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「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得17] なかなか微妙なラマの話

前回は、喘息の話をしました。かつてもめていたステロイドか、テオフィリンか、の議論が終息し、メインの治療が吸入ステロイドになっていった話でした。
　話をわかりやすくするために端折りましたが、喘息の治療薬は他にもたくさんあります。その中で、ベータ刺激薬という気管支拡張薬はとくに現場でよく使われています。吸入ステロイドが治療のメインと言いましたが、じつは軽症で症状が持続しない喘息の場合は、ステロイドよりもまず、このベータ刺激薬を先に使います（Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication no. 08-4051, 2007.）。　
　で、普通のベータ刺激薬は持続時間が短いので、長く効くものが開発されました。それが、長時間作用型ベータ刺激薬です。英語で書くと、long acting beta agonist, 略してLABAと書き、ラバと読みます。
　また、同様に抗コリン薬という薬も喘息に使われ、こいつも長く効くものが開発されました。long acting antimuscarinic agentと英語で書き、略してLAMAと書き、ラマと読みます。どうもこっちの略称はコジツケっぽい感じですが。このLAMAも難治性の喘息には効果が高いことが、最近の研究で分かっています（NEJM 2012; 367:1198-1207.)
　ところが。喘息同様に、気管支が狭くなってしまう病気があります。高齢者に多いこの病気は肺気腫という名前で有名ですが、正式には慢性閉塞性肺疾患という長い漢字の病名です。
　困難は分割せよとデカルトは言いました。長い漢字を見たら、逃げ出さずに分割です。要するに、

慢性（ゆっくり型）
の
閉塞性（気管支が狭くてつまる）
の
肺疾患（肺の病気のこと。疾患とは「しっかん」と読みますが、病気だとシロウトっぽいので、医者が玄人らしさを醸し出すために、こういう言葉を使います）。

ね、分割したら、どうということはないでしょう。
　で、医者は玄人用語（専門用語ともよぶ）だけでなく、英語の略語が大好き。これもchronic obstructive pulmonary diseaseという英名を縮めてCOPDと呼びます。シーオーピーディーと素直に読んでください。年齢が上がると、ときにシーオーピーデーとなりますが。
　COPDはほとんどがタバコが原因です。やっぱタバコの吸い過ぎは体によくありません。止めといたほうがよいのです。
　さて、COPDも喘息同様、気管支が狭くなる病気だから、同じように治療できるじゃないか、と思うじゃないですか。確かに、両者の治療はけっこうかぶっています。LABAも使います。ステロイドも使います。ところが、COPDの患者さんにLAMA(ラマ）を使うと、なんと死亡率が高まってしまうことが最近の研究で分かりました（チオトロピウムソフトミスト製剤。スピリーバ・レスピマットなど　Thorax 2013;68:48-56, BMJ 2011; 342:d3215)。まだ原因ははっきりしていませんが、LAMAが心臓に悪影響を与えている可能性が指摘されています。また、LABAのほうも、不整脈を増加させるリスクが指摘されています（山田充啓、一ノ瀬正和　COPD.Evidence Update 2013 南山堂　65-69）。
　というわけで、LAMAは病気によってはよいことをし、違う病気だと悪いことをする可能性もあります。なかなか難しいところです。

とはいえ！

　なにしろ、LABAにしてもLAMAにしても、気管支の方には薬効がはっきりしているので、この副作用をどう扱うべきなのか、いまだにもめています。こういう煮え切らない問題って医療の世界では多いんですね。
　　LAMAやLABAのように、薬というものは基本的に効能（薬の効果）と害（副作用）が混在しています。例外なく、混在しています。そこで、大事なのは患者です。どういう患者であれば、効能のほうが害に勝り、どういう患者だとそうでないのか。患者の個別性が重要になります。
　しかし、現代医療の評価の仕方は「集団の評価」です。ぼくらの研究は、集団に対して薬を使い、あるいは使わず、その薬の評価をします。個別性が大事なはずの医療で、集団を使って研究をしなければならない。なかなか本質的なジレンマです。
　本質的なジレンマであるがゆえに、この問題に簡単な解決策はありません。だから、マジメな医者は悩んでいます。「長生きする方法」なんて簡単に本のタイトルにしてはいけないのは、そのためなんですね。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得16] 変化し続ける医療の世界 テオフィリンの話

