楽園はこちら側

時間の上手な使い方、講演、質疑応答、そして懇親会

日本人は時間の使い方が上手ではない。医療職、特に医者はそれが顕著だと思う。だらだらと遅くまで病院に残っていることを由とする風潮があり、ひどいのになると、それが目的化していることすら、ある（なんでそんなに早く帰るの？）。

男女平等なんとか、みたいな会合に呼ばれることがときどきあるが、信じられないことにそのような会合はたいてい夜か週末に行われる。その会合の時間をスペアしてくれれば、もっと家事育児に時間使えるとは思わないのだろうか。

ぼくがアメリカにいた時は、重要な講義は平日の朝にやっていた。ゲストスピーカーの講演もそうだった。頭が一番回っている時に一番重要な講演を聞くというのはとても理にかなっている。学会の最重要なプレナリーセッションも通常は初日の午前中だ。でも、平日の朝に講演を行う日本の病院はほぼ皆無である。疲れきった金曜の夜に講演をやっても頭に入るまいに。

その夜の講演を後押ししているのが、その後にある懇親会だ。あれは実にもったいない制度である。

懇親会の時に質問されて、答えてもそれはせいぜい２、３人に対する回答である。１００人の聴衆を前にした質疑応答にそれを聞いてくれれば、その議論はみなとシェアできるから、効果は何十倍もある。こういう時間効率のなさが、どれだけ貴重な時間を奪っているのか、少し考えてみると良い。

よく、みんなの前で質問するのははばかられる、という人がいる。それは違う。質問力をあげるためには、みんなの前でこそ質問すべきなのだ。

プライベートな質問では、その質問が良い質問だったかそうでなかったかの吟味はできない。みんなの前で質問が展開されれば、その質問は何十ものトライアンギュレーションにさらされるから、いいかげんなロジック、いいかげんな思いつきの質問、単なる感情的意見はだしにくくなる（まあ、みんなの前で平気でそういうのを出すパターンも、学会ではあるけど）。

アメリカには「悪い質問はない」という格言があるが、もちろん嘘である。That is a very good questionという常套句もあるんだから、間違いない。質問力を鍛えるには、皆の前で質問を重ねるのが一番である。

ぼくらはよく論文にレターを書く。レターは査読があり、しっかり論文を読み、それを批判する能力を養うのにうってつけだ。お金も時間もかけずにトレーニングできる。自分で論文を読み、批判するだけだと独りよがりな言いがかりになるリスクがある。

日本の医者は質問に答えるのは上手だが、質問をするのは下手である。下手ならば上手になればよいだけの話である。だからこそ、場数を踏み、上手な質問ができるよう練習しなければならない。上手な質問をすること、、、それは知性と言い換えても良いのであるが、多くは質問に答える側を知性だと勘違いしているのだ。

偽装と真相の間

　飲食物の偽装問題が話題になっている。実際と異なる表示を行っていた業者はけしからん、という意見はごもっともであり、その点に異論はない。

しかし、そこで止まってよいのか？とは思う。問題は、なぜこんなに普遍的に偽装がまかり通ってしまったのか。そして、それがなぜ今日に至るまで露呈しなかったのか。そちらの疑問の方が僕には興味がある。

後者の質問に対する答えは、割と簡単である。消費者が愚かで味覚音痴だったから、とは思わない。もちろん、味の判らない人だっているだろう。でも、「味の判らない人」だけを選択的に騙すのではなく、そうでない人もまとめて騙そうとしたのだから（そして騙せていたのだから）、この仮説は成り立たない。高級な百貨店など、そういう「ブランド」にお金を出す人たちを対象にしているのだから、なおさらだ。

むしろ、「偽装してもまずくなかったから」と考えた方が、リーズナブルな仮説だと僕は思う。要は、京都産の野菜であっても滋賀県産の野菜であってもそんなに味は変わらない（滋賀のひと、ごめん）。神戸牛も島根牛もどちらもとても美味しい（to me)。目隠しして食べたら、ほとんどその差は気がつかない。

では、なぜ業者はリスクを冒してまで偽装をするのか、である。

答えは簡単だ。ブランドには対価が加算され、値上げしたかさ上げ分があるにもかかわらず、人は高価な品物を買いたがるからである。

こんなところだったのではないだろうか。○○産の食べ物は高くても売れる。△産の食べ物は味はまったく同じなので、売れない。○産の食べ物があるとき、入手できなくなる。仕方が無いから、出来心で△を出してしまう。ところが、誰も気づかず、美味しく楽しんではる。なんだ、こんな簡単に儲けが出せるのか、、、、、

一部の悪徳業者が例外的に偽装をやっていた、というのなら話は判る。しかし、これだけたくさんの業者が普遍的に偽装をしていたのだから、そこに「悪意」だけではなく、「構造」を見いだす必要がある。

問題は、プライスである。価格の適正さは売り手と買い手の納得にある。味が美味しくて、偽装に騙されてハッピーな人たちは、いったいどういう被害にあったのだろう。その被害の真相は、少し考えてみる必要は、ある。もちろん、被害はあるのだけれど、それは世間一般で言われているような被害とは違うと、僕は思う。

ところで、最近電子書籍で出回っているので、「あの」グルメ漫画を読んでいる。あれ、一時嫌いになったこともあったけど、今読みなおすととてもまっとうな漫画ですね。すごくよいと思います。

が、このグルメ漫画の負の影響はわりと大きかったとも思う。添加物はだめ、化学調味料はだめ、農薬はだめ、養殖はだめ、添加物はだめ、アメリカ産はだめ、純米酒じゃないとだめ、筍は京都に限る、江戸前寿司は○○に限る、、、とかなりクリアカットに「美食の条件」を指南したのである。

あれがこの漫画の原作者が自分の舌で判断した判断なのだと僕は思う。権威に寄りかからず、自分の舌でちゃんと判断しなさいよ、というバブル・グルメブームへのアンチテーゼでもあった。ところが、その漫画そのものが「権威」になってしまい、自分の舌で判断できない人たちが、添加物はだめ、農薬はだめ、、、となったのである。

確かに、戦後のアルコール添加そのものの酒はまずい。しかし、アルコール添加されていても、純米酒よりも美味しい酒もとても多い。しかし、「純米酒」と書いていないと客は納得しない。業者は味よりも「レッテル」を優先させないとやっていけない。

