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糖質制限は体に良いのか

　糖質制限、すなわち炭水化物を減らし、脂質やタンパク質の比率を増やす食事方法は1970年代にアトキンス・ダイエットとして有名になりました。ロバート・アトキンスというアメリカ人が提唱したもので、ぼくがアメリカで臨床研修を受けているときはこのアトキンス・ダイエットが大ブーム。患者さんの中にも（そして仲間の医者たちにも）実践している人がけっこういました。もっとも、日本には1950年代に和田静郎という人がやはり糖質制限食を推奨していたようですね。

　糖質制限を有名にしたのは夏井睦氏の「炭水化物が人類を滅ぼす」（光文社新書）です。ぼくは夏井氏の傷の治療、「ラップ療法」を愛用し、前著「傷はぜったい消毒するな」（同）も興味深く読んだので、本書も発売すぐに買いました。

　夏井氏はこの本の冒頭で「本書では、中年オヤジでもスリムに変身できる方法を紹介する」とあり、「誰でも簡単に、短期間で努力なしに、ほぼ確実に痩せられる」と書いています。

　糖質制限にもいろいろな「流派」がありますが、夏井氏のは例えば、

 

「米、小麦（うどん、パスタ、パンなど）、ソバー＞原則的に食べてはいけない（38p）

 

というやり方です。砂糖も「食べてはいけない」。ただし、天ぷらや唐揚げのコロモは許容、という（夏井氏によると）「スタンダード以上、スーパー未満」なものだそうです。

　ぼくは総量こそ少ないものの主食に糖質は欠かさないので「プチ未満」ということで、夏井氏的には「糖質制限はしていない」とい得るかもしれません（程度問題ですが）。

　実は本書を読んだ後、ぼくも糖質制限をやってみました。もともとぼくはおかず食いで御飯をあまり食べない方なのですが、昼食の炭水化物をゼロにして、たんぱく質と脂質に変更したのでした。

　すると、困ったことにぼくの体重はすぐに増え始めました。

　理由は簡単です。ぼくはもともと筋肉がつきやすく、週末に20~30kmジョギングする習慣があったのですが、糖質制限をしてから筋肉量がどんどん増えていったのです。特に二の腕と太ももがどんどん大きくなっていきました。筋肉が増えるのはジョギングには必ずしも適しませんし、手足がどんどん太くなるのも嫌でしたし、気に入った服が合わなくなるのも嫌でした。なので、ぼくは食時を普段通りに戻して、昼ご飯はコンビニのオニギリなどに戻したのです。そうしたら、ほどなくパンパンだった腕や脚も元に戻り、体重も少し減りました。

　ここで学習したのは、糖質制限は「誰でもやせる」方法ではないということです。夏井氏は痩せたのです。いくつもの研究が示すように多くの人は痩せるでしょう。でも、ぼくのような体質の場合はかえって逆効果になり、むしろ体重は増えてしまうのでした。

　ぼくの場合BMIが20~21、体脂肪率が6%代で筋肉質の体です。運動もそれなりにしています。たんぱく質の摂取量が多くなれば、筋肉がつきすぎてしまうのは、当たり前と言えば当たり前のことでした。

　この体験は、決して糖質制限食を否定するものではありません。というか、もともとぼくは炭水化物の摂取量が少なめで、ベースラインからして糖質制限チックな食事だったのですから。しかし、かといって炭水化物をどんどん減らせば減らすほどよいことが起きるというわけではなかったのです。なんでも「過ぎたるは及ばざるがごとし」なのです。

　では、「どのくらい」炭水化物を減らすのが適切なのか。

　ぼくの意見は、「それは人による」です。その人がメタボ体系なのかそうでないのか、筋肉の量、運動の量、筋肉や脂肪のつきやすさ、、、こうした生活習慣や体質の違いにより、適切な炭水化物の量が変わってくるのでしょう。

　よく「糖質制限ならいくら食べても太らない」と言いますが、さすがに「いくら食べても」は言い過ぎだと思います。というか個々人によって満腹の基準は異なりますから。過食症の人などは、何を食べてもカロリーオーバーで体重は増えてしまうことでしょう。すでに紹介したブリファ氏の本でもテレビを見ながらの食べ過ぎには注意を喚起しており、決して「脂肪をたくさんとりなさい」とは言っていません。

　だから、あえて言うなら、「いくら食べても大丈夫な人は、いくら食べても大丈夫」というべきなのです。

　臨床試験を援用するEBMは帰納法を「けっこう正しい」と受け入れるプラクティスです。しかし、「絶対正しい」とは言えない。それは100羽のカラスの羽が黒いという観察から、101羽目のカラスの羽の白さを「証明」できないというポパーの反証主義からも明らかです。とはいえ、100羽のカラスの羽の黒さを見て、「次は白いだろう」というのも無視筋です。そのような仮説はちょっと無茶じゃないの？というのを数値化したのが、いわゆる「統計学的有意差」というやつです。

　帰納法はわりと正しいけど、ときどき正しくないのです。だから、臨床試験の結果は多くの人には役に立ち、少数の人には役に立ちません。

　我々臨床医の役目は臨床試験を否定することではありません。しかし、臨床試験をすべての人に当てはめるのも「帰納法が正しい場合」という前提においてのみです。EBMのパイオニアであるサケット氏のいうように、大切なの患者の個別性なのです。（多くの場合誤解されていますが）EBM「こそが」患者の個別性を尊重するのです。

　ということは、一律に一定の栄養割合で多数の人を対象に臨床試験をしても、それが「私にとっての最適の食事」であるかどうかは、確実には分からない、ということを意味しています。

　夏井氏は昼の御飯を食べなくなってから痩せて体調がすぐれ、居眠りもしなくなりました。それは事実でしょう。ぼくは逆に、昼飯は炭水化物の方が調子が良いです。こちらもまた、事実です。

　外科医の先生の多くは長距離ランナー的な仕事をしています。長い手術をこなし、術後に仮眠をとり、また手術、というロングランです。ぼくの仕事は（アメリカの医者がよくやるように）短距離走型です。朝職場についてから全力疾走、休憩を取らずに執務や外来業務を行います。お昼になるともうヘトヘトで、疲労困憊です。疲労困憊なときは、たんぱく質や脂質よりも炭水化物の方が摂取しやすいのはアスリートの食事をみても明らかです。ぼくは昼ご飯は仕事をしながら片手でオニギリ、そのまま全力疾走で夕方まで仕事をして帰宅、炊事や洗濯物の取り込みをする、という毎日です。「そういうライフサイクル」には昼の糖質は見事にフィットしていたのでした。

　ですから、ここで大事なのは「糖質制限がよいか、否か」という二元論的な問いではありません。それがあなたにフィットしているか。それだけが大事です。そして、それを誰が判定するのか。それは自分自身で判定するより他ありません。

　糖質制限を批判した本もあります。例えば、栄養学者の幕内秀夫著「世にも恐ろしい「糖質制限食ダイエット」」講談社α新書がそうです。

　幕内氏の主張はこうです。アトキンス・ダイエットは1990年代に流行ったが今は廃れてしまった。現在はアメリカ人もアトキンス・ダイエットなんてやっていない。幕内氏は、「アトキンス・ダイエットが大ブームになったアメリカで肥満が減ったという話は、誰も聞いたことがないはず」（23p)と言います。

　でも、「誰も聞いたことがない」という伝聞でもってアトキンス・ダイエットに効果がないと主張するのはちょっと説得力を欠くようにぼくは思います。

　やはりこういうときは、実際のデータで検証するのが大事です。

　アトキンス・ダイエットのことを、現在医学用語では「ケトジェニック・ダイエット」と言います。タンパク質や脂肪分の多い食事を摂ると糖分の代わりに脂肪が分解されたケトン体が体内で増えるからです。

　で、医学論文をまとめたデータベースDynamedで検索すると、ケトジェニック・ダイエット（ketogenic diet)は体重減少（ダイエット）に有用かもしれないと記載されています。２４週間の観察期間で、５人に一人はドロップアウトするという「微妙」な研究ですが、低脂肪食に比べるとたしかに体重は減るという研究はありました（Yancy WSら A low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-fat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004 May;140(10):769–77）。

　半年間なので、これがどこまで持続するかという問題は残りますが、少なくともケトジェニック・ダイエットは「ダイエット」（体重減少）には有用だというデータは存在します。栄養学者の幕内氏がこのようなデータを無視した、あるいは知らないというのは問題です。

　ちなみに、この後メタ分析もなされ、糖質制限食は肥満や高血圧、中性脂肪には効果があるようだとされています。ただし、その効果は小さいとも結論づけています（Santesso Nら. Effects of higher- versus lower-protein diets on health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Nutr. 2012 Jul;66(7):780–8）。また、長期的には糖質制限を行っても肥満、心疾患、血糖値には影響がなかった、よくも悪くもない、というメタ分析もあります（Schwingshackl L, Hoffmann G. Long-term effects of low-fat diets either low or high in protein on cardiovascular and metabolic risk factors: a systematic review and meta-analysis. Nutr J. 2013;12:48）。

　岡本卓氏の「本当は怖い「糖質制限」」（祥伝社新書）も「糖質制限はやめよ」、と警告する本です。本書では糖質制限が体重減少や血糖値を下げる効果があったとしても、「それは短期的なものに過ぎない。長期的な効果についてはまだわからないことが多い」という根拠で糖質制限に反対しています。本書は引用文献名やその内容についてかなり詳しく説明しており、いわゆる「トンデモ本」とはその点で一線を画するものです。

