楽園はこちら側

どんな医者でも知っておきたい、、、

　

　献本御礼。

　僕はごはんを茶碗５分の１くらいしかよそらない炭水化物摂取の低い人ですが、ホームベーカリーでパンを焼き、パスタマシンでパスタも作り、ケーキも大好きという側面も持っています。拙著にも書いたように、ローカーボ食もハイカーボ食もどっちでもOK、というタイプです。

　なので、ご飯好きの人は僕の言うことはほとんど気にしません。「ちゃんと勉強してる」糖質制限派の人も別にどうということはないでしょう。ところが最近、宗教的なまでに糖質制限に入れあげている人たちが増えてきて、そういう人は僕の書くものにいちいち噛み付いてきます。僕が糖質制限の絶対性を否定し、神格化しないからです。

　今日は世界エイズデーです。エイズ治療戦略のARTは人類史上最も高い成果を上げた科学と人智の傑作です。何しろ死亡率100%の病気を、かなり死亡率0%にまで近づけたのですから。血管領域の疾患でも腫瘍領域の疾患でもこれだけ臨床インパクトの大きな治療法は稀有でしょう。そりゃ、天然痘ワクチン（種痘）とかもすごかったけど、あれも死亡率3割くらいの病気で自然治癒の方が多かったことを考えると、ARTのインパクトはそれ以上と言えます。ま、将来その座はHCV治療薬（たち）にとって代わられるかもしれませんが。

　しかし、そのような現代科学の最高傑作たるARTですら問題点は山のようにあります。今も毎年100万人以上の人がエイズで亡くなっています。え？ART死亡率ゼロとか言ってなかった？そう、ARTは高額で、特に飲み続けやすいものほど高額なのです。安い薬は副作用が多く、飲み続けにくい。耐性ウイルスも問題です。そういう意味ではイベルメクチンの方が実貢献度は高いのかもしれません。もっと安全でもっと安いARTは必要で、まだまだARTも「道半ば」なのです。

　現代医学史上最高のARTですら問題ありありで、今もベターな方法が模索され続けているのです。それなのに一部の宗教的な糖質制限主義者たちはそのオールマイティーっぷり、無謬ぶりを頑迷に主張し、また強要します。成功例だけをことさらに取り上げて、失敗例を無視します。いや、本当に見えていないのかもしれません。

　本書でも取り上げられている「医者が知っておくべき」５０の研究では、体重減少をアウトカムとしてローカーボなどいろいろなダイエットをランダム化して比較した研究が紹介されています。これによると、体重減少というアウトカムにおいてはどの群にも有意差は出なかったのです。著者は熱意を持ってその食事方法に取り組めば、その方法が何であるかは問題ではない、と述べています。だから、宗教的なまでに糖質制限にコミットするのは、そういう意味では悪い「メンタリティー」ではありません。そして、そういう人は多分ダイエットに成功している、、、ただし、同じメンタリティーで異なるダイエットをしても、同じアウトカムは得られるのです。

　と言うよりも、糖質制限でもうまくいかない人がいる、他の方法でもうまくいく人がいる、という自覚はむしろ糖質制限の科学性を担保するのに必須な条件なのです。どんな治療だって百戦百勝、NNT=1ということはないのです。だから、科学を理解している人なら、ある治療法の瑕疵があることそのものは問題にしません。それを問題視するのは、科学を宗教化している場合だけです。

　今でも諸学会では「なんとかが著効した一例」みたいな武勇伝を羅列しますが、ああいう武勇伝には科学性は担保されていません。なので、なぜ学会で発表するのかわかりません。大切なのは、うまくいかなかったデータも等しく開陳する、あるいはうまくいかなかった事例を分析することなのです。ARTは史上最高の治療戦略（の一つ）ですが、だからこそ失敗事例を我々は山のように分析してきました。それこそがARTのクレディビリティーを高めていてくれるのです。

　本書で紹介されている諸論文はどれも基本的なものばかりで、それこそ「すべての医師が読むべき」論文です。しかし、この論文のやり方を踏襲することが我々のやるべきことではありません。すでに本書が出た後でEGDTなんかはまたしても混沌の中にいます。ただ、大切なのはデータを真摯にゼロベースで読み、科学に誠実であること。誠実であるというのは盲信することではないこと。こういう基本的な論文を読み続ける先にしか「科学的に妥当な方法（食事法含む）」の吟味や担保はありえないことだけは、ちゃんと知っておくべきなのです。だから、本書は本当に「医師ならみんな読むべき」となるわけですが、それはそこに大きくて深刻な欠落があるからなのです（もっとも、本書のような企画が成立するということは、アメリカでもその深刻な欠落はあるのだ、という当たり前の事実に気付かされますが）。

本書の内容は「話半分」ではない。

　

献本御礼。

「こうすればガンにならない」とか「病気にならない生活法」「〇〇になりたくなければ✖️✖️をしなさい」といったタイトルの本とは真逆の本です。この手の健康本で信用に値するものはほとんどゼロですが、残念なことに、非常に残念なことにこういう本の方がよく売れるのもまた事実。多くの患者候補には読んで欲しい内容ですが、果たしてどうなることやら。

ところで、「こうすればガンにならない」系の本がほとんどインチキとかトンデモなのはいいとして、そういうインチキ／トンデモに警鐘を鳴らす「アンチ／トンデモ」本とも一線を画しているのが本書の特徴です。簡単に言うと、医者をあまり擁護していません。「アンチ／トンデモ」はプロ科学、プロ医療な訳ですが、同時にプロ（オーセンティックな）医者だったりする訳です。しかし、実は医者は案外科学的でも理性的でもない訳で、そういう意味では本書は案外アンチ／現代医学な本です。言ってみれば、科学教信者というか。

というか、本書はタイトルからして患者に向けて書かれた本のようなふりをして、実は医者に向けれて書かれているとすら勘ぐりたくなります。僕に送られてきたのは、想定読者だったからだったりして。ポリファーマシーや検査漬けには気をつけよう、とか「全人的すぎる医者」には気をつけよう、というメッセージは、実は医者に向けられたメッセージなのではないでしょうか。

医者の言うことは「話半分」でいい、というタイトルは、医者は意味のあるメッセージを５０％程度しか出しておらず、残りの半分は無意味か、むしろカウンタープロダクティブで有害な言葉なのだ、という指摘でもあります。それは実に事実だと思います。「医者の言うことは全部聞いとけ」とならないのはどうしてなのか、どうすれば医者の言葉が患者にとって価値のあるものになるのか、本書の示唆するところは実に大きいです。だから、本書は患者にも読んで欲しいですが、医者にも是非読んで欲しい。うちの病院とか全員読むべきだと思うけど、（たいていのメッセージがそうであるように）メッセージの必要な相手には本も言葉も届かない、のが常なんだよなあ。僕の抗菌薬の本とかも、本当に読むべき人は、たいてい読んでない。

というわけで、本書が読むべき本なのは声を大にして言いたいですが、読むべき患者、読むべき医者に本書が届くかどうかというと、そんなに楽観視できません。これは一つのアポリアだと思います。

あ、病歴オタクの僕は患者から病歴を聞きたがりすぎる、という本書の指摘にとても反省させられました。やはり本書は僕のために送られてきたのでした。

 