ところで、ぼくらは実体のないブランドやイメージに金を出す。高いギャラを払って美人の女優に化粧品のCMに出演させる。そのイメージで化粧品は売れるから、イメージはペイするのだ。でも、心の底からその化粧品でその女優みたいに美人になれると信じ込んでいる人はいないだろう（たぶん）。嘘だと判っていながら、そのイメージに手を出してしまうのだ。あのネズミの中にはだれか人が入っているのは判っている。判っているけど、あの場ではそういうことは誰も口にはしない。嘘だと判っているのだけど、その嘘を信じ込むアクロバティックな心理を持たねば、あのランドは楽しめない、、ていうか、あれって千葉にあるから、偽装なんじゃないかな。

キャバクラやメイドカフェでは客は殿様扱いされるが（想像です）、「あれは金払ってるからおれに尽くしてくれるんだよな」なんてメイドに言っちゃうのは無粋である。「ほんっとにおれのこと好きなんだよな」なんて「品川心中」の金蔵みたいになっちゃうのは、馬鹿である。無粋と馬鹿の間、虚構と真実の間を、上手に泳ぎきって初めて人は楽しく人生やっていける。

というわけで、偽装問題は、「あいつが悪い」と前のめりになるより、少し一歩引いて考えた方が、たぶん妥当な対応だと思う。賢い消費者になるのは大切である。しかし、ちょっとわざと騙されるのは、さらに賢い態度なのである。

本当に侮れない肺炎に立ち向かうための「侮れない肺炎に立ち向かう３１の方法」

　いろいろな医療機関にお邪魔し、いろいろなドクターに会う。そのときの、まだ例外を見たことがない経験則がある。

「ぼく、感染症については分かってますよ」

　とおっしゃるドクターは、例外なく、感染症診療がド○○だ（自主規制）、ということである。

　これは、「分かっている」のレベルをどこに持っていくか、の問題である。

　現在の日本の総理大臣は安倍晋三で、与党は自民党で、国会には衆議院と参議院があって、、、

　こういう知識の所有者を、僕らは普通、「日本の政治が分かっている」とは言わない。むしろ、「分かっていない素人」だから、そういうレベルの知識を開陳している、と考えるべきだ。本当に詳しいひとは、こんな自明のことは口にすることすらないだろう。

　同様に、感染症の患者をある数経験して、検査出して、薬出して、、、のレベルを「感染症が分かっている」と言ってはいけないのである。

　感染症をまじめに勉強し、診療している人は、むしろ（こちらも例外なく）

「感染症は難しい」「感染症は分からない」

　という。分からない、という自覚が「分かる」への最短の近道だ。

　本書は、「相手が勝ち誇ったとき、そいつはすでに敗北している」から始まる本だ。編者がジョジョのファンなのね、で納得してはいけない（それもあるけど）。本書は「侮らない肺炎」についての本である。それは、「侮れる大多数の肺炎のなかの、例外的な難治例」と誤読してはいけない。肺炎（とその周辺、例えば心不全）は、本質的に「侮れない」のである。侮ったときが、敗北のときだ。そして、ぼくらは（これも例外なく）そのような苦い敗北の体験を持っている。

　本書はあいまいさに満ちた本である。「自分なら」こうする、という表現が多い。ならば、「私ならこうする」系の書物かと思えばそんなことはない。学理は尽くされており、関連する文献はほぼ網羅的に引用されている。しかし、ほぼ網羅的に現存するエビデンスをスキャンしても、その先には果てしない「分からない」が存在する。そこまで絞りきったひとしずくの「自分なら」こうする、なのである。attitude beyond evidenceという多層的な作りの本書そのものも、侮ってはならないのだ。

　ブレット方式の本書は非常に読みやすく、具体的で、臨床現場でぼくらが疑問に思いそうなポイントはほとんどすべて取り上げている。だから、「非専門医のため」というタイトルはミスノマーではない。しかし、感染症や呼吸器の専門家でも、「肺炎」は若干「侮られている」トピックである。もっと珍しい疾患や珍しい病原体の方が「セクシー」だからだ。しかし、本書を読んで、「ええ？そうだったの？」と驚く「専門家」も少なくないはずだ。だから、「専門医」も読んでよいとぼくは思う。肺炎をかなり勉強している専門家であれば、本書の内容はさほど「新規」の知識を与えるものではなかろう。しかし、個々の質問に対する、根拠となるデータそのものが全部頭に入っているひとは少ない（少なくとも、ぼくの頭には入ってない）。そういうときには、ブレット方式の本書をさっと開き、データを閲覧すればよい。

要するに、肺炎に関わるすべての医者（まあ、ほとんどすべての臨床医ってことです）が読んでも損はない本だということだ。「自分なら」が混じった本書なので、内容のすべてに首肯することはできないかもしれない。執筆者同士の内容の不一致も、ある（例えば、セフタジジムの用法）。が、それも含めての曖昧さを、本書は排除しない断固たる決意を固めた本なのである。

あ、あと編者のファンの方なら、本書は「最後まで」読み切ることをおススメします。映画のエンドロールのあとにくるサービスみたいなサービスが、得られるかもしれません。

『９９・９％が誤用の抗生物質』、５刷増刷決定です。

感謝、感謝。

　売れやすい慢性疾患ものでもなく、また一方的に「抗生物質なんて飲むな」型の本ではないにもかかわらず、ここまで関心を持っていただいてありがたいです。とはいえ、大多数の抗菌薬処方者、および服用者には届いていないメッセージだし、行動変容となるとさらにおぼつかない。ま、こういうことはちまちま一歩一歩やるしかない。

　本書を読んで、「なんだ、当たり前のことしか書いてないじゃないか」と思った人がいれば、それはそれでありがたい。実際、目新しいことなんて何も書いてないし。本書を読んで「目からうろこ」とか言われると、そっちのほうがうーん、なわけだけど、それでも行動変容のきっかけになっていただければ、これ幸い。いずれにしても、「当たり前のこと」しか書いていない本だけど、過去にこういう本はなかったんです。

　「こんな本、デタラメじゃあ。みろ、この論文にだなあ」と反論してくる人の出現は予想されたが、でませんねえ。誤字を指摘される程度。まあ、かげで、匿名で、「けっ」と罵倒してる人はたくさんいることは想像されますが、、、、

　書名については、９９．９％「が」とつけているので、けっして誇張ではありません。本のタイトルでは苦労させられることが多いが、今回はちゃんと自分でつけました、、、、

　20年経っても、30年経っても、抗菌薬が我々に恩恵を与え続けてくれる、そのような未来のために、これからも尽力していきたい。

 

 

食の安全とリスクヘッジ

ある雑誌に「食の安全」をテーマに取材を受けた。が、煮え切らないコメントだったのでどこまで採択されるか分からない。というわけでここにまとめておく。こないだ、栄養士さんたちにお話ししたのも、同様の内容。

