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人は褒めると伸びる？

人は褒めると。

　人は褒めるとパフォーマンスが上がる、という論文が出たと報道されたので、その論文を読んでみた。
　48人のボランティアを３つのグループに分け、指でタップする練習をした後、「自分が褒めらっれる」「他人がほめられる」「何も起きない」グループで、翌日の同じパフォーマンスを比べると、ほめられたグループのパフォーマンスが一番良かった、というわけ。
　しかし、である。次いで行われた「学んでいない」順番のタッピングでは３つのグループに差は出なかったのである。

「褒めれば上達」科学が証明
http://blogs.yahoo.co.jp/us23news/65783942.html

と大きく報じられたこの実験だが、正確には
「褒めれば上達する領域もある」
というべきであろう。教えられたことをそのまま正確にリピートする、という運動技能に関しては、褒めることでパフォーマンスが上がる。しかし、「教えられなかったこと」をやるパフォーマンスは上がらないのである。
「褒めても上達しない領域もある」
ともいえる。科学が看破したのは（「証明」という言葉はここでは使うべきではないだろう）、そういうことだ。もっというと、「自分で問題点を見つけ出す」批判能力は（そもそも、なんでこんな実験してるんだろう、とかもっとこうやればよりよい実験になるのに、、、みたいな）この実験では吟味すらしていない。
　人間には、教えられたことをそのまま正確に遂行する能力と、教えられなくても自分で考えて解決する能力の両方を必要とする。前者はより初等教育的で、後者はより高等教育的だ。小学生には褒めて褒めて、のほうがパフォーマンスは向上しやすい。では、大学生や研修医にはどうしたらよいのだろう？興味深い命題である。

Sugawara SK, Tanaka S, Okazaki S, Watanabe K, Sadato N. Social Rewards Enhance Offline Improvements in Motor Skill. PLoS ONE. 2012 7;7(11):e48174.

日本人は「足し算の誘惑」に弱いのか 医者の足し算体質、エラスポール、リスク評価能力を考える

日本の医者は足し算体質な傾向が強いのではないか。そんな仮説を持っている。他国ときちんと比較したことはないけれど。

日本の医者は検査が大好きで、薬をたくさん出すことが大好きで、その薬の副作用を抑える薬を更に出して、、、と「足し算」の医療をしていく。これは、ツアー旅行でやたらたくさんの観光地見学がつめ込まれていたり（そして「休暇」で疲労困憊するのだ）、CDにボーナス・トラック（日本のファン限定）がついたり、携帯やDVDプレイヤーや液晶テレビにたくさんの機能を積み重ねたり（そして高値がついて韓国の製品に負ける）、カーナビがやたら高性能だったりするのに、シンクロする。

無論、「足し算の医療」の根拠には日本の医者の善意がある。患者思いの日本の医者は「とにかく俺の患者がよくなってほしい」という思いを込めて、足し算を重ねていくのである。

問題は、だ。その足し算の医療が患者に本当に利益をもたらすか、である。そこが担保されていないと、医者の思いは単なる片思いだ。医者はプロフェッショナルであり、アマチュアの医療オタクとは一線を画するはずだ。そのため、「俺の思い」よりも「患者のアウトカム」を優先させる義務がある。この義務をこなさなければ、医者は単なるアマチュアの医療オタクに堕してしまう。

多くの患者は、「CRPが１を切らない」という根拠で広域抗菌薬を続けられている。細菌感染症がないことはわかっている。しかし、万万が一患者にもしものことがあったらと思うと、抗菌薬を出さずにはいられない。理屈じゃないんだ。俺たちは主治医だ。患者が良くなって欲しいんだ、、、と主治医はいう。

しかし、これはリスクの一側面だけを見て、反対側面を見ていない誤謬である。抗菌薬を使わないのもリスクだが、使うのも同様にリスクなのである。

アジスロマイシンの処方「そのもの」が心血管系死亡を増やす原因になっている。レボフロキサシンも（あるいは他のキノロン）これと同様のリスクがある可能性がある。QT延長症候群は不整脈、心停止のリスクだからだ。それは、数万人に一人という小さなリスクである。しかし、確たるリスクでもある。ちなみに、この数字はペニシリンによるアナフィラキシーのリスクとほぼ同等である。しかし、そのようなリスクを知ってか知らずか、相変わらず患者には根拠不明なマクロライドが投与され続ける。「患者にもしものことがあったら」と出し続ける。そうこうしていると、本当にもしものこと（QT延長）が起きてしまうだろう。

Kellyには尿酸が高いだけで無症状な患者には尿酸を下げる薬を出すなと書いてある。利益とリスクのバランスが取れないからだ。しかし、非常に多くの患者は不要なアロプリノールを処方され、そしてそのうち何人かはDIHSを発症して生命リスクが脅かされている。あちらのリスクばかり注目し、足し算の医療を行い、他方のリスクを無視してしまうためである。

もともと、日本文化は「引き算の文化」であったはずである。無駄を削ぎ落したワビサビの文化。茶室、俳句。いったいいつから、我々はこのように足し算に固執するようになったのだろうか。

