年の秋冬の流行が非常に怖いです。発熱外来はパンクすると思います。マンパワーが足りない。
- 今回の事例を教訓として、秋冬に備えていきたいと思います。行政との連絡を密に取っていかなければならない。
- 他県での実情が生々しく聞くことが出来たことは良かった。
- 実際病院内で困ったこと、これからの対応についてもう少しdiscussionできたらと思います。
- マスクのことや予防投与のこと、診断キットの解釈のこと、いろいろ悩ましいところがたくさんあります。通常の講演会よりは多くの施設の現状を聞ける場でもあったので、その辺りももっと話が聞きたかったです。
-
1日目　リスク下のコミュニケーションについて
- これから増加すると考える患者への対応で気をつけて行ってきたいと思います。また、管理者への主張も必要になっています。スキルアップを行っていきたい。
- 行政と市民とのコミュニケーション、情報の伝達もそうですが、行政と医療施設とのコミュニケーションも希薄です。
- 日本人には苦手な分野ですがこういう事態をきっかけに有益なcommunication skillが発達すると良いと思います。
- 忙しいときほどパンクになっているときほど相手を思いやる気持ち、心遣いが大切だと再認識した。相手の存在をくみとり自己　病院方針を伝えることの難しさを理解した。
- 冷静に進められなければならないこと。イニシアチブを握る人を中心に進めることとか横浜市立病院のケースがとても参考になった。
- 管理者/スタッフなど立場によってリスク下のコミュニケーションが違ってくると考える。様々な立場の意見が聞けてとても良かったと思う。
- 双方向性、real time性、fact, consensus 形成って大事ですね。人対人とのコミュニケーション手法が組織体組織でどう活かせるか、全く別の手法なのか。
- 非常に大事
- 異なる組織の意思決定をいかにつないでいくかの困難さを感じました。保健所・医療機関　医療機関・学校など
- 組織内（病院内）でのコミュニケーション手法として具体的な指示があればよいと考えます。
- 応用（限られた情報の中で）としての判断は中々難しいところがあると思います。
- いろいろな専門家がテレビなどの媒体でコメントされることは一方通行のコミュニケーションであるため、受け手側の問題で誤報やパニックにつながると思います。
- 患者数や疲れ具合（対応する者の）など環境によりリスクがさらに増してしまい、その上でコミュニケーションをとる困難さを考えていきたいと思います。
- 平常時のコミュニケーションが確立されていてこそリスク下での対応が可能になると思うので、そういう点でこのようなWSは非常に有益であると思いました。
- 意思疎通以前に情報の共有化が十分にとられていないと思います。
- 新人の接遇研修を思い出したが
- 情報の共有が大切。役割分担が必要。状況の変化への対応を迅速にすることと、それをどう早く共有するか。
- 様々な方法、何からどう考えていくか、整理していくかを考えていかねばならないと思います。
- 座学で学んだことを業務の面で活かすのにロールプレイを行ったのは有効だと感じた。実際の対応の事例を学べたことが有効だと思う。アウトブレイクが起こった場合の想定はしていても、想定外のことが起こったりするので、そのときの対応に活かせると思う。
- 今回学んだことは知らないことも知っていることも再確認できました。実際に使っていきながら洗練していきたいと思います。
- 未知のところが多く、なかなか具体的なイメージがつかみにくかったのですが、だいぶ具体的になってきました。
- とても難しい。相手に伝わるか、受けても自ら積極的に勉強すべきである。
- 連携を具体的にどうやってとるのかむずかしいなあと思った。
- 自分がスポークスマンではないのであまり考えたことがなかったけれど、電話対応一つにしても必ず守るべきスキルを学ぶことができて有意義だった。
- 行政機関と具体的にどのようにコミュニケーションを図っていけばよいのでしょうか。医療機関内では自施設でがんばればコミュニケーションを図っていくことは可能ですが、地域をとりまとめる行政機関との連携が具体的に見えてこない感じがしました。
- 情報をどこまで提供し、情報共有の難しさが改めて分かった。
- 発熱外来での対応が勉強になった。
- 今までの新型インフルエンザの対応した自分の振り返りが出来て良かった
- リスク下にあるからこそ平常心を失わず、対応すべきだと感じた。
- いかに共有できるコミュニケーションが出来るか！この課題の受容性についてさらに悩んでいる（悩みが深くなった！）
- 総論としては充分。もう少し各論的なworkshop or off JTあればbest
- リスクコミュニケーションという概念は今回初めて知ったのですが、難しいと感じました。コミュニケーション事態も難しい上にさらに冷静に正しく評価することの難しさを実感した。
- 情報を正しく伝達すること、相手の立場に立つことが大事だと思いました。
- 今回、多層の相手に対して「相手に合わせた」コミュニケーションが必要とされていた・いる事に気づかされた。
- わかりやすかったです。
- いろいろな場面が想定されるのでとても難しい印象です。そもそも新型をきちんと理解してもらうところから苦労しそうです。
- 具体的な方法は会社・病院によって異なるとは思いますが、おさえておかねばいけない点はどのようなことでしょうか。
- 感染症のリスクコミュニケーションの大切さを実感した。
- 具体的な令として患者発生時患者情報をどこまで伝えるか？の話し合い（答えは出ないと思いますが）ができるとうれしいです。実際どこの情報を見てればいいのか、最も早いのはニュース、遅いのは厚労省
- 日常の元々の人間関係あってこそだと思うので、各職場で研修をする際にはその見直しも促さねばと思いました。
- 窓口を一本化して対応するとスムーズなのだと分かったが、それだとその窓口になったひとにかかる責任、負担が大きく誰にでも出来る仕事ではないと思った。
- 電話対応についてのrole play, 発熱外来でのrole playがとても良かったです。やはりWS方式がいいですね。
- 今後色々な情報を元に確立していきたい。
- 病院内でのコミュニケーションをとること、報道への対応が通常の病院では出来ていないように思う。
- 勉強になりました。リスクマネージャーにも教えようと思います。