ジェネリックを容認する、という話

ジェネリックについて詳しくは「薬のデギュスタシオン」の金城紀与史先生の論説をご覧頂きたい。

結論からいうと、ぼくはジェネリック（後発医薬品）容認派である。「容認」というのは積極的にジェネリックだけを使う、という意味ではないが、かといってジェネリックはだめだ、と否定はしないという立場である。

ジェネリックは先発品（新薬）と同じ有効成分が同じ量入っている。生物学的同等性試験を行い、その血中濃度も同じであることが確認されねばならない。また、近年では先発品との前向き比較試験も多く、短期的には降圧薬、抗凝固薬や抗血小板薬などで短期的な臨床アウトカムには差がないことが分かっている。

ジェネリックは高額な臨床試験をヘッジしているので安価に供給できるのが最大のメリットだ。確かに日本の国民皆保険制度のおかげで患者負担は大きくないから、ジェネリックの旨味は他国よりも小さい。しかし、生物学的製剤や分子標的薬など近年の医薬品は高額化が目立ち、３割負担であっても患者の支払い能力を超える場合が多くなっている（まあ、生物学的製剤のジェネリックは作りにくいらしいので、ここでの議論からはずれるが）。

たとえ高額医療制度や難病支援で患者負担が小さくなっても、その費用を代替わりするのは医療保険であり、結局は我々のポケットから、となる。日本の医療費は年間４０兆を超え、今後もますます高額化が進んでいくはずだ。昔のように「質の良い医療のためならお金はどんだけかけてもOK」という時代ではない。

仮に百歩譲ってジェネリックの効果が既存の薬に劣るとしよう。たとえば、70点と90点というスコアの差にしよう。しかし、一般にユーザーがものを買うときは効果とコストのバランスを取って考える。コストはいくらかかってもよいから効果の高いものを、というユーザーもいるにはいるが、みんながそうではない。「安くて70点」を「高くて90点」より好む患者だって（本当は）多いはずだ。それを全否定するのは医者の悪しきパターナリズムである。なぜならば、「安くて70点」と「高くて90点」のどちらがベターかという問題は価値観の問題であり、純粋医学の命題ではないからだ。

有効成分や血中濃度が予測できるのなら、短期的な感染症治療薬（＝抗菌薬）の効果はほぼ期待できる。というか、そもそもバイオアベイラビリティーに劣り、有効な血中濃度を獲得できないフロモックスやメイアクトのようなセフェム、オラペネムなどを使用しているのにジェネリックは使えない、というのはダブルスタンダードだ。

添加物によりアレルギー反応が起きたことがあるので、使いたくないというドクターもいた。しかし、アレルギー反応は新薬でも起きるのであり、ジェネリックだから使えないというのはこれもまたダブルスタンダードだ。こういう観点からはポリファーマシーを避けて「不要な薬、優先度の低い薬はなるたけ使わない」のが正しい戦略だ。しかし、日本のドクターは概ねポリファーマシーにも無頓着だ。複数の薬剤の相互作用も安全性や有効性に大きく影響する。ジェネリックの安全性、有効性を心配するなら、そちらも等しく心配すべきなのだが、なぜかポリファーマシーは看過される。

短期的な有効性はあっても、長期的なアウトカムや安全性は確約されていない、という意見もある。それはそのとおりである。しかし、であるならなぜ発売されたばかりの新薬にはなんのためらいもなく飛びつくのだろうか。糖尿病、高血圧、うつ病など、発売されたばかりの新薬が日本では１番よく売れる。長期的な安全性や有効性、というジェネリックを非難する論点はどこにいったのだろう。

血圧などは、ジェネリックを使ってみて、それでだめなら新薬に切り替えるというステップアップなやり方も可能である。この戦略なら、患者の負担や医療費を圧迫せずに有効な医療を提供することができる。ぼくがエイズ治療で行なっているのがこれで、有効性が分かっているけど副作用が懸念される既存薬（安価）を使ってみて、大丈夫なら継続、だめなら高額な薬に切り替えている。ジェネリックでも同じ戦略はとれるはずだ。

ジェネリックを懸念しているドクターの多くは患者に対する医療のアウトカムを真摯に心配している。もちろん、それは正しい。なのでポリファーマシーや新薬の問題も等しく真摯に心配すべきだ。あと、ごく少数ながら、製薬メーカー（新薬を出す大メーカー）の利益相反からジェネリックを否定する医者もいないではない。こちらは、もちろん正しくない。見るべきは企業の利益（とその先にある自分の利益）ではなく、患者と日本の医療の持続的な質の維持にあるべきだ。

あと、ジェネリックを作ってる企業が信用出来ないという声も聞く。しかし、ブランド品を作る大企業が信用に値するとは限らないのはすでに常識の部類に属する。フォルクスワーゲン、旭化成グループ、東芝、そしてノヴァルティス。これもジェネリックを否定する根拠としては弱い。

 

推薦入試について

東大などの推薦入試施行の報道は、公平性や公正性を希求して入試を規定していた人には到底容認しがたいことでしょう。実際、運用上も大学サイドからしたら手間がかかって、面倒くさいことはこの上ありません。

しかし、「公平」とか「公正」とかいうコンセプトは、言い換えれば「間違えてはいけない」という無謬主義なんですね。

しかし、学問の世界は「どんだけ間違えるか」の方がずっと大事なんです。エジソンが「失敗したことは１度もない、うまくいかない方法を新たに見つけ出しただけだ」と述べたように。失敗こそが最大の学びなのです。なのに大学自体が「失敗してはならない」という呪縛に囚われていてはまったくの本末転倒です。

今うちの娘たちが驚異的な速度で日本語を習得していますが、間違えだらけです。間違えだらけながら、覚えるのが速い。あと、わからないことだらけなので質 問しまくる。こういう態度は日本では６歳まで。小学校に入ると途端に「間違えてはならない」「質問をするより答えを出す方が偉い」という教育スキームに組 み込まれて、間違えるのはダメ、質問ばかりしているのは授業についていけない劣等生、という誤った捉えられ方をされます。こうして真の知性が損なわれていくのです。

よく日本人には 語学力がないと言いますが、あれは文科省が構造的に日本人から語学力を奪ってるのだと僕は思います。すなわち、間違えることを許容する教育態度、答えを出 すよりも質問を想起する能力です。この二つが初等教育から保証されていれば日本人の外国語習得能力は飛躍的に伸びることでしょう。

そりゃ、推薦入試で入学した人の中には「失敗」もあるでしょう。しかし、失敗がなければ挑戦とは定義上呼べないわけで、それは織り込み済みにすべきなのです。多様な人材を発掘しようとすれば失敗は必然的に出てきますが、だからなんだというのでしょう。プロサッカーでは毎年新しい選手と契約しますが、全員が期待されたパフォーマンスを示すとは限りません。かといって無難にパフォームで きる人ばかりを集めても勝てるチームにはなりません。失敗込みで勝てるチームになれば良いのです。というか、従来の入試はワンドメインの能力だけを担保し ていて他は全くノーガードだったため、ある意味構造的に「失敗し続けていた」というべきなのかもしれません。ただ、昔からの大学入学が直接就職につながり、就職につながれば人生は成功という、いわば作られた物語の中でその失敗が巧みに隠蔽されてきただけです。