足し算の医療は集中治療の領域でとくに顕著に認められる。しかし、厳密な血糖コントロールなど、その善意が仇になってかえって予後が悪くなる例は珍しくない。

最近、日本集中治療医学会から敗血症の日本版ガイドラインが発表された。Surviving sepsis campaign guideline (SSCG)が欧米人を対象にしており、日本人固有の特徴（サイトカインや遺伝子多型？）を無視しているというのである。

ま、その論旨についてはここでは触れない。このガイドライン、途中まではとてもよくできており、なかなか読み応えがある。しかし、DICあたりから、かなり内容は怪しくなってくる。

とくに問題に感じたのは、合併症たるARDSに対するシベレスタットナトリウム、エラスポールの推奨である。ガイドラインでは考慮してもよい（２C)となっている。

すでに、STRIVE studyで死亡率の改善は認められない（かえって高くなる）ため、海外ではこの薬は使われていない。しかし、「日本人は違う」というロジック？のもとでこの薬は足し算的に頻用されている。僕らはこれをうけて、メタ分析をやってエラスポールはARDSの短期、長期の死亡率を改善しないことを指摘している。日本人だけを対象としたサブグループ解析でも結果は同じであった。

しかし、ガイドラインはこのメタ分析を引用すらしていない。批判されるのなら、分かる。この方法論がけしからん、あの分析にバイアスがある、と。しかし、これまでのところこの研究の内容に直接の批判を受けたことはない。検討もせず、黙殺されたのである。しかも、Aikawaらの２０１１年のスタディーは引用され、エラスポールの有効性の証左として紹介され、なんの批判的吟味も受けていない。このスタディーはオープンラベル、非ランダム化研究であるが、エラスポール投与群のほうが１８０日後の死亡率は有意に低かったと主張する。しかし、コントロール群は有意に年令が高く、有意にPF ratioは低く、有意にAPACHE II scoreは高く、有意に発症からスタディーへの参加は遅かった。確かに、このスタディーではバイアスを排除するためにpropensity scoreを用いているが、通常は「より重症な患者に治療群が入りやすい」バイアスを排除するためにpropensity scoreを用いるのである。より軽症の患者にエラスポールが投与されている、という時点で（ランダム化のない）このスタディーのバイアスは非常に強いと考えるべきである。

通常、こんな問題ありありの論文はガイドラインの根拠にはならない。本ガイドラインがこれらの問題を全く指摘することなく、まるのままで紹介するとは、驚きの至である。いや、前言撤回。驚くことはなかった。論文の著者には本ガイドラインのRegistry委員が複数加わっているし、エラスポールを販売する小野薬品のスタッフも入っているし、ガイドラインの利益相反には小野薬品の名があがっているのだから。

「足し算」が単なる美学的な文化であるならば、たとえそれが学的に、医療的に好ましくないことであっても、感情的には嫌悪の感は抱かない。先生が一所懸命なのは分かりますが、逆のリスクも見ていただきたいんです、、、と柔らかい口調で申し上げるだろう。が、しかし、、、なのである。

HIV感染を難病指定に（提言）

厚生労働省によると、これまで５６しかなかった難病指定疾患を３００以上に増やす予定だという。この難病にHIV感染症および後天性免疫不全症候群（エイズ）（以下、HIV感染症とまとめる）を含めるべきだ、というのが本論の主旨である。以下にその理由を示す。
　難病対策委員会によると、難病の選定基準は

１．患者数が人口の0.1%程度以下
2. 病気が未解明
3. 治療法がないか、治療法があっても症状が良くなったり悪くなったりする
4. 生活への支障が生涯にわたる
5. 診断基準か客観的な指標がある

　の全てを満たす場合に対象となるという（朝日新聞2012年１０月３１日朝刊より）。
　HIV感染症は現在482あるという難病研究事業の対象にはなっていないが、患者は現在分かっているだけで数万人規模であり（１）、条件１は満たす。
　条件２と３についてはどうだろうか。エイズはヒト免疫不全ウイルス（HIV)が原因の細胞性免疫不全である。病気のメカニズムはある程度分かっており、抗ウイルス療法も存在する。しかし、この疾患はいまだ治癒に至る方法は解明されていない。「解明」がどの程度を意味するものなのかは分からないが、難病指定されている筋萎縮性側索硬化症（ALS)などもスーパーオキシド・ジスムターゼ(SOD1)の遺伝子異常など、病態生理はある程度「解明」されているので、HIV感染症を除外する根拠には乏しいと考える（２）。
　抗ウイルス療法を用いて患者の予後は劇的に改善したが、症状が悪くなる場合も少なくない。治療は生涯にわたり、生活への支障は続く（条件４）。診断基準は明確だ（HIVの各種検査を行う、条件５）。難病指定してはいけない、という根拠は乏しい。
　現在、HIV感染患者には診療費の公費助成がある。その主たるものは免疫不全の程度に応じて得られる身体障害者認定と自立支援医療である（３、４）。もともと、薬害エイズ事件など「薬害」の要素が大きかったこの感染症患者の救済の手段として身体障害者制度は活用された（５）。しかし、現実には多くの患者には「身体障害」は存在せず、そういう患者では日常生活を送ったり仕事をすることも可能であるから、この制度をアプライするには若干の無理がある。また、「症状の固定」まで４週間の経過を見なければ障害者認定は受けられないため、その分、治療が遅れたり余分な（そして高額な）治療費がかかる。
　近年のHIV感染治療は激変している。以前は免疫抑制がかなり進んでから抗ウイルス療法を開始していたが、治療薬の進歩と臨床試験データの蓄積から、治療はどんどん前倒しするようになった。日和見感染症があっても早期(２週間以内。ただし結核などを除く）に治療を始めたほうが予後が良いケースも多いことが分かっている。障害者認定にかかる「４週間の遅れ」は無視できない遅れなのである。今年発表された診療ガイドライン(International Antiviral Society-USA, IAS-USA)では、すべてのHIV感染者に抗ウイルス療法を提供するよう推奨されている（６）。しかし、免疫不全が進んでいない患者では低い等級の身体障害者認定しか得られないため、十分な診療支援はかなわない。
　感染早期に治療を始めれば、体内にあるウイルスの量を減らし、さらなる感染者発生防止にも役に立つ。日本は先進国でも新規発生患者が増加している稀有な国の一つである。HIV感染の診療費は生涯１億円程度かかると言われる（７）。患者の早期発見、早期治療、そして予防は医療費の有効活用という観点からも重要である。（免疫不全の程度にかかわらず）すべてのHIV感染者を速やかに難病指定し、適切な治療を提供できるようにする必要がある。患者救済という目的のもと、HIV患者の身体障害者認定は一定の成果を上げてきた。しかし、その成果は「歴史的成果」と称すべきで、現状維持を正当化する根拠にしてはならない。厚生労働省は現状を鑑み、HIV感染者を難病指定に切り替えるべきである。