あるタイプの食事の善し悪しを吟味するのは難しくない。大切なのは、「だれ」に対して「どのような」食事をとると、「どのような」結果が得られるのかを吟味すればよい。pubmedでも調べられるが、ぼくは簡単なdynamedを使うことが多い。

例えば、mediterranean diet(果物、野菜、シリアル、豆、ナッツなどが多いオリーブオイルを使った食事）は、「心筋梗塞患者」の「全死亡率（フォロー平均２７ヶ月）」を下げてくれる。Number needed to treat, NNT26。

が、 このようなクリアカットなエビデンスは、食事についてはむしろまれなことである。もっと煮え切らないデータのことが、ずっと多い。

それに、このエビデンスはもちろん一般化はできない。心筋梗塞患者と、そうでない人はいっ しょにはできない。CD4の低いエイズ患者には生野菜は勧めないが、生野菜を禁じるものではない。ぼくは非加熱の牛乳を美味しくいただくが、妊婦にはご法度である。「だれ」に対してか、は明確にしておく必要がある。

いずれにしても、食品や栄養素の臨床医学的なエビデンスは限定的で、あまりぱっとしたデータはない。動物実験レベルの知見を針小棒大に強調するのが、典型的なサプリメント売りたちのやり方だ。それに、エビデンスはひっくり返る。昨日までよい、といわれていたものが、別の研究で覆されるのは、日常的である。低カロリー食も動物実験では有力視されたが、人間のデータでは否定された。拙著「リスクの食べ方」でこのへんはまとめてある。

経済において、これが正しい投資のやり方、という決定的なやり方はない。よって、リスクヘッジのために「リスクは分散させる」のが定石だ。

食事についても、ある説、ある方法論を鵜呑みにし、そこに全てを賭けるのは危険だ、というのが僕の考え方だ。ひとつの食事法にこだわらず、多様な食生活をおくったほうがリスクは小さい。それに、楽しい。

原則にあまりに忠実すぎると、その食事が実は身体に良くなかった時、失うものが多すぎる。リスクは分散させねばならず、そのためには「ほどほど」に何でも食べるのが一番だ。日本は幸い、なんでも食べることができ、その選択肢は他国と比べ物にならないくらい、多い。

僕の場合、最近は自分の身体に欲するものを聞く、その「聞く力」をできるだけ鋭敏にするよう心がけている。そして、買い物をする時、一番美味しそうで安いも のを選ぶことを心がけている。旬のものは、たくさん出回っているので安い。それに美味しい。

元気な時はワイルドなものを食べたくなる。生ものだ。生魚、生肉、なんでも食う。体調が悪い時は、そういうものには手を出さない。日本の生卵はたいてい安全だが絶対に安全ではない。サルモネラなどのリスクも皆無ではない。古い生卵はなおさら危険である。でも、元気な身体で新鮮な生卵なら、ありだ。こういうメリハリが大事なのだ。ここでも生卵絶対善、絶対悪的二元論は禁物である。

ぼくはだしを自分でと り、ドレッシングは（たいてい）自分で作る。美味しいものとそうでないものを峻別する、味覚を鋭敏にするようには心がけている。味覚を鋭敏にしておけば自然にファーストフード、ジャンクフードからは、し好は離れていく。ファーストフードもファミレスも まったく縁がなくなる。でも、ストレスが溜まったときにはジャンクも必要だ。もっとも、数ヶ月に一回ポテトチップスやチョコレートをやけ食いしたからといって死亡率 が増すものでもない。全肯定も、全否定も、たいていは間違いである。

自分の身体とマーケットに真摯に耳を傾けて、あとは食いたいも のを食う。和食、洋食、中華、なんでも食べる。そもそも、そういう態度でないと、海外ではけっこう困る。

そのように節操なく、感性に従って勝手気ままにご飯を食べていると、振り返ってみれば、だいたいバランスのとれた食事になっている。多様な食事になっている。健康面でも問題ないし、飽きがこない。そうそう、たいていの食事法（ダイエット法含む）は、すぐに飽きる。

二元論も禁物だ。農薬が入っているか、否か、という議論が二元論だ。農薬が入っていること「そのもの」は問題ではない。「どのくらい」入っているかが大事なのだ。肉を食べるか否か、ではなく「どのくらい」食べているかが大事である。要は程度問題なのである。

「いつ」も大事だ。今年の夏のように３５℃を越える酷暑の場合、塩分はある程 度摂取しないと危ない。もちろん、水分も必要だ。しかし、どのくらいの塩分とどのくらいの水分が妥当な量なのかは、分からない。入院患者のマネジメントで すら水分、塩分の調節は難しい。いわんや在野ではかなりの難事である。

猛暑の朝に１０km以上走れば当然塩分と水分が必要となる。今のような涼しい日にはそんなものはいらない。外界と自分の身体に敏感になっておかないと、そういう感得が難しくなり、原則にしたがって塩分制限、水分制限になってしまう。

ある食事方法にこだわりすぎると、それが宗教的な信条にまでにいたるととくにそうだが、その執着がメンタルにその人を不健康にする。「そんなもの、私の子は食べさせません」なんてホームパーティーで言われる と、なんか興ざめでしょ。もちろん、アレルギーとか極端な場合はしょうがないけど、たまのパーティーに添加物入りのジャンクくらい、食べてみせる度量と寛 容がなければ、いくら健康に育ってもその精神は極めて不健康だ。そういう子供はほぼ例外なく不健康に見えるし、いろいろな意味で「弱い」。

僕も奥さんも感染症屋だが、ちょっと食べ物を床に落としても「３秒ルール」とかいって食べてしまう。乾燥した床の汚染などたかがしれており、それが健康におよぼす悪影響などたいしたことではないことを知っているからだ。なによりも、ほとんどのものごとは「程度問題」だと知っているからだ。そのくらいの鷹揚さ、寛容さがないと、結局は大きな意味での健康を損なうことを知っているからだ。その程度のことに「きーっ」とヒステリーを起こしてしまう方がずっとメンタルには不健康である。

エビデンスを吟味するためには、数字をきちんと評価しなければならない。例えば、絶対リスク減を見なければならない。そうすると、無農薬も化学肥料も遺伝子組換えも糖質制限も塩分制限も、一般の人には「それほどの絶対リスク減（ARR）ではない」ことが分かる。

