楽園はこちら側

喫煙と喫煙者 そして憎悪の感情と差別

 

某MLに書いた文章です。こちらにも出しておきます。

喫煙と喫煙者　そして憎悪の感情と差別

　はじめに予防線を張っておきます。ぼくは９０年台に、映画「インサイダー」のモデルになったジェフリー・ワイガンドの話を聞いたことがあります。彼はブラウン・アンド・ウイリアムソンの研究者（化学者）で、タバコ会社が健康被害データをいかに隠蔽していたかを、６０ミニッツ（日本でいうクロ現みたいな番組）に内部告発し、解雇されます。その内幕をぼくは内科研修医のときに学んだのでした。
　その後、ぼくはいかに中曽根政権がアメリカの外圧にまけて外国たばこ（マルボロとか）の関税が取っ払われたかとか、当時のフィリップモリスがどのようにアメリカで減った収益をアジアに転化し、アジアの人たちの健康に悪影響を（戦略的に）与えてきたかを会社の収支報告などをまとめ、論文化しています（ばんぶうという雑誌に書きましたが、バックナンバーが思い出せません、、、）。ぼくはアメリカの内科専門医ですが、喫煙の健康被害については日本の内科専門医よりもずっと勉強させられます。禁煙外来も行います。COPDや肺がん、MIの患者も随分見ましたし、今でも感染症屋として喫煙の合併症は嫌というほど見せられています。
　少なくとも、ぼくは臨床医学的に、そして社会学的に、平均的な日本の内科医よりはタバコの問題についてたくさん勉強してきたと思っています。
　ところが、ぼくがこの話題を口にすると、多くの医者たちに怒られます。「お前はタバコがこういう健康被害をもたらすのか、知らないからそういうことを言うんだ」というのがほとんどの論旨で、必死にぼくに教育しようとします。そこはポイントではないのに。

　多くの方は、そのタバコの基本的な知識について、割と間違えています。例えば、セカンドハンドスモーキング（SHS)の被害について定量的にレビューしている医師はそんなに多くありません。既存のデータはほとんどが密度の濃い喫煙曝露を長期的におこなった場合の健康被害で、それもリスク比は大きくないことを示しています。しかし、そのようなデータを示してもほとんど黙殺されるか、罵倒されるかのどちらかです。以前にある医者がいて、「喫煙者とすれちがったとき、私は「あなたは私の肺がんのリスクを今増やしだんですよ」と言う」と言っていました。これはもう、「虚言」と言っても良いと思います。
　たばこは一本でも健康に害、というのもほとんど「ウソ」です。一本すったくらいでは健康被害はほとんどありません。そりゃ、まれに気管支攣縮を起こす人はいるかもしれませんが、それをいうなら、ピーナッツだってお餅だって理論的には一個で健康被害を起こすわけですから、「ピーナツは一個でも健康に有害です」というのと同じぐらい、「たばこは１本でも健康に有害です」は言い過ぎ、あるいは重箱の隅つつきというものです。
　サードハンドスモーキング（THS)の健康被害は現在定量的に吟味されたデータがありません。むしろ、殆ど無いと考えるのが妥当でしょう。この点も何度も指摘しましたが、黙殺の対象となっています。THSの害はむしろ快、不快の問題になります。それは酒でも香水でも汗でも加齢臭でも起こしうる問題で看過してはなりませんが、「別の問題」として扱う必要があります。

　「正義」はデータの歪曲を正当化しません。でも、このMLの対話においてはそれが散見されます。それは絶対にやってはならないことです。ぼくはHIVを扱い、エイズ患者を扱います。その予防には全力を尽くしてやっていますが、「エイズ患者に触るな」とか「彼らに近づくな」とは絶対に申しません。それは「虚言」だからです。

　みなさんのコメントを読んでいて、そしてまた読みなおして強く伝わってくるのは、喫煙者に対する憎悪の感情です。禁煙に拳を振り上げない医者に対する憎悪の感情です。あるいは、憐憫の感情です。しかし、憎悪も憐憫も「俺とあいつは違う」という他者性を意味します。また、「あいつは俺よりも下」という上下関係も作ります。

　哀れなり、喫煙者、は憐憫の情ですが、それを言い換えるならば、差別感情なのです。その感情が、文中に、そして行間に渦巻いているのです。

　差別感情は、殆どの場合差別感情として勘定されません。私は差別者ですよ、と自己申告する人はいないからです。しかし、「自分は人種差別者だ」と公言する人はほぼ皆無ですが、「お父さん、今度結婚する彼、黒人なのよ」と言われて狼狽する人は多いでしょう。

　喫煙者を差別してはなりません。攻撃してもなりません。憐憫も上下関係を惹起する差別感情です。患者を憐憫してはいけません。憐憫とは違う形で、ぼくらは患者にまなざしをたたえるべきです。HIVとエイズを憎悪するのは公憤ですが、感染者、患者、同性愛、同性愛者、セックスを憎悪するのは差別感情です。「賛成と反対」という二元論、攻撃しなければ擁護者なのだというレッテル貼りも差別感情です。「喫煙者を擁護しやがって、ふん」という冷笑も差別感情です。医者はプロとして、感情に任せて差別を正当化してはならないのです。

　ある人物をある条件にもとづいて禁止するのも、「あいつとおれを」区別する差別感情の発露です。したがって、くり返します。喫煙者であることを理由にある領域の専門医であることを禁じてはいけません。形式的でも、本質的でも、同じ事です。実行可能か不可能かが問題ではないのです。それが差別行為であることが問題なのです。

　差別行為を行うことは医者のプロ精神に反します。だから、ぼくは、逆説的に、しかしマジに「喫煙者は専門医なんか持たせてはダメだ」という主張を行う医者こそ、専門医ではあってはならないと主張します。みなさんの鋭利な言葉は差別感情に満ち満ちています。それがグサグサと突き刺さるのがぼくにはよく見えます。「そんなことはない」とおっしゃる人もいるでしょう。それはまさに、「喫煙者は自分の口臭には気づかない」ことなのです。