1. 日本のHIV感染者・AIDS患者の状況（平成23年12月２６日〜平成24年３月２５日）　IASR Vol. 33 P. 171-173 http://www.nih.go.jp/niid/ja/aids-m/aids-iasrd/2274-kj3888.html
2. 筋萎縮性側索硬化症（公費対象）　難病情報センター　http://www.nih.go.jp/niid/ja/aids-m/aids-iasrd/2274-kj3888.html
3. HIV感染者の身体障害者認定について　厚生労働省　http://www1.mhlw.go.jp/houdou/0912/h1216-1.html
4. 自立支援医療（更生医療）の概要　厚生労働省　http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsu/kousei.html
5. HIV感染者が免疫機能障害として、身体障害者認定を受けるまでの経緯をご存知ですか？　はばたき福祉事業団　http://old.habatakifukushi.jp/hiv_medical_welfare/medical_treatment_welfare_system/hiv_55.html
6. Lawn SD,
Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection. IAS-USA. https://www.iasusa.org/content/antiretroviral-treatment-adult-hiv-infection-0
7. 世界は減少、日本は増加…１人に約１億円医療費必要なHIV感染症を知る　日経トレンディネット　2011年2月28日　http://trendy.nikkeibp.co.jp/article/column/20110224/1034622/

構成主義的診断学と、ゲシュタルト診断学

まあ、タイトルはあまり気にしないでください。

本日のジャーナルクラブで、偏頭痛があるかどうかを検討したJAMAのRational Clinical Examを読んだ研修医がいた。そのとき、MichelらのPOUNDingクライテリアを使うとLRも24なんで、使えるぜ、というのが件の研修医の解釈であった。

しかし、POUNDing4点以上だとLR２４ですよ、というその「4点」は、拍動性頭痛にして持続時間が4−72時間、片側性で、嘔気嘔吐を伴い、動けなくなってしまうのうち４つか５つを満たすとLR24ですよ、という意味である。言い換えるならば「だれがどうみても偏頭痛みたいな患者であれば、偏頭痛の可能性は高いですよ」という意味である。偏頭痛みたいな患者は偏頭痛の患者らしいですよ、というほとんどトートロジーに近い。ウィトゲンシュタインは言及がトートロジーになるかならないかを一所懸命議論したが、ここでもその問題が出ているように思う。

実際、POUNDing 2点以下ではLRは0.45とパットしない。非典型的な偏頭痛は、やはり難しいのである。

そもそも、偏頭痛は現象をコトバ化して診断基準としたコンセンサスによる診断を行う病気である。画像診断（除外以外には）もバイオマーカーも存在しない。要するに、多くの日本の医者が苦手とするタイプの病気である。

そのような現象をコトバの積み上げで表現するのが構成主義的な診断学とここで考えよう（言葉の定義に拘泥したくないので、「ここでは」と限定させてください）。

しかし、部分の積み上げは全体像を形作るであろうか。こてこてなものなら良いが、非典型像はこぼれ落ちてしまう。JAMAの分析は、「偏頭痛ってやはり難しいねえ、あいまいだねえ」という事実を明確に記述しているのである。もちろん、それは学的に意味がある。なんだかよくわからないのと、「なんだかよくわからないのが」よくわかっているのには天地の差があるからだ。

いずれにせよ、構成主義的なコトバの記述で全体を表現するのには無理があり、限界がある。それを強く感じたのは2001、2003年のセプシスの定義である。たくさんの学会が集まって作った精緻なsepsis criteriaは精緻なだけに「なんだかよくわからない」ものになってしまっている。欧米、特にアメリカではコトバに置き換える作業、コンセンサスづくりが大好きで、そういう圧力が強いからそうなるのであるが、実はここには無理がある。