1990年代、ぼくがまだ研修医の頃、小児科の先生は喘息をどう治療するか、結構もめていました。大きく分けると、ステロイドで治療する派とテオフィリンで治療する派。上の先生がどちらの「派閥」に属しているかを知り、明日の担当がどの先生かを知っていないと、夜間救急外来で喘息治療ができません。「あ、明日はステロイド嫌いな先生が担当か。じゃ、テオフィリンで、、、」みたいな日和見が上手な研修医が、優秀な研修医です。ま、ぼくはそういう意味でも出来の悪い研修医だったな。
　喘息は気管支（息の通り道）が狭くなる病気で、その気管支を広げるテオフィリンは理にかなった治療薬でした。ところが、20世紀後半になると、喘息は単に気管支が狭くなるだけでなく、そこに炎症（腫れたり熱が出たり）が起きていることがわかってきます。で、炎症を抑えるステロイドが治療薬として使われるわけです。でも、ステロイドも免疫抑制とか、いろいろ副作用も多くてそう簡単には使えません。喘息患者は子供が多いですから、成長抑制を起こすこともあるステロイドは、なおさら使いにくい。でも、副作用を言うのならば、テオフィリンも副作用が問題（テオフィリン中毒）。さて、どうしよう。というのがぼくが研修医時代の「空気」でした（喘息には他にも治療薬がありますが、それについては次回に）。
　で、時代は流れて喘息のステロイド治療のほうがよさそうだ、ということでこちらのほうがだんだん定着してきました。とくに、吸入ステロイド療法は、ステロイドが全身に回りにくいこともあり、副作用の問題も比較的少ないです。吸入ステロイド療法の定着にともない、かつて、あんなに多かった喘息発作、救急センター受診、も激減しました。喘息死ゼロは、達成が期待できる目標になっています（http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/kenkou/ryumachi/dl/jititai05.pdf）。
　ステロイドは副作用が多くて、あんな危ない薬を使うのはダメ医者だ、という主張を耳にすることがあります（そして民間療法をオススメ）。でも、ここでもステロイド「そのもの」に善悪はありません。副作用があることすら問題の根本ではありません。あくまでも、そのステロイドが「どういう患者」に使われ、「何をもたらすのか」が肝心です。すくなくとも喘息患者さんの多くは、吸入ステロイドの多大な恩恵を受けてきたのです。ステロイド、というだけで毛嫌いしてはいけません。
　ところで、子供の病気とされてきた喘息ですが、最近では大人でも発症することが指摘されています（http://www.allergy.go.jp/allergy/guideline/02/contents_01.html）。とくに、咳だけが症状になっている喘息（咳喘息）は見逃しやすいので要注意です。そういう患者さんに抗生物質が延々と入っていることもあります。あきまへんな。
　逆に、高齢者で、「喘息」と言われている患者さんで、実は喘息じゃなかった、というケースもときどき見ます。ぜいぜい言っているので喘息かな、と思うわけですが、70代とか80代の方が生まれて初めてぜいぜい、の場合はむしろ心不全のことが多いです。心臓の病気でもぜいぜいするんですよ。喘息は検査によって診断できますから、きちんと診断してから治療することが大事です。
　そういう（実は喘息ではなくて心不全の）患者さんにテオフィリン（かその親戚）が入っていて、テオフィリン中毒になって、、というと、もうなにやってんだかわかりません。テオフィリン中毒は軽症だと吐き気、腹痛、下痢、手が震えるなどで、重症になるとけいれんを起こしたりします。（テオフィリン中毒については、抜群に優れた「呼吸器内科医」ブログに詳細があります。http://pulmonary.exblog.jp/9638583/）。もっと悲惨なケースだと、心不全「も」あるとかいって、ジギタリスまで加えられている患者さんも見たことがあります。ジギタリスも中毒を起こしやすいんです（この話は、また別の機会に）。
　年配の先生と話をしていると、「喘息？それってテオフィリンで治療するんじゃないの」と未だに言われることがあります。医学は変化し続けるのですが、自分の専門領域以外の変化には、気がつきにくいのですね。

とはいえ！

　じゃ、テオフィリンが全く役立たずかというと、そうとも限りません。確かに、昔に比べれば利用価値は激減しましたが、治療のオプションそのものから消え去ったわけではないのです。ガイドライン上は、喘息の症状が続いているとき、一番の薬は吸入ステロイドですよ、となっています。でも、そのかわりとして、4番手くらいにテオフィリンの名前は残っています（Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication no. 08-4051, 2007, Respir Med. 2003;97(12):1313）。
　まあ、ぼく自身はテオフィリンを処方することは皆無です。基本的な治療（吸入ステロイドなど）が使えないような特殊な患者さんは、呼吸器内科専門医に診てもらったほうがよいと思うからです。というわけで、テオフィリンは、その毒性について十分な知識を持ち、吸入ステロイドの優位性も分かった上で、「あえて」そうせざるをえない特殊な患者さんに対して、特殊な技量と経験を持つ専門家が使うべき薬だと思います。そして、皮肉なことに、そういう専門家はテオフィリン、ほとんど使わないんです。明らかな理由のために。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得15] ほんとうに恐ろしいニコチン中毒

　俗に「中毒」と呼ばれる言葉は、止められなくなる「依存症」と、たくさん摂り過ぎてしまう「過剰摂取」の両方に使われることが多いですね。今回は、前者の話。
　で、「依存症」には心の依存症と、体の依存症があります。心の依存症は、気持ち的に、ないと耐えられなくなる状態で、体の依存症はなくなると震えが来たり、冷や汗をかいたりと体に影響が出るものです。心の依存症は、ほとんど全てのものに対して起きる可能性があります。例えば、甘いもの、とか、パチンコ、とか。後者の場合はより限定的で、例えばアルコールやタバコがその一例になります。体の依存症を起こす物質はほぼ全例、心の依存症もいっしょについてきます。
　と、前置きが長くなりました。今回は、タバコの話。前述のように、タバコは心の依存症と、体の依存症と、両方を起こします。が、ここではちょっと別の話をします。
　タバコは様々な病気の原因となります。心筋梗塞、いろいろなガンなどなど。医者にかかって、「タバコを吸っています」と言えば、100％止めるよう忠告されることでしょう。ぼくも100％忠告してます。
　ただ、過ぎたるは及ばざるが如し。ま、この連載がほとんどすべて「過ぎたるは及ばざるが如し」の話なんですけどね。
　この前、ある医者から意見されました。「ルパン三世や次元や、ポルコ・ロッソや、ジェームズ・ボンド（００７）や、フィリップ・マーロウはみんなタバコを吸っている。教育上問題である。けしからん。だいたい、ああいうキャラがタバコを吸っていなくたって、別にストーリーが変わるわけじゃないじゃないか」
　どうも、この先生は本気でそうおっしゃっているみたいなのです。
　で、ぼくは思いました。たしかに、ルパンや次元やポルコやボンドやボギーがタバコを吸わなくたって、物語の筋は成立するだろう。でも、筋だけの物語や映画なんて面白くもおかしくもないじゃないか。脂身のないサンマみたいなもので、やはりサンマは「目黒に限る」のである。タバコを吸わないルパンや次元やポルコやボンドやボギーなんてとても想像できないし。
　そもそも物語というのは善行だけでは成り立たず、むしろ悪徳が登場人物にまとわりついているからこそ、物語は魅力的なのです。「ユリシーズ」も「失われた時を求めて」も「アンナ・カレーニナ」も「罪と罰」も主人公、脇役問わず悪徳に満ちており、それが故に歴史的名作です。善行だけを登場人物に期待したいのなら、映画も漫画も小説も放棄したほうがよいのです。
　こういう先生は、落語の「浮世床」でキセルが出ているといってそれを排除しろとか、言いだしかねません。実際、第二次世界大戦中はたくさんの落語ネタが「不謹慎である」として自粛されましたし。日本人にはロジックよりも「空気」でものを決める悪弊がありますから、空気さえできてしまえば、どんなに非常識でヒステリックなふるまいも、わりと容易にえげつなく行なってしまいます。それが「正論」なら、なおさらです。
　ていうか、この先生、もっともっと大事なことをお忘れです。ルパンも次元もポルコもボンドもボギーも銃を使います。ときに人も殺しています（ポルコの場合は直接的じゃあないですが、そもそも戦争に参加しているので、殺してないわけがありません）。教育上問題というのなら、タバコなんかよりも、銃を持ったり人を殺したりするほうがよほど重要な問題です。しかし、件の先生は、登場人物が銃をぶっぱなして人を殺すことを忘れてしまうくらい、その登場人物がタバコを吸っていることで頭がいっぱいになっていたのでした。そのことが、一種の病なのだとぼくは思います。
　タバコの害が主張され、その排除が主張されることは正当な行為ですが、医者の中には「行き過ぎ」が起きています。タバコに対する、（さらにやっかいなことに）喫煙者自身に対する強烈な憎悪。そんな感情を抱く医者が増えてきました。そういう医者はタバコと喫煙者の全てを憎悪し、糾弾します。そして、あまりにタバコに注目しすぎて、殺人すら看過してしまうのです。
　そういう医者は、しだいにタバコの事しか考えられなくなります。
　タバコ依存症の患者さんはタバコの事しか考えられなくなります。タバコを吸っていないと落ち着きがなくなり、イライラして、冷や汗をかくようになります。
　タバコのことしか考えられなくなった医者は、患者さんの胸ポケットにタバコが入っている、患者さんが喫煙していると、顔がこわばり、落ち着きがなくなり、イライラして、冷や汗をかくようになります。あれ？これっておんなじ症状じゃないですか。
　そうなのです。過ぎたるは及ばざるが如し。タバコや喫煙の健康被害のことをあまりにも考え過ぎ、過度にこういうものを攻撃するような医者は、コインの裏表のようにタバコ依存の患者さんと同じようにふるまってしまうのです。まるで、病人であるかのように。周りは困っているのだけれど、本人はその弊害に気づいていないところも、そっくりです。
　
とはいえ！

