楽園はこちら側

南相馬市立総合病院に行った話

今回、縁あって南相馬市立総合病院を訪問しました。前職でいっしょだった原澤慶太郎先生や坪倉正治先生がご勤務されている病院だ。こちらのICN西畑利恵子さんと原澤先生に病院を案内していただき、感染管理、感染対策について病院長の金澤先生も交えてご提案させていただいた。
通常、アメリカでの感染症フェローシップには感染管理のトレーニングはあまりたくさんは入っていない。したがってアメリカでボードをとった専門医たちも感染管理業務は苦手、という人は少なくない。もちろん、自らサーベイランス・システムを立ち上げた青木眞先生とか、手稲の本田先生のような例外はいらっしゃるけど、青木先生たちはどう考えても一般化できない例外事象である。
あまり知られていないことだが（別に知らなくても良いけど）、僕は縁あってアメリカで内科研修医をしていた時から病院の感染管理コミティー・メンバーで、ICPたちと結核隔離の研究をしていた。感染症フェローになっても感染管理室に机をおいて委員会に出たり門前の小僧で感染管理業務にタッチしていたこともあって、この領域には親和性が高い。その後、亀田総合病院では感染管理室長をやっていたけど、今はこの領域はノータッチだ。
ただ、ぼくはこういう場合、テクニカルな話をほとんどしない。ましてやCDCのガイドラインにどう書いてあるみたいな話は、まずしない。ぼくが初めておじゃました病院でお伝えすることは、次のようなことだ。

１．患者はよくなるために病院に来ている。入院中に感染症で急変することは医療者には日常だが、患者には想像だにしていなかった変事である。よくなるために入院した患者が病院で悪くなったり死んだりするのは医療者としても患者としても本意とするところではない。だから、適切な感染対策をし、感染症で苦しむ患者を減らすのは医療者としては当然のことなのである。
２．感染管理や抗菌薬適正使用はめんどくさく感じられるが、病棟で急変する患者が減り、つつがなく退院してくれれば実はナースやドクターの負担は減る。適切な感染対策は、実は医療者の負担を減らし、病棟を明るくする最短の近道なのである。
３．そういう意味で、ICTと主治医たち医療者と、患者の目指すところは皆同じでまったく異なるところはない。我々は同じ方向を向いている。対立者ではない。感染管理チームは「管理者」ではなく、「支援者」である。ICTは患者と医療者と病院の味方である。
4. 工夫次第で感染症は減らすことができる。病院内感染はそんなにヴァリエーションがなく、肺炎、尿路感染、カテ感染、創部感染、プラス褥瘡とかCDIがこれに付随する（ことがある）。特にカテ感染は工夫を重ねれば、限りなくゼロに近づけることができる。
5. カテ感染を減らすためには、そして減ったと認識するためにはカテ感染を診断することが大事である。カテ感染は実は「カテ感染」ではない。「カテーテル関連血流感染」の略であり、あれはあくまでも「血流感染」なのである。「カテ感染」では、大多数でカテの刺入部に所見はないことが多い。血流感染である「カテ感染」を診断するためには、血液培養が必須である。
６．目的を明確にすることが重要である。感染症を減らし、感染症を直し、耐性菌を減らし、患者をよくし、病院がよくなるのが目的である。回診、会議、講演会、届出制、マニュアル、書類の類はあくまで「手段」であり、目的ではない。手段を目的化してはいけない。
７．今のマンパワー、リソースでできること、継続できること「だけ」をやるべきだ。教科書に書いてあること全部をやる必要はない。学会や他者に「見せる」ために仕事をする必要もない。感染対策がうまくいくと、病院の「温度」が数度上がり、よくなっていることが全員に実感できる。そのことが、最も大事なのだ。サーベイランスは実施・継続が可能な場合にのみ行い、サーベイランスすることそのものを目的にしてはいけない。
8. すべてのプレイヤーは仲間である。感染対策に従事するものは全員仲間である。仲間を閉めだしてはならない。感染管理者と感染治療者、薬剤部、検査室、みな仲間である。外的にこれらのセクションが「異なること」を言ってはいけない。ぜったいにいけない。例えば、神戸大学病院感染症内科と感染制御部のオフィシャルコメントは常に１００％整合性が取れており、外的に対立することは絶対にない。内輪で口角泡を飛ばす激論になったとしても、である。これはプロとしての嗜みの問題だ。
9．感染支援は常に楽しい。
10．できるだけ顔を見せ、声を聞かせること。書面、ファックスの通知はメッセージが届かない。

まあ、こんな「大きな」「大雑把な」話ばかりである。細かいテクニカルな話はこの業界の専門家にお任せすれば良いとぼくは思っている。院内ならICNにお任せするのが一番うまくいくことが多い。南相馬でも、このうちいくつかを、お伝えすることができた。

でも、病院見学して、いろいろなお話を聞いて、勉強させていただいたのはむしろ僕の方であった。震災後の南相馬と病院の変遷、現在の生活、放射能の話、その他諸々の問題点、、、本当に深刻な問題がたくさんあることを教えていただいた。逆に、病院もコミュニティーもそれはそれとして日常があることもあらためて教えていただいた。夏休み中の高校生が電車でだべり、結婚式が、出産が、子育てが、行われている日常だ。

去年に比べて恐ろしくきれいになった仙台空港から、電車とバスを乗り継いで訪問できて本当に良かったです。原澤先生、西畑さん、お仕事中におじゃましたナース、薬剤師さん、技師さん、ドクターの皆様、本当にありがとうございました。今後もお体を大事に、ご活躍ください。健闘をお祈り申し上げます。

感染症ケースファイル

発売直後に買っていたのだけれど、ずっと読めなかった本（という本が山ほどあるのですが、そのうちの一冊）。非常によい本ですね。

まず、感染症診療の流れとグラム染色が総論的に説明され、あとはひたすらケース。それも難しい、ややこしいケースではなく、コモンな感染症ばかり。しかしもちまたでしばしば失敗されている感染症ばかりがずらりと並んでいる。ケースに横串を指すように、微生物や抗菌薬、こぼれ話みたいな解説が織り込まれていて、筆者の魂や皮肉や怒りもちょっぴり入っていたりして、読んでいてとても興味深い。これ一冊読めば、学生、研修医（そして指導医）は、基本的な感染症への対峙の仕方がきっちり理解できるはずだ。

もちろん、HIVとか熱帯とか、臨床研究とか、そういう領域にはそれ相応の魅力がある。しかし、やはり基本的な感染症をしっかり抑えることが大前提で、そういう基本的な教育が案外なされていないのが日本感染症界最大のウィークポイントである。そういえば、最近医師会雑誌で外来感染症の特集が組まれていたが、世代交代も進んでとても優れた内容になっていた。風は変わりつつある。まだまだ残念なケースは後を絶たないが、焦らずくさらず、少しずつ質の向上につなげていきたい。そのためにも、こういう本はどんどん読まれて欲しいと思う。まあ、本音を言うとまず指導医クラスにちゃんと読んでほしい。研修医の苦情の多くは、「勉強しても指導医が理解してくれない、指導医が勉強していない」なのだから。

 