1日目　本ワークショップについて
- 楽しく学びました。
- 大変勉強になりました。神戸にも久しぶりに来れて良かったです。
- 本WSを経験することによって少し落ち着いて対応できる自身になったような気がして有意義でした。
- 非常にためになるはず（したい）
- ロールプレイがあり楽しく参加できました。
- 座学のみでなく、体と頭を使い、参加することが出来、エンジョイできました。
- 重要な方法論として非常に勉強になった。こういった基本を学べるチャンスとして非常に有用であった。
- 情報の共有が出来るのはよいと思います。
- 非常にためになり、すぐ通常の業務に活かせるあるいは活かしていきたいと思う。
- このようなWSは非常に有益であると思いました。
- 全体的に役立つ実践的な内容で有意義でした。
- 様々な視点からリスクコミュニケーションを見、考えさせられ参考になった。基本的なところ。
- エネルギーが要ります。
- グループメンバーとの交流もあり楽しく参加できました。
- 様々な分野の人々がグループワークで参加できて色々意見が聞けて良かった。
- 電話対応の話が新鮮でした。
- 今のところ素晴らしいです。内容、時間配分など
- 実際に行った対策について振り返る良い機会である。
- 参加しながら勉強するので楽しいです。
- 勉強になりました。特に自施設で実践できるような内容が多く参考になります。
- とても学びが多い。参加して良かったと思います。
- メニューが盛りだくさんで楽しいです。
- 楽しく参加させていただきました。ありがとうございます。
- 電話対応が勉強になった。
- 今後、自分が周囲にどのように伝えていくかヒントをいただけて良かった。
- リアルな生の体験を見聞き、体験し満足です。
- 楽しかったです。お世話いただいた方、ありがとうございます。
- WSのグループの中にマスコミ・行政・学校関連のメンバーがもっと多くおられれば良かったと思います。このためには公報・募集のチャンネル選択も大切かと思います。
- 今後の対策に直接活かせる内容で勉強になりました。
- 専門家の方のお話が伺えてとてもありがたく思っています。
- 可能なら参加者の名簿を配ってもらえたら役立つと感じました。
- とても良かった。
- 勉強不足ではありますが、リスクコミュニケーションとは何？実際どうしたらいいの？というのがまだ不安です。
- レクチャーと参加型とあってバランスが良かった。
- とても基本的な質問ですが、咳の出る人はマスクをする意味が充分にあると思いますが感染予防にするマスクはインフルエンザに限って言えばどのくらい有効なのでしょうか？
- 是非、地元に帰って伝達講習したいと思います。
- 大変勉強になりました。
- 少し盛りだくさんで時間的に詰めすぎの感がある。
- 予想以上の収穫で勉強になっています。ありがとうございます。
- ロールプレイ等によりより実践的でわかりやすくすごく役に立ったように思う。
- まだあまり仲間を増やせていませんが懇親会でがんばります。