　本書の根拠として一番大きいのは糖質制限食のメタ分析で「死亡率があがった」という報告です（Noto Hら. Low-carbohydrate diets and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS ONE. 2013;8(1):e55030）。

　メタ分析とはいろいろな論文を集めてデータをまとめ合わせ、より大きくて信頼度の高いデータを再構築する分析を言います。僕自身、このメタ分析を他の領域で行ったことがありますが、ものすごくたくさんの論文を吟味しなければならないのでとても疲れる研究でもあります。

　で、このメタ分析では糖質制限が長期における「全死亡率」をわずかながら上げるという結果でした。糖質制限に対するネガティブな結果です。

　このメタ分析を、糖質制限推奨者の江部康二氏は批判します（当然ですよね　http://koujiebe.blog95.fc2.com/blog-entry-2511.html）。

　ひとつには、メタ分析に質の低いとされる研究が混じっている点です。それに対して江部氏は質の高い研究はこれとこれだ、質の低い研究はこれとこれだ、と指摘し、こういう玉石混合なので本研究はよくないのだ、と批判します。

　その批判には首肯すべき点もあります。しかし、これは江部氏がメタ分析をよく理解していないから起きる誤解でもあります。

　メタ分析はサンプル数によって重みをつけます。全ての論文を等しく扱うのではなく、小さな研究は小さく、大きな研究は大きく扱うのです。

　江部氏が「質が高い」とした研究は死亡率を吟味する上での寄与率が45.2％と大きく扱われています（Fung TTら. Low-carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: two cohort studies. Ann Intern Med. 2010 Sep 7;153(5):289–98）。一方、「質が低い」とした研究は寄与率が11.4%しかありませんでした。メタ分析は、このように重みをつけて研究を吟味するので、玉石混合ではあっても、ただ混ぜ合わせているわけではないのです。

　また、もう一つ「質が高い」と江部氏が評価する論文は、メタ分析での一番の結論、「死亡率」を評価していません。なので、フォレスト・プロットと呼ばれる分析結果の図にも採用されていないのです（Halton TLらLow-Carbohydrate-Diet Score and the Risk of Coronary Heart Disease in Women. New England Journal of Medicine. 2006 9;355(19):1991–2002）。

　江部氏はHaltonらの論文を

「低炭水化物・高脂肪・高タンパク食に冠動脈疾患のリスクなし」
「glycemic load が低いとCHD（冠疾患）リスクが低下。」
「低糖質+高動物性タンパク+高動物性脂肪摂取」がCHD（冠疾患）リスクを低下。」
「総炭水化物摂取量は冠動脈疾患リスクの中等度増加に関連。 高GLは冠動脈疾患リスク増加と強く関連。」

「すなわち高炭水化物食の危険性を明確に指摘しています」と述べていますが、能登論文のキモは「全死亡率が下がるか」なのです。もしかしたら冠動脈疾患は増えないかもしれないし、そのリスクも下がるかもしれないし、、、、だけど死亡率は高かったというのがメタ分析の結論ですから。

　確かに、このメタ分析で採用した論文にはいくつかの瑕疵が見られます。なので、これで糖質制限が死亡率をあげる、と断言できるものではないと思います（メタ分析の著者らもそこは認めています）。

　しかし、少なくともこのメタ分析は「糖質制限が長期的に死亡率をあげる可能性」を懸念させるものであり、それは江部氏が評価するHaltonらのスタディーとは無関係にそうさせるのであり、全否定すべきものでもありません。

　さらに、江部氏が「極めて質の高い論文」と評価するもうひとつの論文も、「糖質制限が全死亡率をわずかにあげるかもしれない」という論文です（少なくとも糖質制限が死亡率を下げてくれるわけではなさそうだ、という論文でもあります（Fung ら。前掲））。この論文があったからこそ、メタ分析でも「全死亡率の上昇」という結論が得られたとも言えます。

　とはいえ、Fungらの論文を見ると、糖質制限をしてもしなくても、たいした違いはないなあ、というのがぼくの意見です。死亡率が上がるといっても、その差はごくわずかなのですから（専門用語でいうと相対リスクは1.31とたいしたことはなかったのです）。

　岡本氏は「糖質制限はやめなさい」と主張しますが、その根拠は動物実験や他の目的の研究を援用したもので、「やめろ」というには説得力がありません。なにしろ、岡本氏自身がいうように、糖質制限の長期的な有効性や安全性は「よくわかっていない」のですから。よくわかっていないときは、断言口調を避け、「わかったふり」をしないのが、医学者としての良心と誠実さだとぼくは思っています。

　そろそろ、結論です。糖質制限によって長生きできる、という保証は（少なくとも現時点のデータでは）なさそうです。かといって、糖質制限をするとバタバタ早死にする、というわけでもなさそうです。長期的には「どっちでもいいじゃん」ということになります。

　さて、糖質制限は長生きだけを目標に行われているわけではありません。ダイエット目的に行うこともあれば、病気の治療に、例えば糖尿病の治療の一助として行うこともあるでしょう。

　とすればです。一番良いのは「自分で試して確認してみる」ことです。

　糖質制限をして痩せる人、血糖が下がる人は「やった、やった」と続ければ良いでしょう。そうでない人はそうでない食事をすれば良いでしょう。岡本氏の地中海食だって試してみても良いかもしれません。ちなみに、ぼくはオリーブオイル大好きで、好んで料理に使ったり、パンにつけて食べています。

　体重だって血糖値だってモニターできるのですから、「その個人にとって」よい食事法だったからどうかはすぐに確認できます。糖質制限で痩せた夏井氏のように、あるいは太ったぼくのように。だから、あれやこれやの学説に振り回されることなく、「自分で試して、確認すれば」よいのです。

　そして、大切なのは一つの説にこだわりすぎて他者を全否定しないことです。これまで見てきたように、糖質制限をしようとしまいと、長期的な予後は極端には変わりません。ならば、「おいしい」とか「食べたい」という命以外の価値観を加味すれば、「自分で選択したことをやる」でよいではないですか。それを他者が「お前はまちがっている」と全否定するのはおかしいと思います。ぼくの家人はご飯食いで、よくおかわりをしていますが、それがぼくと違う食事法だとしても、全然否定しようとは思いません。

　糖質制限に関わらず、ある食事法に「はまった」人は、他の食事法を選択した人を攻撃する傾向があります。

　これを教えてくれたのは内田樹先生です。以前、内田先生も（詳細は忘れましたが、麦か何かだったかな）の食事法に凝って、そういう食事ばかり摂っていたそうです。すると、周囲でカツ丼やケーキやいろいろなものを食べている人に怒りの感情が湧いてきたんだそうです。そして「お前の食事はよくない」「あなたの食事はけしからん」と攻撃を繰り返し、ついには食事の時間に周囲に誰もいなくなってしまったんだそうです。で、食事を普通にしたらみんなと楽しく食事を楽しめるようになったんだとか。

　どういう食事方法を選ぼうとその人の自由です。周りの人たちが好きなものを食べる自由を形式的にも、本質的にも（睨み付けたりしないってことです）十全に保証している限り。だいたい、「痩せる」という目的だって、万人に共有されるべき価値観とは限りません。すごく痩せたい人も、ほどほど痩せたい人も、それほど痩せたくない人もいるでしょう。極端に痩せていたり、極端に太っていないかぎり、その辺の個人差だって許容すればよいのです。

　最後に話はずれますが、ぼくは岡本氏が自著で主張する「命中心主義」は極めて危ないと思っています。

　それは「医師がまず、はたすべき役割は患者さんの命を救い、その命をできるだけ長らえされることだ」「どんな状況においても、まず命を第一に考え、命を危うくすることが少しでもあるような医療は行わないことが、医師の使命だ」という考え方です(185p)。

　もちろん、命は非常に重要な価値です。しかし、価値の全てではありません。自由とか、夢とか、痛みや苦痛のない状態とか、家族とか、友人とか、お金とか、美味しい食事とか、みーんな大事な価値観というものです。

　その患者の多様な価値観を医者が勝手に「命が一番大事」と規定するのは医者のエゴであり、パターナリズムです。患者の価値観を否定することができるほど、医者は偉い存在ではありません。

　それは医者の思い上がりというものです。

新谷弘美と内海聡。トンデモ健康本をも少し考える。

 

トンデモ」健康本の検証は続きます。本日は新谷弘美氏と内海聡氏です。

 