化ける話

学生や研修医を教えていると、気づくことがある。それは、ある日突然、飛躍的な成長を見せるという稀有な現象が起きること。これをぼくらは「化けた」と呼ぶ。これまで凡庸だった、「こいつはだめだな」と思っていた彼（女）が、ある日急にググンと飛躍する。将来が楽しみな大器になる。ときどき、こういうことが起きる。

化けるきっかけは、あるエピソードがもたらすことが多い。しかし、どのエピソードが「化け」をもたらすかは、ぼくらにはわからない。そのような計算が出来れば、計画的に「では、3ヶ月後に研修医Aを「化け」の体験に遭遇させましょう」とシラバスを書けるわけだが、そうは問屋がおろさない（シラバスなんて意味ないんだよ）。「化け」のエピソードは指導医が予想も出来なかった形である日突然やってくる。きっかけはポジティブな体験のこともあれば、ネガティブな体験のこともある。しかし、同じ体験をしても化けないことも多く、かえってダメになってしまう（自信過剰になって天狗になってしまう、落ち込んで自信を失ってしまうなど）ことも少なくない。繰り返すが、これは計算してできることではないのである。

もちろん、ぼくはオリンピックの男子サッカー代表の話をしている。彼らは化けた。スペイン戦で化けた。その萌芽は前哨戦のメキシコ戦でも見えていたが、そこでは「化け」は起きていなかった。スペインに誰もが納得行く形で勝って、彼らは化けた。彼らの立ち居振る舞いは、モロッコ戦でも、ホンジュラス戦でも、またエジプト戦でもこれまでとは違うものであった。それは勇者のそれであった。勝てるといいなあ、と期待する新参者ではなく、時節が味方すれば勝つべくして勝つであろう集団のそれであった。

国内での壮行試合までの彼らは、全然期待できないチームだった。技術はあるがメンタルに弱い、またいつかのように敗退するであろうチームであった。OA枠の吉田たちが入ってメンタルのテコ入れがなされた影響は大きい。しかし、ここまでの「化け」はさすがに関塚監督も計算外だったのではないか。いや、サッカー界の誰も想像していなかったのではないか。

同じことが2011年、なでしこジャパンにも起きた。鍵は準々決勝にある。ダークホース、アンダードッグはベスト８までは頑張れる。しかし、運と根性だけではベスト８の壁は突き抜けられない。あの日、なでしこは下馬評を覆し、ドイツに勝って「化けた」。単なる好チームから、勝つべくして勝つ強豪の仲間入りをした。ワールドカップではドイツ戦もアメリカ戦も防戦一方、実際には薄氷を踏む思いで勝ったのが事実である。相手の警戒もあって、オリンピックは厳しいのではないかとぼくは感じていた。しかし「化けて」しまった彼女たちは違う。苦境にあっても落ち着いて、勝つべくしてベスト８の壁を超えた。本物になったのである。同じように男子も、６８年以来越えられなかった壁を越えた。「化けた」のである。ベスト４入りとは、そういうことを意味する。

韓国もイギリスに勝ってベスト４入りした。この年は東アジア飛翔、「化けた」年として記憶されよう。もちろん、かつてもアジアが躍進したことはある。６６年の北朝鮮、０２年の韓国。しかし、両者は単にアンダードッグの活躍であり、継続性のある「化け」ではなかった。特に後者はホームのアドバンテージ、審判の誤審もあってのそれであり、けっしてチームそのものが「化けた」わけではない。韓国はそれ以前もそれ以降もWCでは下っ端だったのだ。もちろん、日本もそうであった。しかし、今年その立場は変化したように僕は思う。９０年台のアフリカ諸国が起こした「化け」をアジアも起こしたのだ。

日本は、メキシコの亡霊と戦っていた。いつになっても「６８年の銅メダル」の威光にかなわなかった。その伝説にピリオドを打つ最大のチャンスである、今回は。それが準決勝のメキシコ戦において、そうであるというのはなんたる運命のいたずらか。

メキシコの亡霊が日本のサッカー界におよぼした影響は大きい。光の部分も、影の部分も。しかし、もうメキシコの亡霊からおさらばする時期に来ていると僕は思う。日本は化け、異なるステージのもとで今後は戦うのである。そう願いたいのである、ぼくは。

サッカー界において、「上」の世界にある国は稀有である。WC優勝体験国が極めて少ないことが、その象徴だ。女子において、日本は化け、そのプレスティージあるグループに参与した。アメリカ、ドイツなどの強豪国のメンバー入りをしたのである。なでしこを悪く言うチームがあっても、なでしこを軽く見たり、なめてかかるチームは世界で皆無なのである。同じように、男子もこのメンバー入りをしてほしい。ブラジル、ドイツ、イタリア、フランスたちの「メンバー・オンリー」なメンバーだ。オリンピックに優勝すれば、その椅子は日本にも提供されよう。やれやれ、日本代表がオリンピックに優勝すれば、、という話をリアルにしている自分に驚く。ロス、ソウル、バルセロナとアジア地区予選で惨敗し、アトランタで一瞬の「奇跡」を見せ、シドニーでベスト８の壁を越えられず（そこに中田がいた！）、あとはお決まりの予選敗退を繰り返したあの日本代表である。３０年近く待った。待ったかいがあったと思わせて欲しい。

 

人工呼吸管理の非常にわかりやすい教材でました

ICUは「なんとなく」「いつもやっているから」「みんながやっているから」「医局の方針だから」という雑な診療の温床になりやすい。日本ではクリティカルケアのプロにICU患者をまかせず、主治医がそのままICUケアを継続することが多いからだ。

むろん、自分の専門領域においては各医師はプロ中のプロである。脳外科医は脳病変を摘出するエキスパートで、循環器内科医は心カテのエキスパートで、消化器内科医は内視鏡のエキスパートであり、各領域についてその知識、技術は他の追随を許さない。

しかし、ICUケアは「その専門領域、専門分野、専門臓器のみ」診るということが許されない。重症患者特有の横断的なアプローチが必要になる。適切な感染症予防や治療、栄養の提供、水の管理、疼痛管理などが必要になる。人工呼吸管理もそのひとつだ。ところが、各専門医はそれぞれについて十分な訓練や勉強をする時間はない。よってついついやっつけ仕事、「とりあえず」の仕事になる。人工呼吸器がついている患者で、変な設定してるなあ、とか、「なんでこの患者さんまだ抜管されないんだろ」と疑問に思うことは少なくない。

本来であればICU専門家に患者ケアを完全に委託するか、呼吸器ケアチームを作ってチーム医療を行い、呼吸器設定を委託するのが妥当なのだが、このような習慣のない日本では、しばしば「なんとなく」人工呼吸管理に流れがちである。

専門領域は深く深く追求して勉強していく。しかし、横断的領域についてはカッティングエッジな先端知識を追求し、深い知識や技術をつけるのは困難だ。僕にとっては頭痛、不整脈、精神科疾患などがそういう「深い知識や技術をつけにくい」領域になる。こういうところはできるだけ短い時間で楽しく要諦を学ぶのが効率的だ。