2日目　新型インフルエンザについて
- 情報・コミュニケーションのステージは成熟段階にあるとの指摘に「なるほど」と感じた。次は新たなステージ・フェーズになるのだろう。
- 新型インフルエンザについては、今後も会社としてトップダウンで臨時で正しい情報を伝えていくことの大切さを感じた。
- よくわかりました（よくわかってないということが）
- リスクのある患者さんは早期受診・治療をとメッセージを送っても実際に発熱している人は自分もリスクがあると思っていて受診されるので医療機関の体制は変えられないと感じます。現時点で情報が多すぎて一番大切なものが、、、は全く伝わっていないです。
- うつらない努力をする、医療機関の受信制限などの広報活動に期待します。
- 石川先生が示された秋冬に向けてのメッセージは大変参考になりました。
- 今回理系の視点と言うよりも文系の視点でのワークショップで勉強になった。新型インフルエンザが感染症やワクチンに関する国民的コモンセンスの向上につながれば不幸中の幸いと思います。
- かかりつけ患者への正しい情報を提供していくこと、院内職員への対応が課題であるが、今回の知見を院内で検討していきたいです。
- 多くの方が迷いながらなさっていることもわかり、正解はないのかもしれませんが、様々なやり方を模索していきたいと思います。岩田先生他皆様にはご著書も拝見していますが、ぜひブログででも今後も積極的にご発信いただけるとうれしいです。
- 自分自身、新型インフルエンザについて過敏反応していましたが、今回の研修に参加したことで冷静に対応できるかな、、、と思います。ありがとうございました。
- 今のピンチをチャンスに変えて日本全体の知識アップに貢献したい。
- 異なる組織が管理するシステムでは、突発事故への対応が遅れるという共通の構造があると思いました。対応の組織化が急がれます。季節性インフルエンザと変わらないとして安心し、騒動も収まったが季節性インフルエンザの死亡率などの情報も伝達しやはりリスクのある感染症であることを忘れてはならないと思った。
- インフルエンザという疾患そのものももちろん、重要だけれどもほとんどの問題が情報に関するものなんだ、という気がしました。
- 今後患者増になってきた場合の発熱外来設置方法の具体的提案があれば良かったと思います。参考になるトリアージ方法も教えて欲しい。
- 少しでも院内で通達を出すと「たかがインフルエンザで大騒ぎをするな」と声を上げるDRがいます。今回聞いたような話、ハイリスク者を守る、を多くの医療従事者が聞ける機会があると良いと思った。
- 言いたいこと、伝えたいことは多くあるけどポイントで伝わる、効果的であることが分かった。
- 簡潔で一般の人にどういうリスクを伝えることで行動変容できるかがよく理解できた。
- 基本的な感染防止策。
- 情報の選択や得方など、またHP、行政とのコミュニケーション情報を共有しなければならないと実感した。
- 新型インフルエンザに対しての厚労省の対策や公報について誤解していたのか、変化があったのか、とてもまともな状況が伺えた。
- 今後、第二波の流行に大きく慌てないように行動できる自身が出来ました。
- 医療従事者と一般の人の認識にずれがあるので、共通認識にしていくことが大事だと思った。
- 病院以外のリスクマネジメント、ICTとしての振るまい方を反省する機会になりました。
- 新しい情報が知りたいと思います。
-
2日目　リスク下のコミュニケーションについて
- 次の問題点は「実際に発熱患者が増えたときの現場でのコミュニケーション」が問題となりそうですね。
- マスコミ対応のこともですが、どのように行動へむすびつけるかがいつも悩んでいる。考え方としてためになりました。
- 情報の共有について考えました。
- 厚生省の大人の事情もあるかと思いますが、TVでの広報もご検討いただきたいです。
- 国からの発信が受理であれば都道府県を使うなど統一したものでのメッセージではいかがでしょうか？と思いました。携帯発信もどうですか？各会社に依頼するとか、、、
