楽園はこちら側

膿瘍の治療期間

厄介な問題に取り組んでもらいました。難しいですよね。

 

膿瘍疾患の治療期間

 

膿瘍は限局性の膿の貯留であり，通常は細菌感染により引き起こされる。症状は局所における圧痛、熱感、腫脹、または全身症状がある。治療は排膿がメインであり、抗生物質を必ずしも必要としない。他の疾患や免疫力低下、全身の感染兆候、血液培養で陽性、ドレナージによる治療効果が認められない時はドレナージに加えて全身的抗生物質が適応となる。感染の経路によっては複数の菌が検出されることがあるため、複数の抗生物質を使用することもある。グラム染色，培養，感受性試験の結果から起炎菌の同定をすることが抗生物質を決定する上で役立つ。

抗生物質の使用する際の注意点は、膿瘍のような酸性条件下ではアミノグリコシド系は効果が得られず、基本的に使用しない。脳膿瘍における黄色ブドウ球菌に対する標準治療がないことも問題点として挙げられる。また、脳や脊髄液のBBBといったバリアを通過しやすい抗生物質を使用することが多く、局所への移行性の低いものは使用しないということも気をつけなければならない。ドレナージに加えて抗生物質による治療効果が得られない場合は外科的にアプローチすることがある。

治療期間は感染臓器や起因菌により異なるが、一般に再発予防も含めて数週間単位となり、浅在性のものであれば局所所見から治療効果の判定をするが、深在性の膿瘍では全身状態の評価や検査結果、画像による評価を指標とする。

脳膿瘍を例にとって考えてみる。脳膿瘍は口腔内や中耳、副鼻腔などのような脳周辺の解剖からの直接的な広がりとして、あるいは感染性心内膜炎や肺炎などの遠隔の感染巣から二次的に血行性に生じるが、成因、病態によって起炎菌も異なる。ドレナージによる排膿と抗生物質が標準的な治療となっているが、条件によっては外科的切除も行われる。起炎菌は連鎖球菌や黄色ブドウ球菌が多く、連鎖球菌ではペニシリンGが標準で、加えて嫌気性菌をカバーするためにメトロニダゾール、グラム陰性桿菌に対して第3世代セフェムを用いる。MSSAに対してはナフシリン、オキサシリンを第一選択としているが、日本では非売なため、代替薬であるバンコマイシンが選択される。MRSAもバンコマイシンが選択される。治療期間は静注6‐8週間、経口2‐3カ月が目安となっているが、外科的切除後は3‐4週間というショートコースも考えられている。臨床経過や画像での膿瘍のサイズの変化を治療の効果判定として用い、画像は数ヶ月間フォローをする。

参考文献

Mandell,Douglas,and Bennett’s PRINCIPLES AND PLACTICE OF INFECTIOUS DISEASES  p.1965-1978

レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版

Up to date ：Treatment and prognosis of brain abscess

結核の治療が上手くいかない理由

うまくいっていないことを検証するのって医者はあまりやらない。大切なのだけど。

結核の治療中に患者さんが悪化したときに何を考えるか？

 

 

結核治療中の患者さんの悪化の原因は、結核に関係するもの（①, ②）と関係しないもの（③, ④）の2つに大別できる。

 

① 治療の失敗 (treatment failure)

結核の治療の原則は多剤併用と規則正しい服薬と十分な投薬量・期間の3つである。これが遵守されない場合は、治療は失敗することが多い。

治療効果の判定は、塗沫でみとめる菌量の減少や培養の陰性化をもってなされる（通常、治療開始後2ヶ月で培養は陰性化すべきである。ただし、抗酸菌の減少を定量的に評価することは注意が必要である）。治療の失敗とは、培養陽性が続くまたは再発のことをいい、代表的な原因としては、不適切な服薬、耐性菌の存在、吸収などの薬物動態上の問題、検査室での問題（塗沫検査での見落としや感受性試験の間違い）などが考えられる。

 

② 初期悪化 (paradoxical reaction)

初期悪化は治療の経過で見られる一時的な臨床像の悪化（X線写真での陰影拡大、胸水、リンパ節腫脹、発熱など）で、特にHIVとTbの共感染症例に多く見られる（免疫再構築症候群と同様の概念と考えられている）。HIV陽性症例では28%に、陰性症例では10%に見られたとの報告がある。したがって、直ちに失敗や耐性菌の出現、薬剤熱（副作用）と判断しないことが大切である。