しかし、逆説的だが、数字にとらわれないのも大事である。ドラゴンボールが（あんなに面白かったのに）つまらなくなったのは、スカウターで人の強さが数値化され、漫画の表現力がスポイルされたころから、というのが僕の仮説だ。CRPばかり見ている医者がろくでもないマネジメントをしがちなのは、CRPばかりを判断基準にして患者の状態を感得する能力が低くなっているからだ（これ、ホント）。「ランキング」を拠り所に映画や音楽や料理をジャッジしていれば、それらの判断力が低下するのは必然である。数字に引っ張られすぎると、人の感性と判断力は、例外なく落ちる。

食事についても、カロリーや糖質や、あまり計算しすぎるのは問題だ（基礎疾患を持つ人はその限りではありません、念のため）。自分が欲しているものを過不足なく食し、自分の身体にバランス感覚を高めさせることが大事である。後ろを振り返ってみれば、それはわりと健康的な食事なのである。

本ブログをぼくの母と妹（ともに管理栄養士）が読まないことを祈っている。でも、僕は病院で一番栄養士さんやNSTチームに相談している医者なんですよ、ほんと。

ワークライフバランスを考えない、ワークライフバランス

10月19日に、姫路市女性医師懇談会で講演しなければならない。どうしてぼくにそういう話がくるのかよく分からないが、神戸市・兵庫県内の依頼はできるだけお受けしているので、ちょっと復習（さら）っておく。

最良のワークライフバランスとは、ワークライフバランスなんてことについていちいち誰も考える気にすらならないような状態のことを言う。どのくらいがワークで、どのくらいがライフか、一所懸命考え、検討しなければならない状態とは、うまくいっていない状況にほかならない。自分とその周辺にい る人たちの幸福度が最大になるような状態になっていれば、それはバランスのとれている状態だ。そして、ここが肝心なのだが、そのバランスのとれた状態は各 人、各組織、各家庭によって同じではない。したがって、それは外的に観察しても、何が最適なんだかさっぱり分からない。

この、「同じでなければならない」という同調圧力が、快適な労働環境、快適な家庭環境にとっては最大の敵である。そして、その圧力は誰もが損をし、全体のパフォーマンスを下げてしまうのである。

みんなが夜討ち朝駆けで病院にこもって睡眠や食事を削りに削って診療や研究に従事することをデフォルトとし、そこに一切の例外を認めなければ、「ついていけ ない」人は一人、また一人と立ち去っていく。残された者たちはさらにきつい仕事を強いられる。みなが悲痛な表情で歯を食いしばっているので、新しいメン バーも入ってこない。一番下っ端がそうとうシニアなドクターとなり、「早く下が入ってこないかなあ。なんで俺の歳になって一番の下っ端なんだ」と不満たら たらである。もちろん、そこには新規のメンバーは入ってこない。入れば、その悲痛な下っ端が自分になってしまうことは明白だからだ。そして、それは新たな 悲痛な下っ端が入ってくるまで続く。昔ジョジョにそういう木のスタンドがありましたね。

家庭を顧みずに仕事に没頭し、家庭内の雰囲気も悪くなればさらに気分はギスギスする。こうなると悪循環だ。

ただし、ぼくは家庭を顧みず、仕事に没頭するような仕事のあり方は、「あり」だと思っている。各人、各家庭によってそれぞれのコンフォートゾーンは異なるからだ。他人にはそれは簡単には分からない。

いつだったかの「グラゼニ」にもあったが、例えば優れたアスリートのパートナーとかは、とても大変で、かつやりがいのある仕事だと思う。アスリートのパ フォーマンスを最大限に保つべく、栄養や休養を調節し、気分よく仕事に没頭できるよう全力を尽くす。その結果は、誰にも分かりやすい形で現れる。そのパー トナーの「内助の功」は金銭化された形では現前しないかもしれない。あるいは第三者の称賛は必ずしも大きくないかもしれない。しかし、そのアスリート自身 がパートナーの存在を必要不可欠だと絶対的に感じている場合、それは実に素晴らしく幸せな労働の形ではないか。なによりも、それは代替不可能な「あなた」にしかできない偉業ではないか。そのとき、ワークライフバランスなんて実に 空疎な言葉になるではないか。それは外的には一人が１００％のワーク、もう一人が１００％のライフということに規定されるが、もちろんそういう話では、ない。

なんて、ここでむかついているフェミニスト諸氏もいるかもしれないが、当然そのアスリートは女性であってもよい。その女性のパフォーマンスが最大になることが自身にとっても最大の喜びとなるのである。実例はやまほどある。

こういうときの家庭の労働（すなわち家事）は、マルクス的な負の要素だけでできた労働ではない。労働は苦痛な要素もあるが、快楽の要素もある。部屋がきれい になれば快適だし、美味しい料理の献立を考え、買い物をし、料理をし、美味しい思いをして家族も美味しく楽しい食事ができれば、それも快楽だ。洗濯物をき れいにたたみ、ピシッとアイロンをかけるのも快楽だ。もちろん、それは全面的な快楽とは言えないが、家事を苦痛とのみ規定するのは、家事の楽しみを知らな い人で、もったいない話である。

こういう話をすると、「それはおまえがたまにしか気まぐれにしか家事をしないからだ」などと見てきたようなこと を言う者もいるが、見てない者にそんなことを言う資格はもちろん、ない。エフォート何％開示、みたいな個人情報を開示を強いられ、踏み絵にかけられるのも まっぴらごめんだ。

というか、そもそもエフォート何％などということはいちいち考えなくてもよい状態でなければ、それは収奪になってしま う。家事がデフォルトで苦痛としかとらえていないから、パートナー間で何％のエフォートでなければならないのか、という厳密なルールや規定や、デフォルト なあり方（同調圧力）が生じるのだ。権利の奪い合いになるのだ。与えれば与えるほど楽しい、という感覚を知らない者の、不幸な収奪モデルだ。

繰り返すが、ワークライフバランスな んて考えなくてもよいコンフォートゾーンがあるべきワークライフバランスだ。ワークライフバランスという言葉が消滅するのが、理想的なワークライフバラン スのゴールだ。同様の理屈で、家事の分担何％なんてルールを決めたり、考えたりすらせず、むしろ余剰をもってより多くの家事を喜びとする感覚が最大化され ている状態が、「その家庭」にとっては望ましい状態だ。そして、それは個別の状態であり、コンフォートゾーンの一般化は不可能であり、したがって第三者的に査定が不可能なもの である。そんなものは、余計なお世話というものだ。

夜討ち朝駆けで苦痛いっぱいのオフィスは、結局立ち去り型のオフィスであり、そこには未来がない。梁山泊的にいろいろな人が入っており、それがウェルカムな状態が望ましい職場である。