というわけで、人工呼吸管理のDVDがケアネットから出た。古川力丸先生が作ったこのDVD、実によくできている。感心してしまった。

通常、人工呼吸器の勉強となるとまず「換気モード」が問題になり、換気モードで挫折する。しかし、このDVDでは換気モードはあとまわしにし、まずは人工呼吸管理の適応と抜管の条件から丁寧に説明する。人工呼吸管理の目的、いかに酸素化と換気、呼吸仕事量の改善するのかを明確にする。多くの場合、目的が不明確でなんとなく人工呼吸管理を行うから変なことになるのであり、PEEPとかFIO2設定で？？？なことが多くなるのだ。目的を明確にし、どのパラメターを観察し、患者の病態を判断して、それに対応する。臨床医学全てに通用する基本中の基本だが、わりと基本がなおざりにされてるんですよね。どこでも。

あと、プレゼンが秀逸だ。短いプログラムのあと選択問題で知識を確認、というのは人気DVDの山本先生の「かぜ」と同じだが、研修医との対話がテンポよく進められる。ぼくら素人が思いつきそうな疑問が研修医からだされ、これに適切な回答がなされる。間違いやすいエラーも研修医が代わりに間違ってくれる（笑）。日本でありがちなエラーはほとんど網羅されているのが素晴らしい。対話型はぼくの好みな勉強法だが、それがDVDで擬似的に行われる。非常に学びやすいフォーマットだ。力丸先生のちょっと力の抜けたテンポの良いトークも好感が持てる。

周囲に専門家がいないあなた、上の先生が教えてくれない研修医にはぜひみてもらいたいプログラムだ。研修医を教えているんだけど人工呼吸器の設定は「適当」「とりあえず」だった上級医の先生も、ぜひこっそり見てください。

 

人工呼吸管理の非常にわかりやすい教材でました

ICUは「なんとなく」「いつもやっているから」「みんながやっているから」「医局の方針だから」という雑な診療の温床になりやすい。日本ではクリティカルケアのプロにICU患者をまかせず、主治医がそのままICUケアを継続することが多いからだ。

むろん、自分の専門領域においては各医師はプロ中のプロである。脳外科医は脳病変を摘出するエキスパートで、循環器内科医は心カテのエキスパートで、消化器内科医は内視鏡のエキスパートであり、各領域についてその知識、技術は他の追随を許さない。

しかし、ICUケアは「その専門領域、専門分野、専門臓器のみ」診るということが許されない。重症患者特有の横断的なアプローチが必要になる。適切な感染症予防や治療、栄養の提供、水の管理、疼痛管理などが必要になる。人工呼吸管理もそのひとつだ。ところが、各専門医はそれぞれについて十分な訓練や勉強をする時間はない。よってついついやっつけ仕事、「とりあえず」の仕事になる。人工呼吸器がついている患者で、変な設定してるなあ、とか、「なんでこの患者さんまだ抜管されないんだろ」と疑問に思うことは少なくない。

本来であればICU専門家に患者ケアを完全に委託するか、呼吸器ケアチームを作ってチーム医療を行い、呼吸器設定を委託するのが妥当なのだが、このような習慣のない日本では、しばしば「なんとなく」人工呼吸管理に流れがちである。

専門領域は深く深く追求して勉強していく。しかし、横断的領域についてはカッティングエッジな先端知識を追求し、深い知識や技術をつけるのは困難だ。僕にとっては頭痛、不整脈、精神科疾患などがそういう「深い知識や技術をつけにくい」領域になる。こういうところはできるだけ短い時間で楽しく要諦を学ぶのが効率的だ。

というわけで、人工呼吸管理のDVDがケアネットから出た。古川力丸先生が作ったこのDVD、実によくできている。感心してしまった。

通常、人工呼吸器の勉強となるとまず「換気モード」が問題になり、換気モードで挫折する。しかし、このDVDでは換気モードはあとまわしにし、まずは人工呼吸管理の適応と抜管の条件から丁寧に説明する。人工呼吸管理の目的、いかに酸素化と換気、呼吸仕事量の改善するのかを明確にする。多くの場合、目的が不明確でなんとなく人工呼吸管理を行うから変なことになるのであり、PEEPとかFIO2設定で？？？なことが多くなるのだ。目的を明確にし、どのパラメターを観察し、患者の病態を判断して、それに対応する。臨床医学全てに通用する基本中の基本だが、わりと基本がなおざりにされてるんですよね。どこでも。

あと、プレゼンが秀逸だ。短いプログラムのあと選択問題で知識を確認、というのは人気DVDの山本先生の「かぜ」と同じだが、研修医との対話がテンポよく進められる。ぼくら素人が思いつきそうな疑問が研修医からだされ、これに適切な回答がなされる。間違いやすいエラーも研修医が代わりに間違ってくれる（笑）。日本でありがちなエラーはほとんど網羅されているのが素晴らしい。対話型はぼくの好みな勉強法だが、それがDVDで擬似的に行われる。非常に学びやすいフォーマットだ。力丸先生のちょっと力の抜けたテンポの良いトークも好感が持てる。

周囲に専門家がいないあなた、上の先生が教えてくれない研修医にはぜひみてもらいたいプログラムだ。研修医を教えているんだけど人工呼吸器の設定は「適当」「とりあえず」だった上級医の先生も、ぜひこっそり見てください。

 

かぜに抗菌薬を用いるか否かの議論について

僕は普段見ないので知らなかったけど、m3.comというサイトで風邪に抗菌薬を用いるか否かの議論がなされているらしい。社会保険中央総合病院内科部長の徳田均氏は風邪でも細菌が原因、関与している可能性もあるので、積極的に（40歳以上であれば）短期の抗菌薬を用いるべきと主張する。対して、長崎大学の河野茂氏は風邪の原因は90％以上がウイルスで、抗菌薬は積極的にしようしなくてよいと言っている。

http://www.m3.com/sanpiRyouron/article/150062/?from=openIryoIshin　（ログインしないと見れないかもしれません）。

結論的には、僕も原則風邪には抗菌薬を使わない、という結論でよいと思う。ただ、両者の議論は前提が間違っていると僕は思う。

微生物は疾患の原因だが、疾患「そのもの」ではない。疾患は体内で起きており、これは直接観察できない。観察できるのは現象だけだ。それは患者の苦痛であったり、発熱であったり、咳嗽であったり、あるいは血液検査の異常や画像所見がそうである。現象は疾患の表現系だが、これも（微生物同様）疾患「そのもの」ではない。カントのいう「物自体」に例えられる「疾患そのもの」は我々には直接観察不可能である。原理的に不可能である。仮に（奇妙な例えだが）患者が風邪で死亡して病理所見を得たとしても、それは養老孟司氏の例える「スルメ」であり、イカ「そのもの」ではないのである。

上気道炎にしても急性気管支炎にしても（両者は徳田氏のいう「風邪」）、その現象から疾患「そのもの」への距離は遠い。臨床医は患者の炎症が上気道に限定されているのか、下気道にまで及んでいるのか（そして肺炎には至っていないのか）を「現象」から観察することは極めて困難である。精緻なCTなどを用いても、CRPやプロカルシトニンのようなバイオマーカーを用いても、状況は同じである。

加えて、病原体の問題がある。病原体の検知＝病気の原因とは限らない。ウイルスにしても細菌にしても定着の可能性はある。徳田氏が「風邪」に細菌の関与を指摘する。河野氏は「９割はウイルス」という。両者は「程度」の問題であり、雑駁に言えば同じ事を言っている。ウイルスが割と多くて、ときどき細菌だ、、というだけの話である。しかも、それは「見つかっている」というだけに過ぎず、これが病気の原因となっているのかどうかにはさらなる検証が必要だ。昔のコッホの原則みたいに、分かりやすく病原体は証明しづらいのである。ウイルスー＞細菌の二次感染を考えたとしても、議論の根幹には変わりがない。

