楽園はこちら側

CRPは役に立つ？３

最近、みたケースはこんな感じでした（すこしデフォルメしています）。 腹部のオペ後の患者さん。閉腹出来ず、ICUに長くいます。熱があり、白血球が高く、CRPが高い。ずっと高い。あれやこれやの抗菌薬を次々に試しますが、なかなかよくならない。 相談 されて診察してみると、全身状態はとてもいい。呼吸状態はよく、血圧は安定、脈拍も安定、鎮静を落とせば意識状態もいい。 わたしは、「抗菌薬はやめてみましょう。熱が出たら、培養を取り直してみましょう。血液培養と尿培養を、、、、」 熱が出たときは血液培養、というのは近年ようやく、少しずつ浸透してきましたが、意外に忘れられているのは尿培養です。入院中でカテが入っていて、熱のフォーカスがはっきりしないときは、かならず尿検査と尿培養が必要です。培養も何でもかんでも取ればいい、というものではありませんが、少なくともICUではそうです。 ポイント ・入院患者の発熱で、尿検査・尿培養を忘れると痛い目に遭うことがある。 抗菌薬をやめてみます。当然、心配だから毎日診察します。大丈夫、バイタルに変化なし。そうこうしているうちに、数日たってから熱が下がってきます。白血球も下がってきます。CRPも低下傾向。陰性化はしません。でも、気にする必要はない。トレンドが大事なのです。 こういうケースはとても多いです。もしかしたら薬剤熱だったのかもしれませんし、オペ後の反応熱が遷延していたのかもしれません。意外に知られていないことですが、薬剤熱でもCRPは上昇します。 ポイント ・バイタルが安定している患者の熱の場合、抗菌薬中止が福音をもたらすことがある。 ・薬剤熱でも、CRPはあがる ・CRPは陰性化する必要はない。あくまでトレンドが大事。 もちろん、熱の出ている患者の抗菌薬を切るのは不安なことです。どの担当医も心配になります。心配になるのが自然ですから、それは健全な反応です。むしろ平気の平左でいる方が、やばいかもしれません。 　でも、心配しながらも「中腰」でじっくりゆっくり患者を観察していきます。幸いICUはスタッフも多いし急変にも対応しやすい。血圧が下がる、呼吸状態の悪化、患者の急変があれば、即座に各種検査をして、広域抗菌役をどんっと最大量で使います。感染管理で典型的な失敗は、急変している患者に広域抗菌薬を出し損ない、「経過観察」してしまうことです。広域抗菌薬を「使わない」ことが「適正使用」なのではない。この一点は、大変重要な教訓です。 　でも、この患者さんはバイタル安定してるから、じっと我慢でみていくのです。この我慢、この胆力こそが臨床家の臨床家たる「勇気」です。 　CRPは、重症感染症におけるドリンクホルダーです。もっと大事なのは、血圧、呼吸数、意識状態などです。これらがハンドル、エンジン、ブレーキに当たるのです。ハンドルやブレーキを無視してドリンクホルダーばかりいじっていると、事故ります。ハンドル、ブレーキ、エンジンがしっかりしていれば、CRPが高くてもあわてて抗菌薬を使わなくてもよい可能性が高いです。 　逆の症例。膵臓手術の既往のあり、脾摘を受けている男性ですが、「非常に」残念なことに、肺炎球菌ワクチンを接種されていませんでした。ショック、意識状態の変化、出血傾向を伴うDICで来院です。重症敗血症・敗血症性ショックです。適切な広域抗菌薬がすぐに使われたにもかかわらず、患者は24時間以内に死亡してしまいました。CRPは1台でした。ドリンクホルダーは緊急時にはみていてもしようがありません。 外来の20代の男性。「熱があり、CRPがあがっていたので、クラリス、次いでフロモックスを使っているのに治らない」という理由で紹介されてきました。のどが腫れていて、白苔が就いていて、後頚部リンパ節が腫れており、肝機能異常があり、腹部超音波で肝脾腫がありました。そう、伝染性単核球症でした。患者の診察を怠り、CRPばかりみているとこういうことになります。 外来患者でも入院患者でも、CRPはドリンクホルダー。CRPを測るのはかまいませんが、もっと大切なものを見逃さないように。 ポイント ・CRPは測っていいが、ドリンクホルダー。 ・病歴、診察所見（特にバイタル、意識状態）こそが感染症診療におけるハンドル、ブレーキ、エンジンに当たる。ハンドル・ブレーキをほったらかしてドリンクホルダーをいじりまくらないように！ 世界中どこにでもある中華街、世界中どこにでもあるアイリッシュパブ、で、中華街のアイリッシュパブ