が、現在のように井の中の蛙的な「物語」が崩壊している中で、ましてや世界とガチンコで勝負しようという世知辛い世の中では、とてもそう いう人材では通用しません。てな訳で東大や京大の決断は、いろいろ大変とは言いながら、必然なのだと思います。多様性の許容は良いことなのです。

「本質のHIV」でます！

　

ようやく発売です。一人で一冊訳すのはいい加減止めたい、と思いながらもどうしても止められない、、、、ほとんどフルマラソンと同じ状態です。早速今朝使ってみましたがハンディで薬はアルファベット順で探しやすくて、字もわりと大きくて、とても使いやすいです。ぜひご活用ください。「はじめに」とボーナストラックの「日本におけるHIV/AIDS」をこちらに転載します。ではどうぞ。

訳者より

　アメリカでよく使われているHIV Essentialsの翻訳版をお届けできるのはとてもうれしいことです。
　HIV/AIDSは1981年に見つかった病気で、訳者はこの問題と1992年ごろから取っ組み合ってきました。当時は「死に至る病」であったエイズが、現在ではコントロール可能な疾患になり、天寿をまっとうすることも不可能ではありません。アメリカなど多くの国が全力を傾けて研究を重ねてきたおかげでこの疾患の予後は劇的に改善しました。　
　まだHIV感染症の「治癒」は困難な状況です。「治癒したのでは」と考えられていた男の子、いわゆる「ミシシッピ・ベイビー」も2014年に血液からHIVが検出されてしまいました。効果的なワクチンもまだありません。しかし、それでもこんなに短期間で致死的な疾患の予後を劇的に改善させた事例は、医学史上極めて稀有なことです。HIV/AIDSは人間という存在の無力さと、偉大さを同時に教えてくれています。
　日本ではHIV/AIDS患者は数万人規模で存在すると言われ、現在も毎年新規感染者が見つかっています。予後が改善されたということは、患者が長命になったということであり、新規感染が続いているということは、患者総数は増え続けているということです。今後も（残念ながら）患者は増え続けていくことでしょう。よって、HIV/AIDSに関わる医療従事者の数も増やしていく必要があると思います。
　劇的な進歩を続けているHIV/AIDS診療ですが、ここ10年、15年程度の治療戦略は基本的には「同じ」だと考えています。細かいバージョンアップは続き、新薬も次々に開発されていますが、パラダイムそのものを根底から変えるような変化は起きていません。HIV感染やエイズの診断、さらなる感染の予防、CD4細胞数を高め、HIVウイルス量を減らすための治療、合併症の予防や治療などざっくり大きなところは同じです。
　その「変わらないところ」、コンセプトの部分を理解していただくために、アメリカでよく使われているテキストを訳出しました。本書のエッセンス「変わらないところ」をぜひ吸い取っていただき、さらに新たな知見も加え続け、HIV/AIDS診療にコミットしていただく方がひとりでも増えていただければ幸いです。

2015年9月　岩田健太郎

日本におけるHIV/AIDS

　伴性遺伝する遺伝性疾患血友病はかつて平均余命4年未満の疾患だった。不足する凝固因子を補充するため、全血輸血ついで血漿輸血が行われたが、合併症が多く治療効果は小さかった。
　そこで血漿を冷凍してから凝固因子の多く含まれる沈殿物を投与する治療が開発された。冷凍して沈殿させる、クリオ・プレシピテートである。しかし、「クリオ」は医療機関での長時間の点滴が必要であり、患者サイドからは使用しにくい薬だった。副作用も問題であった。
　クリオの副作用の原因となる夾雑物を除去し、凝固因子の濃度を上げた濃縮製剤が開発され、自宅での注射が可能になった。血友病患者の余命は劇的に伸びて、「小児の病気」であった血友病患者の平均余命は40年を超えた。濃縮製剤の承認が1974年、自己注射が健康保険で認められるようになったのが1983年であった。
　濃縮製剤は何千人という大量の献血者の血液を濃縮精製して作られる。よって血液由来の感染症のリスクが高い。すでにB型肝炎は血液由来の感染症として知られており、濃縮製剤はB型肝炎ウイルス感染のリスク因子であった。
　これを克服すべく、アメリカではB型肝炎ウイルスを殺す加熱製剤が開発された。ただし、加熱によって因子活性は下る。当時日本では濃縮製剤の95%を海外からの輸入に頼っており、因子活性が低下した分を埋め合わせようとすると輸入量を激増せねばならなかった。すでに血液製剤の世界市場で大きな位置を占め批判されていた日本が、さらに輸入量を増やすのは容認されにくかった。
　エイズがアメリカで発見されたのが1981年である。当初は男性同性愛者が罹患する疾患という認識であったが、同性愛のない血友病患者でのエイズも発見されていた。当時厚生省にいた郡司篤晃は1982年にこの事実を知ったと述べている。
　1982年、アメリカ血友病財団は血液製剤によるエイズのリスクは高くないという理由から血友病患者の血液製剤による治療法を変えないよう勧告を出した。しかし、翌年の83年には一部の患者には（エイズ罹患のリスクが濃縮製剤より低いと考えられた）クリオ製剤を使うよう勧めている。また、アメリカの公衆衛生局はハイリスク患者の献血を自粛するように呼びかけるようになった。
　日本では1983年6月にエイズ研究班が作られた。加熱製剤や濃縮製剤の輸入禁止は血友病患者の受けている利益とのバランスから反対されたという。第2回の研究班会議は同年7月に行われ、帝京大学の症例がエイズかと疑われたが確信はもたれなかった（実際にはこの時点で多くの患者が発生していたが）。
　エイズは「症候群」であり、当時その原因は不明で、現象による疾患の同一性の証明は困難だった。同時期にアメリカのギャロとフランスのモンタニエが別々にエイズの原因たるウイルスを発見したと学術誌に発表していた（そして後に論争となる）が、当時はHIVという概念もなければ確定診断の方法もない。
　日本の献血事業は日本赤十字社が独占的に行っていたが、血液濃縮製剤をつくるライセンスは持っていなかった。持っていたのはミドリ十字（当時）のような私的企業や公益法人の化血研であったが、献血された血液の企業への売却は「売血」とメディアに批判されていたこともあり、濃縮製剤の国内生産は困難であった。様々な理由のためにエイズ罹患回避の方法（国内での血液製剤生産、加熱製剤、クリオへの変換）は難航した。
　1984年、ギャロは自身が見つけたウイルスがエイズの原因であると主張し、翌85年になって、ギャロとモンタニエがそれぞれエイズの原因と主張していたウイルスが同じものであることが判明した。国際的にも、この時期をもってエイズの原因がギャロ・モンタニエたちの見つけたウイルスであると承認されていく。
　1985年に帝京大学病院で出血していた血友病患者に非加熱濃縮製剤が投与された。その後患者は死亡し、血友病の権威であった同院の安部英医師が業務上過失の容疑で起訴され、逮捕・勾留された。2001年に無罪判決となったがメディアは大きく報じることなく、安倍氏は世間からは「薬害エイズ事件における悪者」のイメージを残したまま2005年に逝去する。同様に厚生省にいた郡司篤晃などもメディアの厳しい攻撃にあった。厚生省にあったファイルを「隠蔽した」とされたからだ。1996年に厚生大臣になった菅直人はこのファイルの存在を受けて公式に謝罪を表明して男を上げる。この一件がなければ後に首相になることもなかっただろう。NHKの特集番組や櫻井よしこらジャーナリストたちの執拗な攻撃を受けてエイズは糾弾の道具となる。
　HIV抗体が「HIV感染診断のツール」であるのは現在の常識であるが、当時それは常識とはなっていなかった。抗体陽性は多くの感染症（例えば麻疹）において「治癒証明」であり病原体が存在しない証なのだから。今の目から見ても安部や郡司を個人的に糾弾したり法的、社会的に糾弾・処罰するのは妥当とはいえない。もちろん、それは「今の目」だから言えるのであり、当時の状況ではそれは判定し得なかったのかもしれない。しかし、すでに誤謬と分かっている点を謝罪も訂正もしない櫻井達ジャーナリストの「今の目」は何を見ているのだろうか。謝罪も訂正もないまま、安部と郡司のプロとしての名誉は地に落ちたままである。
　帝京大学での感染のすぐあとで、日本でも加熱製剤の使用が承認された。その後1988年に遺伝子組換え第VIII因子製剤が承認され、この時点で血友病患者のHIV感染リスクはほぼ消失した。
　1986年に松本市でフィリピン人のHIV感染が確認され、翌87年には神戸で日本人女性のHIV感染が確認され、メディアが大挙して日本はパニックとなった。同87年、エイズ治療薬としてヌクレオシド・アナログAZTがアメリカで承認となり、抗ウイルス薬療法開発時代の夜明けとなるが、いまだエイズは「死に至る病」であった。
　余談だが、AZTは日本の満屋裕明らがHIVに対する効果を確認した。が、特許の問題などでこの問題は現在も論争の中にあり、国際的にはコンセンサスが得られていない。AZTは現在ファーストラインで用いられるARVではなく、その歴史的な役割を終えつつある。しかし、ARTの嚆矢となった医薬品で歴史的な価値は非常に大きい。また、満屋は他のARV、とくにPIでもっとも臨床的価値が高い（執筆時点）ダルナビル開発にも寄与しており、HIV/AIDS診療・研究への貢献度が高い事実に変わりはない。
　1989年、血友病患者でエイズ罹患した患者遺族が国と製薬業界を相手取った訴訟を起こす。濃縮製剤による感染に対する損害賠償請求であった。この民事裁判は1995年に結審、1999年に和解が成立する。和解後の原告の要求は以下のようなものであった。