　ぼくは医者が「タバコのことなんか考えるな」と主張したいのではありません。（ほとんど）「タバコのことしか考えない」状態、行き過ぎはよくないですよ、という話です。過ぎたるは及ばざるが如し、の話ですからね。ほかのいろいろな問題をぜ～んぶ見据えた上で、その一部としてのタバコ、喫煙です。
　ものごとを「ある、なし」の二元論でとらえる世界観は危険です。喫煙者にも、「時々吸う」タイプから、「1日数箱」のヘビースモーカーまでいろいろです。両者を同じように捉えてはいけないのは、当然です。同様に、「喫煙を健康問題としてとらえる」のと、「そのことしか考えられなくなる」のは同じではありません。

　でも、この話をすると、必ずといってよいほど、「お前は喫煙を擁護するのか」と、「タバコの事しか考えられなくなった」医者が目を三角にしてどなりつけてきます。「ある、なし」の二元論に陥っているからです。予言しておきますが、本稿にも絶対そのような二元論で噛み付いてくる先生が、でますよ。
　また、このような話をすると、必ずといってよいほど「いやいや、タバコにはこういう害もあるんだ」という意見をしてくる先生もいます。でも、そもそもこの話は「タバコにどういう害があるか」の話ではないのです。「そういう話」でないのに、話の主題すら汲み取ることができなくなるくらい（普通の医者なら、文章を読み取る能力くらい、本来はあるのですが）、このトピックになると頭がカッとなってしまうのです。ほらね、一種の病でしょ。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得14] そもそも高血圧に薬は必要か

高血圧の治療は、血圧を下げること「そのもの」のために行うのではありません。血圧が高いままほおっておくと、心臓、脳、腎臓などにダメージを及ぼし、場合によっては死んでしまうというのが問題なのです。とくに心筋梗塞と脳卒中が問題ですね。
　一般的に、上の血圧が140mmHg、下の血圧が90mmHgを超える場合は「異常」な血圧とされます。ただ、高齢により血管が硬くなると、下の血圧はかえって下がってくることもあります。その場合、「上の血圧としたの血圧の違い」が大きいほど、まずいということになります。
　高血圧の治療は、いきなり薬とは限りません。適切な運動、太り過ぎの人はダイエット、食べ過ぎの人もダイエット、塩分摂りすぎの場合は少し塩分を減らすと、血圧は下がってきます。
　で、べらぼうに血圧が高い場合は血圧の薬を飲んだほうがよさそうです。多くのばあい、その薬は2種類かそれ以上になることが多いです。
　が、問題は「軽い」高血圧です。外来では、こういう患者さんを診ることも多いです。　
　たとえば、上の血圧が140から149mmHgの軽い高血圧の患者さんを薬で治療すべきか。こういう「軽い」高血圧には効果がないことが、最近の研究で示唆されています（Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD006742）。
　で、「ほどほどに」血圧が高い、具体的には上の血圧が150から160mmHgの場合、には大きな研究がいくつかありまして、どれも薬の治療は効果的でした。
　そのひとつ、MRCトライアル’Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291(6488):97.）を紹介します。高血圧を薬で治療した場合としない場合では、薬を飲んだほうが、心臓病の発症率が低くなりました（ただしその差は1.5%)。また、男性の死亡率は下がりましたが、女性の死亡率はかえって上がってしまいました！全体では、死亡率の低下は認められなかったのでした。というわけで、「ほどほど」に血圧が高い場合の薬の利益はあるんだけど、「微妙」という感じです。
　ということで、血圧がちょっとは高いんだけど、「べらぼうに」高いわけではない場合、薬を飲まない、という選択肢もあるかもしれません。前回示したように、高血圧の治療薬はいろいろ副作用があったりして良いことばかりとは限りません。薬の利益の大きさ、副作用の問題の大きさ、これを天秤にかけて考えることが大事です。そして、運動や食事療法だけで、薬を使わない、という選択肢があることはとても重要だと思います。
　
とはいえ！

