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眼トキソプラズマ症

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科　レポート

眼トキソプラズマ症について

 

◦眼トキソプラズマ症

トキソプラズマ症は偏性細胞内寄生虫Toxoplasma gondiiによる人獣共通感染症で、先天性感染と後天性感染とがある。眼の組織に至ればいずれにおいても眼病変が認められるが、先天性感染によるものが多い。先天性感染は出生時に症状を認めることもあるが、再活性化により数十年経過してからさらなる障害を生じることもある。後天性感染は免疫正常者においては通常無症候性に自然治癒するが、AIDS患者や免疫抑制療法を受けているような免疫不全者においては潜伏感染の再活性化や初感染にて急性トキソプラズマ症を起こしやすい。トキソプラズマ脳炎発症者の約10％は網膜炎も併発しおり、前駆症状としても重要である。

◦症状

視力障害・暗点・羞明・眼痛・流涙症を含むさまざまな症状が報告されている。黄斑や外眼筋の障害により、中心視野障害、眼振、斜視、輻輳障害も起こる。免疫正常者では大抵不顕性であるのに対し、免疫不全者においては炎症の鎮静化により一旦は視野が改善されるが、進行性であるため繰り返し網脈絡膜炎を生じる。先天性感染の再活性化による網脈絡膜炎は重症化しやすく、後天的な急性感染と比べると予後不良であるため、先天性感染が疑われる場合には定期的に眼科的検査を行うべきである。

◦検査・診断

典型的な特徴として広範な線維化を伴う網脈絡膜の変性を示し、眼底に境界不鮮明な黄白色の綿状斑が認められる。また、続発性の虹彩毛様体炎や眼圧上昇がみられることもある。先天性の病変は両側性で、黄斑病変を認めることが多く、瘢痕病変に再発がみられやすいという特徴がある。これに対して後天性の病変は一側性で、黄斑回避や瘢痕病変とは一致しない場所に病変が生じやすいという特徴がある。

一般に典型的な病変があり、かつIgG抗体価が陽性であれば診断の根拠となる。抗体産生はGoldmann-Witmer係数(感度60～85％特異度90％)を用いて表される。前眼房穿刺で局所的かつ特異的な抗体産生が確認されれば、炎症性反応の場所が眼であることを示す。しかし、患者の3分の2では最初に臨床症状が現れた時には特異的な抗体の産生がみられず、後に抗体が検出されることがある。検査の時期や使用する抗体分析の種類にもよるが、臨床的な診断が可能なのは60～90％とされるため、偽陰性の可能性や不正確な診断である可能性に注意が必要である。

◦治療

眼科的評価を十分に行ってから治療を行う。治療の対象は視力低下、黄斑または乳頭周囲の病変、視神経乳頭径以上の病変、多発する活動性のある病変、1カ月以上持続する活動性のある症状、最近の初感染による眼病変などである。Pyrimethamineとsulfadiazineの併用で、臨床的治療効果をみながら4～6週間投与するのが最も一般的である。TMP-SMXも治療効果としてはそれらの併用と同様の効果が得られてはいるが使用頻度としては少ない。また、Clindamycinも併用されることがある。病変が黄斑や視神経乳頭、乳頭周囲を障害している場合は全身へのcorticosteroids投与を行うことがある。患者によっては光凝固術、硝子体切除術、水晶体切除術が必要となる場合もある。再活性化が繰り返されるからこそ予防は大切で、TMP-SMXの予防投与で再燃率が24％→7％に減少したと報告がある。

【参考文献】

◦Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases  7th EDITION

◦Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th EDITION

好酸球増加症の原因

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

好酸球増加症の原因

 

好酸球増加症(eosinophilia)では、血液中に500/ml以上の好酸球が存在する。組織の好酸球増加では血中の血球数の上昇がない場合もある。好酸球増加症の原因としては寄生虫をはじめとする感染症、アレルギー、血液・腫瘍性疾患、膠原病、内分泌疾患など様々である。診断には、臓器・疾患群・合併している臨床症状（表1）と、好酸球増加の程度（表2）の2つのアプローチが有用である。好酸球増加の程度によるアプローチの例としては、喘息では通常好酸球が1500/mlを超えることはないが、Churg-Strauss症候群では1500/mlを超えるといったことが挙げられる。好酸球が1500/mlを超える状態をhypereosinophiliaといい、組織や臓器に障害を及ぼすことがある。血液中の好酸球増加ではアレルギー、感染、悪性腫瘍の頻度が高い。