薬害HIV訴訟和解後の原告要求

1. 遺族に関する要求
　追悼式、薬害根絶の碑建立、資料館建設、相談事業、遺族年金
2. 医療に関する要求
　エイズセンター～拠点病院制度(病床確保、全科対応の専門医療、病院間
の連携、カウンセリング)、治療薬の早期承認、検査体制の充実、医療実態
調査、保険制度の改善、研究体制、情報提供、国際協力
3. 手当に関する要求
　 健康管理費用、身体障害者手帳・障害年金制度
4. 薬害被害実態調査
　血液凝固因子障害の調査
5. 真相究明・薬害根絶に関する要求
　 医薬局体制、医薬情報の公開
6. 血液行政の是正に関する要求
　 血液新法
7. 偏見差別の解消に関する要求
　 エイズ予防法の廃止と感染症新法

　これを受けて、1989年から制定された「エイズ予防法」は患者のプライバシー侵害や偏見を助長しているという批判をうけ廃止。1999年のいわゆる「感染症法」にまとめられて4類感染症となった。
　1998年からHIV感染者は「免疫機能障害」として一定の基準を満たせば1～4級の身体障害者手帳が取得可能になった。このしくみを活用し、感染者は自立支援医療費助成、重度心身障害者医療費助成、障害年金の助成が得られる。これは薬害エイズ訴訟の和解時になされた「恒久対策」の一環であるが、当時から身体障害者福祉法の理念と噛み合わないという異論もあった。とはいえ、生涯に1億円とも言われるHIV/AIDS診療費を制度的にカバーできるのは評価できる点ではあった。この制度がなければ多くの患者は治療の恩恵をうけることができなかったであろう。
　90年台から各地でエイズ拠点病院が作られるようになり、政策制度としてエイズ診療の仕組みが構造化され、後に拠点病院を統括するブロック拠点病院もできるようにななった。90年代後半からはART(HAART)によって患者の予後は劇的に改善し、現在に至っている。
　しかし、このような拠点病院化は国立国際医療研究センターACC(東京）や大阪医療センターHIV/AIDS先端医療開発センター（大阪）といった一部の有名病院に患者が殺到する事態を招く。患者の殺到は医療の質にも影響しかねない。逆に、拠点病院のなかにはHIV診療経験のほとんどない病院も存在し、そうした診療経験に乏しい施設では実質上診療を拒否している所すらあると聞く。また、拠点病院外で質の高いHIV/AIDS診療をしている医療機関もあるが、既存の拠点病院が存在するために（この病院のHIV/AIDS診療の質のいかんにかかわらず）拠点病院指定を受けることができない。患者紹介は拠点病院のデータベースを中心に行われるから、質の高い診療医によるHIV／AIDS診療が結果的に阻害されてしまう。
　ARTによるエイズ予後改善は、HIV/AIDS患者の高齢化とそれにまつわる合併症の増大を意味している。HIVとは直接関係ない糖尿病や高血圧、その合併症たる心血管系疾患に罹患し、非エイズ関連の悪性疾患に罹患し、歯科診療を要し、血液透析を要する。しかし、秋葉らによると日本の透析医療のほとんどがHIV感染者を受け入れていないという。「HIV専用ベッドが確保できない」というのがその理由だそうだが、そのような特殊なベッドが必要ないのは自明なことだ。拠点病院の拡充は「HIV患者の行く先」を規定するのに役だったが、皮肉にも「他には行けない」障壁にもなってしまったのだ。拠点病院が全ての非HIV関連の医療を賄えないことは言うまでもない。
　近年になって身体障害者手帳のシステムは過去になかった別の問題を生んでいる。制度は免疫抑制が進行し、患者が重症化するほど障害者手帳の等級が上がり、より手厚いサポートを提供する。しかし、近年ではART開始の時期は早期化する傾向にある。治療薬の進歩により、服薬が容易になり副作用のデメリットが軽減したためだ。本稿執筆時点では、CD4数が500以上で治療を開始したほうが、治療を遅らせるよりも各種臨床アウトカムが改善することがランダム化比較試験で示されている。それなのに、日本では治療開始を早めようとすると手帳の等級が下がるために患者のサポートが目減りする。「もうすこしCD４が下がってよい手帳をとれるまで治療を待ってほしい」といった本末転倒が起きてしまう。
　このため、私はHIV/AIDSにおける身体障害者福祉法による支援は終了すべきと考えている。既得権の問題もあろうから、現行の手帳保持者はそのままでもよいかもしれない。しかし、今後診断される患者については異なる制度に移行すべきだ。一番実効性が高いのは難病指定だと思う。2014年に指定難病は110疾患に増やされた。こちらであれば最新のエビデンスに基づいた診療を提供でき、重症化を看過する必要もない。細胞性免疫低下がそもそも身体障害と噛み合わない、という矛盾も解消できる。感染症は原則難病指定の範囲外であるが、「一般的に知られた感染症状と異なる発症形態を示し、症状が出現する機序が未解明なものなどについては、個別に検討を行う」（傍点筆者）とあり、HTLV-1感染などの前例もある。
　また、従来の拠点病院制度は薬害救済条件として歴史的な意義は認めるが、上記のように弊害のほうが大きくなりつつある。拠点病院スタッフを対象とした会議や研修も、インターネット全盛の現在となっては学習効果はそれほどでもない。私自身は拠点病院を対象とした研修会で目新しい「エビデンス」を得ることはほとんどない。いや、近年は利益相反の面から、製薬業界の意見を強く反映した発表も散見され、むしろカウンタープロダクティブなのではないか、と懸念されることすら、ある。
　本書をご覧いただければ分かるようにHIV/AIDS診療は長足の進歩を遂げている。しかし、特にアメリカと日本に特徴的だが、開発される新薬にすぐに飛びつく良くない傾向があると私は考える。本書に掲載したPaul Saxのブログにあるように、アメリカではどんどん新薬への移行が進み、DHHSガイドラインではこれまで主役級だったエファビレンツが第一推奨薬から外されている。しかし、HIV/AIDSの高度化、先進化は、高額化とほぼ同義でもある。年間40兆を超える日本の医療費で、高額化を続ける、そして生涯継続されるであろうHIV/AIDS診療をどう考えるか、より大きな視野からグランドデザインを構築する必要がある。上記制度のおかげで日本の患者は懐に痛みをあまり感じなくて済んでいるが、だからこそ問題を先送りにし続けて後で取り返しがつかないという事態に陥らぬよう、今の世代の我々が将来の世代にも配慮すべきだ。
　日本ではテビケイ（ドルテグラビル）１錠（１日量）は3262.60円、ストックリン（エファビレンツ）600mg錠（やはり１日量）が1916.90円だ。ジェネリックが入ればもっと安価になる。ARTは毎日飲まねばならない。一生飲まねばならない（今のところ)。１日1000円以上の違いは、月に３万円以上の違いとなり、年間３０万円以上の違いとなる。仮に１万人のHIV/AIDS患者がストックリンからテビケイに切り替えるだけで、年間30億円の医療費の違いを生み出す。そういう視点が全てではない。しかし、そういう視点も無視してはならない。