　では、血圧がそんなに高くなければ絶対に薬は必要ないかというとそうではありません。たとえば、上の血圧が140mmHg以下でそんなに高くない患者さんでも、糖尿病や心筋梗塞など、重要な持病がある患者さんだと、薬で治療すると心臓病にかかりにくく、死ににくくなると言われています（JAMA. 2011;305:913-922)。動脈硬化のある患者さんだと、前回紹介したACE阻害薬やARBを血圧が正常な患者さんに使っても心臓病や脳卒中が減るという研究もあります（Eur Heart J. 2012; 33:505-514)。
　というわけで、「ちょっと血圧が高いだけ」の患者さんなら、薬なしという選択肢はありますが、糖尿病や心臓病など、持病が重なっていくと薬の価値はだんだん高まっていくようです。
　近藤誠氏は「医者に殺されない47の心得」（アスコム）のなかで、現在高血圧治療を批判し「数値だけ見て、「病気」と信じてはいけない」と書きました。まったくそのとおりだと思います。見るべきは患者です。あなたが高血圧の薬を飲むべきか、はあなたがどういう患者かによって変わってくるのです。なんでもかんでもARB、というのがよくないのはそのためです。血圧の薬は製薬メーカーや医者の陰謀だ、というのもよくないのはそのためです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得13] 高血圧の治療薬 そのいびつさ

医薬品で一番売れているのは、高血圧の治療薬です。１位はブロプレス（武田薬品）、２位はディオバン（ノバルティスファーマ）。どちらも2012年の売上は1000億円以上という、超ヒット商品です（https://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/43873/Default.aspx）。
　ブロプレスもディオバンも、高血圧の治療薬です。高血圧の薬にはいくつかグループがあり、ブロプレスやディオバンはARBというグループに属しています。AKBじゃないですよ。
　ARBとはアンジオテンシンII受容体拮抗薬の英語の頭文字をとったものです。レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系というアブラカタブラなおまじないっぽいホルモンの系列に横槍を入れて、血圧が下がるというわけです。
　世の中には血圧を下げる薬はたくさんありますが、ではなぜブロプレスとディオバンのようなARBが日本でバカ売れしているのか。まさか、医者がAKBと勘違いしていたとは思えません。
　2012年の世界の医薬品売り上げランキングを見ると、日本で1位、2位を独占していたARBは10位以内にも入っていません（https://www.mixonline.jp/LinkClick.aspx?fileticket=8YphFo68LI8%3d&tabid=60）。
　世界的には、高血圧の治療薬で一番推奨されているのはサイアザイド系利尿薬です。臨床医学のエビデンスをまとめたデータベース、「Dynamed」でもこれが第一推奨薬です。商品名でいうと、フルイトラン（塩野義）などです。ぼくも外来で血圧の高い患者に最初に処方するのは、たいていこれです。ちなみに、本稿執筆時点でもフルイトラン1mgの薬価は9.6円。最大量の8mgを使っても100円にもなりません（http://www.e-pharma.jp/allHtml/2132/2132003F3039.htm）。3割負担でも患者さんの負担額はとても少なくて済みます。ブロプレス8mg錠が140.40円で、もすこし増量も可能です。どうせ出すなら、お値段が安い薬のほうが患者さんの懐が痛まなくて済むのにねえ。
　Dynamedによると、アメリカのガイドラインでは、基本的にサイアザイド系が第一選択、心筋梗塞とかがあればβブロッカー（これも高血圧治療薬のグループ名）、腎臓が悪い時はACE（エース）阻害薬か、ARBとなっています。英国のガイドラインでは、55歳未満であればACE阻害薬かARB、55歳以上であればカルシウム・チャネル・ブロッカー（これまた高血圧治療の薬グループ）かサイアザイド系となっています。日本高血圧学会はなぜかACE阻害薬かARBが第一選択薬で、そのくせACE阻害薬は全然売れなくて、ARBの一人勝ちなのです（http://www.jhf.or.jp/a&s_info/guideline/kouketuatu.html）。ACE阻害薬とARB間には治療効果の差はないと考えられているにも関わらず、です（前田幸佑ら. 降圧薬の薬剤比較. Evidence Update 2013. 南山堂. 12-15)。
　まず、なぜACE阻害薬はこんなに売れないのか。ひとつには、副作用の問題があります。ACE阻害薬は、咳を起こしやすいという困った副作用があり、その点でARBが優っているのです。でも、最初に（比較的）安価なACE阻害薬を使って、咳が出なければそれでいく、というのもひとつのやり方です。
　そもそも咳というのは、ものが肺に入って行かないようにするための体の防衛能力です。老人になると、咳をする能力が落ちてきて、口の中のものが胃に入らずに間違えて肺に入ってしまうことがあります。それで肺炎になるのです。ACE阻害薬はARBと比べると肺炎を起こしにくくなるという研究もあります（BMJ.345: e4260, 2012)。長所と欠点は裏腹なのですね。
　もうひとつ、日本でARBがバカ売れしているのは、日本で行われた大規模な臨床試験で、ARBの効果が示されたからです。Jikei Heart Studyとして有名なこの研究は、慈恵医科大学が中心になって行われ、ディオバン（バルサルタン）を飲むと、心臓病になりにくかったり、脳卒中を起こしにくいことが示されたのでした（Lancet. 2007Apr 28;369(9571):1431-9.)。
　
ところが！

　そのディオバンを使った別の研究、Kyoto Heart Studyが「データに重要な欠陥がある」ことを理由にすでに発表された論文を撤回したのです。さらに、ディオバンを販売しているノバルティスファーマの社員が、データ解析にこっそり関わっていたことも判明し、大スキャンダルとなりました。
　そして、上述のJikei Heart Studyもデータが不自然に揃いすぎている、という理由からそのデータの信憑性が疑われています（The Lancet, vol 379, 9824, Page e48, 14 April 2012)。
　まあ、この問題はまだ未解明な点が多く、その闇がどのくらい深いのかもぼくには分かりません。
　ただ、他の薬同様、高血圧領域においても、日本の医者は製薬メーカーのマーケティングに上手に騙されて高い新薬に手を出していること、その製薬メーカーは、医者たちが信じ込んでいるほどナイーブで患者さんの利益だけを考えているわけではないことは、容易に理解出来ます。
　医者って、知能指数が高くて、ついでにプライドが高い人が多いですからね。「自分だけはだまされるもんか」と思っている人って多いんです。製薬メーカーの説明会には出ないように、とぼくはいつも他の医者に勧めるのですが、ほとんどの医者は「いや、俺はメーカーのデータをきちんと吟味できる。だまされたりはしないよ」とおっしゃいます。
　でも、「おれはだまされないよ」という信念がある人と、「おれはだまされているかもしれない」と不安に思っている人。どちらのほうが簡単に騙せると思います？実際、Jikei Heart Studyのデータの不自然さに気づいた日本の医者は極めて稀有で、「日本初のエビデンスが出た！」と多くの医者たちは大喜びしていたのです。
　ちょっと古いデータですが、2001年にアメリカでは製薬業界が8万8千人ものMR(製薬メーカーのセールスマン）と55億ドルを使ったそうです（マーシャ・エンジェル　「ビッグ・ファーマ」篠原出版新社. 2005)。こうした巨大な人的、金的支出が、製薬メーカーの慈善行為として行われていると考えるのなら、そりゃ、ナイーブな発想にすぎるというものです。それだけの支出をしてもなお、より大きな収益が得られるからやっているんです。ビジネスですから。年間55億ドル費やしても、より大きな儲けが得られるということは、我々医者がどれだけ（データや論文ではなく）マーケティングに騙されて薬を処方しているのかは、あきらかです。
　
とはいえ！