 

③ 基礎疾患の悪化

活動性結核のリスクファクターを表１に示す。

このうち、入院期間中に悪化する可能性があるものとしては、HIV（→日和見感染）、珪肺（→呼吸不全）、慢性腎不全（→心不全・尿毒症）、透析（→動脈硬化による急性心筋梗塞AMIや脳卒中stroke）、免疫抑制状態（→日和見感染）、移植後（→日和見感染）が考えられる。

 

④ 新たな疾患の出現

入院中に起こりうる患者さんの状態を悪化させるイベントとして、以下のようなものが考えられる。

(a)心血管系：      ①深部静脈血栓症DVT→肺塞栓PE

②心房細動Af→AMIやstrokeなど

(b)炎症・感染：  ①肺炎・ライン感染・尿路感染→敗血症

②アナフィラキシーなど

(c)内分泌：         ①不適切な血糖コントロール→糖尿病性ケトアシドーシスなど

(d)医原性：         ①薬剤の副作用→腎障害や肝障害

②外科的処置→出血など

(e)その他：         ①精神的ストレス

②誤嚥→窒息

③転倒→骨折→脂肪塞栓や廃用症候群など

参考文献

･レジデントのための感染症診断マニュアル　第2版　2008　医学書院

･Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18^th Ed, 2011, McGraw-Hill Professional

･Breen R., et al., “Paradoxical reactions during tuberculosis treatment in patients with and without HIV co-infection” Thorax, 2004, 59:704-707

心不全と肺炎の鑑別

これはよくできたレポートだ。だいたい、学生のレポートは良くできているが、それにしても出色。こういうのが書けるようになったのだから、学生のレベルは上がってるんだと思う。

 

心不全と肺炎の鑑別について

肺炎や心不全の鑑別は、問診や身体所見を詳細に取ることで、陽性LRを上昇あるいは陰性LRを低下させ、診断をより確実なものに近づけることができる。

(1)問診

肺炎	心不全
感染徴候（発熱,咳,鼻汁,膿性痰,悪寒戦慄etc）,基礎疾患（嚥下障害,COPD etc）,症状（呼吸困難感,胸痛etc）,易感染性（免疫不全,ステロイド,免疫抑制薬etc）,シック・コンタクト,環境（集団生活,社会,住居etc）	基礎疾患（弁膜症,心筋症,高血圧,不整脈etc）, 症状（発作性夜間呼吸困難感,泡沫状痰etc）など

ただし、呼吸困難感・発熱・咳のように、両者は似たような症状を来すことが多いため、問診だけで鑑別を行うことは難しい。

(2)身体所見・検査所見

肺炎…Heckerlingの診断スコア¹⁾（胸部X線浸潤影が認められる時に、①体温,②心拍数,③クラックル,④呼吸音,⑤喘息の既往、の五項目に各1点を加える。4〜5点は肺炎を強く肯定{LR=8.2}。0〜1点は肺炎を否定する｛LR=0.3｝。）

心不全…S3 gallop{感度:12〜32%、特異度:95〜96%、陽性LR:5.7、陰性LR:NS}、異常なvalsalva反応{感度:95%、特異度:88%、陽性LR:7.6、陰性LR:0.1}など。²⁾

これらに比べて低い尤度比を持つクラックル・浮腫・頸静脈怒張なども、心不全の元となる基礎疾患を持つ患者では、より正確なうっ血性心不全の徴候となる。例えば、心不全の患者にクラックルが適用された場合、肺動脈楔入圧≧20mmHgとなる感度は19〜64%、特異度は82〜94%、陽性LRは3.4となる。²⁾ このように、所見の合成により診断精度は上昇するが、これらの所見は呼吸困難をきたす他の疾患でも見られるため、所見のみでは精度は不十分である。

病歴や身体所見に検査所見を加えることで、診断精度はさらに上昇する。例えば、BNPは心不全のマーカーとして有用である。BNPは心室の心筋細胞から分泌され、利尿や血管平滑筋拡張により容量負荷や心筋細胞の伸展を和らげる働きを持つ。正常値は100 pg/mL未満であり、心不全の診断では、100pg/mLをカットオフ値とすると陽性的中率は83.4%、50pg/mL未満の陰性的中率は96%である。³⁾