　最近になって、「昔の」薬の再構築も試みられている。例えば、アタザナビル・リトナビルにラミブジンを用いるという「dual therapy (2剤）」が３剤と非劣勢であった、あるいはロピナビル／リトナビルとラミブジンの「２剤」で３剤と非劣勢であったという臨床試験が発表されている。本来、非劣性試験はより安価、より安全な薬で先行治療との「非劣性」を吟味するために開発された試験なので、本来の目的に合致した知見である。２剤であれば安全性や経済面での寄与も大きい。本稿執筆時点で２剤治療を推奨するものではもちろんないが、将来的にこのような視点での臨床研究も大切になってくるだろう。
　拠点病院制度を廃止しても、診療の質は下がらない。むしろ形骸化した「なんちゃって」な病院に患者が流れる悲劇も、質の高い診療を提供しているのに拠点病院でないがゆえに患者がアクセスしない悲劇も解消されよう。透析や歯科診療へのコミットメントも高まり、「HIV／AIDS診療は全ての医療者の課題である（拠点病院におまかせ、ではない）」という共通認識も生まれよう。
　保険診療上の齟齬も改善すべきだ。この問題はかなりよくなってきたが、例えば未だに急性HIV感染時のHIV PCR検査は保険収載がない。PCRが必要なのは1990年代からわかっており、もう何十年も前からの「常識」である。行政上のこのような硬直性が医療現場における妥当なプラクティスを阻害している。
　これまで述べてきたように、日本におけるHIV/AIDSは特殊な事情と歴史を持つ。しかし、諸外国においてもこの疾患は医学的に社会的に困難な歴史抜きでは語れない疾患であった。それを冷静に振り返り、反省／改善すべき点を模索、統括するのも今後の課題である。
　「薬害エイズ」に見られるように、医学の不確定性や進歩の過程を無視したままで、医療事故が個人の不注意や悪意に帰せられたのは日本医学史上の不幸である。しかし、もっと不幸なのはこのような「個人糾弾型」の負の歴史が今現在も継続されている点である。最近でも誤投与という医療事故に関与した研修医が執行猶予付きの禁錮刑を課さられるという事件が起きた。2015年の現在に至っても、「個人糾弾型」の社会構造は変わっていない。エイズの悲劇からなにも学習していない。
　輸血関連感染症の原因として大きな位置を占めたC型肝炎ウイルスが発見されたのは1989年。私が医学生になる前年である。その治療は近年長足の進歩を見せている。一般に性感染症の根絶は困難であるが、C型肝炎の性行為による感染は比較的少ない。治療の進歩により、この感染症が近い将来根絶される可能性も十分にあると思う。
　一方、HIV/AIDSの根絶はまだ現実味に乏しい遠い未来の目標である。今後の日本でHIV/AIDSをどう診療していくか、未来のビジョンを模索するときに、避けては通れない「わが国の事情」についてここでは考察した。

参考文献

郡司篤晃. 安全という幻想. エイズ騒動から学ぶ. 聖学院大学出版会 2015
武藤春光、弘中惇一郎. 安部英医師「薬害エイズ」事件の真実. 現代人文社. 2008
堀田佳男. エイズ治療薬を発見した男. 満屋裕明. 文春文庫 2015
秋葉隆、日ノ下文彦. HIV感染患者における透析医療の推進. 透析会誌. 2013:46:111-118 https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsdt/46/1/46_111/_pdf
エイズ予防サポートネット神戸. 静かに迫り来るHIV. 神戸からの報告. EPIC 2008
磐井静江、小西加保留。HIV感染者の身体障害者認定の経緯とICIDH-2への期待　リハビリテーション研究. 1996 http://www.dinf.ne.jp/doc/japanese/prdl/jsrd/rehab/r096/r0960006.html
高田昇　中国四国ブロックにおけるHIV 感染症の医療体制に関する研究　www.aids-chushi.or.jp/care/aids_houkoku/01/0803/s3years.pdf
Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. New England Journal of Medicine. 2015 Aug;373(9):795–807.
金谷泰宏. わが国における難病とは. 日医雑誌 2015;144:1137-1139.
Arribas JR et al. Dual treatment with lopinavir–ritonavir plus lamivudine versus triple treatment with lopinavir–ritonavir plus lamivudine or emtricitabine and a second nucleos(t)ide reverse transcriptase inhibitor for maintenance of HIV-1 viral suppression (OLE): a randomised, open-label, non-inferiority trial. The Lancet Infectious Diseases. 2015 Jul;15(7):785–92.
Cahn P et al. Dual therapy with lopinavir and ritonavir plus lamivudine versus triple therapy with lopinavir and ritonavir plus two nucleoside reverse transcriptase inhibitors in antiretroviral-therapy-naive adults with HIV-1 infection: 48 week results of the randomised, open label, non-inferiority GARDEL trial. The Lancet Infectious Diseases. 2014 Jul;14(7):572–80.
坂根みち子. 「医療従事者を守ろう」－ウログラフィン誤投与事件の責任は病院にあり－　2015年7月17日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp

抗生物質含有PMMA (ポリメチルメタクリレート)の術後感染症(SSI)の予防効果について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

抗生物質含有PMMA (ポリメチルメタクリレート)の術後感染症(SSI)の予防効果について

 

 