「自然免疫力」は「自然」とは関係ない、という話

　新谷弘実著「新谷式　病気にならない食べ方の習慣」（アスコム）という本を検討します。本書は「免疫力を高めれば病気にならない！」と称して「自然免疫力」を高める食事をすすめています。
　自然免疫力を賞賛する「トンデモ」健康本は多いです。「自然」というキラキラワードが、その手の人たちに魅力的に響くだからでしょう。人工的、現代科学的な汚染被害を受けていない純粋な自然免疫力ってイメージです。
　しかし、ここでいう「自然免疫」の「自然」とは英語のnatureのことではありません。「自然環境」という使い方をする「自然」とは別物なのです。
　英語で免疫のことをimmunityといいます。「自然免疫」はinnate immunityです。innateというのは「生まれもった」という意味です。誤解を与えやすいという意味で、「自然免疫」はあまりいい訳語ではないと思います。
　「一般的な」免疫能力は獲得免疫と言います。英語ではacquired immunityといいます。この免疫能力は病原体が体に入ってきてから、その刺激により、「あとで」強くなる免疫能力です。
　「はしか」にかかると二度とはしかにかからないのは、はしか（麻疹ウイルス）の免疫記憶のおかげです。予防接種（ワクチン）の効果は人工的にこの免疫記憶を高めてやることなのです。
　Innate immunity、「自然免疫」はそうではなく、病原体の曝露がなくても発動する免疫能力なのです。獲得免疫よりも後でこの免疫力の存在は知られるようになり、免疫学の領域では注目を集めている研究対象です。
　病原体ひとつひとつに効く免疫は麻薬Gメンやマル暴のような特殊部隊に例えられます。一方、いろいろな病原体に広く対応できる自然免疫は交番のおまわりさんに例えても良いかもしれません。ただし、これは「広く薄く」の免疫力なので、決して強い免疫力ではありません。免疫力そのものでいうと、獲得免疫の方がずっとその力は強いのです。
　ぼくも医学生時代、自然免疫力をになう主力細胞のひとつ、NK細胞の活性をあげる研究をやっていたことがあります（Kamei T, Kumano H, Beppu K, Iwata K, Masumura S. Response of Healthy Individuals to Ninjin-Yoei-To Extract -Enhancement of Natural Killer Cell Activity. Am J Chin Med. 1998 Spring;26(01):91–5, あるいは、Kamei T, Kumano H, Iwata K, Yasushi M. Influences of long- and short-distance driving on alpha waves and natural killer cell activity. Perceptual and Motor Skills. 1998 Spring;87(3f):1419–23など）。
　漢方薬とか生活習慣でNK細胞の活性は上がるのですが、それは極端に強い免疫力ではありません。例えば、NK細胞活性をあげる漢方薬で、肺癌患者の腫瘍マーカー（血液検査）を改善させたり、食欲が増したりといったマイルドな効果が期待できますが、肺癌そのものが治るわけではありません（Kamei T, Kumano H, Iwata K, Nariai Y, Matsumoto T. The Effect of a Traditional Chinese Prescription for a Case of Lung Carcinoma. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2000 Spring;6(6):557–9）。

　「自然免疫力を高めて病気がゼロ」というのは高望みというものです。
　しかし、「トンデモ」健康本はこの自然免疫に特別な意味を賦与します。
　例えば、この新谷氏の著書では自然免疫を「免疫細胞よりもっと古い時代から引き継がれてきた」とか、「単細胞生物の時代から備わってきた原始的な免疫機能」だとか、「原始」「古い時代」というキーワードを連発して、いかにも身体に良さそうな印象を醸し出します。「本来の免疫力」という表現も用いています。
　自然免疫の方が獲得免疫よりも古かったという証明はなされていませんが、その可能性はあるかもしれません。しかし、進化の過程では古いものほど悪いもの、というのが一般的です。そうでなければ「進化」ではなく「退化」ですからね。「自然」「原始」「太古の昔から」といったキラキラワードは人を魅了しますが、別に古いからといって自然免疫の優位性があるわけではないのです。
　新谷氏は「ワクチンを打っても感染症にかかることがある」「抗生物質でも治せない病気がある」と説きます。まったくそのとおりです。しかし、この勢いで「だから自然免疫を高めれば良いのだ」という論理の飛躍に走ります。自然免疫があっても感染症にかかり、自然免疫でも治せない病気があるという事実は捨象してしまうのです。

　ひとつの原則をAには適用してBでは捨ててしまうのは、科学的な態度ではありません。新谷氏がこれを知らずにやっているとしたら医学者・科学者としての知性にかなり問題があると思います。知っていてやっているとしたら倫理的に非常に悪質だと思います。
　よって、新谷氏は医学者（科学者）としての資質・能力には大きな問題を感じます。一方で、詐欺師としては一流なのかもしれません。たくみに虚実を織り交ぜて人をだますのが詐欺師の常套手段ですから。
　新谷氏は「酵素をたくさん含む食事」やサプリメントなどで感染症やがんにならなくなり、うつ病も改善すると主張します。しかし、その根拠となるデータはどこにもありません。
　例えば、ビタミンCやEといった抗酸化作用のある食べ物をたくさん採ればがんにならない、という主張を新谷氏はしています。同様の主張は実は世界中で見られる主張です。
　たしかに、「実験室レベル」では活性酸素ががん細胞を生み出す一因にはなっています。
　しかしながら、実験室と人は同じではありません。抗酸化作用を持つビタミンなどで死亡率は下がらないというメタ分析が近年なされています。むしろ、定期的なビタミンE摂取はむしろ死亡率を高めてしまいます（Bjelakovic Gら Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD007176）。

　新谷氏の専門領域である消化器系のがんについても、抗酸化作用をもつサプリメントにがんの予防効果はなく、ベータカロテン、ビタミンA、ビタミンEを併用するとむしろ死亡率が高まることが示されました（Bjelakovic Gら. Antioxidant supplements for preventing gastrointestinal cancers. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004183.）。ビタミンAやビタミンEのような脂溶性ビタミンは過量に摂取すると体内に蓄積され、むしろ毒性のほうが強く出てしまうんですね。

　世界がん研究基金（WCRF)と米国がん研究協会（AICR)はサプリメントの採り過ぎはむしろがんを増やすと、これをいさめています（http://www.dietandcancerreport.org/cancer_prevention_recommendations/recommendation_dietary_supplements.php）。
　新谷氏は「私たちの食生活には、サプリメントが欠かせない」と主張しますが、これも間違いです。例えば、マルチビタミン、マルチミネラルのサプリメントは死亡率に影響を与えないというメタ分析も出ています（Macpherson H, Pipingas A, Pase MP. Multivitamin-multimineral supplementation and mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2013 Feb;97(2):437–44）。
　新谷氏は加熱せずに生で食事を取ろう、という提唱をしていますが、生食は（拙著「リスクの食べ方」で指摘したように）様々な感染症のリスクを増しますから、必ずしも健康に良い訳ではありません。
　新谷氏が主張する「病気にならない食事」というのはありえない幻想に過ぎないのであり、その主張は一言で言えば、「デマ」に過ぎないのです。

飛躍、極論の内海聡

　内海聡氏も、論理の飛躍が多いトンデモ本を連作する医師です。「１日３食をやめなさい！」（あさ出版）では、「食べ過ぎが不健康の原因」というしごくまっとうな前提から「だから１日３食はよくない」という極論に飛躍します。相撲取りなどは１日２食で大喰らいですから、カロリー摂取量と「１日３食」は直接関係ないんですが。
　カロリー過多はよくない、といいながら帯写真の内海氏はわりとメタボ体型なのはまあご愛嬌。さて、内海氏は、「人間は飢餓がベースなのだから飽食は良くない」、といういかにも自然派が泣いてよろこびそうなロジックを展開します。