　禁煙宣言、タバコ撲滅宣言、大いにやったらよいでしょう。JTやフィリップモリス（とその関連会社）への抗議や不買運動、どんどんやったらよいでしょう。もっとストラテジックに、畑の生薬への置換運動なんか内科学会が主導でやったら、とても効果的だと思います（やりませんか？）。僕らはプロですから、シンプルな一元論や二元論を克服することができるはずです。「喫煙への公憤と喫煙者への差別感情」とを区別する大人の分別を持てるはずです。喫煙者を憎悪しない形で喫煙問題に取っ組み合うことはできるはずです。我々専門医は「大人の集団」であるべきなのです。
　

「王道な寄り道」呼吸器診療

　

これはすごい。ちょっと感動モノである。百戦錬磨なスーパーベテランが書いた本かと思ったらまだ７年目のドクターだというから２度驚きである。

医者が書く文章は牽強付会、夜郎自大なことが多く、「なんでも知ってる、なんでもできる」的な文章になりがちだ。自戒を込めて、そう思う。特に日本の教科書は検査も診断も治療も「こうなってます」という言い切り型の事が多い。大きな「成書」でも、「今日の〜」的マニュアルもその点は同じである。「できる」「こういうことになっている」という言い切り型の説明は、臨床医学に対して不誠実な態度だと思う。このことはすでにどっかで書いた。

しかし、本書にはそのような専門家チックな文章は微塵にもない。あるのは抑制の効いた文献的データと経験的思いとの行きつ戻りつな文章である。データの吟味も、音羽OBらしく徹底していて（良い意味で）ねちっこい。選んだトピックも実に臨床的なものばかりで、筆者がいかに臨床を真面目に取り扱っているかがよく分かる。

本書は呼吸困難感と呼吸苦の違い、、、みたいなところには拘泥せず、純粋にその評価を行おうと希求する。４１P　経鼻酸素の羞恥心を軽減する方法を希求する（実に臨床的！）　３９P。「臨床医は常に悩み続けるべき」３８ｐと、実にかっこ良いセリフが出てくる。M. chelonaeはアオウミガメが語源という（そうなの、、）ウンチクも聞ける。歴史的な記載も多くて個人的には好感を持てる。鎮咳薬についての考察や、痰が取れない時のラングフルート（知りませんでした。勉強になりました）の項目も、とても臨床的だ。ステロイドや抗菌薬など、コントロバーシャルな問題についても誠実にデータととっくみあって議論しているし、それでいて「エビデンス」の一言で簡単に片付けていない。

呼吸器内科医も、そうでない内科医もみんな本書をよんで勉強するのが良いと思う。本書は素晴らしくクールな頭と熱いハートが同居した良書だと思う。クールに燃えることのできない内科医は、残念ながらわりと多くて、頭の方ばかり熱くなってしまうことが多いのだから。

 

「医学不要論」をお薦めしない（そして看過もしない）理由

紹介されていたので、大いに期待して買った。そして大いに失望した。残念ながら、本書はおすすめできる本ではない。「読まなかったことに」したい本だが、「デマは看過しない」がリスコミの要諦なので、ここに記す。

個人的には、「不要な医療」は日本に普遍的だと思う。それを分析し、「そこは不要ですよ」とまとめて医療界、そして世間に発表するのは医者の大事な仕事である。そういう仕事を本書に期待していたのである、ぼくは。

そうではなかった。本書は単に筆者の医学、医療嫌い感情をヒステリックに発露しているに過ぎない。新谷弘美とか近藤誠とか安保徹とか母里啓子とか浜六郎などが引用元なのが問題の骨子ではない（そこで反論すると単なる信念対立になるだけですから）。根拠の甘さ、論理の飛躍が問題なのだ。

P14　診察室で一度も診察をしなくても、話を一言も聞かなくても、治るものは治る（その通り、以下、括弧内は岩田）。たくさん話を聞いてくれても、治らないやり方は治らない（これもホント）。というよりやさしくたくさん話を聞いてくれる人ほど治せないのである（ここに飛躍。いきなり説明もなく「飛ぶ」のである）。
　医学や医療にぎりぎりまでかからないこと、これが健康であることや殺されないための最も重要な秘訣だが（ここも根拠なし。というか、ぎりぎりになったらかかるの？そしたらもっと「殺され」ない？）、一般の人にはそのような発想自体が思い浮かばない。
　現代の医学とは、かかればかかるほど悪くなるのである（一部賛成）。悪くしないと儲からないのだから（これも根拠のない陰謀論。いきなり飛ぶ）。
　要するに極論すれば、殺人するためにこそ現代医学は存在する。悪くしないと儲からないのだから（殺したら「儲からない」のでは？）。そして逆説的にいえば本気で死にそうになっている人だけが、現代医学によって救われる可能性がある。毒を以て毒を制すとは聞いたことがあるだろうが、本当に死にそうにな人だけが西洋医学の毒により死にかけの体を活性化することができる（意味不明）。

ｐ１５　そもそも医療では解決できない社会的なさまざまな問題を、医療によって解決できると考える概念を「医療化」と呼ぶが、これは非常に危険で愚かな考え方であることを悟らねばならない（これは完全同意）。

ｐ２１　もうこのような構造による利権・カネ作りはやめにしようではないか、本質的に嘘のない医学世界を作ろうではないか（ここも同意）。

p24-25 医原病でたくさんの人が亡くなっている（ここも同意）。

p37 「１００％この原因で、この病気が起こっている」というのを突き止めねばならない。（中略）そのような徹底さをもって追求を重ねるのは、医学以外の科学（たとえば物理学とか分子学とか）であれば当たり前のことである。

（全然当たり前ではない。殺人の原因にせよ、交通事故の原因にせよ、多様であるのがむしろ「当然」で、１００％この原因でなければならない、というのは著者の「思い込み」に過ぎない。思い込みが通じないから医学はけしからん、というのはイイガカリにすぎない。筆者が述べる物理学にせよ、例えば「力」には重力、電磁力、弱い力、強い力など多様性があるわけで、主張は成り立たない。分類の「恣意性」は構造主義的にはむしろ現象の「本質」なわけで、そこは医学の価値をいささかも弱めるわけではない）

ｐ３９　野生動物はガンにも糖尿病にもならない

（かどうかはぼくは知らないが、たとえ事実だとしても当たり前。その前に死ぬからである。ガンの最大のリスク因子は「加齢」なのだから。ナイーブな「野生」はよいという思い込みに過ぎない）。