人工関節置換術はQOLの改善に有効である一方、人工関節感染は深刻な合併症である。人工関節感染はSSIの側面を有し、予防がきわめて重要である。そのSSIの予防のために抗生物質含有PMMAを埋め込むことがある。抗生物質の中でもブドウ球菌の治療によく使われるゲンタマイシンとバンコマイシンを含有したPMMAによるSSIの予防効果について考察した。

E.B.Minelliらは、人工関節感染治療のために ゲンタマイシンとバンコマイシンを共に含有したPMMAの埋め込み後、24時間以内の関節液中の薬剤の濃度と、MRSAやCNSに対する阻害活性についての基礎研究を行ったところ、どちらの薬剤も初めは関節液中に非常に高濃度で放出され併用することで少なくとも24時間は阻害活性を示す高濃度に保たれていた。 ⁽¹⁾

M.Westbergらは、股関節形成術を受けた739人の患者のうち、一方の患者群には静脈内抗菌薬投与のみを行い、もう一方の患者群には静脈内抗菌薬投与に加えゲンタマイシン含有PMMAを埋め込む前向き多施設ランダム化比較試験を行ったところ、平均18ヶ月の観察期間でSSIに罹患した患者は前者で5.4%、後者で4.7%と有意差はなかった(p=0.77)。⁽²⁾

Nelson CLらは、膝関節または股関節形成術を受けSSIを起こした28人の患者のうち、一方の患者群には創部郭清と従来の静脈内抗菌治療を行い、もう一方の患者群には創部郭清とゲンタマイシン含有PMMAを埋め込む前向き多施設ランダム化比較試験を行ったところ、平均3年の観察期間でSSIの再発は前者で30%、後者で15%に見られたが統計的な有意差はなかった。⁽³⁾

以上より、基礎医学においては、抗菌活性は濃度依存性であり関節液中でも抗生物質含有PMMAから放出される抗生物質は高濃度を維持するため、抗生物質含有PMMAが抗菌活性をもつことがわかった。しかし、臨床的には、SSIの予防において抗生物質含有PMMAを従来の治療法に加える有用性は認められなかった。費用対効果の面から、SSIの予防には静脈内抗菌薬投与のみでよいと思われる。

 

〈引用文献〉

(1)Antimicrobial activity of gentamicin and vancomycin combination in joint fluids after antibiotic-loaded cement spacer implantation in two-stage revision surgery.：J Chemother. 2015; 27(1):17-24

(2)Effectiveness of Gentamicin-Containing Collagen Sponges for Prevention of Surgical Site Infection After Hip Arthroplasty: A Multicenter Randomized Trial：Clin Infect Dis. 2015;60(12):1752-1759

(3)A comparison of gentamicin-impregnated polymethylmethacrylate bead implantation to conventional parenteral antibiotic therapy in infected total hip and knee arthroplasty.：Clin Orthop Relat Res. 1993 ;(295):96-101

津田先生からコメントいただきました。

先のブログについて津田先生からコメントをいただいたと聞きました。良いことだと思います。日本には議論の文化がなく、一方的に演説するのみ、というパターンが多かったですから。日本の学術誌の中にはレターすら存在しない、受け付けてくれないレベルのものまであるのですから、いまだに。

津田先生（ら）が当ブログをお読みになっていただいているようなので、こちらでのコメントにします。他の方のご意見についてはぼくはノーコメントです。

（津田先生回答）スクリーニングのバイアス（一般にはスクリーニング効果と呼ばれています、今回の問題では、一部では過剰診断によるバイアスとも呼ばれていますが）の影響が定量的に示されている論文を、ぜひご教示ください。すなわち、20-50 倍の影響の推定値の上昇をカバーしてしまうような論文です。そうでないと EBM的な意見ではありませんね。以下の3論文などは、チェルノブイリ周辺で行われた、非曝露集団もしくは比較的低汚染地域での甲状腺がんエコー検診の結果です。論文の eAppendix（http://links.lww.com/EDE/A968）の eTable1 に も示しています。これらの論文の対象者には甲状腺エコーによるスクリーニングがおこなわれていますので、これらの結果にはスクリーニング効果も含まれてい ます。非曝露あるいは比較的低曝露の地域でのスクリーニング結果を示す論文が他にありましたらご教示いただければ幸いです。また、他のがんを含めて、20-50 倍というような大きなスクリーニング効果が示された論文をご教示賜れば幸いです。

（コメント）はい、これはぼくの論考の一番弱いところで、20-50という数字の大きさそのものを克服できる前例を知りません。なにしろ一般的にスクリーニングがもめている領域、乳がんとか前立腺がんとかでは両者の違いは「微妙」であり、故にもめているのですから。しかし、甲状腺がんスクリーニングがそのようにもめている領域「ですらない」ために、このようなプラクティスが「スクリーニングをしない群」との違いを検討するデータが、他のがんに比べて少ないのは当然だと思います。

しかし、文献21の比較対照がスクリーニングをしないincidenceであり、福島のそれが全例調査であるスクリーニング(prevalence)である以上、そこにスクリーニングのバイアスがない、と考えるのもまた無理筋だとは思います。あ、ぼくは疫学業界の人間ではないのでどのへんが一般的でどのへんが一般的でない業界用語なのかは存じませんが、いずれにしてもscreening biasというタームそのものは存在します。また、言及されている韓国の「15倍」という数字を考えても、なぜ15ならよくて、20-50ならダメなのか、そのへんの線引の根拠は分かりません。

超音波に限らず画像検査は「ある」と思ってさがすのと、ルーチンで検査をするのでは探し方、見つけ方が異なるようにも思いますが、僕自身は甲状腺の超音波の素人なのでどのくらいの差がつくのかは分かりません。ただ、福島では調べる者も調べられる者も一所懸命になって探索したであろうことは想像します。

EBM的という用語はぼくが知るかぎりEBMにおける一般的な用語ではないと思いますが、absence of evidence is not the evidence of absenceと言われるように、ぼくのバイアスの懸念は「バイアスがない」という反論ではなく、「これがバイアスであると示すに足る前例がない」という反論になっています。水掛け論ですね。もう一度確認すると、

20-50倍という数字にバイアスが入っている可能性は（inferenceとしては）高い。

ただし、20-50を全てバイアスとして片付けるには前例（エビデンス）に乏しい。

といったところでしょうか。もちろん、ぼくらはサイエンスを議論しているのでお役人ではないのですから、「前例がないから間違っている」と結論づけてはいけないのは言うまでもありません。EBM至上主義（evidence biased medicine)もまた問題ってことで、結局「なんとか」至上主義は全て非科学的な態度ってことですね。

あと、僕の感覚でいうと80年代の超音波と21世紀の超音波は「全く別物」と思いますが、これは個人の「感じ方の違い」なので、なかなか難しいですね。https://www.hitachi-aloka.co.jp/images/library/technology12.pdf

（津田先生回答）

有意差がないことと影響がないこととは異 なります。統計的有意差の有無は大きな問題ではありません。これは疫学理論のテキスト（『Modern Epidemiology』）や国際医学誌編集者会議 ICMJE でも statistics（統計学）の中で明確に警告が発せられています。
http://www.icmje.org/recommendations/browse/manuscript-preparation/preparing-for-submission.html　
すでに書きましたように測定年の異なりを補正すれば、よりはっきりと地域の違いが見えてきます。