　しかし、現代でも５歳以下の小児の死亡の約４５％は栄養不足が原因であり、その数は毎年100万人以上です（世界食糧計画　http://www.wfp.org/hunger/stats）。こういう事実を（たぶん意図的に）隠蔽しながら牽強付会に「栄養過多はよくない」と主張するのが、内海氏の常套手段です。
　内海氏は「１００年前のがんの発症率はいまの１０分の１以下だったというデータがある」といい、「昔はよかった」「現代はよくない」という印象を与えています。この「昔はがんがなかった」というロジックは「トンデモ」健康本によく見られる主張ですが、しかし間違いです。
　明治24~31年の平均余命は男性で42.8歳、女性で44.3歳でした（厚生労働省資料　http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/life/19th/gaiyo.html）。大多数のがんは50歳以上の高齢者に発症しますから、寿命が短い時代にがんが少なかったのは当たり前です。
　内海氏は昔は乳幼児死亡が多かったから「平均値」だけでものをいうのは間違いだ、と指摘します（46p)。それはおっしゃるとおりなのですが、例えば明治24-31年の65歳男性の平均余命は10.2年、女性のそれは11.4年でした。これが平成19年になると男性で17.54年、女性で22.42年となっています。
　平均余命とは、その年齢に至った時点での残りの寿命の平均値です。平均余命40年ちょっとの明治時代に65歳まで生き延びた人はかなり健康ないわば「エリート」たちです。明治時代には、そのような屈強な人たちも10円ちょっとしか余命がなかったのです。しかし、21世紀における65歳たちはもっと健康で、より長く生きることができます。女性など、倍近く余命が伸びているのです（前掲）。
　昔は良かった、という内海氏のロジックは我々の感情に共感を与えます。しかし、現実には現代人の方が昔の人よりもずっと健康なのです。たとえがんが増えたとしてもそうなのです。
　昔の人よりも現代人のほうが「健康」なのは量的な吟味だけではなく、質的にも例証することがができます。
　手塚治虫の「やけっぱちのマリア」という漫画があります。少年がダッチワイフに恋をするという変わった漫画で、性教育のテキストとしても機能していました。が、ここではその方面については扱いません。
　なんでこの漫画を紹介するのかというと、このマンガの中に興味深い点があったからです。ある場面で、生い立ちから年をとるまでの男女の違いを紹介しているのです。手塚氏はおそらく、第二次性徴・思春期から、老いに至るまでの男女差を示したかったんですね。
　これによると、男女は生まれてから１０歳くらいまでは同じように生活します。が、その後思春期を迎え、男子はノドボトケが出て、声変わり、ヒゲが生えてきて、顔がごつごつしてたくましくなり、毛ズネも生えてきます。腕っ節が強くなり、顔が浅黒くなります（あくまで、手塚氏の描写です）。女子はアンネ（生理のこと。死語ですね〜）がきて、ボイン（これも死語ですね）がふくれてきて、２０歳になると結婚してもよくなり、２５歳までに結婚しないとオールドミスです（しつこいようですが、あくまで、手塚氏の描写です）。
　30歳になると男性は下腹が出てきて、３５歳になるとしわが出てきて、貫禄とともに疲れやすくなり、45歳でロマンスグレー、50歳で老眼になって腰が曲がり、あたまもはげ上がり、60歳になると入れ歯で「ふがふが」しています。女性は30歳で出産して急に「おかあさん」タイプになり、40歳でサザエさんパーマででっぷり太り、45歳でしわが増えて更年期を迎え、50歳でやはり老眼になって腰が曲がり、以下同文です。
　このマンガが連載されたのが昭和45年（1970年）、ぼくがまだ生まれる前の年のことです。
　どうです、みなさん。興味深くありませんか。昭和40年代の日本人の年の取り方は、手塚氏の観察でいうと（それは余人の到底及ばない超人的な観察力ですが）、現代人のそれよりかなり早いのです。現代では、50代の男女で腰が曲がっている人なんてほとんどみませんから。
　これはぼくが医者になった1990年代からの短期間でも実感します。ぼくが医者になったばかりのころは、80代の患者はかなりの「高齢者」でした。しかし、現在外来受診してくる80代の患者は驚くほど若々しく元気で、ぼくが医者になったばかりの頃の60代かそこらの患者と同じように見えます。
　量的に日本人の寿命は延びており、それは新生児死亡率の低下などだけでは説明ができません（高齢者の平均余命も伸びていますから）。そして、質的にも日本人は昔の日本人よりも健康になっているのです。「現代の日本人は科学や食品添加物や抗生物質やあれやこれやでどんどん不健康になっている」というありがちな「トンデモ」健康本の主張は誤謬に過ぎないのです。
　ただ、内海氏は「日本の野菜だから安全というのは間違い」とか、「運動しすぎるのは良くない」と、なかなか鋭い指摘もしています。「季節にあったものを食べる」という主張（206p)はぼくもまったく同意見です。基本的にこの著者は妥当なこととトンデモなことをほどよく織り交ぜて書いているんですね。
　ぼくは内海氏にはお会いしてことはありませんが、文面から推測するに彼は詐欺師ではないと思います。わざとデマを広げて金儲けしてやろうとか、有名になってやろうという邪心が彼の主張をドライブしているのではないと思います。本心から良心的に人々の健康について考え、自説を展開している（ただ、間違っている）。そういうことだと思います。

　内海聡氏の「トンデモ」著作は数多くありますが、もう一冊、食に関係したものとして「医者いらずの食」（KIRASIENNE)があります。
　本書でも、内海氏はなかなか鋭いコメントをしています。例えば、本書の冒頭で内海氏は「正の不存在」という概念を紹介しています。「人間の行動はいつも正しいとは限らない。にもかかわらず、人間はいつも自分が正しいと主張する。このことは私にとって，常に軽蔑の対象として映るのだ」（14p)。全くおっしゃるとおりと思います。
　問題は、内海氏のこの言葉がそのまま本人のあり方にも降り掛かってくるところにあるのです。内海氏自身が「おれは正しい、○○は間違っている」という断言口調を頻用するのです。
　他にも内海氏はよいことを言っています。例えば、「人々は体の声を聞かず、脳の欲望に負けているのが現実である」(21p)。おっしゃる通りだと思います。ぼくはまたこれに、「体の声を聞かず、知識に負けてしまっている」を付け加えたいと思います。
　原理原則的なところでは内海氏の思想は共感できるところが多いです。ただ、そこから先は極論、論理の飛躍、陰謀論の乱用が目立ちます。例えば、

　現在、食と呼ばれるものはすべて大企業や生産者や販売業者の都合に支配されている（中略）、、それらはすべて体のことを考えて作られているのではない（21p)
　
　このように、「すべて」を多用し、過度な一般化を行うのが内海氏のやり方です。確かに大企業や生産者や販売業者のすべてが消費者の健康や安全に気を遣っているとは言えませんが、彼らがまったく消費者の体に無頓着というのも言い過ぎです。消費者に健康被害が生じれば彼らの責任問題にもなりますから。
　だから、内海氏はもうちょっと自説に抑えを利かせ、その制限を認め、その例外を認め、極論を廃し、そのロジックをもう少し精緻にすればかなり信憑性の高い主張になるとぼくは思います。まあ、極論を止めると本の売れ行きは落ちると思いますが、そんなこと、どうでもいいじゃないですか。
　では、具体的に内海氏の「極論」を例示します。例えば、