ｐ４３　現代のニセ病気の大半は、それを治すという発想そのものが問題なのである。（中略）それらのほとんどは治してはいけないものである（なんで？）。

ｐ４７　それでもなおホメオパシー医学を応援することには意味がある（なんで？）。

ｐ４８　私に言わせれば、ホメオパシー医学であれ、ナチュロパシー医学であれ、オーソモレキュラー医学であれ、東洋医学であれ、必ず欠点や「あら」がある。しかし、それは大きな問題ではないのだ。

（１００％でなきゃだめだって言ってたじゃん）

ｐ４９　西洋医学の薬のほぼすべてが、西洋医学の思惑に従って、病気を作り、体を悪くするために作り上げられてきた物質だからである（なんで？）

ｐ４９　認知症薬の多くはアセチルコリン阻害作用を持っている。（中略）サリンや有機リンと呼ばれる物質は猛毒として有名だが、これもアセチルコリン阻害物質である。（中略）基本的な機序が同じだと聞いた時に、一般の人は何を想像するか。（中略）おそらく事実を聞けば聞くほどに、それを飲みたいという人は減るだろう。
（これは典型的な三段論法の誤用、悪用。寿司ネタの多くは魚である、ふぐに含まれている物質は猛毒として有名だが、これも魚である、、、というやつ）

ｐ５０　しかも蛋白結合率が高く相互作用により弊害が出やすい。つまり、サリンに近づきやすい。
（アリセプトの問題を論じること「そのもの」はいいのだけど、論理が無茶苦茶）

ｐ５２　医学不要論において、病気は完全なる証明が必要であり、しかも死に直結するものを治療するからこそ、毒学である医学に価値があり、その科学論も完全なるもの、より完全に近いものが必要である。それで考えれば、感染症は人類の歴史上、現代医学がない時代から普遍的につき合ってきたものであり、それは「必ず存在している病気」である。そして、内服の抗生剤が無駄であるのと違って、点滴の抗生剤には一定の価値がある。
（文章として成り立ってません。この前後の文章もむちゃくちゃです。このあと）

１つだけ確実に言えるのは現代医学が扱っている薬とやらは、まったく薬ではなく、単なる「毒」であるという点だ。
（点滴の抗生剤は効くって言ってたやん）

「代替医療にはデータが乏しい」ー＞「西洋医学の治療の結果は１０％とかそういうレベルでしか残せていない」ー＞「だから、代替療法のほうが現代医学より許容されるるのである」（ｐ５８）。（「だから」の意味が不明）

「私は安くても有効な手段をいくつも知っている」（データが乏しいのに、なぜ？）

と、もうこれをやっていると１行１行全部ツッコミを入れなければならないので、キリがないからやめるが、要するにすべての主張がこんなかんじで、果てはお決まりのがん治療やワクチン批判へと移る。批判するのは構わないが、「したがって」とか「だから」といった接続詞の前にあるものと後にあるものは、せめて意味のあるつながりを欲しい。医学不要論という主旨にいくらシンパシーを持てても（ぼくは持つけど）、ここまで乱暴な議論を展開されると、逆効果だ。もっとも、こういう暴論が大好きで信じこんでしまう人がとても多いことも、アマゾン書評とか読むとすぐ分かるわけだけど。その１割でもこのブログを読んで、本書は顧慮に値しない暴論の書であることをわかってくれたら、それでよい。あとの９割は何を言ってもダメなんですよね、たぶん。

NSTとエビデンス。グルタミンで免疫力アップ、、ならぬ死亡率アップ（とアミノ酸製剤の話）

昔、亀田にいた時、免疫力増加サプリメントのことを優秀な栄養士さんに調べてもらったことがある。NK細胞の活性を高めて、、、とかで効果あり、みたいな話だった。ネットで調べるとこの手の「ネタ」はやまほどありますね。

http://www.tv-tokyo.co.jp/shujii/backnumber/121203/

で、NEJMでcritically illの患者さんにグルタミンを提供すると、かえって死亡率が高まった、という臨床試験。机上（実験室内）と現実は、しばしば噛み合わない。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1212722#t=article

NST領域の推奨は、こんなことを言うと怒られるかもしれないけれど、エビデンスが希薄なものが多い。わりとちゃんとしたテキストや教材でも、「ホントかなあ、本当に患者さんの利益になっているのかなあ。理論上は、の話じゃないの？」と思ってしまう推奨事は多い。全国の栄養士さん、怒らないでね。データを伴う反論は歓迎します。

そういえば、こないだもオーガニックな食べ物で健康になれるなんてエビデンスはないよ、という論文がAnnalsに出ていて大揉めに揉めていましたね。もろ、利害関係が絡んでいますから、泥仕合でした。

http://annals.org/article.aspx?articleid=1355685

病院でぼくがとくに気になっているのがアミノ酸製剤。アミノフリードとか、ビーフリードというやつ。あれが実にたくさんの患者さんにくっついている。経口摂取している患者にも「おやつ」のように付いている。

あれって患者に利益あるの？諸外国には存在しない点滴薬は実に多いが、あれで日本の患者がグングン予後が良くなったりしてるんだろうか。

なんで感染症屋のぼくがアミノフリード、ビーフリードを気にするかというと、人間への栄養は菌への栄養でもあり、カテ感染を惹起していないかという懸念があるからである。

末梢ルートからのアミノ酸製剤投与中に発症したカンジダ血症4例の検討：静脈経腸栄養(1344-4980)23巻2号 Page402(2008.06)

まあ、アミノ酸製剤が他の点滴に比べて有意に感染を増やす、という確たるデータはない（研究すべきだよね、ぼく）。が、確実に言えることは、「カテが入っていなければ、絶対にカテ感染は起きない」というシンプルな事実である。

Pubmed, google scholar, dynamedとかで調べてみたけど、アミノ酸製剤が「臨床的に意味のあるアウトカム」を提供しているという論文は見つけられませんでした。そのリスクを凌駕するような臨床的利益ってどこにあるんでしょうね。