3)画像所見

画像診断はしばしば肺炎の診断に使われている。肺炎のX線所見には、一般に濃厚で境界明瞭な不透過陰影・浸潤陰影・air bronchogramが見られる。心不全では肺静脈圧の亢進があるため上肺野の血管径が増大し、進行すると間質性肺水腫となり、肺野の線状陰影・網状陰影・Kerley’s B lineが出現する。⁴⁾ Kerley’s B lineは心不全の特異度が95%、感度が97%となり感染症との鑑別に比較的有用である。⁵⁾ しかし、読影は行う人間の能力や経験によって左右されるので、X線のみで診断を行うことは難しい場合がある。

【まとめ】

心不全と肺炎は、胸部X線で似たような所見を示すことがあり、合併することも多いため、画像診断のみで区別をすることは難しい。したがって、問診や複数の身体所見・検査所見を組み合わせて総合的に判断することが重要である。

【参考文献】

1) Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, et al: Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Annals of Internal Medicine 113: 664–670, 1990.

2) マクギーの身体診察, 訳:柴田寿彦,診断と治療社 (2009/12), p242-246, p353-360

3) Wallach's Interpretation of Diagnostic Tests 9^th edition, Mary A.Williamson MT(ASCP) PhD, L.Michael Snyder, Lippincott Williams & Wilkins (2011/5/), p77-79

4) 標準放射線医学 第6版, 監修:高島力 佐々木康人, 医学書院(2001/10), p204-257

5) Daniel A. Lichtenstein, MD, FCCP and Gilbert A. Mezière, MD, Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure* The BLUE Protocol. CHEST 2008;134;117-125;Prepublished online April 10,2008;

6)レジデントのための感染症マニュアル 第2版, 青木眞, 医学書院, p482

子規もなってた、、、

Pott病について

 

Pott病とは

Pott病は脊椎の結核である。好発部位は下部胸椎や腰椎で、典型的な症状としては疼痛・腫脹があります。数週間から数ヶ月の単位で緩徐な経過を示す。

Pott病では最初に椎体の前上方または前下方の角に病巣を生じ、それらは椎間板や隣接する椎体へと広がっていく。椎体内の組織は乾酪壊死をきたし、進行した病気では椎体が崩壊し脊柱後弯をきたす。また傍脊柱冷膿瘍が形成されることもあり、上方の脊椎ではこの膿瘍は軟部組織腫瘤として胸壁に瘻管を作り、穿孔する。下方の脊椎では鼠径靱帯へ到達するか腰筋膿瘍となる。合併症としては、病巣や膿瘍が脊髄を圧迫することによる対麻痺がある。

診断

まず病歴を聞くことが重要で、出身国、結核の家族歴、結核との接触歴などが診断の手がかりとなる。これに加え、背部の疼痛、傍脊柱筋の痙縮がある場合はPott病を考慮に入れる。

X線検査では、初期には軟部組織の腫脹、骨萎縮、椎間腔の狭小化が見られ、進行すると構造の崩壊、硬化、軟部組織の石灰化が見られる。MRIでは病巣の広がりや脊髄神経の侵食などを調べることができる。

鑑別すべき疾患としては、黄色ブドウ球菌、ブルセラ、類鼻疽菌、放線菌、カンジダ、ヒストプラズマによる亜急性または慢性感染や、腫瘍の骨転移などがあげられる。

確定診断は生検によって得た検体の顕微鏡検査や培養検査によって、結核菌の存在を確かめることでなされる。

治療

原則、肺結核に対する化学療法と内容・期間とも同じである。２ヶ月の初期相でのイソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールと、引き続く４ヶ月間の維持期のイソニアジドとリファンピシンで治療する。菌陰性化が遅い場合（２ヶ月目でも培養陰性など）は維持期治療期間を３ヶ月延長し計９ヶ月間の治療を行う。脊髄神経の圧迫解除、脊椎の安定化、膿瘍のドレナージを必要とする場合は手術療法を行うことが効果的である。

（治療効果判定）

治療の反応性は疼痛、可動性、随伴する神経徴候のような臨床的な兆候によってモニターする。X線上の反応は細菌学的反応より遅れ、感度がそれほど高くないため、X線写真による治療のモニタリングはすすめられない。