「コレステロール値が高いと危険である」というのはまったくの嘘なのだ(31p)。

　この意見も、内海氏的に言えば「まったくの嘘」です。
　確かに、微妙なコレステロールの異常に振り回されるのはどうかと思いますし、コレステロールの異常即病気と考えるのはやり過ぎです。しかしながら、コレステロールが高いと心血管系の病気にかかりやすく、そのために死亡率も増しますし、その値が高くなればなるほどリスクは高まります（Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA. 1986 Nov;256(20):2823–8）。
　ただし、高齢者においては高いコレステロールと心疾患、脳卒中、死亡率のリスクは「あるんだけれどもそれほどでもない」と言われています（Psaty BMら. The association between lipid levels and the risks of incident myocardial infarction, stroke, and total mortality: The Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc. 2004 Oct;52(10):1639–47）。なので高齢者の場合、ぼくはコレステロールはあまり気にしないように患者さんに申し上げています。しかし、内海氏の言うように「まったくの嘘」というのは「まったくの嘘」なのです。
　ちなみに、高齢者の場合、いわゆる悪玉コレステロール（LDL)が低すぎるとこれもまた死亡率が高まることが示唆されています（Schatz IJらCholesterol and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart Program: a cohort study. Lancet. 2001 Aug;358(9279):351–5）。コレステロールが高すぎても低すぎても死亡率が高まる、いわゆる「Jカーブ」と呼ばれる現象です。これをうけて「トンデモ」健康本は「だからコレステロールが高くてもよいのだ」という根拠にしたりしますが、もちろんそういう話ではありません。高すぎても、低すぎてもだめなのです。
　要するに、このことは「なんでも極端はだめ」ということを意味しています。内海氏の「極論」が間違っているのは当然なのですね。
　内海氏は「要するに「コレステロールが高いと危険である」というのは、動脈硬化関連疾患を扱う病院による患者を増やすための方便なのだ」と「トンデモ」本にありがちな陰謀論を打ち出しますが（32p)、もちろんそんなのはデタラメです。
　ちなみに、コレステロールを下げる薬の代表格は「スタチン」といいます。その効果は、心筋梗塞や脳卒中のリスクが高い人には死亡率を低める効果が示されています。ただし、リスクの低い人だと薬の副作用のリスクが増します（Abramson JD, Rosenberg HG, Jewell N, Wright JM. Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin? BMJ. 2013;347:f6123）。だから、ぼくもスタチンをリスクの高い人には用い、そうでない人には使っていません。
　薬とは「そういうもの」なのだと思います。内海氏はすぐに薬を悪者にしますが、薬はハサミと同じで「よくも」「悪くも」ありません。要は使い方の問題です。患者さんによってはスタチンは命を守る恩恵になりますし、患者さんによっては不要、場合によっては有害な存在になるのです。
　残念ながら日本の医者は患者さんの区別をせず、無差別に薬を出す人が多いです。だから、スタチンを必要としない、あるいはスタチンの副作用で苦しむような人にも薬を出してしまっています。そのへんは日本医療の重大な欠点であり、内海氏の批判も首肯できる部分もあります。
　しかし、かといって薬全否定はやり過ぎです。内海氏は引用文献を示さずにこういう勝手なことを言いますが、これが「トンデモ」の「トンデモ」たる所以なのですね。
　ところで、内海氏はスタチンはがんのリスクを増やすと指摘しています（32p)。しかし、スタチンががんのリスクを増すという研究はありますが、そうでないという研究もあります。ここはもめている段階です。がんのリスクが増すかもという研究には例えばBonovas Sら Statins and cancer risk: a literature-based meta-analysis and meta-regression analysis of 35 randomized controlled trials. J Clin Oncol. 2006 Oct;24(30):4808–17があります。がんのリスクを増さないという研究にはDale KMら Statins and cancer risk: a meta-analysis. JAMA. 2006 Jan;295(1):74–80があります。また、スタチンが胃がんを減らす（Singh PP, Singh S. Statins are associated with reduced risk of gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Oncol. 2013 Jul;24(7):1721–30）とか、肝臓がんを減らすという研究（Singh Sら. Statins are associated with a reduced risk of hepatocellular cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2013 Feb;144(2):323–32）もあり、スタチンとがんの関係は簡単には分かりません。
　この分からないことが分かる、というのが大事なのです。
　分からないことが分かる。これはすなわちソクラテスのいう「無知の知」です。真に科学的な態度です。自分に都合の良い研究データだけ孫引きして、都合の悪いデータは隠蔽したり無視してはいけないんです。それをする内海氏は科学的な態度を取れていない、ということになります。
　内海氏はアスパルテームやスクラロース、アセスルファムカリウムといった甘味料の入った「トクホ（特定保健用食品）」を批判します。
　トクホについてはぼくも前著「リスクの食べ方」で批判しましたから内海氏がこれを批判するのも理解します。しかし、彼は（トクホ食品であるゼロコーラを）「毎日欠かさず飲めば（中略）、実際は病気と死に向かって進むのだ」とここでも極論を述べます（136p)。トクホはアテになりませんが、かといって「病気と死に向かって」は言いすぎです。
　また、内海氏はトランス脂肪酸は健康にまったく寄与しない（142p)とも言います。
　化学物質の二重結合ではトランスとシスというのがあり、トランス脂肪酸は脂肪酸の二重結合がトランス形になっているものです。これが（いわゆる）悪玉コレステロール（LDL)を増やし、善玉コレステロール（HDL）を減らすという研究が1990年に発表され、トランス脂肪酸はよくない、という論調が高まりました（Mensink RP, Katan MB. Effect of Dietary trans Fatty Acids on High-Density and Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels in Healthy Subjects. New England Journal of Medicine. 1990 Aug;323(7):439–45）。トランス脂肪酸は天然の植物油にはほとんどなく、マーガリンやファストブレッドなどに含まれており、これらを加工した菓子パンやドーナツ、ケーキ、揚げ物などに含まれています。
　しかしながら、多くの研究では実際に食べられないくらいの大量のトランス脂肪酸を用いて健康への悪影響の関連を見いだしたりしており、「極論」の原因となっています（Gebauer SKら. Effects of Ruminant trans Fatty Acids on Cardiovascular Disease and Cancer: A Comprehensive Review of Epidemiological, Clinical, and Mechanistic Studies. Adv Nutr. 2011 Jan 7;2(4):332–54）。また、（内海氏自身がそう言っているように）コレステロール値が変わることと、実際に人間の健康に悪影響が出るかは別問題です。血液検査を正常化するために人間は生きているのではありませんから。
　極端に菓子パン、ケーキ、ドーナツばかり食べている食生活はよくないと思います。が、ちょっと食べるくらいだったら別に問題ないのです。甘味料とか、トランス脂肪酸については「定期的に大量に長期的に」とらない、という姿勢が大事です。たまにドーナツ食べるくらい、全然健康を悪くはしません。
　子どもが誕生日にバースデーケーキを食べるとき、「いやいや、それはトランス脂肪酸が入っているから食べてはいけない」などという大人は、健康を科学ではなく、観念で扱っています。「トランス脂肪酸」という観念だけでものごとを判断しているのです。年にいっぺんのバースデーケーキは健康に害を及ぼしません。そのような残酷なことを子どもに言う大人にだけはなりたくないものです。
 　本書では「電子レンジが不健康を作る」ともいいます（222p)。それは電子レンジがコレステロールを上げたり、白血球数が増加したり、赤血球が大幅に減少したりするからなのだそうです。しかし、ここでもコレステロールが上がってもかまわないと言っていたのは内海氏自身です。血球数の変化は健康そのものとは無関係です。ちなみに、ぼくはほぼ毎日のように電子レンジを使っていますが、白血球も赤血球も正常なままで善玉コレステロール（HDL)は高く、悪玉コレステロール(LDL)は低いままです。内海氏のように「自称料理研究家が毎日電子レンジであなた方を不健康にするための作戦を練っている」といった陰謀論を真に受ける気にはなれません。
　ぼくが「トンデモ」健康本に批判的なのは、単にそれが科学的に妥当ではないからではありません。
　「トンデモ」健康本は極論を断言口調で使う傾向にあります。それは一種の脅し文句です。トランス脂肪酸を食べると不健康になるぞ、電子レンジを使うと不健康になるぞと人々を脅します。医学や栄養学を学んでいない一般の人たちはその脅迫に怯えます。子どもを持つ親たちは子どものためを思って怯えます。その怯えがヒステリーにまで発展することがあります。そして、「そんなものを食べると健康になれない」といって他者に毒を振りまき、脅迫するようになるのです。このような社会が豊かで素晴らしい社会といえるでしょうか。
　ぼくは外来で患者さんに、なるたけ「これをするな、あれをするな」と言わないように勤めています。もちろん、喫煙はしないように、暴飲暴食はしないように、穏やかで常識的な健康アドバイスはします。しかし、一部の糖尿病診療医がやるようにこれは絶対に食べてはダメだ、みたいな断言口調、脅迫口調はしません。絶対に一口も食べてはいけないような食品は、この世にほとんど存在しないことを知っているからです。それが長期的に、定期的に、大量に摂取すれば健康に害があったとしても、それがたとえ「発がん物質」と呼ばれるものであったとしても。「発がん物質」も長期的に、定期的に、あるいは大量に摂らなければ別に害にはなりませんから。

トンデモ本にみえてやっぱりトンデモ本というのもあるわけで、、、、

　　 　

すでに述べたように、トンデモ本ぽくてトンデモでないこともありますが、トンデモぽくてやはりトンデモな本もあります。今回は上の二つについて考えます。ただ、「トンデモ」と決めつけるのではなく、なぜそう思うか、ぼくの意見を述べます。

現代医学の常識には当てはまらないことはたくさんあります。だから、「現代医学で説明できない」だけでは、その療法を「トンデモ」と決めつけるのはよくないと思います。

さて、高遠智子氏の「食べものだけで余命３か月のガンが消えた」（幻冬舎）。これはかなりセンセーショナルなタイトルの本です。２０代で進行卵巣がんになったという著者の体験談です。手術、化学療法、放射線療法を受けましたが31歳の時に再発。絶望した著者はフランスに行きます。料理学校に行ったり、アロマやハーブのセラピストの資格をとったりしました。その後中国に渡り、自らもがんを克服、ガンが治るという料理教室を開いて他の方のがんも治しているという内容です。

　ぼくは本書を「トンデモ」だと感じました。超常現象的にがんが治る人を全否定しているからではありません。　

　本書では「味覚を敏感にする」という理由で山椒を紹介したり、「ヨーロッパでよくとられている」発酵バターをすすめたりしています。しかし、ならば山椒をたくさんとる四川の人たちや発酵バターを定期的にとる多くのフランス人はがんにならなかったり、治ったりするはずです。個人的なエピソードがどうしても一般化できそうにありません。

　料理教室で何人のがん患者に彼女のレシピを試して、何人がどういう経過を辿ったのか、というデータも皆無です。「がんが治る」という驚異的な食事であれば、関連データは全部公開するべきですし、そのほうが信憑性が増すはずです。

　高遠氏には経歴詐称疑惑も指摘されているようですが、ご本人のホームページには本書で紹介されていた「パリのエコール・リッツエスコフィエに入学、４年がかりでフレンチガストロノミー上級ディプロマまで取得、同時期にアロマ・ハーブセラピスト資格取得」とか「中国北京中医薬大学薬膳学専科に入学」「国際中医薬膳師免許を取得」という内容がありません（閲覧日2014年10月24日）。日本オリーブオイルソムリエ協会認定オリーブオイルソムリエ取得、はホームページに載っているので、上記の資格もぜひホームページに載せとくべきだと思うんですけどね。

　まあ一番よいのはご本人の診療録を開示することだと思います。患者さんの医療情報はもちろん非公開が原則ですが、この場合ご本人が進行がんだったとカミングアウトされ、それをネタにビジネスまでされているのですから。血液検査やCTの画像を公開すれば、高遠氏に対する疑惑も一掃されることでしょう。

　ちなみに、高遠氏は本書で漢方診療や陰陽五行説についても書いていますが、漢方では進行がんは治せません。

　ところで、がんが自然に治ることがあるのは昔から知られています。とくに腎細胞がんではそういう事例が多いといいます（Papac RJ. Spontaneous regression of cancer: possible mechanisms. In Vivo. 1998 Dec;12(6):571–8）。なので、「がんが治った」という事例そのものから高遠氏の本を否定しているわけではありません。ただ、たとえ彼女の進行がんが自然に治ったとしても、一例なので彼女が指摘するトマトとかその他のレシピのおかげかどうかはだれにも分からないです。いずれにしても、STAP騒動等、科学の世界では虚偽は徹底的に糾弾の対象になりますが、出版業界はゆるくていいですね。

　西脇俊二氏の「ビタミンC点滴と断糖療法でがんが消える！」（KKベストセラーズ）は「超高濃度ビタミンC点滴」と「断糖食事療法」でがんをなおす、という本です。「従来のがん治療の常識を超えるほど優れた臨床結果が出ています」（31p)とあります。
　まあしかし、この本も「トンデモ」だと思います。その理由は、本書の主張を有効性を説く論文(56p)と著者がいうのが、

１。2006年のアメリカの国立衛生研究所（NIH)での高濃度ビタミンC療法が「明らかに有効であった３症例」という報告
２。2007年に韓国で末期がん患者39名の症状が緩和したという報告
３。2007年にNIHの学者がビタミンCの抗がん作用のメカニズムについて説明。
４。2008年にビタミンCで腫瘍の成長を抑制するという報告。
５。2009年に金沢大学の医師がビタミンCによる治療の総説（解説）記事を書いた。
６。2010年に東京大学らの研究で腫瘍細胞の細胞死が高濃度ビタミンCでもたらされたという報告。
７。2012年にアメリカで転移性膵臓がんに対するビタミンCと化学療法併用療法の第一相試験を発表。