（ネットで流布するこのような疫学入門の必須項目もご存じない方々の指摘のお陰で、私は入門テキストを作るくらいの説明を打ち込むことができました。のちのち、テキストを作りやすくなります。ありがとうございました。）

（コメント）たしかに統計的有意差「だけ」で議論するのは危険です。ご指摘のRothmanのなかでも、Hill emphasized that causal inferences cannot be based on a set of rules, condemned emphasis on statistical significance testing, and recognized the importance of many other factors in decision making. とあります。ピーチ、ピーチ（p value)とそれだけで決めつけんな、てことですね。

で、The significance test refers only to the superpopulation, not the observed groups. To say that the difference is not statistically significant means only that one cannot reject the null hypothesis that the superpopulation groups are the same; it does not imply that two observed groups are the same. とも書いています。Rothmanでは統計的有意差だけが問題ではない、とは述べていますが、「統計的有意差が問題ではない」とか「大きな問題ではない」とは書いていないです。統計的有意差がないために、地域差の帰無仮説は否定できない（少なくとも統計学的には）ことは意味します。有意差がないことと影響がないことは同義ではありませんが、有意差がないから、影響があるとも結論付けられないのは当然です。そもそも、「キモ」のexternal comparisonでは統計的有意差を根拠（の一つ）にされているわけですから、ここで統計解析を過小評価するのはダブルスタンダードということになります。

Rothmanは科学論において非常に（ぼくの）肝に落ちる議論をなさっていてとても勉強になります。特に（津田先生もよくやっている）「実験医学の優位性とか科学性に対する鋭い批判」は、そのとおりだと思います。他方、ヒューム以来の「科学的証明」に関する懐疑論とも誠実に取っ組み合っており、科学における「証明」というのがいかに不可能に近いか（疫学を含め）、impossibility of scientific proof、も誠実に言及しているはずです。我々にできることは、実験医学含め、「証明」というよりdegree of certaintyに対する「近接」なのでしょう。

あと、ぼくがオープンにしなかったメールの文章も（なぜか）流れています。そこで操作変数（IV)について言及がありますが、ITTに見られるnull towards nullを根拠にIVの妥当性を主張されています。しかし、それは操作変数（地域）が曝露の代替として用いられる妥当性が高い場合には、という条件付きだと思います。両者に関連性が小さければ、もしくは他の影響が充分に大きければ、別の要因（地域以外の）曝露が結果に影響を与える可能性も十分にあります。また、ぼくが散見するところ、この点はメディアにコメントした他の疫学者のクリティークの根拠になっていると思います。もっとも、internal comparisonにおいては地域差がでなかったので、この議論はあまりこだわらなくてもよいのかもしれません。

 

以上、「疫学入門の必須項目もご存じない」者からのコメントでした。

 

福島で甲状腺がんが増えている、という論文の考察

岡山の津田先生の論文です。このトピックはすでに議論されていると思っていましたが、ザラッと見るとあまり議論がないようで、かつ某MLで議論になったのでそこでのコメントと同じコメントをここでします。

 

http://journals.lww.com/epidem/Abstract/publishahead/Thyroid_Cancer_Detection_by_Ultrasound_Among.99115.aspx

この論文はEpidemiologyという専門誌に掲載され、医療者の間ではかなり話題になりました。海外のメディアも大きく取り上げているようです。日本のメディアが全く取り上げない、というのはやはり不自然です。褒めるにしてもけなすにしても黙殺するのはよくない、というのが昔からのぼくの意見です。普段は（STAP含め）なんの検証もなしに大本営発表（研究者のコメント）を丸写しするくせに、気持ち悪いくらいメディアはサイレントです。

さて、海外のメディアは、この論文の「キモ」として、福島で震災後に甲状腺がんが20~50倍増えている、ことを強調しているようです。例えばNYT

http://www.nytimes.com/aponline/2015/10/08/world/asia/ap-as-japan-nuclear-childrens-cancer.html?mwrsm=Email&_r=1

しかし、これはこの論文で行われているinternal comparison とexternal comparisonの後者のほうで、比較する対象は日本国立がんセンターの2001-08年のデータです。当然、スクリーニングのバイアスがかかっていると見るべきです。論文では「However, the magnitude of the irrs was too large to be explained only by this bias」とありますが、なぜそういえるのか根拠は明示されていません。２回やっているスクリーニングについても、this result cannot be explained by the screen- ing effect because most occult thyroid cancer cases would have been harvested in the first round screening.と書いていますが、やはり外的な比較とのバイアスの生じる余地については克服できていないと思います。

さらに、放射線曝露の程度に差があると想定される（この想定はざっくり、ですが）、福島県内の比較（internal comparison)、こちらはスクリーニングが徹底しており比較的バイアスのリスクが低いのですが、有意差は出ていません。least contaminated areaをreferenceにしていますが、１番近いところでも差がてていない。ただし、測定年が各コンパートメント異なるので、そこは議論の余地があると思います。

しかしながら、このようなことは著者自身含め、当然専門誌のレフリーだって気づきそうなもので、そこはよく分かりません。なので、ぼくのほうに勘違いがあるのかもしれません。御教示いただけますと幸いです。

というわけで、ぼくの読むところ、この論文を持って福島で震災後甲状腺がんが増えた、という結論をつけるのは難しいと考えます。

 

ゴールデンタイム、主体、話し合い、そして民主主義と未来

お世話になっている杉の子保育園の今村優二園長先生のエッセイです。とても感銘をうけたのでお願いして転載の許可を頂きました。この話、大学教育や医療者教育にもかなりつながっていると思っています。

・・・・・・

　初めに務めた職場というのは、後の自分にとってずいぶん影響をしているのだなとつくづく思います。私の場合は、キリスト教をバックボーンとした100名ほどの保育園でした。ほとんどの子が15時半帰り、遅くとも17時過ぎにお迎え、というなんとものんびりした時代の半分幼稚園のようなところでした。30年前になります。
　園長は昭和すぐに生まれた女性で、主任は10年代生まれ、保母出身のお二人からは本当に多くを学びました。今思うと、その園はちょっと変わっていて、運動会や発表会などの行事前以外、子どもたちは基本的に午前中まるまる自由に遊んで過ごすのです。しかも室内にいることはほとんどなく、園庭や戸外でず〜っと遊ぶのです。ず〜っと遊ぶのです。
　その時間を"ゴールデンタイム”と呼んでいました。子どもにとって最も育つであろう大切な午前中は、設定された保育をするのではなく、子ども自らが遊びを生き生きと展開していくことのほうが大切である、という考えを持っていました。
　午前中いっぱい自由に遊んで過ごすというのは、保育の中で最もカンタンなようで、実は最も難しいと今でも思っています。勿論ただの放ったらかしというのとは全く別のものです。あくまでも私の意見ですが、子どもを集めて一斉に保育をすることは、ある年数苦労をしながらも経験を積めば、ある程度できるようになります。そちらのほうが保育者にとってはやりやすく、またヤッタ感があったりします。もちろんその中で子どもが夢中となり、生き生きと主体的にというと、とてつもなく奥が深くなるのですが・・・。
　保育というのは、人間関係や探究心、ことば・・・など目に見えない育ちを基本的にねらっています。国語・算数・理科・社会のようないわゆる教科性のあるものを教える世界ではないので、毎年定まった授業やカリキュラムや教科書はなく、高校や大学のシラバスといったものではない面白さや醍醐味があります。いろんな方法があるがゆえに逆に悩むことも多く、偏りがないように意識しなければならなかったりします。いろんなカリキュラム、たくさんの時間割で過ごす幼稚園などもありますが、私自身はそちらに進みませんでした。子どもにとって、決められたことをして過ごすほうが実はラクな場合が多いように思います。
　私が初めに勤めた園のように「何をして遊んでもいいよ」と放牧された環境は、うれしくてたまらない子が多いのですが、中にはしばらく困り果てる子もいます。まあ誰しも日々そういう時があります。しかしやがて、遊びをつくりだしたり継続したり、選択したりする体験を積むと子どもたちはぐんと成長していくものです。