部分の積み上げにより全体像を見るのではなく、全体を全体としてみましょう、というのがゲシュタルト診断学の考え方（by 岩田）である。でも、これは日常皆が行なっていることで、何も目新しいことでも珍奇なことでもない。

AKB48の一番偉い人は大島優子というのだそうだ。ファンは、彼女を見れば即座に彼女と見分けるであろう。街で歩いていても、もしかしたら多少の変装を施していても彼女と分かるであろう。

しかし、僕の目の前に大島優子がいたとしても、ぼくにはそれと分かるまい。全然別の女の子が歩いていて、「あれが大島優子だよ」と言われても、「ああ、そうなの」と思うであろう。ええと、ここまでで僕のAKBの知識のほどは分かったであろうから、ファンの人は怒らないでくださいね。ちなみに、僕は若いころ小泉今日子と中山美穂の区別がつかなくて両方のファンに怒られたことがある。たぶん、今でも区別はつかない。

さて、大島優子が大島優子と同定される根拠はどこにあるか。それはおそらく、コトバにはない。鼻の高さ、眼の形、首の幅、、、こうした要素をコトバにして積み上げていっても、大島優子にはならないし、その近似値にすらならない可能性は高い。また、見たことがない人にとって、そのような要素の積み上げは当の本人を想起させない。

見れば、分かる。ぼくらにとってのsepsisがそうである。それを、要素の積み上げで現象を説明しようとすると、コトバの積み上げで大島優子を表現するような無理が生じる。あるいは「絵にも書けない美しさ（かどうかは知らんけど）」のような特定の個人にしか通用しない、非科学的な言及になる。科学のコトバとは多くの人に共有され、最生産可能なコトバでなくてはならないのだから。

したがって、sepsisを感得するにはコトバではなく、現象を現象のままで見るという姿勢が大事になる。臨床試験をする時とは、異なるコトバの使い方をするのが診療においては大事だ、ということだ。

しかし、とある研修医が反論する。コトバによる表現を否定すれば、それは昔ながらの師匠から弟子への伝承という形をとる。それでもいいのか、と。

それでもいいのだ、と僕は思う。むしろ、そのような師匠から弟子への伝承が、コトバでは捉え切れない、こぼれ落ちる大事なエッセンスを伝えるのに必要なのだ。そういうことの過度な軽視、B29のパイロットを養成するような政治的で経済的な研修医・学生教育は、見直される必要があると僕は思う。それは「効率」を基盤にしない、教育だ。効率を無視しろ、と言っているのではない。基盤にするな、と言っているのだ。

精神科の教科書を読むとどの病気も自分に当てはまり、うつ病かな、人格障害かな、と思ってしまうのは、このゲシュタルトが抜け落ちたコトバを見ているからなのだと思う。実際にうつ病患者や人格障害患者を見ていると、峻別は容易だ（たいていは）。コトバに移せないゲシュタルトがそこではこぼれ落ちずに診察室に現存している。

ソクラテスが本を書かなかったことと、このことは実は深く関係している、、、そういうふうに僕は思う。コトバに置き換えたとたん、わからないものが分かったかのような錯覚に陥るのだ。

しかし、さらに、、と僕は思う。そのコトバ化できないゲシュタルトを、それでもコトバに近似するなんらかの方法があるのではないかと。それが、いまとっくんでいる本の企画です。さて、どうなるか。

 

読売新聞らは被害者だったのか？

iPS細胞を用いた臨床試験絡みの捏造問題で、読売新聞ら複数の報道機関が誤報した件が問題になっている。読売編集局長は「おわび」の文を発表した。

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20121013-OYT1T00115.htm?from=popin

しかし、

（引用）京都大の山中伸弥教授がノーベル生理学・医学賞を受賞することが決まった直後で、難治の病に苦しむ患者さんにとって「夢の治療」を身近に感じられる記事だったに違いありません。本社には、読者の方から「心強く勇気付けられた」という声も届きました。（引用終わり）

と、患者さんのニーズがあったから、やむを得ない事情もあった、、、、同情の余地あり的なニュアンスのコメントもあるし、

（引用）自ら本紙記者に売り込んできた東大医学部付属病院特任研究員で「ハーバード大客員講師」を称 する森口氏は、口頭での発表を予定していた日、国際会議の会場に姿を現しませんでした。また、ハーバード大も、手術を実施したとされた病院も、移植手術を 否定し、論文の共同執筆者に名を連ねる研究者も、論文の存在やその内容を知らないなどと答えました。「事実だ」と主張し続ける森口氏の説明は客観的な根拠がなく、説明もまったく要領を得ません。私たちはそれを見抜けなかった取材の甘さを率直に反省し、記者の専門知識をさらに高める努力をしていきます。（引用終わり）

と、悪逆な研究者の不当な行為に振り回された、我々も被害者なんだよ、という思いがにじみ出ている。それでも「被害」にあったのはこちらの甘さだから、そこ（だけ）は反省していますよ、と。

事実、新聞週間をネタにした同誌１４日の社説ではこの「誤報」について一言も触れていない。この社説が、実にひどい。東日本大震災を始め、自分たちが報道してきたニュースの価値の高さを喧伝し、「世論調査では、「情報や知識を得るために新聞はこれからも必要だ」と答えた人が８９％に達した」と「まだまだ新聞は必要」だとアピールする。こういう質問の仕方をすれば、大抵の人はイエスと答えるだろうけど。「新聞」をラジオやテレビや雑誌に変えても同じようなパーセンテージになっただろう。