感染症	寄生虫（糞線虫、鉤虫、フィラリア、回虫、条虫、旋毛虫、イヌ回虫、日本住血吸虫、肺吸虫、アニサキス） HIV、結核、ニューモシスティス、A群溶連菌、アスペルギルス、コクシジオイデス、HTLV
アレルギー	アトピー性皮膚炎、喘息、アレルギー性鼻炎、薬剤、花粉症、湿疹、好酸球性血管性浮腫、蕁麻疹
血液・腫瘍	好酸球増加症候群、慢性骨髄性白血病、急性好酸球性白血病、悪性リンパ腫、Sezary症候群、固形腫瘍、特発性好酸球増加症候群
自己免疫疾患	Churg-Strauss症候群、結節性多発性動脈炎、好酸球性筋膜炎、好酸球増加-筋痛症候群、特発性好酸球性滑膜炎、関節リウマチ
皮膚疾患	天疱瘡、類天疱瘡、乾癬、好酸球性膿疱性毛嚢炎
呼吸器	PIE（好酸球性肺浸潤）症候群
消化器	好酸球性胃腸炎、潰瘍性大腸炎、Crohn病、膵炎
肉芽腫性疾患	Wegener肉芽腫症、サルコイドーシス、好酸球性肉芽腫症、木村病
内分泌	副腎不全、甲状腺機能亢進症
その他	アテローム塞栓症、原発性免疫不全症候群、家族性、放射線照射、摘脾、血液透析

（表1）

500-2000/ml	2000-5000/ml	>5000/ml
アレルギー性鼻炎、アレルギー性喘息、蕁麻疹 食物アレルギー、副腎不全、肺好酸球増加症候群 固形腫瘍、鼻ポリープ	内因性喘息、蠕虫、Churg-Strauss症候群 アレルギー性気管支肺アスペルギルス症、HIV 血管新生物、好酸球性筋膜炎、薬物反応	好酸球増加-筋痛症候群、白血病 特発性好酸球増加症候群 好酸球性血管性浮腫

（表2）

アレルギー性疾患は上・下気道症状などの病歴と皮疹などの身体所見から鑑別が可能である。特に薬剤性のものは注意が必要で、ヨウ化物、アスピリン、サルファ剤、ニトロフラントイン、ペニシリン系薬、セファロスポリン系薬が主なものとして挙げられるが、他院での処方薬、市販薬に加え漢方やサプリメントなどを含めたあらゆる薬剤歴を確認することが重要である。アレルギー性鼻炎では、末梢血よりも鼻汁の好酸球増加が一般的である。若い女性で好酸球増加を伴う四肢末梢のnon-pitting edemaが見られた場合は好酸球性血管性浮腫を疑う。

感染症としては蠕虫などの寄生虫が知られている。鑑別には渡航歴、動物との接触、食事歴などの問診を行う。例えば糞線虫は東南アジア、南アフリカ、ブラジルが、フィラリアは東南アジア、アフリカ、南アメリカ、カリブ海地域が流行域である。イヌ回虫では汚染された土壌などを小児が口にすることがある。旋虫は豚肉、アニサキスは生魚などの摂取によって感染する。問診から寄生虫感染を疑えば、糞便検査や内視鏡による虫体、虫卵の確認によって確定する。糞便検査は感度が低く繰り返して行うことが重要であり、検出されない場合はELISAを含む免疫学的検査で抗体を同定する。糞線虫は慢性的な感染によってときに著しい好酸球増加を引き起こすため、除外しておくべきである。なお、ランブル鞭毛虫やトキソプラズマなどの単細胞原虫では一般に好酸球増加はきたさない。HIV感染や結核で好酸球増加をきたしうることには注意すべきであり、性習慣や結核患者との接触の有無を問診で確かめ、必要があればHIV抗体や喀痰の検査を行うことは重要である。アレルギー性気管支肺アスペルギルス症では肺浸潤をきたすことがあり、結核も含め胸部X線は有用である。