だが、僕はやはり「病気」を主体にして考えたい。微生物がウイルスか、細菌か、あるいはその両方かは二次的な問題である。両者は微生物に囚われすぎているのである。感染症学と微生物学はオーバーラップこそあるものの、似て非なるものである。後者は病原体の学問であり、前者は患者の学問だ。これらを混同しているのである。

おそらく、風邪（ここで定義はぼんやりさしておく）でも気管支炎でもウイルスが原因のこともあり、細菌が原因のこともあろう。しかし問題は、「抗菌薬を使うべきか否か」である。そして「抗菌薬が患者に不利益より利益をもたらすか」である。ここだけである。

原因が細菌の感染症でも抗菌薬なしで自然治癒することは多い。細菌の比較試験で、細菌性だと考えられる鼻副鼻腔炎において抗菌薬と対症療法で効果に差はなかった。このうち何％が真の細菌感染か、という議論はあるが、僕にはどうでもよい。要するに、「細菌がいる、関与している」＝抗菌薬とは限らないのである。同様のスタディーは急性気管支炎にもあり、アジスロマイシンはビタミンCと引き分けている。両者のスタディーでも４０歳以上の患者は含まれている。これに対し、徳田氏が提唱する「抗菌薬処方」を積極的に示唆する臨床データは僕が知る限り、ない。

風邪や気管支炎の患者に抗菌薬を出さないリスクはある。それは二次性の肺炎である。問題は、抗菌薬を出すのもまたリスクであるということだ。つまり「なんとかの可能性は否定出来ない」という論法は、双方向性に働くのである。「二次性肺炎の可能性は否定出来ない」から抗菌薬を使うという意見は、「抗菌薬の副作用で死んでしまう可能性は否定出来ない」とロジックとしては同構造だ。あちらのリスクを重んじ、こちらのリスクをほおっておくのはプロとしては誠実ではない。

アジスロマイシンを５日飲むと心血管系死亡のリスクが増すことが示されている。QT延長、突然死のリスクは定量化された知見だが、すでに知られたリスクである。ちなみにこのスタディーではペニシリン系の抗菌薬使用よりもアジスロのほうがリスクが高かったのだが、レボフロキサシンとは有意差が出なかった。フルオロキノロンもQT延長を起こすことが知られており、有害事象の頻度はSTと変わりない。新しい抗菌薬のほうが安全というのは誤謬であり、近年市場にでたフルオロキノロンのいくつかはすでに市場からの撤退を強いられている（ガチフロキサシンなど）。鳴り物入りで紹介されたチゲサイクリンも死亡リスクが高いことが示されている。新薬の方が、マーケットに出てから新しくわかる副作用が多いのである（古い薬についての副作用は知り尽くしているのだから）。

おそらくは、抗菌薬を投与したほうが患者が得をする「風邪」もあると思う。原理主義的に風邪には絶対抗菌薬を出さない、というかたくなな態度も患者に利益をもたらさないだろう。しかし、それはあくまで例外であり、例外は例外として扱われるべきだ。４０歳以上の患者にルーチンで抗菌薬を風邪に出すのは、例外概念の逸脱である。それには僕は、断固反対しておきたい。

 

脱法ハーブとドラッグラグの意外な関係

http://www.nhk.or.jp/gendai/kiroku/detail_3218.html

 

昨日、クローズアップ現代で脱法ハーブが特集されていた。化学物質の側鎖をちょい変えて取り締まりを逃れるというやり方で、どんどん「脱法」するハーブが増えていく。規制をかけようとしても既存のやり方だと、実験や会議が煩瑣で何千とある（そしてこれからも増え続ける）化学物質を有効に取り締まることは不可能だ。

http://herbwiki.net/%E5%90%88%E6%B3%95%E3%83%8F%E3%83%BC%E3%83%96%E8%A6%8F%E5%88%B6%E7%8A%B6%E6%B3%81

というわけで、側鎖に関係なく一定の構造式「そのもの」を規制する包括規制や、他国の規制状況をそのまま国内にリンクする国際的な規制のコンセンサスが必要になる。常識的に考えて、イギリス人とかアメリカ人に幻覚や見当識障害を起こす化学物質が日本人に何も起こさないと考えるのは極めて不自然だし、そのような作用を起こさない物質であれば「脱法ハーブとしてのレゾンデートル」を失うわけで市場には出ず、したがって社会問題にはなりにくい。

構造式を共有していても医薬品として（あるいはその他の理由として）役に立つという反論はあろう。であれば、そちらを「安全性の審査」にかければよい。大ざっぱに網を張って、例外をピックアップするやり方だ。そちらにおいて、文献審査、実験による検証、そして会議による（安全性、有効性の）確認を取れば、脱法ハーブの取り締まりと、取り締まり過ぎによる弊害のバランスがとれる。

同じ発想を逆転させてみよう。海外で使われている新薬も、「日本人にだけ効果がない」とか「意外な副作用が多い」可能性は否定できない。否定はできないが、そのような原理主義的安全確認主義はあまりリーズナブルではないし（理路は上に示したとおり）、ドラッグラグの大きな原因となる。とくに長年の実績がある抗菌薬などは海外の承認をもって日本でも承認する拡大型の公知申請が望ましい。そして、市販後調査で問題懸念を示すデータが見つかれば、そこで「例外」として文献審査、実験による検証、さらに会議を行えばよいのだ。

僕が知る限り、海外で承認された医薬品が日本人に特異的な副作用や薬効の欠如のために承認されなかったという事例はない（公開されていないので、本当の所は分からない。以前問い合わせたが、「製薬メーカーの守秘義務」とかで公開を拒否されたことがある）。もちろん、日本人特有の薬理作用はある（例、アバカビル、エファビレンツなど）。しかし、それらは承認の後、事後的に分かる薬理作用であり、注意を喚起するものではあるが、医薬品そのものを否定するものではない。どのみち、承認試験時点では気付かれなかった事象である。

そのような（あるとしても）例外的事項のために、社会に役に立つ医薬品をお役所仕事の俎上に載せて頭からブロックしてしまうのは、いかにも目的と手段を混同している。

よく考えてみれば、ぼくらは近年、ますます「例外事項に一般事項を合わせる」基準作りをして失敗している。例外的な不届き者の存在を懸念して、大学では過度な書類やプロシージャーを要求し、それがために多くの教員のパフォーマンスは下がっている。本来は、一般事項を基盤にして、例外は例外事項として扱うのが普通の考え方ではなかろうか。

ぶっちゃけ、例外的な不届き者は寛容にほっておいて、一般的な教員のパフォーマンスを最大化する努力をしたほうが、全体的には得する可能性が高い。でも、そういう全体を俯瞰した発想はほとんどない。不届き者は懲罰せねばいけないという平等主義的なルサンチマンが生じるからだ。でも、不祥事が起きるたびに締めつけが大きくなり、一方向的な規制主義だけが跋扈し、結局は全員が損をする。