良い内科の教科書とは、どんな教科書か

先日、日本の内科学教科書、翻訳の問題点をある講演会で指摘したら、研修医に「じゃあ、何を読めばよいのですか」と問われたので、ここで答えを再掲。

教科書は、新しさを競うようなコンテンツではない。新しさで言うならばUpToDateやDynaMedがベターだが（そして、そのように利用してますが）、それをいうなら原著論文のほうが新しいし、それを言うなら学会発表のほうがさらに新しいかもしれない。しかし、そのような新規性を競う部分は教科書のコンテンツの一部にすぎない。新規な医学情報はしばしば数年でひっくり返されるし、新薬は未知の副作用でひっくり返る。あまり新しいものに飛びつきすぎる態度は危険である。

教科書は、もう少し医学の射程の長い、寿命の長い内容で勝負、である。

とはいえ、あまりに古い教科書はやはりダメだ。医学の進歩は凄まじく、疫学も診断も治療もどんどん変わる。やはり賞味期限は５年程度であり、どこぞのチュートリアル部屋みたいに１９９０年代の教科書がいまだに鎮座しているというのは、論外だ。

臨床像がきちんと書いてある教科書は良い教科書だ。ちゃんと典型的非典型的な患者がイメージできるような記載が望ましい。各症状には頻度の記載が必須である。「髄膜炎では項部硬直が見られる」なんて記載で、もう内科的にはアウトである。「項部硬直が何％に、、」と書かねばならない。見逃しのリスクとなるからである。

検査についても、「なんとか検査をする」だけではなく、検査にまつわる偽陽性、偽陰性、解釈の困難、交差反応などピットフォールに言及があるのが大切だ。その検査が何をもたらすのか、という点も大事である。「副鼻腔炎はMRIで評価する」ではダメである。評価したら何が患者に起きるのか、という目線がないからである（MRIは副鼻腔炎を詳細に評価してくれるだろうが、金も時間もかかるし、患者に対する治療は変じないし、偽陽性で無駄な治療は激増するであろう）。

診断についても、間違いやすいピットフォールが記載されていることが大事である。伝染性単核球症で典型的なEBウイルスのことばかり書いてある教科書はだめである。トキソプラズマ、CMV、そしてHIVについて必ず言及しなければ、内科の教科書とは呼びがたい。

治療についても同様。その治療の利点、欠点、期待できる効果が記載されていなければならない。ある生涯学習講座で某疾患のレクチャーでは、「この病気はなんとかいう治療があります。こういう治療もあります。私たちはこういう治療も研究してます」のオンパレードであった。座長が、「で、そういう治療はどのくらい聞くのです？」と聞くと、「いやあ」とまずそうな顔。本疾患は難治性でほとんど治療は無効なのであった。治療法が山ほどあるというのは、女性週刊誌のダイエット法と同じで、これというよい方法がないことの逆説的な証左なのだ。

要するに、よい内科の教科書とは、誠実な教科書のことをいう。そして、ダメな教科書は臨床的な目線を欠き、夜郎自大な言及に終始する不誠実な教科書である。そういうことである。

日本の内科の教科書は大丈夫か？

前回、ハリソン翻訳版を批判したが、そうしたら「でも、日本で書かれている教科書も結構ひどいよ」というレスポンスをいただいた。

同感である。

基本的に、ハリソンはとても良質な教科書で、ぼくは学生時代から長年愛用している。「最新のエビデンスが載っていない」と文句をいう人もいるが、本書は「そういう」本ではないのである。

日本の内科学の教科書は、ではどうか。確認のために、図書館でちょっと拾い読みしてみた。

けっこういろいろ出てるんですね、中山と朝倉しか知らんかった。

まあ、読んでみて治療やなんかもいろいろ突っ込みどころが多いです。でも、とくに「臨床像」を見れば、日本の教科書の「本質的な」問題点は分かる。比較して、考えてみてほしい、日本の内科学書に何が足りないのか、を。

中山書店「内科学書」（第７版　2009年）

レンサ球菌感染症より

「咽頭炎　pharyngitis 感染症法では五類感染症（小児科定点把握）に指定されている。潜伏期は２〜４日、急激に発症し、咽頭痛、発熱で始まる。咽頭発赤、扁桃腫大、灰白色分泌物を伴い、所属頸部リンパ節炎、中耳炎、副鼻腔炎、髄膜炎などを併発することがある」

 

ハリソン１８版（以下同様）

"Although seen in patients of all ages, GAS pharyngitis is one of the most common bacterial infections of childhood, accounting for 20-40% of all cases of exudative pharyngitis in children; it is rare among those under the age of 3. Younger children may manifest streptococcal infection with a syndrome of fever, malaise, and lymphadenopathy without exudative pharyngitis. Infection is acquired through contact with another indivisual carrying the organism. Respiratory droplets are the usual mechanism of spread, although other routes, including food-borne outbreaks, have been well described. The incubation period is 1-4 days. Symptoms include sore throat, fever and chills, malaise, and sometimes abdominal complaints and vomiting, particularly in children. Both symptoms and signs are quite variable, ranging from mild throat discomfort with minimal physical findings to high fever and severe sore throat associated with intense erythema and swelling of the pharyngeal mucosa and the presence of purulent exudate over the posterior pharyngeal wall and tonsiller pillars. Enlarged, tender anterior cervical lymph nodes commonly accompany exudatative pharyngitis" 以下鑑別診断や合併症へと続く。

医学書院「内科学」(2006年）

細菌性髄膜炎より

「発熱、頭痛、悪心・嘔吐、意識障害などがみられる。項部硬直、Babinski(バビンスキー）反射、Brudzinski(ブルジンスキー）反射が陽性となり、滑車、外転および顔面神経の麻痺を伴うこともまれではない」

ハリソン

"Meningitis can present as either an acute fulminant illness that progresses rapidly in a few hours or as a subacute infection that progressively worsens over several days. The classic clinical triad of meningitis is fever, headache, and nuchal rigidity, but the classic triad may not be present. A decreased level of consciousness occurs in >75% of patients and can vary from lethergy to coma. Fever and either headache, stiff neck, or an altered level of consciousness will be present in nearly every patient with bacterial meningitis. Nausea, vomiting, and photophobia are also common complaints.