- リスクを知ること、リスクを回避する方法があればそれを繰り返し伝え、行動できるようにすることが大切だと思います。
- むずかしさがよく判った。自分の中で消化するのに時間がかかる。
- 個々人のターゲットが分からない。大多数（国民市民など）への情報提供の難しさをより理解できたと考えます。
- 情報の伝達の方法に色々な方法がありますが、少しでも論点を間違えてしまうと無意味になってしまうことが分かりました。
- 今後の活動に活かしていきたいと思います。
- 安全管理室に属しているため、日頃の振り返りと再確認ができてよかった。私自身、日頃から保健所ともよく電話を通じてリスクコミュニケーションできていたことを再認識し、今後もこのようなツールは大切にしていきたいと実感しました。
- 混乱している中で良い結果を得る場合に相手の立場に立つことがこちらにとっても良い結果になると思われました。神戸の病院ですが神戸市保健所の方の話を聞いて保健所の事情も分かって良かったです。
- 今後深めるきっかけになりました。
- リスクをリスクと思っていない人も多いし、過剰に反応する人もいるしで多くの方がかかわる事態で、大変難しい問題と考えています。地域で危機管理分野の専門家と福祉保健、医療関係者がうまくチームを組めると（感染症の専門家を含め）よさそうですが難しい。
- コミュニケーションの技術論だけでなくコミュニケーションの本質について改めて考えさせられました。普段なかなか気づきにくい点でしたので有意義でした。
- 失敗恐れず実行してみる。
- 医療をただやっていくだけでなくどのように情報を伝えていくか、どのようにマスコミと付き合っていくかということの大切さを感じました。
- 誰が情報を出すのか、誰の情報なら信じるか、信頼できる正確な情報を出すこと、患者さんに信じられる医療機関である必要を感じました。
- いかにリスクを伝達するかが、リスクコミュニケーションである。どんな場にもリスクは存在する。それをどう注意喚起し、その情報が必要な方には気づいてもらえるかが重要であると言うことを認識した。
- 未知の感染症というものに対して世間やマスコミがパニックになるのは仕方がないことで、それをいかにコントロール（？）できるか、情報をどう発信していくのか。たくさんヒントがもらえました。（こまめに発信、予防法を教えるなど）
- もう少し各論的な内容を希望します。事例など
- 感染管理をするものとして、いつメディア対応するか分からないという覚悟が出来ました。
- 関心があるとき、チャンスに　伝えている。
- 医療事故を含め感染対応の報道対応のハウツウが理解できた。事務部門は知っていると思うが、再度資料として提示したい。
- いざ事が起こってからではなくリスクが認識されている時点から関連する人たちとコミュニケーションを図っておくことが大切だと実感しました。保健所当への行政機関の対応に不満を言っていても状況は何も変わらないので、医療機関側がもっと積極的にコミュニケーションをとっていこうと思います。
- 人間の特性や情報の伝わり方、基本をもう一度振り返って、現場に活かしていきたい。
- マスメディアの力が強く私としては好意をマスコミに持っていませんが、マスメディアもマスメディアとしての自信、プライドがあることがわかりました。嫌うだけでなく、上手に付き合う方向で考えていけそうです。
- 新聞報道について記者さんと色々話したりすることで上手に情報交換できると知った。院内で準備することが大切であると思った。
- コミュニケーションについては日頃からの積み重ねで身につけていかないと、なかなか身につかないことだと感じた。コミュニケーションの重要さを学んだ。
- 混乱の中で冷静に対応できるようにしてゆきたい。
- リスクコミュニケーションについて学ぶことが出来た。
- H5N1だったら、、、強毒性だったら冷静に、、か不安
- 本日は具体的な内容で良かったです。
- 特にメディアの付き合い方、情報発信の仕方について勉強になりました。
- パブリックヘルスのIDのリスコミの話に集約した方がいいのではないかと思いました。
- 冷静に対応して、目的を持って行動すると言うことを学びました。
-