一般論と例外を区別し、両者を別に扱えば、脱法ハーブの取り締まりも、医薬品の承認審査も、その他もろもろの面倒くさいプロシージャーも消失する。一律に同じプリンシプルをアプライしようとするから訳が分からなくなるのだ。何が最適解かは、全体像を俯瞰した上で決めたほうがよいと思うけれど、手続きが最優先されるとそれが見えなくなってしまうのだ。

 

大飯原発再稼働について考える

 

内田樹先生の6月14日のブログに、野田首相の大飯原発再稼働について国民に理解を求める声明が紹介されています。その声明を、少々長いですが、ここに再掲します。内田先生のブログをお読みになった方は、声明の部分は飛ばしてください。

 

本日は大飯発電所３，４号機の再起動の問題につきまして、国民の皆様に私自身の考えを直接お話をさせていただきたいと思います。

4月から私を含む４大臣で議論を続け、関係自治体のご理解を得るべく取り組んでまいりました。夏場の電力需要のピークが近づき、結論を出さなければならない時期が迫りつつあります。国民生活を守る。それがこの国論を二分している問題に対して、私がよって立つ、唯一絶対の判断の基軸であります。それは国として果たさなければならない最大の責務であると信じています。

その具体的に意味するところは二つあります。国民生活を守ることの第一の意味は、次代を担う子どもたちのためにも、福島のような事故は決して起こさないということであります。福島を襲ったような地震・津波が起こっても事故を防止できる対策と体制は整っています。これまでに得られた知見を最大限に生かし、もし万が一すべての電源が失われるような事態においても、炉心損傷に至らないことが確認されています。

これまで一年以上の時間をかけ、ＩＡＥＡや原子力安全委員会を含め、専門家による４０回以上にわたる公開の議論を通じて得られた知見を慎重には慎重を重ねて積み上げ、安全性を確認した結果であります。もちろん、安全基準にこれで絶対というものはございません。最新の知見に照らして、常に見直していかなければならないというのが東京電力福島原発事故の大きな教訓の一つでございました。そのため、最新の知見に基づく、３０項目の対策を新たな規制機関の下で法制化を先取りして、期限を区切って実施するよう、電力会社に求めています。

その上で、原子力安全への国民の信頼回復のためには、新たな体制を一刻も早く発足させ、規制を刷新しなければなりません。速やかに関連法案の成案を得て、実施に移せるよう、国会での議論が進展することを強く期待をしています。

こうした意味では実質的に安全は確保されているものの、政府の安全判断の基準は暫定的なものであり、新たな体制が発足した時点で、安全規制を見直していくこととなります。その間、専門職員を擁する福井県にもご協力を仰ぎ、国の一元的な責任の下で、特別な監視体制を構築いたします。これにより、さきの事故で問題となった指揮命令系統を明確化し、万が一の際にも私自身の指揮の下、政府と関西電力双方が現場で的確な判断ができる責任者を配置致します。

なお、大飯発電所３，４号機以外の再起動については、大飯同様に引き続き丁寧に個別に安全性を判断してまいります

国民生活を守ることの第二の意味、それは計画停電や電力料金の大幅な高騰といった日常生活への悪影響をできるだけ避けるということであります。豊かで人間らしい暮らしを送るために、安価で安定した電気の存在は欠かせません。これまで、全体の約３割の電力供給を担ってきた原子力発電を今、止めてしまっては、あるいは止めたままであっては、日本の社会は立ちゆきません。

数％程度の節電であれば、みんなの努力で何とかできるかも知れません。しかし、関西での１５％もの需給ギャップは、昨年の東日本でも体験しなかった水準であり、現実的にはきわめて厳しいハードルだと思います。

仮に計画停電を余儀なくされ、突発的な停電が起これば、命の危険にさらされる人も出ます。仕事が成り立たなくなってしまう人もいます。働く場がなくなってしまう人もいます。東日本の方々は震災直後の日々を鮮明に覚えておられると思います。計画停電がなされ得るという事態になれば、それが実際に行われるか否かにかかわらず、日常生活や経済活動は大きく混乱をしてしまいます。

そうした事態を回避するために最善を尽くさなければなりません。夏場の短期的な電力需要の問題だけではありません。化石燃料への依存を増やして、電力価格が高騰すれば、ぎりぎりの経営を行っている小売店や中小企業、そして家庭にも影響が及びます。空洞化を加速して雇用の場が失われてしまいますそのため、夏場限定の再稼働では、国民の生活は守れません。

そして、私たちは大都市における豊かで人間らしい暮らしを電力供給地に頼って実現をしてまいりました。関西を支えてきたのが福井県であり、おおい町であります。これらの立地自治体はこれまで４０年以上にわたり原子力発電と向き合い、電力消費地に電力の供給を続けてこられました。私たちは立地自治体への敬意と感謝の念を新たにしなければなりません。

以上を申し上げた上で、私の考えを総括的に申し上げたいと思います。国民の生活を守るために、大飯発電所３ｍ４号機を再起動すべきだというのが私の判断であります。その上で、特に立地自治体のご理解を改めてお願いを申し上げたいと思います。ご理解をいただいたところで再起動のプロセスを進めてまいりたいと思います。

福島で避難を余儀なくされている皆さん、福島に生きる子どもたち。そして、不安を感じる母親の皆さん。東電福島原発の事故の記憶が残る中で、多くの皆さんが原発の再起動に複雑な気持ちを持たれていることは、よく、よく理解できます。しかし、私は国政を預かるものとして、人々の日常の暮らしを守るという責務を放棄することはできません。

一方、直面している現実の再起動の問題とは別に、３月１１日の原発事故を受け、政権として、中長期のエネルギー政策について、原発への依存度を可能な限り減らす方向で検討を行ってまいりました。この間、再生エネルギーの拡大や省エネの普及にも全力を挙げてまいりました。

これは国の行く末を左右する大きな課題であります。社会の安全・安心の確保、エネルギー安全保障、産業や雇用への影響、地球温暖化問題への対応、経済成長の促進といった視点を持って、政府として選択肢を示し、国民の皆さまとの議論の中で、8月をめどに決めていきたいと考えております。国論を二分している状況で一つの結論を出す。これはまさに私の責任であります。

再起動させないことによって、生活の安心が脅かされることがあってはならないと思います。国民の生活を守るための今回の判断に、何とぞご理解をいただきますようにお願いを申し上げます。

また、原子力に関する安全性を確保し、それを更に高めてゆく努力をどこまでも不断に追求していくことは、重ねてお約束を申し上げたいと思います。

私からは以上でございます。

 

内田先生の分析する野田首相の言葉の「詭弁性」と国民に対する一種の「敵意」については、ブログをご覧いただくことにして（http://blog.tatsuru.com/2012/06/14_1241.php）、ぼくはちょっと別な視点からこのことばを考えてみたいと思います。

リスクという観点から言うと、大飯原発再稼働問題は、再稼働する際の原発安全のリスクと、再稼働しない際の停電リスクのトレードオフ、ということになります。どちらもリスクゼロというわけにはいきません。再稼働賛成派も反対派も、この事実は認識しておく必要があります。

リスクのトレードオフ、という観点から言うと、原発再稼働のリスクと再稼働しないリスクのどちらが大きいのか、にわかには分かりません。両者のハザードの種類が大きく異なるからです。