ケネディーセンターでジャズ

本音を言うと、学会だのパーティーだのは苦手です。それでも勉強になるので参加していますが、、、、 さて、たまたまケネディーセンターでWomen in Jazzという企画をやっていたとワシントンポストで見つけたので、早速チケットを予約して行ってみました。ケネディーセンターに最後に行ったのは、確か1995年くらい。小澤征爾がタクトを振っており、チャイコフスキーの何とか、、、でした。クラシックは弱いので覚えていませんが。クラシックは、、というと他が強そうですが、他も等しく弱いです。 最初に、無料のWomen in Jazz competitionをみました。ジャズのコンテストをみるのはこれが初めてです。今年のテーマはサクソフォンで、5人の女性が最終選考に残っていました。曲を聴いて、「あ、このひとが優勝だな」と誰もが感じたであろう、Hailey Niswangerが優勝でした。この人のサックスはすごいです。客がみな乗っていました。美人だし、今後売れると思います。注目です。 次いで、シアターでコンサート。会場はほどよい狭さで、ジャズ向きでした。客はほとんど高齢者。なんか、アメリカのジャズってファドとかシャンソンとか演歌みたいな立ち位置なんでしょうかね。ジャズはむしろ、日本、フランス、スウェーデンなど外国で評価が高いように思います。去年ビレッジヴァンガードにいったときも客は少なく、日本の観光客が多かったし。そういえば、日本の演歌もそうか？ Helen Sungは中国系のジャズピアニストですが、モンクの作った？教育機関の門下生みたいです。この人のピアノはすごかった。怒濤のピアノさばきで、大拍手、スタンディングオベーションの嵐でした。2007年のWomen in Jazz Competition Winnerです。私はピアノ弾きというとエヴァンスとかモンクとか死人しか知りませんが、生きているジャズピアニストではぴかいちでした、、、変なほめ方か。 恥ずかしながら、シーラ・ジョーダンという歌手は初耳でした。もともと、（言葉の壁もあって）ボーカルにはあまり興味がなかったこともありますが。 しかし本当にすごいです、この方。すばらしい声、ユーモアたっぷりの会話。伝説のマイルス・デイビスやチャーリー・パーカーと同時代で、マイルスの思い出を唄にしたり、自らのジャズ人生を歌にしたり、とファンサービスたっぷりです。最後に、彼女は「これまで79年半の人生で、、、」と語り会場はざわつきます。このおばさん、79歳？？？彼女を知る観客は「もう6回も観に行ったけど、全然声が変わっていないのよね」とのこと。すごい！スタンディングオベーションでした。私もジャズのライブで初めて涙が出ました。それぐらい感動的でした。 次いで、Sherri Maricle and Five Playでしたが、これもよかったです。あとで知ったのですが、ベースとピアノは日本人でした（Noriko Ueda and Tomoko Ohno)。ジャズの世界で日本人（女性）の活躍は本当にすごいですね。