　ARBが使っちゃいけない薬か、といわれるとそういうわけじゃありません。僕自身、自分の患者さんに出していることもあります。
　サイアザイド系の薬の最大の弱点は、尿酸値が高い人に使うと、さらに高くなってしまい、痛風発作のリスクを高めてしまうことです。もともと尿酸が高い人や痛風発作を起こした人には、出しにくいです。
　ACE阻害薬の咳でこの治療を断念する人は、います。そういうときは、ぼくも無理せずに別の薬に切り替えます。
　βブロッカーは心筋梗塞や心不全のある人にはとてもよい薬ですが、フラつきが起きたりして、老人につかうときは転ばないよう、神経を使わねばなりません。
　カルシウム・チャネル・ブロッカーは、足がむくんだりして中止することがときどきあります。
　というわけで、高血圧の治療薬ってあれやこれやの副作用があって、万人に使えるものはそんなに多くないのですね。比較的副作用が少ない（でも値段が高い）ARBに走りたくなる気持ちも、全然分からないではありません。
　でも、やはり何でもかんでもARBというのはちょっと芸がなさ過ぎますね。というか、そもそも高血圧って本当に、そんなに薬で治療が必要なんでしょうか。
　そのへんの「そもそも論」も少し考えてみようと思います。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得12] 末梢循環改善薬は、何を循環させてるの？

糖尿病は血管をボロボロにします。足の血行が悪くなると、足が腐ったり、最悪切り落とさねばならなくなることすら、あります。また、そこから神経の病気が起きて足がとても痛くなることがあります。足を痛がる糖尿病患者さんは、本当につらそうです。
　で、この痛みに対しては、けいれんの薬とかうつ病の薬を応用させて治療することが多いです。もちろん、糖尿病そのものの治療も大事ですが。
　ところが、ぼくがアメリカから日本に帰ってきたとき、使ったことのない薬を多くの医者が処方しているので驚きました。何この薬？
　それは、末梢循環改善薬。プロスタグランジンという物質に似た薬で、血管を広げたり、血小板という血を固める物質の効果を弱めたりして、「血流を良くする」んだそうです。
　理屈はいいでしょう。でも、それって本当に効くの？
　日本で出されている末梢循環改善薬はオパルモン（小野薬品）などです。
　PubMedという医学論文のデータベースで、この薬が糖尿病にどのくらい効くのか、「エビデンス」を調べてみました。
　オパルモン（limaprost)で、見つかった、関係有りそうな論文はひとつ。ところが、これは症例報告でして、腎臓のもともと悪い糖尿病患者に使うと、むしろ腎臓はさらに悪くなったよ、というものでした（Diabetes Res Clin Pract. 1992 Jun;16(3):233-8.)。
　ええーっ！こんだけしか臨床データないの？じゃ、なんでこの薬承認されたのよ、、、とびっくりしたぼくは、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）の評価文書を読んでみました（http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/3399003F1073_1_09/）。すると、オパルモンらが血管閉塞に効果があるという判断根拠となった臨床試験が2つあることが分かりました。が！しかし！そのうち１つはメーカーの社内資料。そんなの採用基準に入っちゃうわけ？
　で、もう一つの論文はネットで入手できないので図書館でゲット。チクロピジンという昔の抗血小板薬とのガチンコ比較試験でした（医学のあゆみ,138：217,1986）。全体に、チクロピジンとの臨床効果は引き分けで、例えば疼痛改善度は40% vs 41%、、うーん、ぱっとしないじゃないか。
　ちなみに、このチクロピジン（パナルジン）は白血球や血小板といった血液細胞を減らしてしまう重要な副作用のため、現在医療現場で使うことはほとんどなくなりました。末梢循環不全に効果がある、という臨床試験も見つけることができませんでした。
　というわけで、プロスタグランジン系の末梢循環改善薬って何を循環させているかというと、医療費を循環させているだけのようです。
　それにしても、PMDAができたのが2001年。それまでは厚生省（現厚生労働省）が医薬品の審査を担当していました。80年代の元論文を読み返すと、その審査が実にズサンであったことが伺われますね。
　ま、昔のことは仕方ありません。それよりも、そんな昔のズサンな臨床データを、今も引きずって現場で使っている方がずっと問題だと思います。

とはいえ！

　じゃ、末梢循環改善薬がまったく無意味かというとそうではありません。
　たとえば、整形外科領域の、脊髄（背中の神経）が狭くなる病気があります。これも足が痛くなるのですが、これにはlimaprostが効果があるという臨床試験があります（Spine. 2009 Jan 15;34(2):115-20.)。また、beraprostという別のプロスタグランジン類似体（ドルナーなど）では、最近糖尿病性ニューロパチーの痛みにも効くという臨床試験が出て来ました（Diabetes Obes Metab. 2013 Feb;15(2):185-8）。
　というわけで、医薬品とは、「どの」薬を「何に」対して使うか、によってそれが効くとか効かないとかの評価が別れてきます。全肯定したり、全否定するのが危険なのもそのためです。
　内海聡氏は、「医学不要論」（三五館）の中で、「認知症薬の多くはアセチルコリン阻害作用を持っている。（中略）サリンや有機リンと呼ばれる物質は猛毒として有名だが、これもアセチルコリン阻害物質であ る。（中略）基本的な機序が同じだと聞いた時に、一般の人は何を想像するか。（中略）おそらく事実を聞けば聞くほどに、それを飲みたいという人は減るだろ う」（原文ママ　49ページ）と述べました。このような、「アセチルコリン（エステラーゼ）阻害作用」というだけで、認知症薬とサリンを同列に扱ってしまうのがいかに危ない過剰な一般化か、ということはわかっていただきたいのです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得11] なんでバカ売れ？DPP-4阻害薬