Seizures occur as part of the initial presentation of bacterial meningitis or during the course of the illness in 20-40% of patients. Focal seizures are usually due to focal arterial ischemia or infarction, cortical venous thrombosis with hemorrhage, or focal edema" (以下続く）

文光堂　「内科学」第２版（2003年）

感染性心内膜炎より

「臨床症状および所見は感染症状、心症状、塞栓感染症状に分けると理解しやすい(表）。心症状は、弁破壊により逆流が生ずることによる心雑音や心不全所見である。塞栓感染症状は、疣贅が（一字コピー不鮮明）離し全身の塞栓症や感染症を呈するもので、脳、腎、脾、肺、（一字コピー不鮮明）管に多い。臨床症状・所見のうち、発熱・心雑音は80%以上にみられる。不明熱に遭遇した時は常に本症を念頭に置く必要がある。発熱＋心雑音、塞栓症が本症を疑わせる症状である」

ハリソンのcardiac manifestationsのとこだけ。(この前に一般論、その後で、noncardiac manifestations とmanifestations of specific predisposing conditionsと続く）。

"Although heart murmur are usually indicative of the predisposing cardiac pathology rather than endocarditis, valvular damage and ruptured chordae may result in newe regurgitant murmurs. In acute endocarditis involving a normal valve, murmurs may be absent initially but ultimately are detected in 85% of cases. Congestive heart failure (CHF) develops in 30-40% of patients; it is usually a consequence of valvular dysfunction but occasionally is due to endocarditis-associated myocarditis or an intracardiac fistula. Heart failure due to aortic valve dysfunction progresses more rapidly than does that due to mitral valve dysfunction. Extension of infection beyond valve leaflets into adjacent annular or myocardial tissue results in perivalvular abscesses, which in turn may cause intradcardiac fistulaee with new murmur. Abscesses may burrow from the aortic valve annulus through the epicardium, causing pericarditis, or into the upper ventricular septum, where they may interrupt conduction pathways near the atrioventricular node or in the proximal bundle of His. Emboli to a coronary artery occur in 2% of patients and may result in myocardial infarction"

朝倉書店「内科学」（第９版　2007) 6月に改定予定らしい。

結核より

「まず肺胞マクロファージに侵入した結核菌（１〜３個で病変をつくることができる）はそこで増殖し炎症により滲出性病変を生ずる（初感染巣）。一部は肺門リンパ節に到達し、そこでも病変を生じ、primary complex とよばれる。この初期感染から直接発病する場合を一次結核とよぶ。二次結核は既感染者に起こる結核で、肺尖部、上葉背部、下葉上区などに生ずる」（以下、検査所見、治療と移る（臨床像はどこ？？）。

ハリソン

"TB is classified as pulmonary, extrapulmonary, or both. Before the advent of HIV infection, ~80% of all new cases of TB were limited to the lungs. However, up to two-thirds of HIV-infected patients with TB may have both pulmonary and extrapulmonary TB or extrapulmonary TB alone.

Pulmonary TB

Pulmonary TB can be conventionally categorized as primary or postprimary (adult-type, secondary). This distinction has been challanged by molecular ebidence from TB-endemic areas indicating that a large percentage of cases of adult pulmonary TB result from recent infection (either primary infection or reinfection) and not from reactivation

Primary disease

割愛

Postprimary (adult-type) disease

Also referred to as reactivation or secondary TB, postprimary TB is probably not accurately termed adult-type TB, since it may result from endogenous reactivation of distant latent infection or recent infection (primary infection or reinfection). It is usually localized to the apical and posterior segments of the upper lobes, where the substantially higher mean oxygen tension (compared with that in the lower zones) favors mycobacterial growth. The superior segment of the lower lobes are also more frequently involved. The extent of lung parenchymal involvement varies greatly, from small infiltrates to extensive cavitary disease. With cavity formation, liquefied necrotic contents are ultimately discharged into the airways and may undergo bronchogenic spread, resulting in satellite lesions within the lungs that may in turn undergo cavitation (fig). Masive involvement of pulmonary segments or lobes, with coalescence of lesions, produces caseating pneumonia. While up to one-third of untreated patients reportedly succumb  to severe pulmonary TB within a few months after onset (the classic "galloping consumption" of the past), others may undergo a process of spontaneous remission or proceed along a chronic, progressively debilitating course ("consumption" or phthisis). Under thise circumstances, some pulmonary lesions beecome fibrotic and may later calicify, but cavities persist in other parts of the lungs. Individuals with such chronic disease continue to discharge tubercule bacilli into the environment. Most patients respond to treatment, with defervescence, decreasing cough, weight gain, and a general improvement in well-being within several weeks.

 Early in the course of disease, symptoms and signs are often nonspecific and insidious, consisting mainly of diurnal fever and night sweats due to defervescence, weight loss, anorexia, general malaise, and weakness. However, in up to 90% of cases, cough eventually develops--often initially nonproductive and limited to the morning and subsequently accompanied by the production of purulent sputum, sometimes with blood streaking. Hemoptysis develops in 20-30% of cases, and massive hemoptysis may ensue as a consequence of the erosion of a blood vessels in the wall of a cavity. Hemoptysis, however, may also result from rupture of a dilated vessel in a cavity (Rasmussen's aneurysm) or from aspergilloma formation in an old cavity. Pleuritic chest pain sometimes develops in patients with subpleural parenchymal lesions or pleural disease. Extensive disease may produce dyspnea and, in rare instances, adult respiratory distress syndrome. Physical findings are of limited use in pulmonary TB. Many patients have no abnormalities detectable by chest examination, whereas others have detectable rales in the involved areas during inspiration, especially after coughing. Occasionally, rhonchi due to partial bronchial obstruction and dclassic amphoric breath sounds in areas with large cavities may be heard. Systemic features include fever (often low grade and intermittent) in up to 80% of cases and wasting. Absence of fever, however, does not exclude TB. In some cases, pallor and finger clubbing develop. The most common hematologic findings are mild anemia, leukocytosis, and thrombocytosis with a slightly elevated erythrocyte sedimentation rate and/or C-reactive protein level. None of these findings is consistent or sufficient accurate for diagnostic purposes. Hyponatremia due to the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone has also been reported" 以下長い長いextrapulmonary TB、HIV-associated TBへと続く。

日本の内科学の教科書は、一言で言うと、「臨床家のまなざし」が足りない。ハリソンと比較すると圧倒的な違いである。ぶっちゃけ、日本の内科の教科書を読んでもちゃんと病気が診断できたり治療できるようになるとは思えない。ハリソンとは天と地ほどのクオリティーの差を感じる。こういう本たちがアマゾンの評価がすごく高かったりするのを見るととても心配になる。まともな教科書読んだことないんじゃないの？