以上の疾患の可能性が低ければ血液・腫瘍疾患を考え、問診やリンパ節腫脹などの身体所見、白血球分画を含めた血算、画像での検索を行う。血液腫瘍に限らずさまざまな固形腫瘍で好酸球が増加することがあるため、発熱や体重減少だけでなくReview of systemをとるとよいと考えられる。血液腫瘍の確定診断には骨髄やリンパ節の生検が必要である。特発性好酸球増加症候群の診断は除外診断で行う。

自己免疫性の疾患では四肢の腫脹や紫斑などの身体所見、ANCAなどの血清学的検査が鑑別に有用である。

その他の好酸球増加症の原因となる疾患としては、副腎不全が重要である。脱力や色素沈着、体重減少などの症状から副腎不全を疑えば、ACTH刺激試験を行う。

 

参考文献

Peter F Weller, Approach to the patient with eosinophilia In:UpToDate, last updated 4/27/2011

HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 18th edition

ワシントンマニュアル　第12版

岡田定, 誰も教えてくれなかった血算の読み方・考え方, 医学書院, 2011

HIVと障害年金

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HIV患者と障害年金について

【障害年金】

公的年金（国民年金、厚生年金、共済年金）に加入している者が病気や外傷によって障害を負った場合、生活の援助のために申請できる年金が障害年金である。障害年金には種類があり、国民年金の被保険者には障害基礎年金が支給され、厚生年金の被保険者であればそれに加えて障害厚生年金、共済保険は障害共済年金が支給される。また、障害の等級と配偶者・子どもの有無によって障害年金の支給の有無や金額などが異なってくる。HIV患者の障害の等級（1級～3級）はCD4^＋Ｔリンパ球数などの検査所見、症状の程度、日和見感染症の有無、治療状況といった指標を基に決定されるが、これは身体障害者手帳の等級とは別物である。以下の表は国民年金・厚生年金被保険者の障害年金の概要をまとめたものである。

公的年金	国民年金	厚生年金
障害年金	障害基礎年金	障害厚生年金+（1級、2級の場合は障害基礎年金も)
支給条件	1級、2級の障害	1級～3級の障害
	①障害の原因となった病気の初診日に被保険者である ②障害の状態が固定しているか、初診日から1年半経過している ③初診日の前日において、初診日の前々月までに被保険者期間があり、保険料納付済期間 （免除期間含む）が加入期間の2/3以上ある
支給時期	障害の状態にある期間

【現状の問題点】

上記から分かるように障害年金を利用するためにはまず公的年金に加入している必要があるため、例えば職に就いていないもしくは収入が不安定でそもそも公的年金に加入していなければ対象にはならない。また障害年金を申請する上で重要となってくるのが初診日である。HIV感染で初診日として考えられるのは、感染初期症状で受診した日、血液検査で感染を告知された日、もしくは症状が現れ感染を知らずに受診した日である。この初診日が場合によっては支給条件を満たすかどうかを左右するため、申請する際にはこのことについての十分な理解が不可欠である。

その上、1級や2級の申請になると病状がかなり進行あるいは不安定でなければ難しく、HIV感染が早期に発見された場合などは、支給条件を満たすことができない。

 

【参考文献】

1）国民年金機構　障害年金について　2012年7月25日閲覧

http://www.nenkin.go.jp/n/www/service/detail.jsp?id=5172#shogai

2）政府広報オンライン2012年7月25日閲覧　http://www.gov-online.go.jp/useful/article/201201/2.html

3）ヒト免疫不全ウィルス感染症に係る障害認定における留意事項の追加について

http://www.shogai-nenkin.com/hiv.pdf

4）HIV陽性者のための医療・福祉制度ガイドブック http://www.pwalounge.net/contents/book001/pdf/001.pdf

虫刺症の診断

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HIVと帯状疱疹

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HIVと帯状疱疹の関係 

 