例えば、世の中には体力がない医師もいれば病気持ちの医師もいる。体力が１の医師と、体力が１００の医師では、その「全力」が示すものは異なる。体力１の医 師に１００のパフォーマンスを期待するのは、過剰な期待である。しかし、１の医師を排除すればふたりの合計は１００でしかないが、迎え入れればそれは １０１である。どちらがチームのパフォーマンスをあげるかは、簡単な話である。

しかも、それはたいていは相乗的であるから、パフォーマンスは実際にはもっ と上がる。梁山泊もそうだが、人の能力は多様に発揮され、どのような方向で、どのような方法で発揮されるかは簡単には分からないからだ。上の例では分かり やすく数値化してみたが、実際のチームパフォーマンスは数字では計量できない。

もともと医療は、病に苦しむ者に心を寄せる営為である。疾患 だけが独立してボンとベッドに寝ていることはまれであり、そこには介護の問題、家庭の問題、金銭の問題、人間関係の問題など、さまざまな社会的な問題が同 居している。そのような社会的な問題が同居している患者が、我々の営為の対象である。であれば、我々の組織そのものがそのような社会的問題を内包できなく て、なにが共感的な医療であろう。外的に共感（したふり）をして、内的に排除するなんて二重基準はありえない。

医療者もまた社会的な存在だ。自らが病み、あるいは家庭に 小児や高齢者や病人がいる場合、そのワークロードが軽減されるのは当然だ。そのとき、括弧付けの「ワークライフバランス」はよりライフのほうに傾く（ただ し、あくまで括弧付けのそれであり、いちいち計量化は、実際にはしない）。心の病でなかなか動けない者もいる。そういう人たちも排除せず、積極的に受け入 れ、居場所を提供し、そして多様な集団を全面的に担保する。同調圧力に抗い、「他人と自分が同じでない」ことが当然であると感得される。他者を十全に認め て、初めて自分も十全に認められる。

ぼくも長い間勘違いしていたが、個々のプアパフォーマーは積極的に許容したほうがよい。チームの中には パフォーマンスのよくない者もいる。やる気（ミッション）のベクトルが同じでない者もいる。崇高なミッションを抱いて医療にのぞむ医療者ほど、そういう人物 を嫌い、排除しがちである。同調圧力の言い訳にしがちである。アメリカの企業などでは、すぐにリストラの対象になる。

アメリカではすぐにミッション、ミッション言いたがる。それをシンプリスティックに真似したがる日本人も多い。白状すると、ぼくもそうだった。集団のミッションは、構成員のミッ ションを同じくすることだ、とぼくも長く長く勘違いしていた。が、最近はそうは思わない。みんなが同様の能力を示し、同様の考え方を持ち、同じ方向を向いて同じようにパフォームする。そういう集団って実はとっても気持ち悪い集団だからだ（いっしゅの、悪い意味での教団ですね）。コンフォー トゾーンからはかなり外れている。ちょっと間違えると、とことん間違える。

集団がデコボコしている状態が、それぞれ異なる領域に各自の能力を発揮できるほうが、集団としてはより成熟しているし、なによりアクシデントに強い。アク シデントは（へんな言い方だが）医療においては「日常」である。それは梁山泊的に、外的には「へんてこな集団」に見えるかもしれないが、そういう集団のほ うが長生きするのである。

一見、プアパフォーマーにみえても、有形無形の形で他者の、全体の パフォーマンスをあげていることは多い。逆に、コンペテントな人物が二人いて、彼らが反目しあって全体のパフォーマンスが下がることはよく観察するところだ。 「またかよ、しようがないなあ」と他者のプアパフォーマンスをエネルギーにして、チーム全体のパフォーマンスがよくなることも、またよく観察するところ だ。各人のボタンの押しどころはそれぞれ異なるのである。最近流行の「コンピテンシー」とか、きわめて危うい考え方だとぼくは思っている。

というわけで、さらっと復習ってみました。

東洋医学会兵庫県教育講演会でお話しする「構造と診断」

今日のお話はこんな感じ。

ルードヴィッヒ・ウィトゲンシュタインは、世界は言葉でコードしつくせば、世界を説明できると考えた（と思う）。そして、言葉がコードできないことについては「沈黙しなければならない」と。

臨床診断もまた、病気という現象を言葉でコードする営みである。

しかしながら、カントが指摘するように、我々医師には現象そのもの（物自体）をつかみ取ることができない。できるのは断片的な「物自体」から醸し出されるあれこれの認識と、その言葉化だけである。

そのような断片を総合して、我々は「診断」という「現象のコトバ化」を行う。そこにはあれこれの欠落や省略がある。

ある現象の一群を集めて、それに名前を付けるのが診断病名である。

しかしながら、冷静に考えてみると、一つとして同じ現象はこの世には存在しない。全ては一回こっきりの、オリジナルな現象である。

教科書的な典型像は存在するが、そのような典型像でない現象の方が実は多数派である。テストの平均点が７７点であっても、実際に７７点を取る者が少数であるように。

その平均点をタイプ、個々の現象をトークンと郡司ペギオ幸夫は言った。我々医師が見るのはトークンであり、そこにタイプを透かし見る。しかし、タイプとトークンの関係は複雑で両義的で、とても分かりにくい。

オリジナルな現象を大きく一つにまとめる作業、折口信夫の言う「類化性能」を発揮させることが人間には可能である。しかし、それを可能にする根拠が分からない。

その根拠はあくまで恣意的である、という考え方が構造主義である。ソシュール、レヴィ=ストロースらが構築した構造主義は、意味されるもの（シニフィエ）とそれに相当するコトバ（シニフィエ）の関係のあり方が、恣意的だという。例えば、「肺炎」を「肺炎」と呼び、「そうでないもの」をそう呼ばない、その分水嶺は、「科学的真理」が決定するのではなく、我々の恣意性が（跡づけに）決定するのである。病理学的に、顕微鏡的にしか検出できない微小な肺の炎症（かつself-limiting)な現象は、我々に認識できないが故に「肺炎」とは規定されない。肺炎が起きているかどうかと、それを肺炎とよぶかどうかは別の話なのだ。

構造主義はレヴィ=ストロースが人類学的に観察した「冷たい社会」しか言及せず、歴史的ダイナミズムのある「熱い社会」を無視している、とポスト構造主義、例えば浅田彰らには批判されている。

確かに、病気の診断も基本的には「点」で行われており、時間のダイナミズムは見逃されやすい。身体診察、血液検査、画像診断も全ては「点」であり、時間情報についてはじつに貧弱な情報しか教えてくれない。これで失敗するパターンは多い（CTの画像を治療対象にしてしまう誤謬など）。