　などだからです。
　１は逸話的なエピソードに過ぎないので信憑性に欠ける、２は「症状」の話なので無関係（がんが治るという問題とは無関係）。３や５は解説なので無関係。４と６は実験室の話なので（実際の患者とは違う）無関係。７は化学療法との併用なので無関係（ビタミンCで治るなら化学療法いらないじゃん）。
　というわけで、７つの紹介論文はいずれも「無関係」な論文なのです。誠実な医学者なら、「これらのデータを持って高濃度ビタミンCでがんが治ると証明するものではありません」と言うべきですが、西脇氏は「研究は急速な進展をみせ」とべた褒めです。この時点でかなり「トンデモ」の可能性が高いと思います。

　ちなみに７については探しやすかったので実際の論文に当たってみました。14人の進行膵がん患者にジェムシタビンとエルロチニブという標準治療に加えて高用量のビタミンC注射を８週間行ったものです。９人が治療を完遂することができ、そのうち2人にがんの進行が認められました。また実験中、８つの重篤な有害事象が起きました（Monti DAら. Phase I evaluation of intravenous ascorbic acid in combination with gemcitabine and erlotinib in patients with metastatic pancreatic cancer. PLoS ONE. 2012;7(1):e29794）。
　第一相試験は治療の効果を吟味するものではなく、「吟味する価値があるかどうか」を調べる小規模な試験です。この試験の結果を見てもビタミンCがよいのか悪いのか、まったく判断することはできません。

　ところで、本書ではビタミンCががんの生存率を高める根拠として、1976年の比較試験を紹介しています（67p)。100人のビタミンC治療群の平均生存日が210日以上だったのに対して、対照群では50日。４倍以上の生存日数だったというのです（Cameron E, Pauling L. Supplemental ascorbate in the supportive treatment of cancer: Prolongation of survival times in terminal human cancer. Proc Natl Acad Sci U S A. 1976 Oct;73(10):3685–9.）。

　しかし、これがむちゃくちゃなインチキ論文なんですね。もとの論文を読むと、ビタミンC投与を受けている患者に対して、年齢が似ていて、がんの臓器と組織（顕微鏡で見た形）が同じ10人の患者を比較するという研究方法です。でも、これだと末期ですぐに亡くなりそうな患者を対照群に組み込めばあっという間にビタミンC圧勝のストーリーを捏造できます。事実、対照群は平均50日で亡くなっており、あきらかに「亡くなりそう」な患者が選択されていたことは明白です。加えて言うならば、ビタミンC群の患者も結局は亡くなっており、「ビタミンCでがんが治る」ことをこの研究は示していませんから、語るに落ちたとはこのことです。「いやいや、この当時のビタミンC療法は私が使っているのとは違う」という反論もあるかもしれませんが、それなら本書でこの論文を引用する理由が分かりません。この程度のインチキ論文を大げさに引用するのだから、「トンデモ」の可能性は極めて高いわけです。

　現代医学でも進行がんはなかなか治療は困難です。なのでこういう「トンデモ」がはびこりやすいのです。ぼくは進行がんが治ってくれるのならどのような方法でもよいので、「そんなことはない、実際に治ったというデータはある」というのであれば是非拝見したいです。そのときはこのブログの主張は撤回、謝罪し、心から新しい治療法を歓迎します。

 

トンデモなようでトンデモじゃない食事／健康本

　

いま、食と健康に関する「トンデモ」本を鋭意読書検証しています。で、本書もタイトルからして「トンデモ？」と買いましたが、全然そんなことありませんでした。ごめんなさい。

　本書はダイエット本ではありますが、単に体重減少だけでなく、食と健康についてかなり深く検討した本です。

他の「健康トンデモ本」と一線を画する理由はいくつかありますが、その１つが豊富な臨床データを引用していることです。

また、「本書が主眼とする減量方法は万人向けではありません」と冒頭に述べており、こういう制限（limitation)をきちんと述べているのも素晴らしいです。

ただ残念なのは邦題。原題は「Escape the Diet Trap（ダイエットの罠にはまってはいけない）」であり、決して本書の内容は「脂肪をたくさん取りなさい」と主張しているわけではありません。朝日新聞出版、センスないなあ。
　細かいところではブリファ氏も引用文献の使い方を間違えています。例えば、飽和脂肪酸を減らしても「心血管病のリスクや全死亡リスクを引き下げることはないと分かりました」と書かれていますが（102p)、原著論文を当たると、心血管病のリスクはメタ分析で減ったと書かれています（Hooper Lら. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD002137）。だから、ブリファ氏が「飽和脂肪酸を減らすのは意味がない」と主張しているのは必ずしも妥当とはいえません。
　とはいえ、ブリファ氏は引用論文をきちんとリストアップしているので自分で検証するのはとても簡単です。健康本とはかくあるべきで、第三者がきちんと内容を吟味で切るようにするのが望ましいのです。
　また、ブリファ氏は自説に都合の悪い論文も誠実に紹介しています。例えばブリファ氏はトランス脂肪を含むマーガリンを批判するのですが、しかし「トランス脂肪を食べることが人間の体重に与える影響を調べた研究はありません」（107p)とか、「疫学的証拠によって、マーガリンが心臓病を引き起こすことを証明することはできません」（110p)と誠実に記載しているのです。データはあいまい、私はこう思うという客観と主観がきちんと区別されていて、「トランス脂肪食べるのは最悪」的なトンデモ口調はありません。

　なお、本書では「長期的には、１日小さじ１杯のマーガリンを摂取するごとに、心臓病のリスクが10パーセント上昇することが明らかになっています」（110p)とありますが、引用している原著論文を読むと、マーガリンを小さじ１杯とって１０年後の心血管系疾患リスクは増加せず、１１年目から２１年目にかけて1.1倍（つまり10%増）になると書かれています。「摂取するごとに」という書き方はちょっと誤解のもとで、もしかしたら誤訳なのかもしれません。いずれにしても20年間毎日マーガリン食べてリスクが１割増しは、ぼくは「たいしたことないんじゃないの？少なくともたまにマーガリン摂るぐらいはどってことなさそう」と思いました。
　本書では、「牛乳を飲んでも骨折は減らない」など、我々の「常識」を揺さぶるような興味深い研究結果をたくさん紹介しており、とても勉強になります（152p もと論文はBischoff-Ferrari HA, ら. Milk intake and risk of hip fracture in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Bone Miner Res. 2011 Apr;26(4):833–9）。逆に「早食いは肥満のもと」という我々の「常識」に合致するような考えをデータで実証する論文も紹介しています(171p もと論文はMaruyama Kら. The joint impact on being overweight of self reported behaviours of eating quickly and eating until full: cross sectional survey. BMJ. 2008;337:a2002。これは日本からの論文ですね！）。地中海食が肥満によい根拠の１つはここにあるのではないかとぼくは思います。
　あと、本書で良いのは「あれ」と「これ」をきちんと区別しています。例えば、有酸素運動は「減量にはあまり役に立たない」と批判していますが、「健康にはいい」と評価もしています（224p)。「トンデモ」本は白黒はっきりである食事を絶賛して「なんにでも効く」と賞賛し、別の食事を全否定します。ぼくはここに控えめで中庸の精神を持つよいイギリスの精神を感じます。本当は日本もこういう中庸の精神をエートスに持ってたんだと思うんですけどね。最近はアメリカの影響なのかどうか知りませんが、白黒はっきりの「トンデモ」論調が多くて危険だと思います。

　本書は「人を惑わす間違った宣伝文句を信用してはいけない」（255p)と主張していますが、まったくその通りだと思います。「トンデモ」健康本であおっている人たちはよく聞いてくださいね。また、「健康に良くない食べ物への脱線は、食事全体のなかでとらえましょう。ヘルシーな食事は「オール・オア・ナッシング」というわけではありません」（256p)とここでも中庸の精神が発揮されています。

　こう考えるとやはり邦題はもったいなかったですね。本書は「食べすぎは問題にならない」（216p)とは述べていますが、「食べ過ぎてもよい」とは述べていません。つまり、自分の満腹具合をきちんと把握していれば自然に食べ過ぎなくなるのであり、たとえばテレビを見ながら漫然と食べていたりすると過食になってしまう、と注意を促しています。食べすぎはやはりよくないのであって、「脂肪をたくさんとりなさい」はやはりミスリーディングで著者の本意が伝わっていません。

 

頭からっぽナースにならないために

医者には新しい知性が必要だと説いている。

たくさん勉強して「物知り」になるのが知性ではない。1950年の医学知識は倍加するのに50年かかっていた。後数年経つと医学知識は数ヶ月で倍加する時代になる。知っている知識よりも知らない知識の方が圧倒的に大きくなる。「これもあれも知っている」ではなく、「自分はここを知らない」という自覚、「無知の知」が大事である。

しかし、最近思うのだがこの「無知の知」の欠如は医者よりもむしろナースにおいて深刻である。

もともと看護の世界は封建的で行動主義的だ。そこには「なぜ」と問う態度はない。シニアの言われた通りに忠実に職務をこなすのが「よい」新人ナースだと言われる。「どうしてそうしなければいけないんですか」と質問するようなナースは「うるさいやつだ」と疎まれる。