　その頃の私たち職員の一番の課題は"ゴールデンタイムをいかに豊かにするか”ということでした。午後の課業（設定活動）や行事の取り組みも悩みましたが、やっぱり一番はゴールデンタイムの中身でした。
　毎年度初めと運動会シーズン以外は園庭が穴ぼこだらけの園庭です。子どもたちが鉄スコップで掘った1.5~2m級の大きなクレーターがいくつもあるのです。私は金づちや鋸などの木工や土粘土が特に好きでした。来る日も来る日も子どもは泥んこで遊び、がんじょう玉（おだんご）を作ったり、伝承遊びをしたりする日々でした。かつての路地裏ガキ集団必要、障がいの子も含め子どもたちにとってより成長できるようにとたてわり保育などもしていました。
　
　また今から思うと、大きな特徴は”話し合い”でした。子どもにとって描画や造形や音楽、運動などは大切ですが、同じように”話し合い”ということにも重きを置いていました。特に年長クラスでは、椅子を丸く並べていろんな話題で子ども同士が意見を出し合う機会を持ちました。

　これは職員にも求められていましたから、園の風土のようなものでもありました。毎週金曜日の晩は職員会議があり、いろんな意見を出し合います。といっても日によってかなり園長VS主任の意見のラリーをするので、私などはテニスの観客さながらカキンコキンと首を交互に動かすだけの状態でした。園長の言うことはもっともだ、いや意見の違う主任の言うこともなるほどだ、いやいやどちらの意見も共通しているところも実はある・・・など二つの価値観（実は根っこは一つ）に遭遇してハラハラドキドキしたり、「どっちの言うことも難しゅうてよくわからん・・・」となったり、家に帰ってから「あの時にああ言えばよかった」とか「ボクはどちらでもない別の意見だ！」と悔しがったりしたものでした。会議のたびに、「園長と主任とでスパっと物事決めてくれたらいいのに・・・そこまで時間をかけるか！？」とよく思ったものでした。
　よく求められたんは「なぜ」と考えよということでした。「それってほんまに？」ということでした。「なんでそれするん？」とどれだけ言われたことか。今になって、いろんな学びをさせてもらったのだと思います。

　この昭和のお二人には共通の思いがありました。それは、平和な世の中、本当の民主主義の世の中であってほしいという意思が根底にあって保育をしていたということです。戦争はもう嫌だということが保育のベースにありました。自由な遊びも、子どもや職員の話し合いも、何故しているかというと根底にその思いがあったからでした。
　自分の頭で考え、自分で歩く。自分が主体となって自ら遊び・生活し、友達と共に過ごす。時には体ごとのけんかをしながらも主張し、仲直りをする。自分の意見を口でいう、人の話に耳を傾ける。当番をするのも掃除もするのも、子どもたちなりの自治の構築があるからです。
　とかく見栄えの良い保育は、親も保育者もうれしくなり求めがちになりますが、かつてのお二人は、もっと遠い未来の世の中に希望と願いを持ち、子ども時代を子どもらしく過ごすということを大切にしながら日々の保育を営んでいました。

　仕事を続けていると私の場合、むかしお世話になった方がたま〜に自分の頭のなかにあらわれて「あんた、それでええんか？」「私そんなことを言うてたか？」と言ってきたり、一緒に語り合った仕事仲間や共に働いた友人たちが頭のなかにあらわれて「お前そんなことをやっているのか。むかし言ってたこととえらい違いやなあ」と言われることがあります。
　若いころエラそうなことばかりを言っていた自分は、世話になりっぱなしだった自分は、しっかりお二人のバトンをもらっているのだろうかと、今ごろになって深く重く思うときがあります。

今村　優二

留学について（「優雅な留学が最高の復讐である」を読んで）

優雅な留学が最高の復讐であるという本を献本いただいた。感謝。で、読んで考えたこと。

本書はタイトルからして奇妙である。で、いきなり１章から「留学はするな」である。奇妙な本だ。

本書が述べるように、我々の言葉にはベタ、ネタ、メタがある。ベタなコンテンツと、表面上のコンテンツの背後に隠れたネタ、そして更に見えないところにあるメタなところである。

ベタな話はたいていつまらない。留学はいい、だからしろ、という汗臭い話もたいていつまらない。

「留学はいいぞ、まず多様な価値観が得られるから」、なんてよく言われるが、そういう「留学のススメシンポジウム」みたいなところに呼ばれるとほとんど全員が「同じ話」をしている。価値観むっちゃ画一的やん、とツッコミを入れたくなる。事程左様に日本の留学者には「留学者史観」というものがあり、主観的成功者のそれはほとんど「同じストーリーの焼き直し」である。NHKの「プロフェッショナル」のように、現在大活躍、しかし留学中はこんなつらいこともあった。転機となるブレイクスルー・エピソード、そして新たな挑戦、ちゃんちゃん。である。もちろんこういうコテコテでベタなストーリーが大好きな人もいるだろう。ぼくは嫌いだが。

本書はそのようなベタな話で押し通さず、ネタとしてのストーリーでメタに語ることを目指しているという。例えば、バブル時代の気合と根性で全てを乗り切るようなタイプの留学者を「留学マッチョ」とネタ化してみせたり、「留学ノスタルジー」を一刀両断にしたり、なかなかユニークである。グローバル化についても非常に分析的で、アンチグローバリズムに対する最大の良薬はグローバル化である、という多重な指摘も説得力がある。その一方で、スティーブ・ジョブズを引用してみたり、ありがちなビジネス本みたいな内容も散りばめられている。どこまでがベタでどこからがネタなのか一見すると分からない。ビジネス本として書いているのだろうか。それともビジネス本チックにわざと書いたパロディなのか、オマージュなのか、まさかパクリではないと思うけど。

というわけで、本書は（一部を除くと）通俗的なビジネス本的な留学のすすめとして読めるし、そう読む読者は多いだろう。留学経験者、とくに主観的成功者は必ずそう読むに違いない。すこし斜めに読める人は、そうではない本書の多重性に気づくと思うけど、どこまでベタでどこからネタなのかの判断は個人差があるかもしれない。いずれにしても本書がユニークで類書とは全く違うのは間違いなく、それは本書の「留学対談」に色平哲郎先生が登場している（！）ことからも間違いない。

本書で特に笑ったのが、山本雄士先生のお言葉。「研究留学に行って帰ってきた教授や助教授たちから「君たち、アメリカはよかったよ」といわれたことですね。（中略）だったらなぜその環境を今のこの日本の大学につくらないんだよ」、、、、ほんまですなあ。

ところでスーパーグローバリズムとはOEDによると、髪の毛を逆立てて金髪にすることである。