しかし、傷寒論では、太陽・陽明・小陽の三陽病期、太陰、小陰、厥陰（けっちん）の三陰病期の六経弁証という症候分類が可能である。よって、構造主義は時間経過にも応用することは可能である。世界の切り取り方の恣意性は、時間もこみにして考慮することは可能であり、それを実践したのが傷寒論（だと思う）。レヴィ＝ストロースは「熱い社会」を語り得なかったのではなく、語らなかっただけなのだ（と思う）。

ところで、ロベルト・コッホが炭疽菌と炭疽の関係性を発見して以来、感染症の世界では「一疾患、一病原体」という概念が普及した。そこに「こと」である疾患と「もの」である病原体との混同が生じる。

典型的な誤謬はMRSA腸炎である。腸に炎症が起きる、そこにMRSAが見つかる、、、でMRSA腸炎と名付けるのである。MRSA腸炎はおそらく存在するが、それはごくまれな現象であり、このような安易な「一疾患、一病原体」の連結は好ましくない。

なにより恐ろしいのは、現象たる「疾患」をものである「病原体」にリプレースしてしまうと、病原体さえ見つけてしまえば現象を無視してよい「かのような」印象を与えてしまい、患者をきちんと見なくなってしまうことである。「もの」による現象の置き換え、そして現象そのものの無視、はCRPに典型的である。CRPの最大の問題は、それがどれだけの感度・特異度を持っているか、といった通俗的な議論ではなく、CRPが１になった、５になったと一喜一憂している医者は、ほとんどの場合、患者をきちんとみていない点にある。CRPなんて日本円みたいなものだ。１円が５円になって喜ぶバカがあるものか（ちなみに血小板はユーロかドルだ。３万ユーロが１万ユーロまで下落すれば、多いに狼狽えるべきである）。

ときに、コッホの素朴な時代には「一疾患、一病原体」でよかったのだが、２１世紀の今はそういうわけにはいかない。同じレジオネラでも、抗菌薬でも治療に難渋する肺炎と、自然治癒するポンティアック・フィーバーは「別現象である」。溶連菌による咽頭炎と丹毒とTSSと壊死性筋膜炎と腎炎とリウマチ熱は「別」である。肺炎もCURB65の１点と５点では「まったく別」の現象であり、同じ肺炎球菌でも中耳炎と肺炎と髄膜炎では治療薬の選択も治療戦略も大いに異なってきている。

したがって、モノによって「こと」にリプレースしていた感染症を「こと」そのものの観察に戻していくことが重要になる。その現象がきちんとコトバで近接できていれば、それが東洋医学的な呼称であれ、西洋医学的な呼称であれ、問題にはならない。

ところで、後期ウィトゲンシュタインでは、世界をコトバでコードできる、という信憑はあまりに素朴であり、実際には各自が全然異なる現象を想起しながらコトバを用い、かつコミュニケーションはなんとなく通じているのだと指摘される。

熱が出ているだけで「上気道炎」と称され、CRPが高いだけで「感染症」とか「セプシス」とかザックリな名前をつけていることが多い。ここでいう「上気道炎」は実は（ぼくのいう）上気道炎ではない。

欠落の多い現象のコトバ化をいかに現象そのものに肉薄できるかが、今後の課題である。現象そのものに肉薄すればするほど、治療もより精緻になっていく。

精緻に分類するには、折口信夫的には、「別化性能」の発動が重要になる。

診療医は、類化性能と別化性能という、まったく逆方向のアクロバティックな認識作業を同時進行的に行わねばならないのである。

しかし、それは例えばワインテイスティングでも行われていることであり、（理由はよく分からないが）、それほど無理な作業ではない。

傷寒とは外部からの因子によって引き起こされる外感病全般である。インフルエンザとかチフスのことだ、と説明されることもある。しかし、傷寒という概念も恣意的な概念であり、現代医学の西洋の名称と１対１対応していなければならない根拠はないし、たぶん、そうではない。

例えば、陽明病は「身熱し、汗自ずから出て、悪寒せず」「脈遅」などは腸チフスを想起する。急性疾患（太陽病）の後で生じるところはリウマチ熱を想起する。急性に黄疸が生じれば急性肝炎、レプトスピラ、住血吸虫症などのことが多かったろう。

腸チフスとリウマチ熱では治療法が全然異なる。太陽病と太陰病の治療が異なるように。

大事なのは治療が上手くいくことである。そこがスタート地点であり、そこから逆算して方法論が決定される。

恣意的な病気の分類も、目的をみすえ、そこから逆算して行われるべきである。腸チフスとリウマチ熱を混同しないように、太陽病と太陰病を混同しないように。

このような恣意性の多様な見方を複眼的に行うことができれば、もっともっとリッチな診療が可能になるのではないか。それが患者に取って福音となるのではないか。

 

日時：平成25年9月29日（日）午前9時20分～12時30分
会場：神戸大学シスメックスホール
　　　　http://www.kobe-u.ac.jp/info/outline/facilities/sysmexhall/map.html

内 容　a）漢方基礎講座（9:20-10:20）　
　　　　　　　講師：兵庫医科大学皮膚科学講座准教授　夏秋 優
　　　　　　　演題：感染性皮膚疾患の診断と漢方治療
　　　 b）症例報告（10:20-11:20）
　　　　　　　気管支拡張症の急性増悪時に温補剤の併用が有効であった例
　　　　　　　　堀江延和
　　　　　　　中耳炎後の耳閉・耳鳴りに大柴胡湯合香蘇散が有効であった一例
　　　　　　　　北村　順
　　　　　　　急性ウイルス疾患の漢方治療
　　　　　　　　山本周平
　　　　　　　感染症疑いから慢性疲労症候群との診断に至り漢方治療が奏功した一症例
　　　　　　　　西本　隆
　　　 c）特別講演（11:30-12:30）
　　　　　　　講師：神戸大学医学部感染症内科教授　岩田健太郎
　　　　　　　演題：「構造と診断　感染症の21世紀的世界観　東洋医学会兵庫県部会バージョン」

足下にあるリスク 当直明けの外来、オペという習慣を廃棄しよう。

ツイート、ブログにまとめます。

今週は岩岡秀明先生と勝俣範之先生と対談。とても勉強になりました。そのとき、当直のお話がでました。

今でも当直明けで外来やったりオペやってるドクターは多いです。院長や部長は自分は当直入らないので、この件には無関心。逆に当直今でもやってる院長・部長だと「俺達の若い頃はもっとがんばってた」とか言い出してかえって逆効果だったりして。