 

<参考文献>

1, Mandell, Douglas, and Bennett’s PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASE 7^th edition

2, Harrison’s PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 17^th edition

3, レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版

4, UpToDate (Skeletal tuberculosis)

無気肺の診断

簡単なタイトルのテーマですが、意外に難しいコンテンツです。

無気肺の診断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
無気肺とは、肺内含気量の減少とそれに伴う肺容量の減少を意味する。
１）病態生理による分類
①    閉塞性無気肺：気管と肺胞間の交通が遮断され、空気が混合静脈血に吸収されることに起因する。側副換気の量とFiO2に依存して起こる。側副気道の未発達な子供では無気肺になりやすい。全身麻酔術後や、人工呼吸管理をされているなど、高FiO2のガスを吸入している場合、無気肺の進行が早い。
②    非閉塞性無気肺

受動性無気肺：気胸や胸水貯留などに起因する。胸膜腔内の空気や、胸水量に依存して起こる。
圧迫性無気肺：限局性胸水貯留、末梢性肺癌、肺腫瘍、心肥大などの占拠性病変がある場合、隣接した肺実質が無気肺となる。
癒着性無気肺：新生児の呼吸困難症候群や急性放射線肺炎など、肺サーファクタント産生の異常が主因となる。
瘢痕性無気肺：肺線維症に起因する肺容量の減少を意味する。肺結核などの慢性感染症、肺線維症、塵肺などに認められる。
円形無気肺：正確な発生機序は不明だが、臓側胸膜の折れ込みと、胸膜下の肺胞の線維化と虚脱が共通することから、臓側胸膜の折れ込みが発端と考えられている。約70％にアスベスト暴露歴が認められる。
２）理学所見
打診で濁音、呼吸音の減弱・消失、声音振盪の低下を認める。また、病変の大きさにより、肺活量、全肺気量、機能的残気量、１回換気量の減少が認められる。病変が広汎になると、動脈血酸素飽和度は低下する。
３）胸部X線所見
直接所見としては、葉間胸膜の位置の変化、無気肺の部分の透過性の低下など、間接所見として、横隔膜の挙上、気管や縦隔の罹患側への偏位、隣接肺の代償性気腫、肺門の位置の変化、肋間腔の狭小化などが挙げられる。無気肺を起こす肺葉やその組み合わせによって、それぞれに特徴的なX線所見が存在する。円形無気肺では、腫瘤影から、気管支や血管が弧を描きながら肺門に向かうが特徴的である(円形無気肺では、肺腫瘍との鑑別が問題となるが、特徴的なcommet tail signの所見がない場合、肺生検による除外診断が必要となる)。

以上が無気肺の定義であるが、診断にあたっては、上記の様な、無気肺の起こりやすい経過や病態、臨床所見の存在、画像所見などにより、総合的に診断する必要がある。典型例では、X線（正面と側面の2方向）での典型的な所見から診断が可能であるが、臨床的には、挿管患者や、特に高齢者や寝たきりの患者など、気道分泌物が多く、かつ誤嚥しやすい患者で、肺炎との鑑別に苦慮することが多い。その場合、発熱や、喀痰のグラム染色での白血球や細菌の有無、さらに一時点での所見ではなく、呼吸状態の増悪の程度など経時的な変化の考察を含めて、総合的に判断し鑑別することが求められる。
＜参考文献＞
・Radiologic patterns of lobar atelectasis ：Paul Stark, MD Nesstor L Muller, MD, PhD Kevin C Wilson, MD 　UP TO DATE
・Atelectasis: Types and pathogenesis in adults ：Paul Stark, MD Section Editor　Nestor L Muller, MD, PhD　Kevin C Wilson, MD  UP TO DATE
・レジデントのための感染症診療マニュアル第2版：青木真　医学書院　
・内科学：金澤　一郎／北原　光夫／山口　徹／小俣　政男　医学書院
・新臨床内科学 第9版高久　史麿／尾形　悦郎／黒川　清／矢崎　義雄　医学書院

リステリア髄膜炎

比較的珍しい病気です。良くまとまっていると思います。

 