「新聞が果たすべき役割は大きい。読者の期待に応えて、正確な報道と責任ある論説を提供できているのか。日々、自問しながら、最善の紙面をお届けしたい」とまで書く。ここまで書くならiPSの誤報について全く触れないのはむしろ不自然だ。続く文章はほとんどブラックジョークで苦笑を禁じ得ない。

（引用）「事実を丹念に掘り起こし、真相に迫っていくことも、新聞に課せられた大切な使命である。今年度の新聞協会賞（編集部門）を受賞したのは、読売新聞の「東電女性社員殺害事件の再審を巡る一連の特報」だった。無期懲役が確定していたネパール人元被告が冤罪(えんざい)である可能性を示すＤＮＡ鑑定結果を報じた。元被告に有利な証拠を検察側が弁護側に開示せず、捜査を尽くしていなかったことも明らかにした。見立てに合わない物証を軽視する、ずさんな捜査を浮き彫りにしたと言えよう。ただ、元被告は１９９７年に逮捕されて以来、一貫して無実を訴えていた。なぜ、もっと早く、捜査の問題点に切り込めなかったのか。過去の報道を振り返る時、忸怩(じくじ)たる思いが残る。公権力が適正に行使されているか、厳しくチェックする。改めて報道の原点を確認したい」（引用終わり）

http://www.yomiuri.co.jp/editorial/news/20121013-OYT1T01199.htm

新聞も立派な「権力」であるが（「公」権力かどうかは、微妙、、、）、しばしば新聞は自分たちは権力の側ではなく、民衆の立場にいると思わせたがる。「見立てに合わない物証を軽視」してきたのは、いったいどちらなのか。

さて、読売などのメディアは悪逆な研究者に騙された被害者だった、でよいのだろうか。もちろん、この研究者を弁護する気は毛頭ないが、メディアが無垢でかわいそうな被害者で、「甘かった」だけが問題だとするならば、大きな誤謬である。

日本の科学記事は非常に質が低い。そのことをぼくは、あちこちで何度も指摘してきた。この質の低さが今回のような事件の温床になったのである。

日本の医学記事は、「自分で考えていない」記事である。科学者の提灯担ぎなのである。そして、伝統的に研究者の自己申告、要するに研究者の宣伝である。その宣伝のお先棒をメディアは担いでいるのである。だから、iPS細胞の話を研究者から記者に「持ちかけてきた」のである。

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20121013-OYT1T00140.htm?from=popin

ニューヨーク・タイムズなどアメリカのクオリティーペーパーにも科学記事は良く載るが、ほとんどが「ニューイングランド」や「サイエンス」といった雑誌に「掲載された」論文を紹介する記事である。しかし、日本では論文になった記事がニュースになることはほとんどない。「この研究の成果はネイチャーメディシンに掲載される予定」、、、みたいなのがほとんどだ。「掲載される前に」報道されるのだ。

ネイチャー・メディシンが記者会見を開くことはほとんどない。研究者自身が、「こんど、俺の研究がネイチャー・メディシンに載るんで、記事にしてくれ」とリークするのである。それにホイホイと記者が乗っかるのである。

今回の研究者もネイチャー、ニューイングランド、ランセットなどにレターを掲載し「論文を載せていた」と述べていたという。調べればすぐ分かる話だ（pubmedで調べたらこの研究者の業績２７、、、本日分、、、はすべて簡単にわかった）。研究者の話だけを取材して、元論文を読まないからこうなるのである。このようにして、昔ランセットにインフルエンザ脳症に関する「レター」が報道され、「へんだなあ」と思ったことがある（報道元忘れました。ご存知のかたは教えてください）。

http://blogs.yahoo.co.jp/slow_eco_life_is_beautiful/30855539.html

したがって、日本のメディアが報道する医学記事は大多数が「日本の研究者発」の研究だ。アメリカやヨーロッパの研究者は読売新聞に電話をかけたりしないからだ。本来、科学記事とは科学の成果がなんであるか、を記事にするものだ。研究者がなに人であるかは本質的に関係ない。しかし、日本の場合はそれが「誰が」行ったかを主体にして記事にしているのである。よって、ノーベル賞も受賞内容よりも「日本人か否か」だけが話題の種となる。

研究者が自身のアピールのためにメディアを活用し、メディアは原著論文を読む能力の欠如を研究者のエゴにより補填されている。このような共犯関係は、いわば利益相反に抵触する。

研究者の「アピールだから」当然、業績は誇大広告になる。論文であれば、業績は精緻な議論と制限が加わるが、科学者自身は「偉大な業績」とアピールし、その臨床応用もすぐ近い、、的に言ってしまいがちだ。だから、日本の医学記事ではマウスの実験レベルで「なんとか病の新治療に期待」みたいな記事を作るのだ。日本の新聞が出す科学記事は、だから見出しを読んでも何の話だかさっぱり分からない。記事を読んでもよく分からないものも、少なくない。

これはメディア側だけでなく、それを期待する読者のリテラシーにも問題がある。このような読売新聞の科学記事のあり方を支持してきた１０００万人近くの読者のリテラシーが問題なのである。