さて、前回に続いて糖尿病の話題です。
　糖尿病には1型と2型があります。前者は基本的にインスリン、後者はインスリン以外の治療から始めるのが基本です。
　で、２型の糖尿病患者さんの多くは飲み薬で治療を受けています。前述のとおり、糖尿病は大きな血管や小さな血管をボロボロにし、目や心臓や腎臓や足や、体のあちこちにダメージを残します。なので、そういった体のダメージをださないような治療薬が望ましいです。
　で、そのような体へのダメージを最小にすると分かっている薬がメトホルミンという薬です（http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S4.full）。日本ではグリコランという商品名で導入されました。
　しかし、これは日本の薬理行政の長い長い悪癖なのですが、「治療効果は低くても良いから、副作用が出ないように控えめな量で」使われてきました。グリコランも投与量が海外のものよりずっと少なかったので治療効果がいまいちでした。
　以前ご紹介したアセトアミノフェン（カロナールなど）もそうでしたね。それで、治療効果が低いので、より副作用が出やすいロキソニンやボルタレンが多用される。あぽーん、わけわかんなーい。
　で、最近メトホルミンは「メトグルコ」という商品名で、ちゃんと海外と同じ量が使えるようになりました。めでたし、めでたし、、、
　とはいかなかったのです。　
　じゃ、日本でどのような糖尿病の薬が使われているかというと、これがびっくりなのです。当然、第一推奨薬のメトホルミンでしょ、と思いきや、さにあらず。
　IMSジャパンによると、2012年の１月~12月にもっとも売上が高かった糖尿病薬は、

１位　ジャヌビア　（約744億円）
２位　グラクティブ　（約370億円）
３位　ネシーナ　（約300億円）

　でした。この３つ。全てDPP-4阻害薬というタイプの糖尿病薬なんです。ええ？メトホルミンはどこ行ったの？実は、この後続くのも別の薬でして、ベイスン、アクトス、アマリール、、、、なんでなんで？（https://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/43873/Default.aspx）
　ま、これはあくまで売上高で、処方数とは完全には一致していませんから注意は必要です。それにしても、ガイドラインが推奨する薬と、実際に処方されている薬には大きな乖離が見られます。おかしいですね。
　日本の医者は、すぐに新薬に飛びつく悪い癖があります。今は病院でも診療所でも院外処方が普通ですし、薬価差益でバカバカ儲けて、、、みたいな昭和の時代ではありませんから、「金儲け」のために医者が新薬を使っている、みたいな陰謀説はぼくは信じません。でも、製薬メーカーの営業にいいように操られている医者が多いのは確かです。製薬メーカーは、薬価の高い薬（すなわち新薬）を売ったほうが儲かります。新薬の開発にはものすごいお金がかかりますから、それを回収しなければなりませんし。
　でも、DPP-4阻害薬は出たばかりの新薬ですから、長い期間使った時の安全性や、本当に血管の病気を防いでくれるのか、みたいな情報はまったくありません。新薬開発の時は、薬の短期的な効果は調べられますが、長期的な効果や安全性については調べられず、それは発売してから調査されるのです。つまり、新薬に飛びつくのは危険なんです。
　案の定、DPP-4阻害薬は急性膵炎と入院を増やすことが最近の研究で分かりました（JAMA Intern Med. 2013 Apr 8;173(7):534-9)。
　ちなみに、ベイスンはアルファ・グルコシダーゼ阻害薬というタイプの糖尿病薬ですが、血管の病気を防ぐ効果を示す研究結果はありません。アクトスはグリタゾンと呼ばれるタイプの薬ですが、心不全の副作用が問題視されています。アマリールはSU剤と呼ばれている薬ですが、低血糖発作や肥満が問題になる薬です。薬効的にはメトホルミンのほうがベターなのです（だから、ガイドラインでも推奨度が高いのです）。
　それだけではありません。DPP-4阻害薬は発がん性があるのでは、という懸念が生じています（Endocr Relat Cancer. 2012 Sep 5;19(5):F77-88.）。また、アクトスは膀胱がんのリスクを上げる（Diabetes Care 2011;doi 10.2337/dc102412.）、という疫学調査の結果も発表されました。
　日本の糖尿病治療は基本からして間違っています。まず新薬に飛びつくのではなく、安全性や有効性が確立されている、古い薬を優先的に用いるべきなんです。

とはいえ！

　じゃ、DPP-4阻害薬を一切使うな、というと、そうではありません。僕自身、（１人だけですが）ジャヌビアを処方している患者さんがいます。
　例えば、メトホルミンやアマリールは腎臓の悪い患者さんには使いにくいのが弱点です。糖尿病の患者さんは腎臓を悪くしやすいです。ですから、すでに腎臓が悪くなってしまった患者さんで、インスリン注射が難しい場合、DPP-4阻害薬は選択肢のひとつとして、あり得ます。糖尿病では複数の薬を合わせて使うこともありますから、そういう患者さんに、第２、第３の薬としてDPP-4阻害薬を「かませる」ことも検討に値しましょう。
　でも、日本では「いきなり」DPP-4阻害薬を出されている患者さん、DPP-4阻害薬「だけ」を出されている患者さんはとても多いです（なにしろ、売上げトップ独占ですからね）。ベイスン、アクトス、アマリール「だけ」入っている患者さんもとても多いです。これだけ糖尿病患者さんが増えているのに、その治療方法について医者がこんなに不勉強ってのはどうなんでしょうね。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得10] いろんな人がいてもいい。いろんな治療があってもいい。糖尿病治療の多様性