リステリア髄膜炎

リステリア菌について 

Listeria monocytogenes はチーズ、食肉、牛乳などの食品由来病原菌として、特に妊婦や免疫不全状態の個体に重篤な感染を引き起こす。通性嫌気性、無芽胞性のグラム陽性菌で、冷蔵温度を含めた幅広い温度域で増殖が可能である。

本菌の感染は細胞性免疫が低下したときに問題となる。通常は散発的な発症に限られるが、ときに集団発生も起こる。米国での最近の罹患率は人口100万人あたり2~9例である。ヒト―ヒト伝播（垂直感染は除く）や水系感染はないものと考えられている。

リステリア髄膜炎

米国で見られる成人の市中感染型細菌性髄膜炎の約5～10％が本菌によるものである。致死率は高く約15～26％との報告がある。高齢者や慢性疾患患者での無菌性髄膜炎では常に念頭に置くべきである。妊娠中に感染すると通常菌血症となる。感染母体からの児には70～90％の高率で感染が見られるが、出産前に母体を治療すれば健康な児を出産する可能性は高い。他の細菌性髄膜炎に比べると、しばしば亜急性で、項部硬直や髄膜刺激症状は少ない。局所神経症状や痙攣は全例ではないがしばしばみられる。

診断

妊婦、高齢者、新生児、臓器移植後の免疫抑制患者、癌患者、抗TNF療法やステロイド療法を受けた患者などの高リスク群では本症を疑うことが重要である。その他の高リスク群として、アルコール依存症、糖尿病、腎疾患、リウマチ性疾患、鉄剤過剰投与などの慢性病的状態も含まれる。

本症の診断は血液、脳脊髄液、羊水などの培養で確定される。髄液所見は75％の患者で白血球数1000/μl以下である。他の髄膜炎に比べ好中球優位は著明ではない。グルコースの低値やグラム染色陽性所見は30～40％に認められる。髄液のグラム染色では、ジフテロイドや肺炎球菌と間違われたり、Haemophilus属と間違われたりすることがある。

治療

ampicillinが第一選択薬になるが、penicillinも非常に有効である。成人には高用量のampicillin（4時間ごとに2ｇ）を静注するが、これにgentamicinを同時投与（1.0～1.7㎎/㎏を8時間ごと）することを推奨する専門家もいる。ペニシリンアレルギーの患者には、これに代えてTMP/SMXの静注（TMPの1日量15～20mg/kgを6～8時間ごとに分割投与）が望ましい。治療期間は3週間が目処である。

予後

速やかに診断がついて治療が開始された場合、ほぼ50～70％の症例が完治する。

参考文献

①PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES 　7^th edition

②HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 　18^th edition

③Up To Date (Listeria monocytogenes infection)

B型肝炎ワクチンについて

感染症外来を見学してもらった学生に作ってもらいました。

 

B型肝炎ワクチンについて

【ワクチンの適応・必要性】
B型肝炎ウイルス（HBV）は感染力が強く、ワクチンの適応としては医療従事者や、B型肝炎ウイルスに感染している母親から生まれた新生児、異性間性交渉をする男女、血液製剤の輸注を必要とする患者、感染者と同居、性交渉する人、種々の厚生施設や障害者施設の被収容者・従事者、血液透析患者などが挙げられる。医療従事者においては、HBs抗原陽性血液の場合、誤刺事故の約30%に感染を認める。これはC型肝炎ウイルス（HCV）やHIVよりもはるかに感染率が高い（HCVは3%、HIVは0.3%である）。感染している医療従事者が集団発生の感染源になった例も報告されており、欧米の医療施設ではHBs抗原陽性の外科医は侵襲的な治療を制限されている。

【接種の効果判定と抗体価】
通常の3回接種（0ヶ月、1ヶ月、6ヶ月）法で95％以上の確率で予防可能な抗体レベル（第3回目の接種から1ヶ月後の抗HBs抗体値＞10mIU/ml）が得られる。効果決定因子としては加齢(ワクチンによる抗体価陽性率の反応性は40歳代で80%、60歳代で40%)、喫煙・肥満・糖尿病（同反応性：70%~80%）、HIV感染症（同反応性：50%~70%）、腎不全・肝障害（同反応性：60%~70%）などがある。接種する部位は、腕の三角筋に接種する方が殿部に接種するよりも効果が高いという報告がある。抗体産生を得られない、あるいは不十分な場合には追加接種を最大3回まで行う。効果判定の為の抗体価測定は追加接種ごとでも3回終了時でもよい。米国では一度十分な抗体価が得られればその後抗体価が低下しても曝露に対して効果的な免疫反応が得られるため、経時的な抗体価測定は不要であると考えられているが、日本では追加免疫に対する一致した標記はない。（ただし、腎不全症例を含む免疫不全症例においては定期的な抗体価測定と追加投与が有効なケースも報告されている）