CRPは役に立つ？２

　CRPは肝臓で作られるいわゆる「炎症マーカー」です。肺炎球菌のＣ多糖体と結合するのでこんな名前（C reactive protein)ですが、まあそんなうんちくはどうでもいい。 　昔は、日本でだけ使われるドメスティックな検査でしたが、最近は別領域で海外でも用いられるようになりました。例えば、冠動脈疾患におけるマーカーとしても注目されており、予後設定などの目的で高感度CRPが用いられることがあります。また、感染症以外の炎症性疾患でも用いられることがあり、例えば関節リウマチの炎症マーカーとして用いられたりもします。巨細胞動脈炎（giant cell arteritis, GCA)の診断ではよく赤沈が用いられますが、赤沈陰性のGCAもあり、CRPのほうがより感度が高いと言われています。繰り返しますが、「上手に使えば」CRPは便利な検査です。 　感染症におけるCRPの有用性はあるか？私は、ドリンクホルダー並みにはあると思いますので、その使い方は追々説明していきます。しかし、その前にCRPの間違った使用について検討しておいた方がよいでしょう。人間は成功よりも失敗からより多くを学ぶ生き物だからです。 まずは、 CRP「だけ」を感染症の診断に用いる。 　前回紹介した例がそうですね。CRPをとりあえず測定し、それが高いと感染症と決めつけ、抗菌薬を開始する、というやつです。 　特にこのやり方が頻用されやすいのは集中治療室（ICU)、免疫抑制剤を服用している患者、血液疾患などで化学療法を受けている患者などです。いわく、「俺の患者は易感染性だから、臨床症状ははっきりしない。熱も出ないこともある。だから、CRPがあがれば即抗生剤だ」というやつです。 「おっ、今朝のＣＲＰは高いな。ペコポコマイシンを入れておこう」 　残念ながら、CRP上昇でもって抗菌薬使用を正当化するようなエビデンスは皆無です。例えば、サイトメガロウイルス（CMV)アンチゲネミア・アッセイがこのような使われ方をします。このアンチゲネミアの価値についてもいずれ議論するつもりですが、よく、アンチゲネミア上昇でもって抗ウイルス薬を用いますね。これは、疾患が発症していない段階ですが、将来の発症を抑えることができる、という意味で用い、preemptive therapyと呼びます。preemptive therapyも、厳密にはほんまにええの？という議論は成り立ちますが、まあそこには目をつむってもよい。 　大事なのは、CRPにはこのような方法、preemptive therapyに応用する、という方法が認められていない、という点です。CRPの上昇は抗菌薬使用を（無条件には）意味しない。この一点を覚えておくだけでも、病棟管理の質は格段にアップします。恐ろしく多くの患者さんが、CRP上昇という理由だけで抗生剤のピクルスにされているからです。 　もっというと、感染症を積極的に疑っていない段階で、CRPをルーチンで測定することそのものに問題があると思います。検査にルーチンなし。必要な検査を、必然性を持って測定するというコンセプトを現場の医師は持つべきでしょう。 　この間、自治医科大学の矢野晴美先生に教えていただいたのですが、2008年4月1日の時点でCRPの保険点数は16点、つまりコストは160円となるんだそうです。 　1100床の（大学クラスの）病院で、稼働率90％と仮定し、1000床に患者がいるとすると、例えばCRPを、毎回の検査で全員に、週3回、ルーチンに検査しましょう。 1回　160 x 1000 = 160,000 週3回　160,000　x 3 = 480,000 1ヶ月＝4週とすると、480,000 x 4 = 1,920,000 これが1年間になると、x 12 = 23,040,000。2300万円になります。 　もちろん、これをゼロにするわけにはいかないでしょうから、ルーチン検査をやめたからといって即2300万円の赤字削減（最初から赤字と決めつけていたりして、、、、）とはいかないでしょう。逆に、そのCRPがチョロ上がり、という理由で無益に入れられている抗菌薬コストや、それが作る耐性菌対策コスト（ガウンや人件費）や、偽膜性腸炎などの合併症による入院延長で得る病院の不利益は莫大なものではないかと想像します。風が吹けば桶屋が儲かるみたいですが、本当だと思います。だれか調べてくれないかな、CRP測定がもたらす経済効果。 　いずれにしても、CRP。介入の余地ある部分です。病院経営者の皆様、ご覧あれ。 ポイント ・CRPをルーチンに測定してはならない。 ・そのルーチン検査の異常でもって「ルーチン」に抗菌薬を使ってはならない。 　では、CRPがたまたま高い場合（そもそも測らなきゃいいので、このような仮定をおくこと自体、変なのですが）、私たちはどうすればいいのでしょう。 　それは、何故CRPが上昇したのか、考えてみることです。原因を考えることなくして、アクションを取るのはいけません。パブロフの犬じゃあるまいし、せっかく私たちは両親からもらったすてきな頭を持っているのですから、それを使わない手はありません。何故、CRPが高いのか考える。 CRP上昇ー＞抗菌薬 は脊髄反射でして、頭を使っていません。ベルの音ー＞よだれ、に等しい行為と知るべきです。今度CRP上昇で抗菌薬使っている医者を見つけたら、「ベルヨダ先生」と呼んであげましょう。 　ベルヨダ先生の多くは、実は優秀な頭脳の持ち主です。頭が悪いのではなく、使っていないだけなのです。話してみると、性格も（そんなに）悪くはない。きちんと理解すれば分かる話ですが、悲しいかな、人間とは結構理性よりも習慣で動いてしまうのですね。ベルヨダ先生が、その頭脳にふさわしいプラクティスをできるように、私たちはお手伝いをしていかなければならないのです。 パンダ飛行機