今回の問題には経歴詐称が絡む。もちろん、経歴詐称はよくない。しかし、詐称は何故起きるのかというと、詐称による利得があるからだ。権威に阿るメディアと読者がいるからなのである。「ハーバードの日本人研究者」と聞いただけで涎を流して飛びついてしまう記者と、デスクと、読者の権威主義が問題なのである。本来、権威主義とは科学の最大の敵なのにね。拙著「リスクの食べ方」では、「ハーバードの研究者」が書いた健康本がいかに「とんでも」なのかを検討している。こういう本が売れている事自体、我々がいかにイメージだけでものを見ているのかがよく分かるのである。

したがって、読売新聞が「かわいそうな被害者」だと自己を認識している限り、同じようなことはまた必ず起きる。リーク、速報、特ダネ的な報道を重視し、速報を重んじ、地に足のついた、熟慮と主体性をもった報道をしない限り、同じことは必ず起きる。そうでないという反論があるのなら、ぜひそれを成果（＝意味のある記事）にして、プロの矜持を見せていただきたい、ほんとに。

 

予防接種同時接種慎重論にコメントする。

北里大学北里生命科学研究所の中山哲夫氏が、ワクチンの同時接種に慎重な意見を表明しています。同時接種の安全性に吟味が十分ではない点、欧米で行なっていること「そのもの」を日本で行う根拠にしてはいけないという点はそのとおりで、氏の論考は傾聴に値するものだと思います。

http://medg.jp/mt/

　それを踏まえて若干の反論もありますので、ここで述べさせていただきます。
　氏は北里研究所でワクチンを開発・製造し、市販後調査を行い、インフルエンザワクチンなど２億もの販売を行なってきたが、死亡例は一例もなかったといいます。そして、それを根拠に有害事象が発生した同時接種に安全性の懸念を表明しています。
　しかし、私はむしろ逆に、これまで「一例もなかった」ことが不自然だと考えます。
　肺炎球菌ワクチン、ヒブの同時接種後に死亡例が出ていますが、その原因の一つに乳幼児突然死症候群（SIDS)や感染症の発症が考えられています。
　厚労省によると、SIDSの発症率は日本で出生４０００あたり１人。日本では毎年１００万人くらいの赤ちゃんが生まれていますから、ざっと考えると毎年２５０人くらいの発症になります（SIDSの発症は生後２ヶ月から６ヶ月に多いので、概算ですがそう外れた数字ではないと思います）。平成１９年においては１５８人の赤ちゃんがSIDSで死亡していますから、その死亡率はかなり高いものです。２，３日に１人はSIDSで亡くなっている計算になります。

http://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/sids.html

　予防接種に詳しい方には周知のことですが、ワクチン接種後の死亡報告は「ワクチンを打った後に死亡した」という意味で、「ワクチンを打った『から』死亡した」という意味ではありません。他の原因で死亡する可能性だってあるわけです。中山氏が外国のデータを引用して、「１０万人に0.2〜0.5人」の死亡は決して少なくないと述べています。それが「ワクチンが原因で」死亡した場合はそうかもしれませんが、因果関係が明確でない有害事象のデータでは、この数字のみでワクチンの安全性をどうこう断ずることは困難です。
　さて、２億も予防接種を行い、その後の「有害事象」として死亡例が「ゼロ」というのはSIDSの発症を考えてもかなり不自然なことと私は考えます。SIDS以外の病気、例えば感染症のリスクなどを考えると、さらに不自然になります。
　私は感染症の専門家ですが、「院内感染が起きていない病院」「耐性菌が出ていない病院」というのは一番恐ろしい病院です。ハザード・ゼロとは、ハザードが本当に起きていないのではなく、きちんと報告されていない可能性が高いからです。犯罪ゼロの国が仮にあったら、そこはおそらく警察がきちんと仕事をしていないのです。２億もワクチンを打っていて有害事象たる死亡例がゼロというのはあまりに不自然です。調査が十分ではなかったと考えるのが普通です。
　アメリカの予防接種後の有害事象報告システムですら、underreporting、報告漏れの存在が指摘されています。

https://vaers.hhs.gov/data/index

　主治医が予防接種との関係性を想起しない場合、有害事象として報告がされない可能性は十分にあります。肺炎球菌、ヒブ共に（不幸なことに）日本では比較的新しいワクチンで、同時接種も新しい概念でした。有害事象報告に対するインセンティブは従来のワクチンに比べて高いのは当然です。
　また、今回の同時接種後の死亡例では基礎疾患があった方が３名いました。これまで日本では基礎疾患のある患者へのワクチン接種にはとても消極的でした。ワクチンの副作用のリスクを恐れたからですが、それは同時に感染症に弱い基礎疾患を持つ患者が感染症に苦しむことを看過する態度でもありました。このように、「副作用が起きなければ、感染症で苦しむのも仕方がない」態度のために、日本ではワクチンによる副作用は起きにくかったのです。それが全体としては、子どもの健康、幸せには寄与していなかった可能性が高いのですが。

http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r985200000167mx-img/2r985200000167oe.pdf

　同時接種について、これからもデータを集積していくことは私も大事だと思います。しかし、中山氏が述べる、「これまでの日本のワクチンは単独接種でよかったのに」という論拠は、上記の理由で弱く、説得力を欠くものなのです。