リスクを考える時は２つの要素を考えるのが基本です。それはリスクの発生する「らしさ」likelihoodとリスクが発生した時の「結果」consequenceです。自動車事故は発生する「らしさ」は高いですが、その「結果」は相対的には小さいものです。旅客機墜落は、発生する「らしさ」はまれですが、そのもたらす「結果」は甚大な結果です。

停電リスクのおきる「らしさ」は、原発事故の起きる「らしさ」よりも高いと考えるべきでしょう。しかし、停電リスクのもたらす「結果」は、こと生命リスク、健康リスクに限定して考える場合、相対的は小さいものと考えるべきでしょう（野田首相は生命・健康リスクと経済・産業リスクをごちゃごちゃに議論していますが、両者はきちんと区別して考えるべきです）。原発事故の起きる「らしさ」は停電リスクに比べて小さいですが、そのもたらす結果の大きさは、停電の比ではありません。

次に時間の要素です。停電リスクが発生した場合、その対応は比較的迅速に行えます。例えば、「やっぱり原発再稼働しなきゃ、やってられないよ」という判断も可能です。その際、ハザードはどんなに大きくても一夏の被害に抑えられ、2012年に（仮に）起きたハザードが2013年にも継続するということはありません。しかし、原発事故のハザードは時間的にはかなりイリバーシブル（非可逆的です）。2012年に（仮に）起きたハザードは、2013年も、14年も、15年も、長く長くその爪痕を残すでしょう。

自然災害、原発事故が起きないという可能性はありますし、起きるという可能性もあるでしょう。電力不足については「最大で15％」というだけで、本当にそれだけの電力不足が起きるかどうかは分かりませんし、それ以上の暑い夏が来ることだってあり得ないことではありません。

しばしば熱中症の患者が云々とか病院の電力が云々という言及もなされますが、では具体的に電力不足が起きることで何人の熱中症患者、そして熱中症による死者が出るのか、具体的な見積もりを立てた想定値をぼくは見たことがありません。細野大臣が繰り返しテレビで述べた、「万々が一の事態」といった漠たる見積もりしかそこには存在しないのです。

この問題は、双方向的なリスクの問題です。原発を動かすのもリスク、動かさないのもリスクなのです。

ただそこで「万が一にも」とか、「もし何かあった時には」とか、「なんとかの可能性は否定できない」という言葉を使っても意味がありません。なぜなら、そのようなステートメントも双方向的に働くからです。「万が一」熱中症患者が大量に発生したら、のレトリックは、「万が一」福島以上の原発事故が発生した時には、と同じレトリックです。「万が一にも」とか、「もし何かあった時には」とか、「なんとかの可能性は否定できない」は思考停止のステートメントです。そして、脅し文句でもあります。そのステートメントはいつだって完全に正しいステートメントなのですが、逆方向にもいつだって完全に正しく作用するが故に意味がありません。「かぜの患者に抗生物質を出さなくて、万が一肺炎を併発して死んだらどうするんだ。その可能性は否定できない」は正しいステートメントですが、「かぜの患者に抗生物質を出して、万が一副作用で死んだらどうするんだ。その可能性は否定できない」も100％正しいステートメントです。100％正しいステートメントが両方向に作用するのです。つまり、このような物言いをしていてもどちらが妥当な判断かは未来永劫、分かりっこないのです。

さて、野田首相はこう述べました。

「福島を襲ったような地震・津波が起こっても事故を防止できる対策と体制は整っています。これまでに得られた知見を最大限に生かし、もし万が一すべての電源が失われるような事態においても、炉心損傷に至らないことが確認されています。

これまで一年以上の時間をかけ、ＩＡＥＡや原子力安全委員会を含め、専門家による４０回以上にわたる公開の議論を通じて得られた知見を慎重には慎重を重ねて積み上げ、安全性を確認した結果であります。もちろん、安全基準にこれで絶対というものはございません。最新の知見に照らして、常に見直していかなければならないというのが東京電力福島原発事故の大きな教訓の一つでございました」

 

「安全性を確認した結果」と首相は言いますが、その直後に「安全基準にこれで絶対というものは」ないと言います。絶対的な基準がない安全について「安全性が確認」できるわけがありません。「実質的に安全は確保されているものの、政府の安全判断の基準は暫定的なものであり」というのも形容矛盾です。暫定的なものは「確保」され得ないからです。もし、本当に安全が確保されているのであれば「政府から独立性を担保した」規制組織など不要です。政府にべったりでは安全の確保なんて不可能だ、というのが福島の事故が教えた教訓なはずです。

安全リスクの領域において、その領域がある限り、リスクをゼロにすることは理論上不可能です。だから、大飯原発の再稼働は「安全だから再稼働してもよい」ではなく、「リスクを背負った上で」「豊かで人間らしい暮らしを送るために、安価で安定した電気の存在」を選択した、ということになります。しかし、これは「福島」以前の考え方と構造的には何の変わりもありません。

「仮に計画停電を余儀なくされ、突発的な停電が起これば、命の危険にさらされる人も出ます。仕事が成り立たなくなってしまう人もいます。働く場がなくなってしまう人もいます」というのは正しいステートメントだとぼくは思います。しかし、首相の言葉をそのまま借りるならば「仮に原発事故が起これば、命の危険にさらされる人も出ます。仕事が成り立たなくなってしまう人もいます。働く場がなくなってしまう人もいます」と全く同じロジック、同じステートメントが可能なのです。首相の言葉は正しいですが、その正しさは双方向的な正しさであり、それが故に意味を成していません。もちろん、原発事故が再度起きれば、「豊かで人間らしい暮らし」は失われてしまう可能性は大きいでしょう、場合によっては未来永劫に、です。

大飯原発の「安全」には2種類あります。一つは、原発事故が起きないようにするという安全。これは津波に対する防波堤や、電源維持のシステムをいいます。もう一つは、原発事故が起きた時の安全確保。これはSPEEDIの活用などで、周辺住民が安全に避難できるという事後的なシステムを言います。当然、両者のシステムを備えておかねばならないのですが、「事後的なシステム」を作るということは、「原発事故は起きる」という可能性と想定を受け入れるということを意味しています。それは、自動車のシートベルトやエアバッグのような安全策です。

ぼくはそのような発想、事後的な安全対策をおく発想を健全な発想だと思います。「事故は絶対に起きない」という「福島以前」の安全神話で自分で自分に麻酔にかけたりしないほうがよいのです。

従って、野田首相や細野原発相が言っている「安全」とは「福島の時と同じ津波と地震が来ても大飯原発は大丈夫ですよ」という意味と「もし想定外の震災で原発事故が起きても、福島の時よりはましに対応して見せますよ」というダブルミーニングを持っています。これは正しい考え方です。

とはいえ、野田首相にしても細野原発相にしても、次に原発事故が起きれば、自分たちの政治生命は文字通りおしまいだという自覚はあるでしょう。いかに上手に周辺住民を避難させても、放射性物質の飛散を最小限に食い止めたとしても、です。現役の政治家としての生命だけでなく、歴史上「最も愚かしい決断を下した政治家」としての烙印を押されるのですから。

 ですから、彼らの立場に立って考えるならば、本音としては、両者ともに「自分が」原発再稼働という判断を下すことを望んでいなかったと思います。リスクという観点から考えると、橋下徹大阪市長のように「再稼働なんてさせない」と叫んでいた（過去形）ほうが政治家としての人望は維持できたはずなのですから。彼らの判断はポピュリズムのそれとは真っ向から対立します。