まあ、フェアに申し上げておくと、日本の教科書にも「執筆者によっては」なかなか良いことを書いていることもあるにはあった。また、感染症に割くページ数がそもそも少なすぎ、というのも大きな根幹的な問題である。もしかしたらレベルが低いのは感染症だけで、他の診療科はよいのかもしれない。しかし、そういうのを差し引いても、日本の内科の教科書は質においてハリソンの足元にも及ばない、と思う（神経とか循環器とか、横断領域も見ましたので）。６月に出る「朝倉」がぼくの評価をひっくり返すような良書であることを願っている。願っているけどね。

 

翻訳版ハリソンは使えるか？

学生がなんだかオカシナレポートを書いてきたので、何を参照したのと聞くと、ハリソンだという。そんなバカなと思って見ると、なあるほど。誤訳をそのまま引用していたというわけ。ちょっと考えれば日本語としてオカシイと分かるだろうに。
ハリソンには誤訳が多いという噂は昔からついてまわっていた。メディカル‥サイエンス‥インターナショナルは経験的には、翻訳は堅牢で、編集は優秀である。誤訳や訳抜けはきちんとチェックされることが（他の出版社よりは）多い。さて、ハリソンはどうだろう。
ぼ くはこれまで、日本語版を読まないのでその噂の真偽は確認したことがなかった。乗りかかった船なので、というか、今後学生に本書を読ませて良いか確認する ために、図書館で借りてきた。最近出た第4版（原著18版）である。学生が出したのは梅毒だったので169章を読んだ。
以下、問題点の列記。
・1201ｐ右：梅毒に対する高リスク人口は、現在同様1970年代後半より1980年代初頭においても同性愛者の男性の間で優位に広がっているが、時代によりそのピークは変化している。
（原 文）The populations at highest risk for acquiring syphilis have changed over time, with outbreaks among MSM in the late 1970s and early 1980s as well as at present.
（岩田の訳案）梅毒感染のハイリスクな集団は時代とともに変化しているが、その間、男性同性愛者では1970年代後半、1980年代前半、そして現在とアウトブレイクが起きてきた。
・1202p左：先天性梅毒は全世界の死産時のおよそ50%を占め、その数は年間50万から150万例と推定されている。（主語が先天性梅毒なのか死産なのか分かりにくい）
（原文）Worldwide, congenital syphilis has been reported to account for up to 50% of stillbirths, and between 500,000 and 1.5 million cases of congenital syphilis are estimated to occur annually.
(岩田の訳案）世界では先天性梅毒は死産の50％程度の原因であると報告されてきた。先天性梅毒は毎年50万から150万例発生すると考えられている。
・同上：皮膚病変が現れることなく潜伏期梅毒になる患者もいる。
（原文）some patients may enter the latent stage without ever recognizing secondary lesions.
（岩田の訳案）二期梅毒の病変を確認しないまま潜伏梅毒へと進展する者もいる。（その前にincubatingを潜伏期と訳しており、latentは異なる訳語を使わないと誤解のもととなる。潜伏あるいは潜伏性のほうが誤解が生じにくい。以下同様）。
・1202p右：肝炎や免疫複合体による糸球体腎炎glomerulonephritisは第2期梅毒に比較的まれにみられる。
（原文）Clinical hepatitis and immune-complex-induced glomerulonephritis are relatively rare but recognized manifestations of secondary syphilis
（岩田の訳案）臨床的肝炎や免疫複合体による糸球体腎炎は比較的まれだが、二期梅毒でよく知られる徴候である。
・同上：第３期病変の病因と進行の原因は不明である。
（原文）The factors that contribute to the development and progression of tertiary disease are unknown.
（岩田の訳案）三期病変の発生と進行に寄与する因子は不明である。
・1203p左：第２期梅毒にまれな合併症として、
（原文）Less common complications of secondary syphilis include
(岩田の訳案）二期梅毒に比較的まれな合併症として（マレか、比較的マレか、よくあるのか、かならずあるのか、の区別は臨床医学上とても重要なので、その区別と訳出は蔑ろにしてはいけない）
・1204p左：このような初期梅毒の所見が予後に影響するかどうかは定かではないが、無症候性の初期梅毒症例でこのような所見を認める場合には、神経梅毒に準じた治療がなされるべきである。
（原文）Although the prognostic implications of these findings in early syphilis are uncertain, it may be appropriate to conclude that even patients with early syphilis who have such findings do indeed have asymptomatic neurosyphilis and should be treated for neurosyphilis
(岩田の訳案）初期梅毒のこのような所見が予後予測にどのくらい意味があるのかは不明だが、初期梅毒患者であってもこのような所見がある場合、無症候性神経梅毒があるものと決めつけてしまうのも妥当であろうから、神経梅毒治療を行うべきである。（ここは明らかに誤訳。may はかもしれないと訳すと変な日本語になることが多いです）。
・1204p右：梅毒性大動脈瘤はしばしば紡錘状だが通常嚢状であり、解離性大動脈瘤には進展しない。
（原文）Syphilitic aneurysms---usually saccular, occasionally fusiform--do not lead to dissection.
(岩田の訳案）梅毒性大動脈瘤は、通常嚢状だがときに紡錘状であり、解離は起こさない(これも訳文を読み直せばおかしいことにすぐ気がついたはず。訳者というより監訳者の問題である）。
・同上：胎児感染の時期が遅いので
（原文）because of the late onset of fetal pathology
(岩田の訳案）胎児発症の時期が遅いので（ここは死産のほうが流産よりも多い理由を説明しているが、理論的に考えればオカシナ文章であることは分かるはず）。
1205p右：TreponemaのEIAは確定診断として認められ、
（原文）Treponema EIAs have been approved as confirmatory tests
(岩田の訳案）Treponema EIAは確認検査として承認され（文脈上ここでは承認でなければならず、あとにも同様の「承認」という言葉が使われている。したがって「診断」という意訳も適切ではない）
同上：図169-4にそのような症例の管理のための手順を示す。
（原文）Figure 169-4 provides a suggested algorithm for management of such cases.
(岩田の訳案）図169-4にそのような症例マネジメントのアルゴリズム案を示す。（管理もcontrol、management、様々に使われる訳語なのでここではクリアにした。ただ、ここは好みの問題で、もっと重要なのはsuggestedの訳抜け。カチカチのアルゴリズムなのか、より柔軟性をもたせた提案なのかという区別も臨床上はとても重要）。
1206p左：いくつかの研究では、HIV陽性者における神経梅毒診断で用いる髄液中の白血球数のカットオフ値を20/μLにするよう指摘している。
（原文）some studies have suggested using a CSF white-cell cutoff of 20 cells/μL as diagnostic of neurosyphilis
(岩田の訳案）神経梅毒の診断に髄液白血球のカットオフ値を20/μLとすることを示唆する研究もある。（同上）
1207p左：penicillin G benzathineの720万単位の投与が推奨される。
（原文）the recommended treatment is penicillin G benzathine (7.2 million units total)
(岩田の訳案）推奨される治療はpenicilliin G benzathineである（総量720万単位）（totalは訳出したほうが親切。別にも同じ事が一箇所あった）。
同上：良性の第３期梅毒の臨床症状が治療によく反応するのは印象的である
（原文）The clinical response to treatment for benign tertiary syphilis is usually impressive.
(岩田の訳案）良性三期梅毒では、通常治療によく反応する
1207p右：髄液中のpenicillin Gの濃度を測定することはできないため、
（原文）does not produce detectable concentrations of penicillin G in CSF
(岩田の訳案）髄液中ではpenicillin Gの濃度は検出できるほど高まらないため、
1208p左：乳幼児に推奨される治療は、2010年のCDCの治療ガイドラインに含まれている。
（原文）Specific recommendations for the treatment of infants and older children are included in the CDC's 2010 treatment guidelines.
（岩田の訳案）乳幼児に対する治療については、CDCの2010年治療ガイドラインに特に記されている。
どうだろう。このくらいか、と思うか、こんなにあるの、と思うか。多い少ないは主観だから、それは客観的には決定できない。この章が例外的なのか、一般的なのか、それもぼくには分からない。判断するのは、各読者の仕事である。みなさんは、翻訳版ハリソン、「使える」と思います？