「悪魔の味方」にも書きましたが、アメリカでも昔は週100時間以上労働は当たり前、当直後もバンバン仕事してました。しかし、睡眠不足で判断を誤った研修医のために患者が死にいたり、その患者の父親が訴訟を起こして事態は一変します（ジオン事件）。

一晩当直した朝の医師の判断力は酩酊状態のそれと同じです。

ぼくがアメリカの研修医だった頃、同僚の一人が「血小板減少」の患者に「FFP」を投与して、その患者が死に至ったことがありました。ぼくの上司は夜中にPEの患者にヘパリンではなくTPAをオーダーしそうになってました。睡眠不足時の判断力は知識や技能とは無関係に劣化します。

かくいう僕も、当直明けに運転して追突事故を起こしたことがあるし（友人の車でしたあ、ゴメン）、外来で「高カリウム」の患者に「カリウム」を投与したことがあります。はっと我に帰って慌てて患者を止めてことなきを得ました。「こういう仕事のやり方では、いつか患者を殺す」と戦慄しました。

海外でも同様の事例はあるようです。

以来、亀田でも神戸大病院感染症内科でも、当直明けの業務は「禁止」しています。権利ではありません、医師の義務です。パイロットがオーバーワークになるのを禁止されているように。患者を殺さないためです。

いままで直明けで勤務しても大丈夫だよ、という猛者なドクターも多いでしょう。でも、そういう猛者は福島第一原発を思い出すべきです。問題が起きていないから、ポテンシャルな問題を放置すると、取り返しがつかないことになります。

我々医師のシンプルエラーは直接人命の喪失につながります。我々は、この世界に慣れてしまっているのでそのことのもつ大きな意味を忘れています。睡眠不足が引き起こすエラーは「想定外」の事故ではありません。起こしてから、取り戻せるものでもありません、ときに。

こういうと、「でも現実には無理無理」と言われてしまいます。でも、それはゴールから逆算して方法を検討しないからなのです。これは日本人の思考の悪弊です。風疹ゼロをゴールにして逆算すればいくらでも方法があるのに、「風疹増えたから、ワクチンと検査どうしようか」となるから、構造的に失敗する

当直明けの外来は休めない、絶対に休めない、という人も、学会に行くときは外来閉じます。海外に行くときはもっと閉じます。大学院に行ったり、留学したり、他の病院に何年か出向したり。あるいは病気になったり。医師はいろいろな理由で停滞したり、休憩したりします。

確かに日本は病院が多いし、OECDでの医師数も少ないですが、最低というわけでもありません。他国ではできていることが、「日本でだけ出来ない」というのは根拠薄弱です。できるために、削り取らねばならないものを削ってないだけなんです。

どちらかというと、出来ないに決まっている。という結論ありきなんですね。でも、患者が死んで、訴訟を起こされて、裁判に引っ張りだされた時に失う時間の巨大さを考えると、「急がば回れ」とぼくは思います。

それは足下にある極めてリアルなリスクです。21世紀の患者さんは、前世紀と違ってさほど寛容ではありません。

研修医のうちに変な癖をつけないように

FBに書いた文章。ブログにアップし、一般化するよう要請があったので、こちらに編集して再掲。

研修医のうちに変な癖をつけないのはとても大事なのです。まわりの医者がやっているからといって真似をしてはいけません。以下、一般論なので特定の研修医へのメッセージではありません。

・コメディカルにぞんざいな口をきくのをカッコイイとか偉くなった証拠とか思ってはいけません。とくに年長者には敬語が常識です。こういう勘違いする研修医を、コメディカルは影で嗤ってますが、決して本人には伝えてくれません。伝えてくれるのは、3年目くらいまでです。
・上司に隠れて勝手な処方や検査をやるのを「必要悪」と思ってはいけません。上司の決定に不満なら、ちゃんと対峙して是正をせまるべきです。その覚悟がないなら、上司の言うことを聞きましょう。
・締め切りを遅らせるのを「当たり前」とか「仕方がない」とか思ってはいけません。医者がunexpectedに遭遇するのは想定内なので、「忙しかったから」「思わぬ事態が起きた」もいいわけにはなりません。

・不測の事態に備えて、締め切りは2ヶ月前倒しにしておくのが、スーパーマンではない普通の医者のあるべき態度です。
・複数のスピーカーがいる場所で発表時間を延長するのは「罪」です。発表は聞き手のためにあるのであり、後のスピーカーへの配慮は当然であり、あなたのエゴを満たすために発表してはいけません。
・MRから医学情報を得たり、ご飯をおごってもらってはいけません。「自分はそんなことでバイアスはかからない」と思っている人が一番危険です。製薬メーカーはバカではありません。彼らが何の意味もなくあなたによくしてくれるわけがない、と思うのが健全な態度です。

・ちなみにMRさんにもちゃんと敬語使いましょう。とくに年長者にタメグチきくのは社会人としてアウトです。

・神戸大感染症内科では研修医はMRさんとの接触禁止です。昼食会もありません。なので、以下は「存在しない問題」なのですが、ご飯おごってもらって、薬の説明させて、「そこのデータは違うじゃないですか」とか言ってMRさんに突っ込み得意になっている研修医がいます（ま、白状するとぼくも昔はやってました。すみません）。あれは傍から見て非常に醜いです。MRさんは「すぐに資料お持ちします」なんてやってますが、本音では「あなたの」意見なんて全然求めていません。あなたをいい気分にさせて、ホイホイ薬を出してくれるように仕向けるのが、彼らのお仕事ですから。

・信用を勝ち取るには長い時間と努力を必要としますが、失うには一晩で十分です。知識も技術も、信用の前には一瞬のうちに霞むのです。ー＞これは僕自身へのメッセージ。自戒自戒

松江市民として、「はだしのゲン」閲覧規制に反対する。

以下、私的なメールを編集してブログにアップします。論旨はこういうことです。

今回の松江市教育委員会の「はだしのゲン」閲覧制限については、私は反対の立場をとります。誠に失礼とは存じますが、そのことを申し上げたく、メールを認めた次第でございます。