前回、ぼくは検査の「正常値」は実は正常値ではなく、「基準値」に過ぎない。そこから逸脱していても必ずしも病気ではない。人によって「正常」の程度は様々で、いろいろな人がいてもよい、という話をしました。
　では、病気の治し方だっていろいろあってもよいんじゃないか。
　１５歳の少年と、９９歳の翁では、人生観も健康観も、将来の目標も違うのが自然です（おんなじってことは、ないですよねえ）。であれば、両者に同じ医療を提供し、同じ治療をするのはちょっと不自然だと思いませんか。
　このような「みんな同じじゃなきゃダメ」的な考え方を同調圧力なんて呼んだりします。日本は同調圧力が強い国で、「出る杭は打たれ」やすい社会です。
　でも、ぼくが思うに「自由の国」と思われがちなアメリカもけっこう同調圧力が強い国です。アメリカ的価値観に同調しないと捨てられちゃう。
　医療においても「みんな同じように治療」圧力がより強いのはアメリカで、日本の医者のほうが、よく言えば臨機応変、悪く言えばチャランポランだとぼくは思います。
　アメリカは「本音と建前」の国です。ですから、建前では「個々の患者の多様性を大切にして」とスノードンは、じゃなかった、スローガンは言います。でも、実際にはガイドラインを何％順守している、とか保険会社が治療薬を決めたり、とか日本よりもずっと医療は平坦です。日本では建前の後ろに本音が隠れているのはわりと皆に共有されていますが、アメリカではきっちり隠しているので、それが見えにくい（言ってる本人すら、自分の本音に気づいていないことも。例えば人種差別とか）。こんなこと書いてたら、やばいんでしょうか、スノードンさん。

　ま、それはいいとして。

　最近では、そのアメリカでも「やはり患者の個々の多様性を大切に治療しよう」という流れも出てきています。例えば、糖尿病です。糖尿病は血糖が高いのが問題で、その高血糖がちいちゃな血管、大きな血管を壊してしまうのが問題で、そのために目が見えなくなったり、オシッコがでなくなったり、心臓発作が起きてしまうのが問題です。だから、治療の目標は「血糖値を正常化させる」となります。
　確かに理論的にはそうなんですが、現実世界は理想社会とは違います。我々をびっくりさせたACCORD(アコード）という研究があり、厳密に血糖を低くしようと頑張ると、むしろ死亡率が高くなってしまうという研究結果が出たのです（N. Engl. J. Med. 2011 Mar 3;364（9）:818‐28）。これは、現実世界では血糖が低くなりすぎて、そちらの不利益が大きく出てしまう患者さんも少なくない、ということを意味しています。難しいですね。
　これを受けて、アメリカ糖尿病学会（ADA)は血糖コントロールの目標を多様化し、患者さんの特徴（個性）に合わせて治療のやり方を変えましょうね、という方針にしました(http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S4.full)。糖尿病の血糖値の指標、ヘモグロビンエーワンシー（HbA1c)を、「がんばって血糖正常化を目指す場合」は厳しめの6.5%、「そういうのが難しい人は」わりとゆるめの8.0%、その間の人は7.0%と、血糖コントロールの目標を三分割したのです。日本糖尿病学会も、これを受けて（？）だいたい似たような推奨になっています（http://www.jds.or.jp/modules/important/index.php?page=article&storyid=41）。
　これは、糖尿病の治療の仕方だって人それぞれ、いろいろあってもよい、という考え方です。検査そのもの（ヘモグロビンエーワンシーや血糖値）だけを治療してきた、比較的画一的だったアメリカや日本の医療現場も、成熟の兆しが見られている、そうぼくは思います。
　糖尿病のみならず、これからの医療は「何のために」という本当の目標（アウトカム）と、患者さんの人生観、価値観とのすり合わせでどんどん多様化していくと思います。検査そのものを治療してきたこれまでの医療から、うまく脱皮できるといいですね。

とはいえ！

　「患者さんにもいろいろいるから、同じように治療はできないね」という考え方は少しずつ広まってきています。しかし、残念ながら、一律に同じような治療を提供している医者が多いこともまた事実です。「尿酸が高ければアロプリノール」みたいなのが、その典型です。
　多様化に向かう糖尿病治療ですが、現場レベルではハテナ、な治療もよく見られます。血糖値やヘモグロビンエーワンシー「そのもの」を治療目標にしていることも少なくありません。そのような糖尿病治療の問題、治療薬の問題について、次回は検討してみますね。お楽しみに。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得9] 検査を治療する医者には要注意 じゃ、何を治療したらいいの？

[心得8]でも書きましたが、「患者ではなく、検査を治療する医者」ってほんとうに多いですね。
　ぼくは感染症屋さんですけれど、CRPという検査があります。これは体の炎症を測る検査で、なぜか日本では大人気。みなさんも、主治医の先生が、CRPが上がってるの、下がってるの説明しているの、聞いたことがありません？
　CRPは肝臓が作っているタンパク質なんですけどね、普段はアルブミンを作ってるんです、肝臓。で、感染症とか他の病気になった時は、「アルブミンなんか作ってられるか」と非常事態宣言が出て、代わりに作られるのがこのCRP。
　で、病気が治ってしまっても、急に肝臓も「アルブミン・モード」には戻れません。しばらくはCRPをチョロチョロ作るクールダウンモードになります。そのチョロチョロのCRPが許せない！という医者が多いんです。患者さん元気なんだから、もう抗生物質やめれば？と言っているのに、「いやいや、CRPがまだなくなっていないから、もう少し、もう少しだけ抗生物質を」と血走った目でぼくに訴えます。こうなると、この抗生物質、ほとんど主治医に対する抗不安薬ですな。
　血糖値も、コレステロールも、尿酸値も、CRPも治療の目標「そのもの」ではありません。それは、あくまでも測定項目のひとつにすぎないのです。
　大事なのは、病気が治るか、痛みや苦しみがおさまるか、死なないか、、、といった、患者さんにとって本当に大切な項目です。僕らの業界用語では、これを「アウトカム」と言います。アウトカム、、、すなわち、治療の目標が患者さんに寄り添う、まっとうな目標でなければならないのです。血液検査や、画像検査を正常化するのは、病気の治療の結果生じる（かもしれない）副産物ですが、血液検査そのもの、画像検査そのものは治療の目標でもなんでもありません。
　尿酸値の異常「そのもの」を治療しても意味は小さく、その薬の副作用のリスクが（相対的に）大きくなっちゃう、という話はしましたね。似たような例はあちこちにあります。それをこれからも説明していこうと思います。それから、どうして日本の医者は患者に寄り添ったアウトカムから医療を考えられないんだろう、という謎解きも、これからやっていこうと思います。ちゃんと理由があるんですよ。この連載も今後の展開に要注目、です。