それをさせなかったのはなんでしょう。不本意な判断をさせたのはなんでしょうか。それはもちろん、他者の圧力。いわば脅迫だったのだとぼくは思います。では、他者とは誰のことでしょう。

よく、熱中症で尊い人命が、、、なんて話がありますが、本当でしょうか。もちろん、熱中症のリスクはあるとぼくも思います。そこにウソはないでしょう。しかし、熱中症のリスク「そのもの」が本当に野田・細野たちをドライブし、原発再稼働の判断への突き動かしたのでしょうか。

熱中症のリスクについて直接コミットしているのは医療界・医学界です。では、医療界・医学界はそのために原発を再稼働すべきという公式声明を出しているでしょうか。ぼくは寡聞にして、日本医師会や、日本救急医学会、看護協会などが「熱中症対策に是非原発再稼働を」なんて主張しているのを見たことがありません。もちろん、電力維持のために原発再稼働はやむを得ないと思っている医師は多いでしょうが、それは個人的な見解を超えるものではありません。医学界、医療界全体が医療の維持のために原発再稼働を望んでいるなんて話は聞いたことがありません。

そうではないでしょう。原発再稼働を切に希望しているのは、経済界であり、福井県知事であり、おおい町長です。もしかしたら、官僚とか国防関係もこれに絡んでいるかもしれません。いずれにしても、要するに、これは「熱中症対策」云々の話がメインなのではなく、「それ以外」の問題なのです。生命・健康リスクはあくまで方便に過ぎないのです。つまりそれは福島事故以前の世界観と少しも変わりない「金の都合で安全を安売りしても構わない」という世界観なのです。

野田首相や細野原発相を無理やりプッシュしたのは、医学界、医療界なのではなく（今の医師会その他にそんな政治力ないし、、、）、あくまでも経済界、産業界なのです。原発を止めていては「日本の社会は立ちゆきません」の「社会」とは経済、産業の業界のことなのです。停電リスクが人の生命・健康リスクをはらんでいるという点にウソはありません。しかし、「だから原発は再稼働すべきだ」という野田首相の言葉はウソなのです。

「化石燃料への依存を増やして、電力価格が高騰すれば、ぎりぎりの経営を行っている小売店や中小企業、そして家庭にも影響が及びます」と首相は言います。しかし、東京電力が電力価格を「高騰」させようとした理由は原発事故そのものだったはずです。ここでも、首相のロジックは双方向的に働きます。こと「電力価格」というリスクを勘案するのであれば、原子力においても火力においてもそのリスクはゼロではないのです。

原発再稼働をする場合としない場合、どちらのリスクがより「妥当なリスク」なのかは、分かりません。2011年の電力需要では計画停電の安全リスクは許容範囲内なのは実証できました。野田首相は「それ以上の電力需要が起きた時のリスク」を想定します。であるならば、同じ根拠で「福島以上」の原発リスクも当然想定しておくべきなのです。

繰り返しますが、野田首相のステートメントがいみじくも示したように、大飯原発再稼働の問題の「リスク」は双方向的です。再稼働するもリスク、しないもリスクです。両者はその点において等価であり、どちらの選択肢をとっても「リスクゼロ」にはなりません。このことは、再稼働賛成派も反対派も理解しておく必要があります。

ぼくが大飯原発再稼働に反対なのは、停電リスクが存在しないという幻想を抱いているからではありません。そちらのリスクのほうがより妥当な修正が利くからだと思っているからです。病院で停電が問題になれば、自家発電機などの電力確保施策をとることは可能です。熱中症患者が発生すれば、水分摂取の励行など、熱中症対策をとることができます。しかし、原発事故が発生したら、そのリスクは容易にリバースすることはできません。

熱中症対策や病院の停電対策は毎年改善できますから、そのリスクは時間とともに軽減していきます。しかし、日本では毎年夏が来て、その時「猛暑」の懸念は未来永劫（氷河期かなんかが来ない限りは）続きますから、リバースし難いリスク＝原発事故のリスクという切っ先は、毎日ぼくらののど元に食い込みつづけます。原発の老朽化を考えると、そのリスクは年々漸増していくと言うべきかもしれません。両者のリスクのこの特徴の違いを考えたうえで、ぼくは停電リスクのほうが「まだまし」と思うのです。リスクから目を背けず、そこから逃げず、リスクを引き受けるというやり方で、ぼくはこの問題を考えたかったのです。

 

診断の本質について@カンボジア

 

 

カンボジアに来ている。恒例のSihanouk Hospital Center of Hopeでの医学教育のためである。昨年はさすがに行けなかったが、今年は復活。

 

少し間が空いていたが、この国はあまり変わっていない（ように見える）。日本なんて数年離れているとだいぶ変わっているのに（首相は確実に代わっている）。ただ、病院は大変化。向かいにエレベーターつきのキレイな外来センターができ、ＣＴも一台購入。これで脳梗塞と脳出血と結核性髄膜炎の区別がつく。プライベートプラクティスと従来の無償診療をミックスさせ、サステイナビリティーを模索している。ＣＴはどこの国でも高額だから、全ての患者にできるわけではない。でも、貧しくて本当にＣＴが必要な場合はボランティア病院としてＣＴをとる。といっても、無い袖は振れないのでやみくもにＣＴはとれない。そもそも1台しかないのだから。こういう限定的なセッティングのほうが豊かな国よりも「判断力」は上がっていくようにも思う。日本とかアメリカだとあきらかに「頭の外」の問題なのに「とりあえず」ＣＴとかMRIをとっているケースがとても多い、と思う。

 

朝は7時30分からミニレクチャー。お題はいつもの感染症診断の基本と微生物カテゴリー分類の基本について。聴衆のベースラインの知識を確かめながら、レベルを上げ下げしてレクチャーするのはけっこう難しい。ときどき英単語忘れているのだが、今はiPhoneですぐに調べられるから（あとでこっそり）、ずいぶん楽になった。「相殺する」ってなんだっけ、、（ええっと、balance outか、、）

 

内科外来やERでティーチングのあとは、内科ICUのラウンド。おお、陰圧個室が３つもできている。外来ブースにはぜんぶ耳鏡と眼底鏡あったし、ある部分では日本の外来よりレベルが高い。日本では耳鏡とか眼底鏡とか使ったことない内科医って多いんじゃないだろうか。

 

症例も面白く、melioidosisや結核、レプトスピラうたがい、デングうたがい、ブルセラうたがい、寄生虫感染症など。それに、日本では減っている脳出血も、、、DM, 高血圧が多く、プライマリケア（というか基本的な医療インフラ）が絶対的に足りていないので、みんなものすごく悪くなってから劇的な症状で来院するのだ。

 

さて、現地のドクターのほうが「いわゆる」熱帯病的な病気の経験値はぼくよりも高い。では、教えることあるの？と思うかもしれないけれど、いろいろできる。

 