2日目　本ワークショップについて
- 自分の感染の研修メイン＋リスクコミュニケーションと勘違いして参加したのであれっ？というところが最初ありました。しかし主旨が理解できたくさんの方と意見交換が出来有意義でした。医療安全関連の研修会でこんなにDrが参加しているワークショップはあまりありませんでした。情報交換も出来て良かったです。考える力と課題を得ることが出来ました。ありがとうございます。
- 行政・マスコミュニケーション、現場でのマンツーマンのコミュニケーションまで幅広いレベルのWSがあり非常に満足いく内容でした。一方で、「実践、現場対応」にニーズを持つ参加者の方もおられたようです。このあたりは公報・募集の段階で工夫を凝らすことは出来そうです。
- 多角的に取り組み（多方面からのアプローチ）、での内容で参考になることが多かった。
- 現在、医療現場で直面している事象の整理が出来ました。
- 秋以降の対策を見直すに当たって参考になりました。
- 混乱の中何が正しい情報なのかを見極める力が必要なのかと考えました。
- 地方行政の立場の方、マスメディアにも入ってもらえればより実りあるWSかと思います。保健所にしろ、自治体にしろ、権限と責任の点だけ取っても実に中途半端でかわいそうな立場を察します。
- 非常によい
- 楽しかったです。メッセージ出すことの難しさを改めて感じました。
- 他医療機関や貴重な講演で大変勉強になり当院に持ち帰って多く共有していこうと思いました。
- 一泊二日形式にしていただいてとても良かったと思います。参加者名簿があってもいいかもしれません。所属、メルアドなど。
- たくさん勉強させていただきました。地域の方とも交流したいと思います。
- 自分自身、今後の活動の起爆剤になりました。今回学んだことを業務に取り組んでいきがんばっていきます。
- 色々な職種の方が積極的で刺激的でした。
- 室内が少し寒い
- 大変勉強になりました。今後教訓など今回の出席者の方や専門家、自治体などで共有できる場があると良いなと思いました。最後の討議良かったです。感染症についても、新型インフルエンザはよい題材になりうるので一般向けにもこうしたWSがあるといいな、と思います。
- とっても楽しくて勉強にもなって達成感を感じました。知り合いも作ることができてよかったです。
- 大変勉強になりました。自分のプレゼン方法や教育方法の勉強にもなりました。継続してのワークショップに他のスタッフを参加させようと思う。
- 感染対策に関わるようになって間もない自分にとって、今までにあまり考えたことのない内容で、新鮮で目からウロコの内容でした。
- リスクコミュニケーションは平時のコミュニケオーションにつきるのかと思いました。
- 実際にマスコミ対応の経験はないが今後もしその場に立ったときに役に立つように思いました。
- 新型インフルエンザのみならず、今後も何かの感染症が流行したときにどう対応すべきかの参考になりました。
- 有意義でした。
- 非常に有意義な内容の講演プログラムが多かったです。
- 色々な立場の人の意見が聞けてとても勉強になりました。
- 現場で闘っている人々の意見を多く聞くことが出来、共感、学びなど得ることが多く有意義だった。
- すぐに帰って病院内へ伝えます。
- 期待したのはインフルエンザ対策の評価やノウハウだったのだえすが、全体を通して自分で統合して考えることが出来ると思います。
- 2日間にわたり、全てにわたり、新鮮で勉強になりました。今後の仕事にすぐにあるいは長期的に役に立てることが出来ると思います。
- 懇親会楽しかったです。いろいろな先生方と話すことが出来ました。できれば参加者名簿が資料にあると嬉しいです。
- 次回も参加したい。今回は新しい事例があり、とても興味深く聞けた。参加型なのも大変良かった。
- 私の職種は事務なので、普段このようなWSには出席していませんが、いろんな方のいろんな意見を聞き、とても参考になりました。やはりコミュニケーションはとても大切だと言うことを痛感しました。
- 他の人にも勧めたいと思います。また数年後に受講したいと感じました。まれにみる非常によいWSでした！
- とてもすばらしいWSでした。
- スライドの数字を単純に「ほーー」「ふんふん」と受け取っているようなムードがそもそもリスコミ訓練の反対じゃないかと不安になりました。
- コミュニケーションの大切さ、重要性、方法など理解でき実践していきたいと思います。本当に有意義でした。
-