米国行きの飛行機は、、、

米国内科学会でワシントンＤＣです。糖尿病の勉強を最近さぼっていましたが、だいぶ勉強し直しました。problem orientedな勉強（UpToDate）もいいけれど、こればかりやっていると、問題意識を抱けない場合、いつまでたっても無知なまま。座学も大事と再認識。 空港までの移動中にipod touchで「勝手にしやがれ」鑑賞。機内では、「陰日向に咲く」「大統領の陰謀」、「駅前怪談」を鑑賞。アメリカ行きの飛行機は長くて、特に東海岸はつらいけど、普段できない映画鑑賞ががっちりできてうれしい。特に最近はエコノミーでも選択肢が多くてすばらしい。 勝手にしやがれを観るのは何度目だろうか。何度観てもすてきな映画である。アメリカ嫌いのフランス人がアメリカのジャズを最大限に利用して作った映画。 陰日向に咲く。最初の30分は「失敗したな」と思って別の映画に変えようと何度も思ったが、変えなくてよかった。オムニバスの小説をうまく映画にしています。 大統領の陰謀は、恥ずかしながら初見。伝説の名作、大好きなレッドフォードとホフマンということで、こういうのを観ていなかったのは忙しすぎるからか。必見の名作。ちなみに、ディープスロートはこの人らしい。 駅前怪談みたいな昔の日本映画を観るのが結構好きです。民俗学的な興味をそそります。 さらに、この間、2つの新書とペーパーバックを読みました。「大学教授コテンパン・ジョーク集」はタイトルに惹かれて買いましたが、既知のネタも多く、お買い得とは、、（それにしても、アマゾンの読者評価は本当にいろいろで、個人の書評がいかにあてにならないかを示しています、、、）。「マックス・ヴェーバーの哀しみ―一生を母親に貪り喰われた男 」は残念！としか言いようがない本。High Profile by Robert B. Parker。日本語ではスペンサーシリーズを何度も読んでおり、例のチャンドラーのつぎはぎも読みましたが、これは傑作でした。美しい英語で、村上春樹にでも訳していただきたいです、、、