いくらカンボジアのドクターが経験豊富でも、melioidosis(類鼻疽）を何百も見ているわけではない。少ない症例経験から自分の疾患概念を作っている。ただし、文献的な裏付けと、これは決定的なのだが、診断学的な緒考察、、、、時間的考察（急性、慢性、あるサインの出現時期、あるサインと別のサインとの関係性）、痛みの病態生理学的な把握、検査値異常の解釈、治療介入の意味、、、などがなされていないので、経験値との類似性と思いつきが診断プロセスのメインに、、まあ日本の医者でもよくあるけど、、、なっている。矛盾する所見や検査値は無意識に忘却されてしまう。こういうピットフォールを、教科書的な知識と融合すれば、経験値的にはずっと少ないぼくでもティーチできることはたくさんある、、、というのがぼくの今回の発見だった。

 

いつも申し上げているのだが、経験値は極めて貴重である。しかし、経験値は活かすことも殺すこともできる価値である。誤った疾患概念が経験値によって裏付けられると、かえって裏目に出ることがある。俺はかぜには抗生物質を必ず出す。患者は困ったことがない（俺は見たことがない）。その経験に基づき、、である。経験値をどのように有効に生かすか、その方法論が自分の中で明確に咀嚼されていないといけないのだ。つまりは、経験の有効性と無効性と陥穽の３つの線引きをどこでするかを、いつも自分の中で意識化していないといけないのだ。残念ながら、日本の医師は、経験値をどのようにアプライするかのメタ認知についてはまだまだ勉強不足のことが多い。これは診療面だけでなく、病院の運営やアドミについても同様である。

 

経験値は疾患概念全体を見せてくれることは絶対にない。永遠にない。ここで言う疾患概念の全体はカントのいう「もの自体」である。ぼくも結核の全てを、インフルエンザの全てを、類鼻疽の全てを知っているわけではない。そこにできるだけ近似していきたいと思っているだけなのだが、それでも非典型例、、、結核っぽくないのに結核、、、結核っぽいのに結核でない、、、をすべて十全に把握することはできない。その「できない」という自覚と、「どのように」できないか、というクオリフィケーションが大事になるのだ。このようなメタ認知を重ねていくこと、この方法論が（もちょっと即物的な形で）カンボジアのドクターの臨床教育にもアプライできていることを確認するのも、今回の大切な学びである。

 

近年、日本の若手医師にも「いわゆる」熱帯医学的なスタディーツアーの機会が増えてきた。しかし、これもうまく活かさないと、「おれは○○病を見た」的な動物園的ツアーに終わってしまう。動物園でパンダを見ようが、キリンを見ようが、それでパンダやキリンのことが分かるわけではない。フィールドではどう猛に襲いかかってくるパンダだっているかもしれないのだ（見たことないけど）。「見た」という経験が疾患の全概念＝物自体、のどのへんを照らし出しているのか、、、が最大の問題なのである。それがなければ、スタディーツアーもあまり意味がないし、かえって歪んだイメージをつかんで裏目に出てしまうことすらある（そういう事例は残念ながら、ときどき目にする）。逆に、熱帯病体験ツアーにいかなくても、ある程度そういう疾患へのまっとうなアプローチは不可能ではない。

 

あと、治療については、副作用への対応や薬理学的な知識の臨床現場へのアプリケーション、そして「原則」論が大いに役に立った。いつも使っている薬でも、バックになる知識（これもメタ認知）があるのとないのではアプリケーションの幅が大いに異なる。「使っている」という経験をさらにリッチにするのが学的な知識だ。

 

海外に行くと、いつものルーティンワークを「ずらす」ことで内省的に発見できることがたくさんある。ティーチングを通じて、一番勉強できたのは、もちろんぼくである。

 

医療者にとって他人事ではないバス運転手の居眠り事故

クローズアップ現代で、夜行バス業者が運転手を厳しい労働条件で労務させ、居眠り運転が構造化していることを指摘していた。

原発事故など象徴的だが、安全にはコストが発生する。コストカットを繰り返していくと、安全は目減りする。当然のことである。法外に安価なサービスにおいては、その安全性が安売りされていることを、我々ユーザーももっと自覚しておくべきである。

安全性の吟味は安全性の吟味として独立して行われなければならない。原発再稼働に多くが納得しないのは、安全性の議論を「効率性、経済性、利便性」の議論に論者がすり替えており、「大丈夫ですよ。もう今後は原発は十全に安全になりましたよ」という語り口をする人が（どんな積極的原発推進派ですら）ほぼ皆無である点であろう。（原発が安全かは、まあおいておいて）停電になるとみんな困りますよ、が今の語り口ではないか。議論の根幹から間違っているのである。

さて、効率を重視すると夜行バスドライバーの睡眠と集中力は安売りされる。そこに事故の温床が生まれる。ドライバーを二人に増やせばこのリスクは減じるが、当然コストは増す。多くの業者はこれを苦痛に思うので、そうはしない。マルクスの時代のイギリスの重工業と同じ構造問題がここに見られている。

これは、他人事ではない。医師の世界でも同じロジックは多々見られるからである。

当直明けの手術をしない医療機関に診療加算をつける、と厚労省が発表した時、多くの外科医は反発した「あいつらは現場を知らない」と官僚を批判したのである。

同じことを、バス会社にも言えるだろうか。「お前らはバス業界の現場を知らない。そんな甘っちょろいことを言っていてこの世界で生き延びていけるか。事故なんてたまにしか起きないんだから、あんたら素人は黙っててくれよ」

このバス業界を「医療界」に置き換えた言葉を、ぼくは医療現場でしばしば耳にする。さて、業界外の人たちはこのような「現場の叫び」を納得してくれるとお考えだろうか。

ぼくは亀田総合病院に赴任した2004年、総合診療・感染症科医師に２つのルールを設けた。

１．当直明けは、家に帰る。

２．週に1回は24時間連続の完全オフをとる。

上記２つを科の医師の「義務」としたのである。

そう、これは医師の権利ではない。患者の安全確保のための義務である。したがって、やる気満々で、「おれはまだ大丈夫」と当直明けでも残って仕事をしようとした鼻息荒い研修医は、ぼくに強く叱責されたのである。「おまえら、自分のエゴで医療やるんじゃない。とっとと家に帰れ」と。それは当時（今でも）医療界ではかなりラディカルな発想だったので、定着には時間がかかった。軍人やパイロットには常識なのにね。

いずれにしても、このシステムはきちんと機能した。神戸大感染症内科でも機能している。

忙しい現場でそんなこと無理、と多くは考えるが、ぼくはそうは考えない。常にもてるリソースから逆算して考える。今のリソースをどこまで活用させ、どこまでできるか、をリアルにクールに考える。

そうすることで、無駄な時間の使い方にもメスが入る。それでなくても医師は時間の使い方には無神経なことが多く、その病理は会議におけるやたらに無駄で長い議論で表象化する。

だから必要なのは、「当直明けでオペしないなんて、できるわけない」というステートメントではない。「当直明けでオペをしなくてよいようにするためには、どのような体制としくみと工夫があれば可能か」というステートメントが必要なのである。

そうしなければ、早晩、必ず「寝不足が原因」による医療事故は起きる。事実、アメリカではそれが1980年代に起き、研修医の労働条件を激変させるベルコミッションのもとになった。これは「起きるか否か」ではなく「いつ起きるか」の問題である。そのときに、「業界も官公庁も問題の存在に気付いていながら、何ら抜本的な対策をとっていなかった、、、」とクローズアップ現代でアナウンスされないよう、ぼくらは「今」基本的な発想の転換を必要としているのだ。「今の常識」ではなく、未来のあり方を語るべきなのだ。