とはいえ！

　実は、検査値に振り回されているのは、医者だけではありません。患者さんも、しばしば検査の値に振り回されています。
　そもそも、みなさんがよく「検査が正常」と言っている正常、とは本当は「正常値」ではありません。基準値が正解です。えっ？なんのこっちゃ。
　100人の人が集まって、血液検査をする。そのうち、95人に当てはまる範囲が「基準値」です。５％は、たとえ健康な人の検査の値でも「異常」と判定されるのです。クラスで一番背の高い人、一番背の低い人は、基準値的には「異常」と判断するのが医学のルールですが、彼らはもちろん、病気ではありません。
　というわけで、健康診断で「異常」を指摘されても、実は放っておいても良い人はとても多いです（そうでない人も、もちろんいますが）。検査は検査、大事なのはあなたの健康で、両者は別物ですよ、と考えると気が楽になりますよ。少しの検査の異常を気に病んで、本当に病気になっちゃう人すら、いるんです。
　それに、万人に通用する「正常値」なんて存在しません。マラソンランナーの脈拍数はたいていとても遅いですが、それは病気の証ではなく、彼らがアスリートである証拠です。生理のある若い女性の赤血球量が少しだけ少ないのは想定範囲内で、めまいや息切れみたいな症状がなければ治療の必要はありません。このように、検査の正常、異常というのは「その人次第」なのですね。みんないっしょじゃなきゃいけない、という「横並び」願望が強い人は多いですが、いろんな人がいたっていいんです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得8] 尿酸値「だけ」を治療する医者にはご用心

日本の医療でとくに問題だと思いますが、患者じゃなくて検査を治療してしまう医者が多いです。そして、それを助長するような健康診断。健診で異常が見つかる。医者にかかる。治療が始まる。患者さんはピンピンしている、、、いったい何をやっているのでしょうね。
　とくにぼくが心配しているのが、尿酸値。尿酸が高いと痛風といってとても痛い関節炎の原因になります。痛風発作を起こした人は、発作の予防のために尿酸値を下げるような薬を飲んだり、食事を改善したりします（プリン体とアルコールが問題です）。ぼくも、痛風患者さんにはそうしています。
　しかし、痛風発作なんて全然起こしていないのに、尿酸値だけ高い方がいます。「検査だけ異常」な患者さんです。ケリーの「リウマチ学」（この領域のバイブル）には、痛風発作が起きていない高尿酸血症患者の薬物療法は原則必要ないと書かれています(Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.)。ところが、日本では実に多くの「発作のない尿酸が高い人」にアロプリノール（ザイロリックその他）など、尿酸を下げる薬が出されているのです。これは、アメリカのガイドラインでは治療が推奨されていない（Arthritis Care Res. 2012;64:1431-1461)のに日本では尿酸値が高い（>9.0mg/dl)なら治療が推奨されている（日本痛風・核酸代謝学会ガイドライン作成委員会(2010)『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン-第2 版-』メディカルレビュー社）ことも影響しているようです。
　尿酸は痛風発作だけに関係しているのではありません。腎臓を悪くしたり、高血圧や心臓病にも関係しているとも言われています。しかし、「リスクのある方」に薬を飲ませてよいことがあるか、というとそれは別問題です。
　尿酸を下げる薬を飲めば、尿酸は下がります。でも、尿酸を下げること「そのもの」は医者や患者さんの目標ではないはずです。その先に、「より元気になる」とか「痛くならない」といった具体的な利得が必要になります。残念ながら、痛風発作を起こしたことがない人に対して、薬はそういう「具体的な利益」を提供してくれないのです。血液検査だけ治しているのです。
　多くの医者は尿酸が高いだけでアロプリノールを処方します。「もしなにかあったらいけないから、念のため」という理由が多いです。確かに、尿酸高いのはいろいろな病気のリスクですから、その心情は理解出来ます。
　しかし「もしなにかあったら」は、実は薬を出す方にも作動するロジックなんです。もし、処方した薬で副作用がでたら、、、、
　実は、尿酸も腎臓に悪いですが、アロプリノールそのものも腎臓を悪くすることがあるんです。リスクは薬を飲んでもついて回るんですね。
　それと、アロプリノールには重症型の皮膚病を起こすことが知られていて、DIHS(drug induced hypersensitivity syndrome)と呼ばれています。ディース、と読みます。これは命にかかわる超重症の皮膚病です。ときどき、アルプリノールを飲んでいる方でこれを発症する患者さんを見ます。もともと何の症状もないのに、医者にアロプリノールを処方されていました。見るたびになんとも言えない気持ちになります。この患者さん、一体なんのために入院しなきゃいけなかったんだろ。
　「もしなにかあったら」という理由で薬を処方するのなら、その薬で「もしなにかあったら」という可能性にも思いを馳せなければなりません。両方向のリスクを等しい目で見ることができる、バランスのとれた医者が必要とされているのです。

とはいえ！

　この話には少しだけ例外があります。実は、「もともと腎臓が悪い人」を対象にした研究があり、その人が「かつ」尿酸値が高い人だと、尿酸を薬で下げると腎臓機能の悪化が和らげられるのだそうです（Am J Kidney Dis. 1987; 47:51-59）。神戸大学医学部附属病院感染症内科で実習を受けた5年生がこの研究を見つけてくれました。
　なので、アロプリノールの処方全てが「悪」なのではありません。もちろん、痛風発作を起こした人にはとても大事な治療薬です。ちょっと前までは痛風発作のときにアロプリノールを飲むとさらに発作が悪くなる、と言われていて、ぼくが研修医の時は、「アロプリノール、出しちゃダメだぞ」と、先輩医師に教えられていました。ところが、最近の研究ではそうでもないそうで、発作時にアロプリノールを飲んでいても問題ないんだそうです(Ann Intern Med. 2013 Apr 16;158(8):JC6）。こういう患者さんにはアロプリノールを飲んでもらいます。その副作用のリスクよりも薬の利益のほうが大きくなるからです。
　医学はどんどん進歩し、昔の常識は、現在の非常識になることは多いです。医者には日々の勉強が必要なのはもちろんですが、昔の常識にしがみつかない、柔軟な頭もやはり必要なのです。