医者の世界も相当封建的だが、近年では若手医師の躍動が著しく、この流れに変化の兆しが見られる。先輩医師が（知らないから）教えてくれない感染症診療、集中治療、臨床推論、EBMを学ぼうと一所懸命「どうしてだろう」ともがいている。勉強会は活況を呈している。が、同じようなムーブメントは看護の世界では希有である。若手が何かやろうとすると年寄りが圧力をかけるからである。

若手ナースが何かしようとするときは、必ず看護部に伺いをかけねばならない。それはよい。しかし、そのムーブメントを「どうぞ、どうぞ」と歓迎する上司は少数派に属する。なんだかんだと理由を付けて、「あなたにはまだ早い」といって活動、執筆、アウトプット、勉強の機会を阻害する。若手ナースが師長になったりすることは今も希有だし、ICNのような専門職も（自分の方が知識があるのに）必ず看護部にあれやこれやとお伺いを立てねばならない。これでは、いつまでたってもプロの専門職、スタンドアローンで「自分の頭で考える」ナースは育たない。

ぼくはあちこちの病院で「ICNにもっと決定権、権限を与えるべきだ」と主張している。病院長は概ね賛成してくれるが、常に反対するのは古株のナース、師長、看護部長たちである。「まだ若いのにそんな重圧をかけるのはかわいそうだ」とか、あたかも親切心からでているかのような言葉を使ってシュガーコーティングしているが、要するに「出る杭は打ちまくりますよ」と言っているのに過ぎない。管理圧力が強すぎるのである。

今も昔も看護の世界は「上に言われたことを忠実に正確にこなしなさい」である。そこにはwhyの質問はない。whyがないということは、自分が知らないという事実を自覚する習慣を持てない、ということだ。いわれた通りにやっていれば世界は完結するのだから。しかし、自分の世界が世界のすべてであってはならない。そういう状態を「井の中の蛙」というのではなかろうか。たくさん勉強をするナースであっても、自分の世界観から自由になれなければ、それは単に「でかい井戸の蛙」に過ぎない。

最近はナースも研究を、といって環境感染学会での発表や質的研究が増えているが、オリジナリティーの高い研究はほとんどない。ほとんどが「うちでも同じ研究をやりました」という他者のアイディアのコピペに過ぎない。STAP細胞みたいなやり方でなくたって、コピペはこの業界では普遍的なのだ。「うちの病院でサーベイランスやったらこうなりました」みたいな。これも自分の頭で考えられないナースの世界の弊害だ（まあ、これは医者にも同じ傾向は見られるけど）。

ナースの世界の硬直性、封建制に多くの医者は気づいている。しかし、それを進言し、改善を促す医者は少ない。まあ、医者の世界も問題ありありなので、「人のことがいえた面か」という側面もある。しかし、本当のところは、ナースの世界が治外法権なので「他人が口を出す」のはご法度な空気が醸造されているだけなのである。ここでも、でかい井戸があり、その壁は「進撃の巨人」の舞台よろしく高いのである。

でも、医療の世界が縦割りで分断されていてはいけない。ナースの世界の進歩なくして、医療はよくはなりはしない。大学病院含め、あらゆる壁はぶちこわすべきだ。もっと大きなピクチャーでものを考えるべきだ。「それは看護マターです」ではない。「それは医療のマター」なのだ。医療のマターに医者が口を出すのは当たり前だ。vice versa.

近年、ユマニチュードのように外からの黒船で既存の常識を揺るがすような動きも起きている。もっとナースも「外の世界」を知るべきだ。外国のようにやれ、と言っているのではない。それはそれで別の行動主義になってしまう。もっと自分の頭で考えるのだ。「なぜ、自分はそのような看護をするのか」、上司がいうからではなく、自分が考え納得するような形で考えるのだ。案外、井戸のなかの常識は考えてみると非常識なことは多いものだ。豊かな感性も、使っていないとすぐに錆び付いてしまうぞ。このままだとあなたの頭も空っぽになっちゃうぞ。ここがロドスだ、変わるなら、今だ。

 

鷲田・徳永という豪華対談

　

この両名の対談ということで、分かる人には分かる超豪華セッティングです。

ぼくはいわゆる「ヒューマンな」医者が苦手で、学生時代からそういう本は敬遠してきた。今でもそういう御涙頂戴ヒューマンな医療系は若干苦手だ。御涙頂戴が嫌いなのではない（大好き）。医療をネタにお涙をねだるのがイヤなのだ。

しかし、ほぼ唯一の例外が徳永先生であった。もっとも徳永先生は涙をねだらない。むしろ笑みを醸造する。そういう笑いのある死やホスピスの話が腑に落ちるなあ、と思って愛読していた。

学生の時、一度徳永先生が鳥取から島根に講義にこられたけど、これも感動した。話の内容は覚えていない。ただ、講義中に歌を歌っていたのは覚えている。で、帰りの山陰本線に乗り込んで、宍道まで話を聞かせてもらってしまった。今だったら、講義の後どれだけ疲労するか知っているので、ひとりでほっこりしたかったであろう徳永先生と空気が読めない困った学生の構図に気づくけど、当時はそんな余裕はどこにもなかった。ま、余裕しゃくしゃくの学生も小憎らしいだろうけど。鷲田先生とはこないだ本を出させていただいたので、そちらをお読みください。

この本は予想通りよい本でした。とりあえず気に入ったところを（語尾とかは少し変えてます）。

看護師さんには不思議な生態があって、患者さんの家族のことをぼろくそに言って盛り上がる、、、、でも、「一番つらいのは患者さんだよね」とか（誰かが）言う。「確かにそうだね」となる。ボロクソに文句を言うプロセスが、どうしても必要だ。

人から大事にされていると、自分を粗末にしては行けないと思うようになる。

あなたの言うことはわかるけど納得いかない、ということがある。分からないけど納得いく、ということもある。

正義を声高に主張する人の言うことは信用できない。

途方に暮れ合う

サッカーってすごく臨床的（野球はそうじゃない）

「愛してます」とか「許します」って日本人には合わない言葉。

ユーモアとは、にもかかわらず笑うことだ

「全人的医療」は嫌な言葉。トータルペインとか、スピリチャルペインも、、、（ぼくもこういう手あかのついた言葉は嫌い）。

性教育は、性を器官の問題に貶めている

のびのびと喧嘩できるというのは効用である。

あと、お二人の話が噛み合っていなかったり、誤解しあっていたり、同じ言葉に対する評価が真逆だったり、意見が合わないことが案外多いことが面白かった。それでも会話が成立するところが、さらに面白かった。

「健康第一」の先にあるもの

　

献本御礼

帯には「ラディカルな医療論」とある。そうかもしれないが、ぼくには全然普通に見える、というわけでこっちもラディカルなのかもしれない。しかし、ラディカル・シンキングは思考の基本である。これくらいは深く考えてみるべきなのだ。途中で考えるのを投げ出してしまうから、スローガン的な言い分で話が止まってしまうのだ。

世界で一番長寿を獲得した日本だが、長寿の先にあるのはがんなどの病気の増加である。当たり前だ。それは問題先送りに過ぎないのではないか、というのが本書のスタートラインである。健康は大切な価値ではあるが、価値の全てではない。このシンプルで大切なことを人は忘れがちだし、医療者の多くは忘れてしまっている。長生きと健康の先にあるもの、長生きと健康に平行して存在する価値、そういうものに顧慮せずにどうして「患者中心の医療」などできるだろうか。

というわけで、（ぼくには）とても普通の本書だが、文章の切れ味は鋭い。思っていても、なかなかここまでズバリと言えないのは、名郷先生ほどぼくがデータを読み込んでいないせいである。

後れた医療界の中でも禁煙医療はその典型で、特に後れた領域であるといえる。禁煙をすれば健康になって幸せになれる。そういう超ナイーブな人たちが集団となって、社会のあちこちでいろいろな発言をしている。　66p

この発言に怒る前に、本書で示されているデータをまず読み込むべきだ。ラディカルに考えるということは、全ての前提を疑い、虚心坦懐にデータを読み込み、考えることなのだから。それが科学的営為なのだから。

高血圧は治療すべきなのか、乳がん検診は必要なのか、認知症早期発見に意味はあるのか、パピローマウイルスワクチンの副作用だけ見ていて、真のアウトカムはおざなりになっていないか、糖尿病患者の生活にあまりに乱暴に「禁欲」を強いていないか。

このへんは、真面目に真摯に医療、プライマリケアととりくんでいる医者たちにとっては周知のコントロバーシーだ。ディオバン以降、「データの捏造」という難問まで生じたので、問題はさらに厄介だ。しかし、今でも商業誌を見ると、上滑りするような新薬治療薬の宣伝でいっぱいである。真摯なプライマリケアと、そうした商業誌のカラフルな主張とのギャップは広がるばかりだ。

というわけで、たまにはこういう本を真面目に真摯にじっくりと読み込んでほしいと思う。リフレクティブに怒るのは、それからだ。

一類感染症指定医療機関が、案外忘れている（かもしれない）こと

以下のような例をよく見ます。参考になれば幸いです。「そんなの常識、当然できている」みなさんには無用の長物です。

　例えばエボラだと、何週間という長い入院期間が想定されます。宇宙服のようなPPEも使い捨てにしていると、すぐになくなります。高価な宇宙服を買ってすぐに品切れになるよりも、たくさん買い足しできるPPEのほうが現実的だったりします。これは北京の長いSARS対策で実感しました。患者が急変したりすると、１日１０回以上もPPEを脱いだり着たりしなければいけませんよ。１日だけのPPE着用演習では案外そういうことは想定の外におかれがちです。