　自分たちの小学校修学旅行先は広島でした。松江市教育委員会に先日確認したところ、現在でも多くの小学校は修学旅行先を広島にしているそうですね。例外なく平和公園に行きますし、平和記念資料館にも参ります。そこには、マンガ以上に残酷な記録や写真が展示されています。「はだしのゲン」そのものも展示されていたと記憶しています。現在でも、原画展が行なわれているそうですね。
　また、私の記憶が確かならば、小学校で行われた映画会のひとつは「はだしのゲン」（実写版）であったと思います。この映画にどのくらいの残酷なシーンがあったかはもう記憶しておりませんが、いずれにしても松江市では平和教育、そして原爆のような兵器の愚かな使用がいかに残酷な営為であるか、子どもたちにしっかり教えているのだと思います。広島に隣接する島根県には被爆者が今も暮らしており、治療を受けています。我々にとって「原爆の問題」は当事者の問題であり、傍観者の問題であってはならないはずです。
　全員参加の修学旅行でこのような情報への曝露をしておきながら、自由閲覧の図書館に制限がかかるのは矛盾です。市の教育委員会の方によると、修学旅行前には授業で十分に準備をしているとのことですが、それならば中学校での制限はあきらかに矛盾ですし、高学年には自由閲覧が認められるべきです。図書館においては、本棚の配置の高さやコーナーへの設置の工夫で低学年の目に触れにくいような配慮はいくらでも可能です。
　教師と一緒に閲覧するのは問題無いという意見もありますが、読書というのはそのような検閲的、監視的な環境で行うものではないと考えます。行きつ戻りつ、ときには立ち止まりながら、あるいは繰り返し、自分のペースで読めるのが読書の読書たる所以で、国語の授業と同じようなやり方では堅苦しくて読書は楽しめません。ときに大人の目には残酷、背徳的と思われる表現、表記に後ろめたい気持ちで、心臓をドキドキさせながら読み楽しむのも、また読書だと思います。
　現在のようなネット社会において、目的をもって特定の本を探す意味での図書館の役割は減じています。図書館に行って目指す本がないこともあり、ネットのデータベースで検索したほうがはるかに容易だからです。そのような図書館のあり方であれば、カウンターと司書、検索端末があればよいわけで、本は倉庫にしまっておけばよいのです。しかし、図書館という「場」にいるとき、偶然出会う本との邂逅は、アマゾン・ドット・コムでは得られません。そのような偶然の邂逅の自由も、申請・閲覧という規制は奪ってしまいます。本棚にたくさん並んだ書物に囲まれている、そのことそのものに意味があるのです。
　エログロの表現はバタイユにも澁澤龍彦にも泉鏡花にも三島由紀夫にも見られます。古事記などの古典においてもおおらかな性描写はあちこちに見られます。村上春樹や綿矢りさにも見られます。それは表舞台の授業では教えられませんが、図書館という「場」において開示されています。多くの思春期の男女がこうした本から性を学んだはずです。あるいは暴力の暴力性を学んだはずです。私の経験では、図書館にこもって本を愛好する生徒はいじめっ子であるよりいじめられっ子である可能性が高いと思います。図書の暴力的な表現は暴力の否定抑制にも作用し、その逆にはならない可能性が高いです。後述するように暴力の無視は暴力を抑制しません。図書館に収められている本は、すべてが道徳的に模範的な本とは限りませんが、そのような余剰が担保されているからこそ、そのような「のりしろ」があるからこそ、豊かな人間性を涵養する機会が増しているのだと私は信じます。
　報道で伝え聞くところによると、そしておそらくそれは正しいものと私は推測しますが、今回の規制のきっかけになったのは政治的なある傾向を持つものによる要請がきっかけになったものと思います。「はだしのゲン」にある種の政治性を見出すのは容易ですし、それに賛成する人も反対する人もいると思います。しかし、一定の政治的傾向を否定することは、たとえその政治的傾向が妥当でないと判断されている場合でも極めて危険な判断であり、そういう理由で図書館から書物を排除、制限することは好ましくないと考えます。私の母校の図書館には今でもヒトラーの「我が闘争」や「毛沢東語録」、スターリンの回想録などが収められていることと思います。ヒトラーは世界のほとんどの社会で否定される存在ですが、しかし彼の書いたものそのものを否定したり排除すれば、それはナチスドイツがかつてたくさんの書物を焚書にしたことの模倣になってしまいます。その本がどういう政治的性向を持っていても、それを閲覧する自由そのものを排除することがどれだけ危険であるかがここからも分かります。ヒトラーの書いたものを自由に読め、また読むことだけがヒトラーのあり方を否定することにつながるのです。それはミルが以下のように書いたとおりです。

　正当と見なされるような結論に結びつかない探求をいっさい禁止すると、もっとも傷つくのは異端者の精神ではない。最大の被害者は、異端ではないひとびとである。ひとびとは異端者とされることを恐れて、精神ののびやかな発展をすべて抑制し、理性の働きをすくませる。*

ミル「自由論」（光文社文庫、齋藤悦則訳）

　私は医学教育のため、現在毎年のようにカンボジアに参ります。ご存知のようにカンボジアではポル・ポト派による知識人の粛清のため、教師や医師などが何百万人と殺されてしまい、文字や言葉や知識が完全否定されてしまいました。殺したのは十代前半のクメール・ルージュの子どもたちでした。クメール人は普段は温厚でおとなしく、彼らがあのような残虐な殺戮を行ったというのは実に不思議な感じがします。が、どんなにおとなしくて温厚な人でも残虐な行為を平気で行うことが可能であり、そのことはアイヒマン実験が実証しています。上述のように、残虐性から目をそらしているだけでは残虐性は回避できず、残虐性を積極的に否定することだけが、残虐性を抑制することを可能にするのです。
　私は感染症のプロとして性教育を中学生や高校生に提供しています。本当は小学生にも行いたいのですが、日本の性教育環境の遅れからそれが容易になりません。子どもたちにショックを与えないように、と性教育には様々な規制、抑制が課せられますが、そのせいで望まないセックス、望まない妊娠、望まない性感染症、望まない性暴力の被害に遭い、それこそ取り返しの付かないショックを受けた形で私の外来に患者となってやってくるのです。規制的な「大人の子どもに対する配慮」はもちろん必要なことですが、ときにカウンタープロダクティブなものにもなるのです。
　以上、医者として、教育者の端くれとして、同郷のものとして、思うところを記しました。多くは教育学的に常識であり、釈迦に説法であることは重々承知いたしております。立場上様々な調整が必要で、そう話が簡単でなかろうことも国立大学の職員として想像するところでもあります。失礼の段は重ねてお詫び申し上げます。しかしながら、島根県は、そして松江市は、教育上、外的圧力に不当に屈することはないこと。そして誤りがあればそれを率直に認め、訂正する勇気と知性を持ち合わせていることを、それを自信をもって自慢できることを、こころから希望しています。島根県民として、松江市民（あるいは宍道町民）として誇りを持てるような教育が、故郷で十全に提供されることを、心から希望しております。
　末筆ながら、酷暑の続くなか、体調を崩されませんようお祈り申し上げます。

岩田健太郎