救急医学特集

救急と感染症の特集です。

豪華なメンバーで、内容も密度が濃いですが、編集に関しては不満が残る号でした。エディトリアルを書く依頼がきた段階で原稿が読めないなんて、どういうこと？？？？

水死

たまたま宿泊先で読んだ今朝の日経で「水死」の記事がありました。この重厚な小説と取っ組み合いました。

僕みたいに文章に対する感受性を欠いた人間にはなかなかしんどい小説でしたが、胸に迫ってくるものは圧倒的でした。

ピペラシリンは予防に使わない

ピペラシリンを術前術後の予防投与に使うというプラクティスが横行しています。耳鼻科、泌尿器科、産婦人科、心臓血管外科、いろいろなところで見つかります。

だれが言い出したのかは、知りません。でも、これは間違いです。

原則的に（例外はありますが）術前予防投与はSSI、創部の感染を予防するために用います。皮膚の上に乗っかっているブドウ球菌やレンサ球菌がターゲットです。

ピペラシリンは、緑膿菌を殺すのが取り柄の抗菌薬です。目指すところが間違ってる。

さて、例えば耳鼻科の患者さん。術後の合併症で一番多く、問題なのが肺炎です。何しろ嚥下の防御能ががた落ちです。本当に肺炎を起こしやすい。食道疾患のオペ後も多いです。

院内の肺炎で問題となるのは緑膿菌です。そのときの治療薬のオプションはできるだけ残しておきたい。でも、ピペラシリンなんて予防で使ってしまうとそのオプションをみすみす逃してしまいます。しかも、ピペラシリン耐性緑膿菌は同時にピペラシリン・タゾバクタム（ゾシン）耐性菌になります。ゾシンも使えなくなってしまう。

日本には5種類もカルバペネムがありますが、ピペラシリンは同系統の抗菌薬を(日本には）持ちません。非常に特化された抗菌薬です。そのため、結構売れているみたいです。でも、同じ会社がピペラシリンを誤用させるのを阻止しないと、ゾシンは早晩、耐性菌のために使えなくなってしまいます。長期的視座、とはこういうことをいいます。

企業が短絡的な視座でもってよこしまなことをやると、長い目で見ると大損してしまう、というケースを僕らはたくさん見てきました。ライ○ドア、船場○兆、アメリカの企業でもずるっこやってあとで大損のケースは多かったですね。

ピペラシリンの術前術後予防投与を、メーカーは必死にdiscourageすべきです。こういうことをメーカーがやる事が大事なのです。そうすれば、自分たちの虎の子の薬も守る事ができます。全ては、自分のためなのです。あと、専門家でピペラシリンを術前術後の予防に推奨している人がもしいるとしたら（知らないけど）、その人は猛省して前言撤回しなければならない。