ManU勝利

Manchester Unitedプレミア制覇、最終戦でした。 最後の最後までもつれましたが、全体的には安定していました。史上最強、とまで言われたアーセナルが失速したのは、良かったんだか悪かったんだか、複雑です。最終戦、とどめの2点目をとったライアン・ギグスは、私がマンチェスターに住んでいた1991年頃ルーキーでしたが、まだがんばっています。Ryan Giggs, Ryan Giggs,,,,のファンのチャントが印象的でした。 次はチャンピオンズリーグ。

CRPは役に立つ？１

まずはこんなケースから 「患者さんは67歳の男性。高血圧と脂質異常の既往あり。昨日夕食を食べているとき、急に左半身が動きにくいと救急搬送。CT、MRIにて脳梗塞と診断され、当科入院となりました。CRPが高かったので、感染症の合併を考え、抗生剤を、、、」 ちょい、またんかい（にわか関西弁習得中）。なんで脈絡もなく、そこでCRPが高値、、、って話になるの？全然話がつながらないんだけど。 「いや、測ったら高かったので、、、」 だから、どうして測ったの？ 「どうして？いや、理由は特に」 ポイント ・検査にルーチンなし そう、全ての検査には、オーダーするなら理由がなければいけません。CRPも然り。どこからどう見たって脳梗塞の患者さんで、とくに誤嚥を疑ったり、心内膜炎からの塞栓を疑ったりしているわけでもないのでしょ。そういうときは、CRPを測っても意味がないのです。CRPは非特異的なマーカーですから、急性疾患の患者さんで、けっこうチョロ上がりしています。こういうときに全例抗菌薬を出していたら、日本人の抗菌薬詰め、一丁上がり、ってやつです。「日本人の抗菌薬詰め」は某大学病院の名物料理といわれていますが、その実、船○○兆の鮎の塩焼きより食べられない代物です。 ポイント ・CRPは、理由がなければオーダーしてはいけない ・CRPが高いからといって感染症とは限らない。CRPが高いからといって抗菌薬が必要とは限らない。 CRPは役に立つか？という議論がよく行われますね。 私の尊敬する感染症医の一人はCRPはほとんど役に立たないと見向きもしません。別のやはり尊敬する感染症医はCRPをよく使う、とおっしゃっています。どちらが正しい、というのではなく、スタイル・スタンスの問題のようです。私は？私はCRPを使わなくても困りませんが、使っても別にいいや、ってかんじの両刀づかいです。前の病院では、 「岩田の前でCRPなんて一言言ったら雷落とされるぞ」 とかいうデマが回り、研修医が測っているCRPを隠そう隠そうと必死で努力していました。そこまでせんでええわい。測ったって別に罰は当たりません。 ただし、ちゃんと使えていれば、ね。 CRPは、車で例えるなら、 ドリンクホルダー といったところでしょうか。別にあってもいけなくはないですが、なくてもちゃんと走れます。それなのに、多くの医師はドリンクホルダーをタイヤやブレーキやエンジンよりも大事にしているのです。 「わっ。タイヤが外れてますよ」 「いいんだよ、ドリンクホルダーはしっかりしてるだろ」 だと面白くもないジョークですが、 「先生、脈が150とタキッてます」 「でもCRPは落ち着いてるからなあ、すこし経過観察しようか」 は、ブラックな実話です。 ドリンクホルダーには、ドリンクホルダーとしてちゃんと仕事をしてもらいましょう。次回も、ドリンク、、、いや、CRPの使い方を解説していきます。 写真は祇園の街並み

ブログを始めました

こんにちは。岩田健太郎です。 感染症の情報発信のため、ブログを立ち上げました。どうぞよろしくお願いします。 感染症に関連した検査について、いろいろお話ししていきます。学生、研修医、指導医、検査技師さん、ナースなど多くの方に読んでいただけるとうれしいです。 それでは、最初は感染症でもっともよく使われ、またもっとも誤用されているCRPから説明していきます。お楽しみに。 写真は近所を散歩していて見つけた美容院。グラム陽性だ！