学生にはどう言うべきか。ぼくなら、「翻訳版使うのはかまわないよ、でも誤訳の部分を自分で看破できるんならね」と申上げるであろう。さて、できるだろうか、それが学生に。

インフルエンザ診療は難しくない

厚労省から報告依頼が来て、「どうしましょう」といろいろな人から相談を受けている。

厚労省的には、このような文書を作らざるをえないのである。ただ、現場は全然慌てる必要はない。

所詮、インフルエンザである。急性呼吸器感染症だ。普段やっていることをそのままやるだけなのである。

問題は、普段、どうやっているか、だ。普段の診療がいい加減だと、いざというときにもちゃんと診療できない。

厚労省の届出基準はあくまで「方便」であり、科学的な根拠があるわけではない。熱が37.9℃だからといってH7N9の可能性が消えるわけではない（当たり前だ）。単に、こういう基準を作っておかないと、「基準を作れ」と文句をいう医者がいるから、しかたなく作っただけだ（たぶん）。診療現場の判断基準を会議室の官僚に作らせようなんて、現場のプロとしては恥ずかしい限りなのだけど、そこには気が付かない医者が多い。

急性の発熱患者でシックコンタクト、アニマルコンタクト、旅行歴をちゃんと聞く習慣があれば、全然悩むことはないのである。トイレに行って、トイレットペーパーを使うように、こういうことは頭で考えなくても日々できていないといけないのである。普段、そういうことはほったらかしで、CRPばかり測ったり、適当にフロモックスやメイアクトを出しているからダメなのである。だいたい、「中国」のことしか考えていないと、マラリアは見逃すだろうし、中東のコロナウイルス（なぜかこちらはほったらかし）は見逃すだろうし、、、、単一のウイルスを狙って患者を診るなんて無理なんだ。ちゃんと総合的に患者を診て、その先にH7N9は見つかるのである。

最悪なのは、「厚労省に文句を言われないか」「マスメディアに文句を言われないか」と批判をおそれて形式的な対策をとる病院である。目線の方向が間違っている。あくまで大事なのは患者の診療であり、病院スタッフの安全であり、感染対策の妥当性である。いやしくも感染管理の責任者や病院長なら、批判されることなんて恐れてはならない。批判されるのがいやなら、感染症関係のこの仕事をする資格はない（マジで）。医者も、（中央、地方）行政も、この点は同じである。

繰り返す。インフルエンザA（H7N9)対策なんて簡単だ。少しも難しくない、考え方は。難しいと考えるのならば、普段の日常の外来診療がうまくできていないのである。

WHO: インフルエンザA（H7N9)ウイルス人感染、中国 最新情報 (4/15)

インフルエンザA（H7N9)ウイルス人感染、中国　最新情報

2013年４月15日ー2013年4月15日（18:00 中央ヨーロッパ時間）の時点で、国立健康家族計画委員会は、検査で確定したインフルエンザA（H7N9)ウイルス人感染がさらに9例追加されたとWHOに 報告した。４例は浙江省、３例は上海、２例は江蘇省からである。

患者は以下のとおり

・６４歳女性、浙江省から。２０１３年４月６日発症
・６２歳女性、浙江省から。２０１３年３月２９日発症
・７５歳男性、浙江省から。２０１３年４月６日発症
・７９歳男性、浙江省から。２０１３年４月９日発症
・７３歳男性、上海から。２０１３年４月５日発症
・５４歳男性、上海から。２０１３年４月８日発症
・７８歳男性、上海から。２０１３年４月４日発症
・５０歳男性、江蘇省から。２０１３年４月１日発症
・２６歳男性、江蘇省から。２０１３年４月８日発症

以前報告した上海の患者２人が死亡した。

これまでのところ、中国で60患者が検査でインフルエンザA（H7N9)ウイルスが確認されている。13名は死亡した。確定例との濃厚接触者は1000人以上丁寧にモニターされている。

中 国政府は積極的に本件を調査しており、疾患サーベイランスを強化した。最近報告された重症感染の後ろ向きな検討により、最初は分かっていなかった追加症例 が見つかるかもしれない。現時点では、継続的人−人感染の存在は証明されていない。