キニーネとアーテミシニン

キニーネとアーテミシニン
- 通常僕らはアメリカの教科書（サンフォード、Johns Hopkins ABX-guide、ハリソン、マンデル、UpToDateなど）を規範に抗菌薬を選択している。
- しかし、マラリア治療におけるそれは、アメリカに基準薬がない事もあり、なかなか難しい。
- なので、ここにまとめておく。治療は原則、熱帯熱マラリアに限定
- 現在、日本で市販されている抗マラリア薬はメファキン（塩酸メフロキン）久光、ファンシダール（スルファドキシン・ピリメタミン）中外、キニーネ（塩酸キニーネ）経口薬　純生、メルクなどの３種類。これに抗不整脈薬のキニジンやドキシサイクリンも適応外だがマラリア治療に用いる事ができる。
- 医学書院の「治療薬マニュアル」には熱帯熱マラリアには目フロキンが第一選択薬となる、と記載があるが、もちろんこれは真っ赤なでたらめ。
- その他、熱帯病治療薬研究班が保管病院に抗マラリア薬を提供している。
- www.med.miyazaki-u.ac.jp—index.html <http://www.med.miyazaki-u.ac.jp/parasitology/orphan/index.html>
- 原則、薬剤保管病院での治療が必要だが、患者が重症で搬送できないときなどは、頭蓋病院に薬剤を提供する事も可能。
- 取り扱い薬剤は、クロロキン、アトバコン・プログアニル（マラロン）、アーテメター・ルメファントリン合剤(Riamet)、アーテスネート坐薬、グルコン酸キニーネ（Quinimax)点滴薬、リン酸プリマキンである。
- この中で熱帯熱マラリアに用いるものとして、アーテミシニンとキニーネを今回は取り上げる。
- アー テミシニン（チンハオス）誘導体の一つであるアーテメーターは、難溶性のアーテミシニンの側鎖をメチル基で置換したものである。ルメファントリン（旧名ベンフルメトール）はキニーネ、メフロキン、 ハロファントリンなどと同じくアリル･アミノ･アルコール族に分類される遅効性の抗マラリア薬である。英国のガイトラインでは、マラリアにかかったと思われる場 合に旅行者自身が行う「スタンバイ治療」の薬剤に指定されている。(以上、研究班HPより抜粋）
- アーテミシニン（中国名チンハオス）はArtemisia annuaというヨモギ属の植物から１９７２年に中国の科学者によって抽出された。でも、むかーしからマラリア治療に民間療法的に使われていた。和名はクソニンジン。本当です。
- その誘導体がアーテメター、arteether(読めない、、）、アーテスネートである。
- アーテミシニンはセスキテルペンラクトンで、原虫の膜に作用するアルキル化作用を持つ。
- クロロキン耐性のP. bergheiはアーテミシニン耐性。haemozoinを欠くため。
- アーテミシニンは油、水ともに解けにくい。脂溶性にしたのがアーテメター、水溶性にしたのがアーテスネート。アーテメターは筋注、アーテスネートは点滴、筋注が可能だが、日本にはない（研究用のみ？）
- もっとも活性が高いのがdehydroartemisininDHAで体内で加水分解を受けるとアーテミシニンはDHAになる。肝臓で代謝され、半減期は短い、４０分だが筋注坐薬で長くなる。PKのスタディーはあまりないそうです。坐剤で点滴のキニーネ並みの効果があると研究班HPにはあるが、データに乏しい。腎不全でも投与量同じ。
- 妊婦や授乳に対する安全性は不明。
- 副作用は、動物実験では高容量で神経毒性。でも、人では副作用はまれ
- アーテスネートでは、
- 腹痛、嘔吐、下痢などの胃腸症状や眩暈、臨床検査で網赤血球や特に幼弱な好中球の減少、一過性のトランスアミナーゼ上昇などがみられるが、臨床的に問題になることは非常に稀とされる。
　ただし、動物実験ではアーテミシニン誘導体のなかでも、特にアーテメーターの注射による中枢神経系障害が知られている。研究班HPより
- 相互作用は、マクロライド、リファンピン、アゾール等。
- メフロキンとの併用はシナジーあり。耐性の多いタイではこれがスタンダード。
- ジョンズホプキンスでは、artesunate 2.4mg/kg/dose点滴で、0, 12, 24, 48時間おきに投与。を推奨。