経口カルバペネムでよいのか？

メディカル朝日の記事に憤慨している。「小児の急性中耳炎における耐性菌の現状と治療戦略」という小論だが（メディカル朝日１０月号４２−４３ページ）、次のように記載されている。

「０９年版（中耳炎ガイドライン）が公表されてから、急性中耳炎に効果のある薬剤が２剤、市販された。一つは肺炎球菌に著効する経口カルバペネム系薬であるテビペネム・ピボキシル（オラペネム（R) 小児用細粒１０％）である。もう一つはトスフロキサシン（オゼックス（R)細粒小児用１５％）で、特にインフルエンザ菌に感受性が高く、初めて乳幼児に保険適応になったニューキノロン薬である」

憤慨のままにまず揚げ足をとっておくと、「肺炎球菌」に著効する薬などない。菌は病気ではないからであり、あくまでも「肺炎球菌感染症」が治療のターゲットだ。「こと」である感染症と「もの」である微生物の混同は、意識下においていろいろなトラブルの遠因となる。「くっついているだけ」のMRSAを治療したりさせるのだ。

もう少し本質的な話をしておくと、肺炎球菌感染症にカルバペネムは必要ない。著効しようが（意味不明だが）しまいが、関係ない。感染症診療においてはAがBに効く＝AをBに使う、とはならない。肺炎球菌による急性中耳炎でもたいていは抗菌薬なしで治癒するし、そうでなくてもサワシリンなどで治癒するのが大半だ。経口カルバペネムには必然性がない。キノロンも同様である。メディカル朝日が多くの非専門医が目にするアクセスの良い媒介であることを考えると、極めてミスリーディングな文章である。

そういえば、シタフロキサシン（グレースビット）も昔、「肺炎球菌に極めてよく効くキノロン」的宣伝をしていたな。あれも同じ根拠で間違っている。

昨日、うちの６年生が病院実習で研修医が「とりあえずクラビット」を処方しているのをみて、「それはいかんのじゃないか」という実習発表をしていた。感染症内科をローテートしていた別の６年生は、うちの後期研修医が院内肺炎にゾシンを使っていたが、喀痰培養陰性だったのでユナシンにde-escalationすべきだったのではないか？と疑義を呈していた。このような対話、弁証法からより妥当な診療の姿が立ち現れる。「上の先生がこういっていました、、」みたいな伝言板のような発表を大学生はしてはいけないのだ。しかし、多くの医師はこのような葛藤もないまま、「上の先生がそうやっていた」「ＭＲに勧められた」という理由で安易に広域抗菌薬を処方する。

さて、市井に経口カルバペネムが存在するのは世界的には極めて奇妙な現象である。それが奇妙な現象であることを明らかにした論文が最近IJIDに発表された。オーストラリアの林先生たちの論文である。とても興味深い論考なので、ぜひご一読いただきたい。

Rogers, Benjamin A., and Yoshiro Hayashi. 2012. “An Oral Carbapenem, but Only Now Intravenous Penicillin: The Paradox of Japanese Antimicrobials.” International Journal of Infectious Diseases (October). doi:10.1016/j.ijid.2012.08.001. http://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(12)01238-6/abstract.

 

Dr. 香坂の循環器診療最前線

献DVD感謝です。

イラチのぼくは、ケアネットのDVDを倍速にして見るのですが、香坂先生は早口なので（人のこと言えないけど）、２倍にすると聞き取れません。１．５倍にして見ました。

内容はわりと基本的で、僕のような門外漢にもすんなり入ってくるものです。有名なスタディーがコンパクトにシャープに紹介されていて、「らしい」レクチャーです。テンポが良くて、臨床にフィットした内容ばかりなので集中したまま見ることができます。

congestive kidney failureという用語は初めて知りました。昔は心臓の医者は腎臓はみない、腎臓の医者は心臓を見ない、、、なんてブラックジョークがありましたが（あくまでジョークです）、そうではないのですね。拡張不全におけるE'A'についてもようやく理解しました。

このような「当たり前」の話が「極論」と取られかねないところに、日本の循環器診療の闇が紛れ込んでいるような気もします（人のこと言えないけど）。抗不整脈薬の乱用、トレッドミルなど検査の解釈間違い、よく見ます。PCIの適応、心エコー（とくにEF)への過度な依存、、、そしてもたらすアウトカムについても同様ですねえ。

non-proへの教科書はこうでありたい「休み時間の免疫学」

明日はICNコースの授業なので、空いた時間を使って仕込みをしている。与えられたテーマが「免疫抑制のある感染症」と「HIV、エイズ」なので、ざっとおさらい。

とくに免疫学プロパーはこちらもプロではないので、精緻な知識が残っていない。毎度復習は大変です。で、机の上でひょいと見つけた本書を読む。これは実に面白い。

リーダブルで読者のことをよく考えてあるんだけど、質の面では全然落としていない。こういう教科書がノンプロフェッショナルには一番よい。将来免疫学で博士号をとるとか、この道で飯を食っていくというのでないかぎり、免疫学はややこしくて複雑で難しい。何度勉強しても記憶は薄れ、勘違いは生じ、そうこうしているうちに、新しい知識がどんどん増えてくる。復習し、勘違いを正し、アップデートする上でこの本はとてもリーダブルで、かつ知的好奇心を駆り立てられた。これまで読んだ免疫テキストで最高の部類に属する。でも、これを教えるとなると、、、しくしく。