WHOは本件に関して、入国時の特別なスクリーニングを薦めてはいない。あるいは、旅行、通商の制限も推奨しない。

疾患アウトブレイクの報告について

１．WHO は現在、検査で確定した症例について、中国国立国際健康制度中心（IHR)からの正式な報告を受け取り、情報発表を日に一回行なっている。この正式な報告 と発表の後に、情報の確認を行う。公共メディアなどを通じて報告された症例について、確認情報は後に報じられるかもしれないが、そうでないこともある。

２．これまでのところ、報告された症例数は実際起きていることの一部なのか、全てなのかについては、はっきりした情報に乏しい。相対的な軽症例も現在報告されてきているが、そのような症例は見つかっていない、あるいは報告されていない可能性がある。

２．現在のような単発的な感染パターンが持続するのであれば、WHOは症例数の頻回な報告を止め、疾患アウトブレイクニュースについて、感染のパターンや症候の確率や変更に焦点を移すであろう。

 “Translated, with the permission of the publisher, from Human infection with influenza A(H7N9) virus in China- update, World Health Organization 2013 http://www.who.int/csr/don/2013_04_12/en/index.html accessed 16 April 2013”

離職と異動の心がまえ

春は異動の季節である。新天地への異動、入職、離職が相次ぎ、職場はフレッシュに仕切りなおす。

医療業界は異動が多い職場である。とくに医者は異動が多い。もともと職人集団なので、終身雇用の会社勤めというコンセプトがない。昔は医局制度の派遣制度で異動したのだが、近年はその仕組も緩んできて、自由意志で職場を変えることも多い。もちろん、開業も多い。

真にindispensable な人はいない。「俺がいなくては現場は回らない」と信じている医者は多いが、実際にはその人がいなくても「なんとかなる」ものだ。

昔は、結核や肝炎になって長期離職、という医者はわりといたという。先輩ドクターでも「１年間療養生活をして」なんて思い出話を聞く。

現在と違い、（箔をつけるための？）海外留学数年間もデフォルトだった。

それでも、現場はまわる。あなたがいなくても、現場は大丈夫なのである。あなたもわたしもdispensableなのだ。それなりに。

最近、男性が育児休暇をとる是非について議論があったが、「そんなの取れるわけがない」という意見は未だに多い。

あきらかに、誤謬である。

どの職場でも十全に育児休暇はとれる。制度的にも、実質的にも。だいたい、結核で１年休んだり、留学で2,3年いなくなるのがデフォルトだった医療界で、数ヶ月の育児休暇が取れないわけがない。取れないに決まっているという「思い込み」が、取るべきではないという古い慣習の残滓が、そうさせているにすぎないのだ。

三國連太郎も、サッチャーも、團十郎も、勘三郎も鬼籍に入った。宮尾登美子の「きのね」を読むと、十一代團十郎が早逝した時も、「歌舞伎界の将来は大丈夫か」とスター不在を危惧する懸念は強かったようだ。しかし、時間はたゆまず前進し、時代は動き、歌舞伎界もちゃんと回っている。十二代目や勘三郎を失ってもやはり歌舞伎界は動き続ける。

このような不世出の名人、天才たちがいなくても世の中はちゃんと回るのである。いわんや、平凡な医者の１人や２人、いなくなっても、どうということはない。

なので、例えば大学病院で医者が１人や２人、、、いや５人や６人いなくなっても痛くも痒くもない。「俺がいなくなってさぞかし困っているだろ、イシシシシ」と思い込んでいるのは本人だけで、全然なんとかなるものだ。

が、それはそれとして、社会人としての仁義、職人としての礼儀、医療者としての徳義は尽くすのが、常識だ。

ぼくも異動はわりと多いほうだが、外来患者さんとか職務の引き継ぎは大作業である。とくに、神戸大への異動はドタバタ慌ただしく決まったので、患者さんに説明して振り分けるのは大変だった。ぼくがいなくなっても別に亀田は困らなかったが（当然）、つつがなく申し送りをするのは、それなりに大変だった。後続や新任者が困らないよう、十全たる準備、申し送りをするのは当然のことである。

が、こういう礼儀をわきまえず、突然いなくなってしまう困った医者は時々見る。大学病院の場合、特に問題になるのは教授選だ。なんだかよくわからないけど、教授選に負けた内部の准教授などは、職場を離れることが多い。負けを受け入れる器の大きさがないからだと思う。新任の教授をウェルカムして、右腕として支える、みたいな土方歳三のようなかっこ良さを発揮する医者はほとんど見ない。

ま、辞めるのは悔しさの発露として理解できなくもないが、他のメンバーを引き連れて逃亡してしまうのはひどい。後任への嫌がらせ以外の何物でもないし、周囲への迷惑を顧慮しないのも、医療人としては失格だ（まあ、上述のように実際には大した迷惑ではないが、それでもあれこれ対応は必要だ）。卑怯な振る舞いで、プロの風上にも置けない輩である。

残念ながら、医学部受験者は知識の総量と頭の回転のスピードだけでほとんど評価され、人物の成熟度や社会人としての徳義はほとんど評価の対象にならない。叱られた経験がなかったり、「他者」（自分と世界観が異なる人物）との邂逅がない者も多く、甘やかされたまま、幼稚なまま大きくなった人もいないではない。大学教員の人事ですらこういうところは後回しにされがちで、量的評価の可能な、インパクトファクターのような安易な評価指標に頼りがちだ。だから、こういう大人げない態度を平気で取ってしまう、いとも簡単にえげつない行為をとる、情けない連中が、少なからず存在するのである。

医療業界において、以前はこのような「お家騒動」は珍しくなかった。今も珍しくはない。しかし、２１世紀の現在、このような「謀反」は割にあわない。

医療業界は狭い業界である。ソーシャルネットワークの発達で、午後のワイドショー的な「うちわのもめごと」はすぐに外部の知るところとなる。その狭い業界内で、「あいつは自分のことばかり考えて、周りの迷惑を顧慮しないやつだ」というレッテルが貼られる。それは生涯ついて回る汚点となる。２０世紀であれば「人の噂も７５日」であったが、ネット上では情報は（理論上）未来永劫残存するのである。

自分のことばかり考えていると、いつか自分を滅ぼしてしまう。２１世紀の現在、それはかつてないほど、そうなのである。