【疫学】

帯状疱疹はHIV患者の10~20%に認められる。また、HIV患者では免疫が低下しているために健常者よりも若年で発症し、再燃を繰り返す。再燃を繰り返す帯状疱疹はHIV感染を疑うべき臨床所見である。この時、典型的にはCD4陽性T細胞数は200~500個/㎣となっている。

【臨床症状】

免疫正常患者では有痛性で限局性の水疱が1つのデルマトームに出現するだけだが、HIV患者では複数のデルマトームにわたって水疱が出現することが多く、症状も遷延する。また、帯状疱疹後神経痛も長期にわたり日常生活に影響を与えることもある。帯状疱疹後神経痛のリスクは加齢によって増加する。それに加え、内臓への播種によって重篤化しやすい。内臓播種には以下のものがある。

《眼帯状疱疹》

三叉神経の眼神経に帯状疱疹が及んだ場合がこの状態である。顔面の帯状疱疹に加え、鼻背部に水疱（Hutchinson’s sign）が認められた場合は眼帯状疱疹を強く疑う。また、出現する水疱が多くのデルマトームに波及しているだけでなく、眼内構造物に炎症が及んでブドウ膜炎、角膜瘢痕、急性網膜壊死などを来し、最悪の場合は永久失明に至る。急速進行性の網膜壊死や急性網膜炎はHIV患者の帯状疱疹における非常事態である上に、治療にもあまり反応性がないため失明に至りやすい。

《中枢神経系》

中枢神経系としては脳炎、髄膜炎などがある。主な症状としては運動失調、振戦、めまい、頭痛、嘔吐、傾眠などがあり、帯状疱疹出現から1,2週間後に現れる。また、眼帯状疱疹とともに出現することが多い。

【治療】

HIV患者の帯状疱疹は複数のデルマトームにわたる水疱や三叉神経領域への播種、中枢神経系への播種など重篤となる場合が多い。そのため、治療としてAcyclovirの静注を入院で出来る限り早期に行うことが望ましい。ただし、皮膚病変が一つのデルマトームに限局している場合などの軽症例では外来での経口薬物治療も可能である。一般的な治療期間は経口Acyclovirでは7-10日となっているが、症状が遷延する場合や静脈注射の場合は症状が改善するまで治療が継続される。

HIV患者では再燃を繰り返すことが多いが、Acyclovirをはじめとする抗ウイルス薬を予防として長期間投与することは推奨されていない。

【ワクチンによる予防】

VZVのワクチンは生ワクチンであるため、HIV患者ではウイルス播種のリスクがあり、ワクチンの安全性と効果はまだ証明されていない。そのため、ルーチンでワクチン接種を行うことは推奨されない。

【参考文献】

Harrison’s principles of internal medicine 18^th Edition:p1557-58

Agency for Healthcare Research and Quality, “Recommendations for the management of herpes zoster”, 2007

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 7^th Edition: p1716, 1867, 1875

UCSF Varicella-Zoster Virus and HIV (http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-05-03-01)

伝染性軟属腫（いわゆる水いぼ）

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BSL感染症内科レポート

 

レポート課題：伝染性軟属腫

【概要・疫学】

伝染性軟属腫はポックスウイルス科の伝染性軟属腫ウイルスによって特徴的な増殖性病変を起こす、ヒトだけに感染する疾患である。このウイルスは世界中でみられる。

感染経路としては、皮膚の接触感染とタオルや水泳用プールなどの媒介物を介したものがある。さらに、性交渉による接触で感染し、生殖器への感染もしばしば起こる。また、この疾患は保育園や学校に通う子供において、潜伏期間に接触することで感染が蔓延しかねないので注意が必要である。病変部位を覆ったり、病変に触れた手を清潔にしたりすることが、感染を防ぐ点で重要となる。²⁾

アトピーや皮膚に何らかの障害がある患者で感染のリスクが増大する。さらに、進行したHIV感染患者に伝染性軟属腫はしばしば発症し、HIV感染者では5~18%の有病率である。潜伏期間は2週間～6ヶ月、平均して2~7週間である。¹⁾