　検体を感染症研究所に送るプロトコルができていても、「通常の血液検査」がどう扱われるかが未定のことがあります。間違っても病室に簡易のCBCキット等おいてはいけません。患者がせん妄を起こして暴れたりしたら一大事です。普通の血液検査が安全に行われていれば、普通にエボラの検体も安全に処理できるはずです。病院には感染性の病原体が満ちているのですから。

　救急車から陰圧個室までのルートとか、「病原体」についての配慮はたいていできていますが、患者についての配慮はできているでしょうか。例えば、人工呼吸器は入るでしょうか。というか、確実に気管内挿管できる医師はどのくらいいるでしょうか。透析やCHDFは病室に入り、水は流せるでしょうか。全身管理のできる集中治療のプロはいるでしょうか。まさか、ICDが主治医をし、ICNが看護をすることになっている人身御供的な施設はないでしょうね。彼らにあるのは感染管理のエクスパティースであり（ま、ICDについては、それも怪しいこともあるけど）、そのエクスパティースはエボラの診療をさせませんよ。PPEを着用するスキルは、直接の診療とは無関係です。

　患者は鬱状態になったり、せん妄を起こすことも予想されます。そういうときに治療できるでしょうか。精神科医が患者を見てくれる約束はできているでしょうか。エボラの患者はまずMRIには入れません。画像検査なしでも患者をマネジできる臨床推論力や身体診察能力はあるでしょうか。

　病室に感染対策グッズのみおいていないでしょうか。患者にはテレビもネットも必要です。（おそらく部屋に入れない）家族とのコミュニケーションツールも必須です。別に何百万もかけて通話エキップメントを買う必要はありません。ネットがつながればSkypeすればよいのですから。でも、そういうところに対する配慮は絶対に必要です。

　患者の個人情報を守る記者会見のマニュアルも必須です。新型インフルエンザの二の舞はごめんです。

　北京ではSARS用に隔離ができるストレッチャーを用意しましたが、「あれは使えない」とすぐに悟り、一回も使いませんでした。運転手だけは隔絶する必要がありますが、あとは普通にPPEをつけて救急搬送がベストだと思います。患者搬送は、点滴を入れたり、場合によっては心臓マッサージをしながら行われます。「あの」ストレッチャーの中でそれが可能でしょうか。というか、搬送担当者はBSLや投薬能力があるでしょうか。

　病院は患者を診るところであり、病原体を管理するところではありません。自分が患者になった立ち場になって想定問答をする必要があります。病原体のことばかり考えていると、上記のような必須項目が案外疎かになっているものです。

　

第4回 KOBE GM Conferenceのご案内

中央市民の西岡先生に許可をいただいて転載です。ぜひおいでください。

 

医療機関は患者への花を断ってはいけない

病院では患者への見舞いの花が持参されることは多い。しかし、それが感染管理上の理由で禁止されることが国内でも国外でもある。日本では2005年2月25日の朝日新聞の記事「病室　花はどこいった」以来、禁止の態度を取る医療機関が増えていると聞く。

これをぼくは短見だと思う。医療機関は患者に送られる花を断るべきではない。以下、その根拠を述べる。

生花やドライフラワー、鉢植えに病原性のある微生物がいるのは事実である。水には緑膿菌やセラチアなどが繁殖しやすいし、土壌にはレジオネラなど土壌に常在する微生物がいることがある。

しかしながら、「そこに微生物がいる」というのと「それが感染症を起こす」というのは同義ではない。感染症は感染経路が成立していないと発症しないからだ。微生物は感染症の原因であるが感染症「そのもの」ではない。微生物学は感染症学の基盤であるが、感染症学そのものではない。両者を混同しているのが日本の最大の問題点だ。

花瓶の中に緑膿菌がいても、それが肺に入らないかぎりは肺炎の原因にはならない。血液に入らなければ血流感染の原因にはならず、尿に入らなければ尿路感染の原因にはならない。緑膿菌は花瓶から飛び出して患者の口に入るわけではない。理論的に花瓶の水や花が患者に感染症を起こす可能性は極めて低く、また実際にそのような報告はない。患者の机においてある花瓶よりも、患者についている尿カテーテルの方がずっと感染症のリスクは高い。そちらのほうは無頓着に留置しているのに花瓶を排除するなどとは、リスクの階層作りがちゃんとできていない証拠だ。花瓶（かびん）よりも、尿瓶（しびん）の方がリスクはずっと大きいのである。

患者は易感染性だから、という意見もある。しかし、ほとんどの患者は退院してからも易感染性である。CD4値が低いエイズ患者など、特殊な場合を除けば、医師は患者が自宅で花を生けたり庭いじりをするのを禁じていないはずだ。自宅で禁じていないのを、病院内「だけで」禁じるのは、患者の安全というより、「自分たちの責任回避」を優先させているからである。

病院は無菌空間ではない。壁にもカーテンにも床にも医療器具にも医療従事者にも微生物がついている。完全なる無菌空間を作るのは事実上不可能で、現実的でもない。というか、当の患者自身が口にも腸にも皮膚にも微生物を有しており、それはときに日和見感染の原因になる。じゃあ、患者の菌も排除すれば良いかというとそうではなく、常在菌を排除すると逆に感染症のリスクとなる。偽膜性腸炎（Clostridium difficile infection, CDI)がそのひとつである。微生物は人間の生活になくてはならない存在でもあるのだ。

花は感染症以外のリスクをはらむ場合もある。花粉がアレルギー反応を引き起こし、くしゃみや結膜炎を起こす可能性もあるし、花の香りを不快に思う患者もいるかもしれない。しかし、香りについていえば強い匂いを回避したり、苦情に応じて対応すればよいだけの話で、全面的に禁止する根拠には乏しい。というか、病院はもっともっと他の悪臭に満ちているではないか。アレルギーについても問診で回避できる可能性が高いし、そんなことをいうのであれば、差し入れの食べ物などもみな同様の根拠で禁止されるべきであろう（臭いもね）。

「万が一何が起こったら誰が責任をとるんだ」と人はすぐにいう。もちろん、プロのぼくらが責任を取るべきだ。しかし、責任を回避するために患者から全てを奪うのは医療のプロがやる所行ではない。旅行医学のプロは「どうやったらリスクを最小にして旅行に行けるか」を一所懸命考える。「旅行に行くな」はリスクをゼロにする方法だが、それは相手の思いと全然噛み合っていないリスクヘッジ方法だ。我々医療者は、患者の心を慰め、気持ちを強くしてくれるアイテム（花）をできるだけ活用すべきである。自分たちのほうではなく、患者の方を向いているべきである。

常に患者目線の亀田総合病院では花を容認するどころか、施設内にフラワーショップをもっている。さすが、院内レストランで患者がビールを飲める先進的な病院である。聖路加国際病院も移植患者など特殊なケースを除けば花の持ち込みは禁じていない。両施設とも国際医療機能評価機関（JCI）の認証を得ている。世界的な基準での医療機関としての質の高さと、花の持ち込みは抵触しない、ということだ。

患者といっても社会に生きる人間である。彼らの自由は、他の患者の迷惑とバッティングしないかぎりできるだけ容認するのがこれからの医療機関のあり方である。うるさい、まぶしい、臭い、といった病院の特殊環境に患者を強いるのはよくない。尿道にカテーテルを突っ込み、自分の尿が他人にあらわになるのを奇異に感じないのは、我々医療従事者の常識がおかしくなっているからである。世間の常識でものを考えるべきだ。病いに苦悩している患者に、花がどれだけ慰撫となり、勇気付けとなるかを真剣に考えるべきだ。

もちろん、いろいろなルール作りは必要であろう。他の患者に迷惑にならないこと。花や水の世話は患者本人がしない、という条件下で許可すること、腐った水を放置しないことなど。ICUやNICU、血液内科病棟などでは（たとえ感染を助長するエビデンスがないとはいえ）ぼくも生花を推奨しない。しかし、一般病棟できちんとルールを作った上であれば、ぼくは（あるんだかないんだか分からない）懸念よりも、患者のコンフォートを優先させるべきだと思う。二元論的な「花はありか、なしか」ではなく、「病院で花を認可するのであれば、どのような条件下でか」というクールで理性的で科学的な（そして患者目線の）議論を行うべきだ。

徳永進先生は、ぼくが学生時代、患者がそこで酒を飲めるホスピスを作った。できるだけ患者にノーと言わないその先進性に驚いたものだ。患者中心の医療なんて玄関の壁に飾っていても患者中心の医療にはならない。患者と同じ目線と、具体的な行動だけがそれを現実にするのだ。

文献

LaCharity LA, McClure ER. Are plants vectors for transmission of infection in acute care? Crit Care Nurs Clin North Am. 2003 Mar;15(1):119–124,

Gould D, Chudleigh J, Gammon J, Salem RB. The evidence base and infection risks from flowers in the clinical setting. British Journal of Infection Control. 2005 Jun 1;6(3):18–20.

Where have all the hospital flowers gone? | The BMJ [Internet]. [cited 2014 Aug 20]. Available from: http://www.bmj.com/content/339/bmj.b5406