さて、エイズのおさらいは、もちろん自分の本でやった。抗HIV/エイズ薬の考え方,使い方,そして飲み方 自分の文章は読みやすいですからねえ。忘れていたARTの細かいうんちくを復習。それにしても、昨年出したこの本、、今読み直しても面白いなあ、ほんと。自分の書いたものを読み直すと大反省のこともある（ことも多い）けど、これは「業界外」のヒトに伝えるものとしてはとても良くできていると、、、、たぶん。

仕込みに書き書き。免疫は自分の手で書かないとなんかうまく咀嚼できません。

 

 

 

１９世紀的感染症診療と、２１世紀の感染症診療

世界三大感染症は、結核、マラリア、エイズである。いずれも毎年うん百万という人命を奪ってきた。「きた」と過去形で書くのは、近年これらの感染症コントロールがうまくいきはじめているからである。WHOによると、２０１０年のマラリアによる死者数は６５万人あまり。もちろん、まだまだ重要な感染症ではあるが、かつてに比べてその被害は減っている。結核も減少傾向（ただし、こちらは耐性菌の問題もあり、マラリアほど楽観的な状況ではない）。HIV/AIDSの状況も世界的には、「若干」改善傾向だ。

これとは別に、最近注目されている感染症がある。いずれもやはり毎年１００万人以上の命をうばっている。それが、呼吸器感染症と下痢症だ。特に途上国の小児の命を奪うこの感染症に、WHOやユニセフも力を入れているが、その対策はこれまでとは異なるパラダイムを必要とする。

それは、なぜか。

１９世紀の感染症対策は、そのまま「原因微生物対策」であった。結核対策は、結核菌対策とほぼ同義であったし、マラリア対策はマラリア原虫対策とほぼ同義であった。結核専門家は、「結核菌の専門家」であり、マラリアの専門家は、、、以下同文。２０世紀の感染症の世界も、ほぼ１９世紀の流れのママで進んでいった。

しかし、「呼吸器感染症」「下痢症」が象徴するように、この図式は２１世紀にはもはや通用しにくい。呼吸器感染症対策に、どの微生物学者を招聘すれば良いのだろう？

「肺炎球菌」による感染症であっても、その感染症＝現象が異なれば、治療法は大きく異る。肺炎であればたいていはペニシリンで治療でき、髄膜炎であれば、ペニシリン以外の抗菌薬を要する可能性が高い。中耳炎や副鼻腔炎であれば、おそらくは抗菌薬なしで治ってしまう可能性が高い。脾摘の患者の感染では、「何をやっても治らない」ことも多い。肺炎球菌か、否か、の命題だけでは問題をクリアーできないのが２１世紀型の感染症診療、感染症対策なのである。

風邪の原因はウイルスか、細菌か？ぼくにとってこの命題は深刻な問題ではない。問題は、「抗菌薬を要するか、否か」である。風邪という「現象」においては抗菌薬なしで治る可能性が極めて高い。

昨日ベルランド総合病院で得た小児科医からの質問。

「ときどき、風邪と思って様子を見ていると、なかなか治りが悪い。しばらくよくならないなあ、と思い、抗菌薬を使うとすかっと治ることがある。こういう感染症にはどうすればよいのか」

僕の回答は、こうである。「先生がおやりになったように、対応されれば良いと思います」

「風邪」という現象だと思っていたが、それは認識違いで、実は風邪ではないということがある。それが抗菌薬を必要とする現象であることもある。小児だと、マイコプラズマ肺炎なんかがこんな感じになることがありますね。

しかし、それは「風邪のように見える、実は風邪ではない現象」である限り、「定義として」重症感に乏しい患者に違いない（呼吸数や顔色など、丁寧に患者を見ていれば、、、少なくとも）。仮にそれが「風邪」ではなかったとしても、急転直下で患者を殺すような現象ではありにくい（ありえない、とは言えないのが臨床医学の難しいところ）。だから、じっとビクビクしながら慎重に患者を見続ければ良い。そして、「これは風邪のようにみえて、そうではない」と判断できたところで、抗菌薬治療に踏み切れば良いのである。

これを、「もし万が一」の可能性におびえて全例抗菌薬を投与すると、逆の問題が生じてくる。すでに何度も申し上げているが、抗菌薬はリスクフリーではなく、その投与は「死」とすら関与している。片方のリスク（感染症の増悪）のみに注目して、抗菌薬を処方してリスクを「なかったこと」にすることは、リスクヘッジでも何でもない。それは単なる「思考停止」である。それは、「ワクチンの副作用」というリスクをヘッジするためにワクチンそのものを止めてしまい、原病による被害はほったらかしという忌まわしき日本の医療史にシンクロする。残念ながら、このタイプの思考停止は今も昔も実に多い。

残念ながら、日本の診療現場、感染症診療は未だに１９世紀的であることが多い。「MRSA対策」という言葉を不用意に用いるが、「MRSAの何を対策するのだ？」という質問には答えられない。文学や絵画であれば、１９世紀のそれは十全に現代でも通用する。しかし、医学の世界では１９世紀「そのまんま」はありえない考え方なのである。