【HIV感染者に対するB型肝炎ウイルスの予防接種について】
B型肝炎は、感染の成立が血液・体液を介する点でHIV感染症と同様の経路である。このためHIV感染症のある症例は、早晩B型肝炎に羅患する可能性が高い。さらにHIV感染者がB型肝炎ウイルスに羅患した場合、慢性化する傾向が強い。HIV感染者は免疫力が下がっておりワクチンのresponseが低い為、CD4の値が200/mm3以上になってB型肝炎ワクチン接種の適応となる。＜C.F.＞B型肝炎ワクチンの接種投与量を倍に増加して抗体価陽性率が上昇するのは、CD4が350/mm3以上のHIV感染者にB型肝炎ウイルスを接種する症例でみられるという報告もある。

【参考文献】Lemon SM ,Thomas DL . Vaccines to prevent viral hepatitis. N Engl J Med  1997;336;196/Randomised trial of recombinant hepatitis B vaccine in HIV-infected adult patients comparing a standard dose to double dose. Vaccine 2005;39;167-173 / MMWR:CDC / レジデントのための感染症診療マニュアル　第２版　医学書院/ハリソン内科学　第３版　メディカル・サイエンス・インターナショナル

眼梅毒

BSL感染症内科レポート

眼梅毒

眼梅毒として最もよくみられるのはぶどう膜炎であり、前部，中間部，後部，もしくは全体に起こりうる。前部ぶどう膜炎の3分の2が肉芽腫性、また半分が両側性である。後部ぶどう膜炎で最も典型的なのは多病巣性の網脈絡膜炎である。2期または3期梅毒でみられ、2期では急速な、3期では緩徐な視力の低下をきたす。

その他に、角膜実質炎，硝子体炎，視神経炎や瞳孔異常などがみられることがある。

眼梅毒の患者は神経梅毒を合併していることが多い(約40%)ため、全例に対して腰椎穿刺を施行するべきである。また、HIVの検査も全例に対して行うべきである。HIV感染者では発症が急速である，治療に対する反応が遅いなど、非感染者と臨床像が異なるとされる。

 

[診断]

梅毒血清反応が診断に有用であり、非Treponema試験とTreponema試験に分けられる。

・非Treponema試験

梅毒に感染するとリアゲンと呼ばれる脂質と反応する抗体を産生する。この抗体を検出するのがVDRL，RPR，ガラス板法などである。

・Trepoema試験

T.pallidum抗原，またはその組換え抗原に対する抗体を測定する。TPHA(TP感作赤血球凝集反応)やFTA-ABS(蛍光抗体法)などである。

非Treponema試験の感度は第1期で約75%，第2期で100%であるが、第3期では感度が非常に低い。しかし非Treponema試験(定量法)の値は病勢を反映すると考えられる。一方、Treponema試験は感度・特異度ともに非Treponema試験より優れており、感染初期や第3期梅毒でも80%以上の感度を示すが、一度陽性になれば陰性化しない。よって、Treponema試験で梅毒感染の有無を決定し、非Treponema試験で活動性・治療の効果を判断するのがよいと考えられる。

その他に、暗視野顕微鏡検査や直接蛍光抗体法も用いられる。

 

[治療]

どの病期においても、ペニシリンGが第一選択薬である。T.pallidumは低濃度のペニシリンGによって死滅するが、病原体の増殖が非常に遅いために長期間の服用が必要である。基本的には、血中にペニシリン0.03IU/mlの濃度を1週間以上保つことが早期梅毒の治療に必要とされる。ただし、筋注用ペニシリンGが日本国内では入手できないため、次善の策をとらざるを得ない。

・第1期，第2期，潜伏1年未満

1^st：ペニシリンGベンザチン 240万単位筋注

2^nd：アジスロマイシン 2g 1回経口投与 (耐性の問題あり)