- 日本の手引きでは、400mg分２を1日、後に200mg1日1回坐薬で4日間、合計5日。その後メフロキン15-25mg/kgの坦懐あるいは2−3分割服用とある。メファキン275mgだと、1日4−5錠。
- Essential　Ｍａｌａｒｉｏｌｏｇｙでは200mgを坐薬で0.4, 8, 12, 24, 36, 48, 60時間後（つまり、2日目からは1日2回。その後経口に変更。点滴がない場合の治療法らしい。ベトナムでは4mg/kgをロードして、2mg/kgを4，12，48，72時間後に。
-
- キニジンはキニーネの右回旋のジアステレオイソマー。抗不整脈薬。キニーネはマラリアの薬。どちらも、マラリアに用いる事ができる。抗マラリア作用はキニジンの方が強いとされるが、副作用も多い。
- こちらも、ペルーなどの木から見つかった自然の薬で１７世紀から用いられていた。Cinchonaアルカロイドの効果が分かったのは１９世紀。
- 原虫のヘミン合成を阻害する。
- 血中半減期は１０−４０分。AUCは筋注、点滴共に変わりなし。肝臓で代謝され、腎排泄は２０％程度で腎不全の調整は不要とされる。透析時は透析後に投与。CVVHDのデータには乏しく、モニターが必要（CID 2004;39:288-9)。
- 副作用は耳鳴り、難聴、頭痛、悪心嘔吐、視覚障害などのcinchonismで多くの患者が体験する。減量を余儀なくされる事も多い。
- インスリン分泌作用があり、低血糖が多い。点滴の速度が速いと起きやすい。マラリアそのものも低血糖を起こすので、要注意。
- ２ｇから副作用が出やすい。
- 不整脈はまれだが、おきる
- 末梢血管拡張などで低血圧も起きる。
- けいれんや昏睡も
- 過量投与の場合は、経口ならチャコールで対応。星状神経節ブロックは無効。
- 相互作用、ジギタリス、フレカナイド、ワーファリン、糖尿病薬、メフロキンなど。
- 妊婦には安全。
- 点滴薬はアメリカではキニジンを用いている。点滴キニーネはない。これが話をややこしくしている。
    - サンフォードでは重症マラリアにはキニジンを生食にといて10mg/kgを１時間で点滴、次いで0.02mg/kg/min持続点滴か24mg/kg を４時間かけて点滴、その後12mg/kgを４時間かけてこれを８時間おき。原虫が１％以下になるか経口投与が可能になるまで継続。これにドキシサイクリン１００ｍｇIV１２時間おきを７日間かクリンダマイシンを併用。これがファーストチョイス。
    - 国際的にはキニーネがより用いられる。
    - 我が国の研究班投与量は
        - 8.3mg/kgを５％ブドウ糖あるいは生理食塩水200-500CCに希釈、４時間かけて点滴。８−１２時間おきに繰り返す。重症例は初回16.6mg/kgでもよい。とある。
        - Quinimaxが１アンプル250mgなので、60kgの大人ならだいたい初回4アンプル、次回から2アンプル8時間おきとなる。
        - Mandellやハリソンだと、20mg/kgを５％グルコースに入れ、4時間かけてローディング、その後10mg/kgを3−4時間かけて8時間おき(最大量1800mg/d)。これだと、最初に4−5アンプル、その後２−３アンプルとなる。
    -
    - 併用療法
        - Essential Malariology 4th editionには併用療法についての記載はあるが、アーテミシニンとキニーネの併用については特に記載がない。
        - Guptaらによると（AAC May 2002, 1510-)、in vitroではキニーネとアーテミシニンはadditiveあるいはsynergisticであった。
        -
    - 優劣
        - 点滴のキニーネとアーテスネートなら、アーテスネートの方が有効かつ安全。
        - www.thelancet.com—abstract <http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2805%2967176-0/abstract>
        - これをアメリカが無視？していることが混乱させている。なぜ？