・罹患期間1年以上

1^st：ペニシリンGベンザチン 240万単位 週1回筋注×3回 (計720万単位)

2^nd：セフトリアキソン 1g 1日1回静注×14日間

・神経梅毒(眼梅毒を含む)

1^st：ペニシリンG 1800～2400万単位/日 持続静注，または300～400万単位静注 4時間ごと×10～14日

梅毒の治療開始後に、発熱，悪寒，筋肉痛，頭痛，頻脈，呼吸数増加，好中球増加，および血管拡張による軽度の低血圧などの反応が起こることがあり、Jarisch-Herxheimer反応と呼ばれている。T.pallidumの死滅によって生じるリポ蛋白が放出されることによると考えられており、対症療法を行う。軽度で一時的であれば抗炎症療法は不要である。

治療に対する反応と効果は定量的なVDRLまたはRPR抗体価によって判定するべきであり、値が4倍以上下がれば改善とする。最終的に陰性化あるいは安定化することを確認する。治療後血清学的検査を行うことはすべての梅毒患者、特にHIV併発例では重要である。

 

[参考文献]

ハリソン内科学 第3版

レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版

サンフォード感染症治療ガイド 2011 (第41版)

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases: 7th Edition

粟粒結核その３

粟粒結核の治療

 

粟粒結核は、初期に適切な治療が開始されれば、順調に治癒する。治療形態は標準的な抗結核療法と同じである（後述）。なお、粟粒結核は感染後の症状進行が急速で、多臓器障害や感染性ショック、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）等を伴い、治療が遅れると致死的になるため、早期治療が必須となる。よって、確定診断後に治療が開始される結核に対し、粟粒結核はこれを疑った時点で治療に入る必要がある。

粟粒結核の治療は、多剤併用療法、規則正しい服用、十分な投与数・投与量での把握の3点が基本原則である。一次抗結核薬として、イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールの4剤が用いられ、耐性などの問題が無ければ基本的にはイソニアジドを治療の中心とし、耐性がある場合には、ストレプトマイシン、カナマイシンなどの二次結核薬が用いられる。多くの結核において最初2ヶ月間 はイソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールの4剤を使用し、その後4カ月間 イソニアジドとリファンピシンを使用するのが良いとされているが、粟粒結核も例外ではなく、これまでの臨床試験でこの処方で治療できることが示されている。一定の頻度で消化器症状や皮疹、発熱、肝炎などの副作用は発生するが、多くの場合、副作用があっても治療継続である場合が多く、治療は途中で辞めることなく、最低でも6ヶ月の投与が原則である。粟粒結核の他に血行性に散布される肺外結核としては、結核性骨関節炎、結核性髄膜炎、性器結核などが挙げられ、いずれも上記の抗結核療法が選択される。

粟粒結核の治療の軸となるイソニアジドは、活動性結核の高リスク患者やツベルクリン陽性患者に対しての予防投与としても効果的であり、罹患率を低下させ得る。また、BCGワクチンも播種性疾患に対して効果があるとされている。

なお、ステロイドを粟粒結核患者に投与するという研究は発表されていないが、粟粒結核に続発し得る結核性髄膜炎ではステロイドが用いられることがある。結核性髄膜炎は罹患した患者の半数以上が死亡するか障害が残るとされており、14歳以上の結核性髄膜炎患者に対するステロイド治療は高度障害を防ぐ可能性は低いものの、予後を改善するという研究が発表されている。これは、無作為二重盲検プラセボ対照試験の結果であり、計545例をステロイド群274例とプラセボ群271例に分け、9ヶ月間追跡している。死亡数はステロイド群が87/274例（31.8%）、プラセボ群が112/271例（41.3%）であり、高度障害はステロイド群が34/187例（18.2%）、プラセボ群が22/159例（13.8%）であった。

 

参考文献

・Up To Date :

Official reprint from UpToDate^® http://www.uptodate.com/
©2011 UpToDate^®

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Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of miliary tuberculosis

・ハリソン内科学　第3版　メディカル・サイエンス・インターナショナル

・レジデントのための感染症診療マニュアル　医学書院

・N Engl J Med 2004; 351:1741-1751 : Dexamethasone for the Treatment of Tuberculous

Meningitis in Adolescents and Adults

粟粒結核その2

粟粒結核の診断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    

 

【はじめに】

粟粒結核の診断においては、まず疑うことが非常に重要である。なぜなら、粟粒結核は治療されなければ致死的であるが、初期に適切に治療されれば順調に治癒する疾患であるからである。しかし、医師の疾患への疑いが不十分であること、多くの例で非特異的な症状を呈することなどからしばしば診断が遅れることがある。

【診断】

粟粒結核以外の疾患でも粟粒結核同様の症状や徴候を呈することがある。レジオネラ症、ノカルジア症、サイトメガロウイルス感染、サルコイドーシス、アミロイドーシス、悪性リンパ腫などが鑑別診断として挙げられる。粟粒結核の確定診断は、培養検査でM.tuberculosisが分離及び同定されるか、核酸増幅法でDNAの特異配列の同定を行うことによりなされる。

 

１）胸部X線写真

まずは、症状や胸部X線写真所見で結核感染を疑う。胸部X線写真では、粟粒、網状顆粒状陰影がしばしば見られるが、病期初期、HIV患者では正常像を呈することも多い。

２）喀痰塗抹培養検査

抗酸菌を検出するための検査として塗抹検査、培養検査を行う。粟粒結核においては、喀痰塗抹検査の感度は非常に低く、20〜40％のみで陽性である。また培養検査でも30〜65％で陽性と感度が低く、検出までに4〜８週間を要するという点が問題である。塗抹検査においては、Ziehl-Nielsen染色ではなく、検出率の高いオーラミンOによる抗酸菌蛍光染色を行うべきである。

 また、検体を一ヵ所から採取する場合に比べ、数ヵ所から採取する場合は検出率が高くなるため、喀痰、尿、胃酸、胸水、腹水における抗酸菌の存在を調べる必要がある。脳脊髄液は塗抹検査陽性となることは少なく、神経学的所見が出現した場合のみ検査すべきである。胃液の培養検査では、しばしば陽性となることもあるが、喀痰塗抹検査陰性の場合にどれほど陽性となるのかはっきりしないということや、採取の際に苦痛を伴うということから、喀痰塗抹検査が行えない場合や陰性だった場合に行うべきとされている。以下に各種検体の塗抹、培養検査の感度を表にまとめる。

	喀痰 塗抹	喀痰 培養	BAL 塗抹	BAL培養	胃液 塗抹	胃液 培養	尿 塗抹	尿 培養	脳脊髄液塗抹	脳脊髄液培養
Maartens,1990	33％	62％	27％	55％	43％	100％	14％	33％	8％	33％

３）核酸増幅法

結核菌の同定を行うための検査として核酸増幅法が挙げられる。数時間という短い時間での診断が可能となる。HIV関連粟粒結核の場合は、多くの例で陽性となるが、非HIV関連の場合、検出率は低いとされている。

４）気管支鏡検査

塗抹検査陰性の場合には気管支肺胞洗浄(BAL)による気管支鏡検査、ブラッシング、経気管支肺生検（TBLB）が有用である。侵襲性やコストの関係から、気管支鏡検査を進める前に、喀痰以外にも何ヵ所か検体を検査するのが好ましい。急性の経過をたどる患者や、迅速に培養検査が行えない場合は、気管支鏡検査を迅速に行うべきである。しかし、患者が亜急性、もしくは慢性の経過をたどっており、喀痰塗抹検査で陰性を示す場合、培養検査陰性とわかるまで１～２週間気管支鏡検査は遅らせてもよいとされている。

５）病理

粟粒結核の迅速診断において重要な役割を持つ。生検を行う組織に関しては、骨髄生検や経気管支生検よりも肉芽腫、乾酪性肉芽腫が認められたということで、肝生検が最もよいとされている。

 

以上述べた方法が、粟粒結核の診断に用いられる方法である。しかし、適切な治療が行われなければ粟粒結核は致死的な疾患であるため、画像所見などから粟粒結核が強く疑われるにも関わらず、結核菌の存在を同定できず、他疾患が否定される場合、臨床診断として化学療法を開始する場合もある。

 

【参考文献】

ハリソン内科学 第３版　メディカル•サイエンス•インターナショナル

Up To Date Clinical manifestations ; diagnosis ; and treatment of military tuberculosis

レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　医学書院

Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children , American Thoracic Society