 

【臨床症状】²⁾

伝染性軟属腫は特徴的な病変を起こす。まず小さな丘疹として発生し、成熟すれば肌色の滑らかな表面をしたドーム状で、しばしば中心に特徴的な臍状の陥凹を有した直径2~5mmの結節となる。病変はチーズ様の灰色～黄色がかった内容物で満たされている。通常1~20個の病変が発生するが、ときに数百個にのぼることもある。同時に複数の感染部位があったり、自家接種が起こるため、病変部位は引っ掻いた線に沿って融合して現れたり、隣り合って発生したりすることもある。皮膚において炎症と壊死はほとんど伴わない。

子供では、主に腹部や四肢近位でみられ、成人では腹部や恥部、大腿部にみられやすい。さらに、それぞれのケースで自家接種により病変部位から他の部位への伝播が起こる。また、HIV感染患者では、より全身に広がり、頻繁に顔面（眼病変を含めて）と上半身に生じる。個々の病変は2ヶ月程で消退するが、疾患自体は6~9ヶ月持続する。ただ、全身合併症はないが皮膚病変は3~5年間継続することがある。こういった重症で遷延する感染は、HIV感染患者を含めた細胞性免疫不全の患者で起こりやすい。

 

【診断】

伝染性軟属腫は特徴的な病変を有するため、診断は通常その臨床所見でなされる。しかし、免疫不全患者におけるクリプトコッカス症、ヒストプラズマ症、Penicillium marnefferi感染症で、類似した臍状の病変を認めることがあるので鑑別が必要となる。³⁾こういった疾患との鑑別のため、ポックスウイルスの複製の特徴である好酸性細胞内封入体や軟属腫体を組織学的に検出することで診断できる。また、伝染性軟属腫ウイルスはin vivoでは培養できないが、電子顕微鏡とPCR法も同定に用いることができる。¹⁾

 

【治療】

伝染性軟属腫は通常自然治癒するが、顔面病変や多発病変に対する美容上の理由から治療法が探されてきた。冷凍凝固法や掻爬術、ポドフィロトキシンやカンタリジンの投与といったものが第一選択の治療法として有用とされている。ただし、これらの治療法に関して大規模臨床試験がなされていないので、治療効果に対する確実なエビデンスはないのが現状である。³⁾

また、シドフォビルはin vivoにおいて天然痘ウイルスや伝染性軟属腫ウイルスを含む多くのポックスウイルスに活性があり、症例報告ではシドフォビルが免疫抑制宿主の難治性伝染性軟属腫治療にある程度有効である可能性を示している。³⁾

AIDS患者においては、HAART（highly active antiretroviral therapy）の開始が伝染性軟属腫に有効であるという報告も多数あるが、逆にHAART開始後のIRIS（免疫再構築症候群）によって伝染性軟属腫の頻度が上昇するという報告もある。^1),3)

 

【参考文献】

1)     Anthony S.Fauci, Eugene Braunwald他著, 福井次矢 黒川清 日本語版監修（2009）『ハリソン内科学第3版』メディカルサイエンスインターナショナル, p.1169

2)     Gerald L. Mandell MD MACP, John E. Bennett MD, Raphael Dolin MD（2009）『Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 7^th』Churchill Livingstone, pp.1934-1935

3)     Up To Date, Molluscum contagiosum; Topic 4033 Version 7.0 （2012年7月11日閲覧）

下痢患者に対する病歴聴取

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HIV感染と頭痛の原因

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HIV感染症患者の頭痛 

 

HIV感染症では様々な合併症が起こりうる。特にCD４⁺T細胞数が200/μlを下回ると重度の免疫不全となり、日和見感染や悪性腫瘍など重度かつ致死的な合併症がおこるリスクが高まる。

HIV感染症の患者に起こる頭痛の鑑別診断は、健常者に起こる頭痛の原因に加え、以下のような原因が考え得る。①日和見感染によるもの、②悪性腫瘍の続発、③HIVが原因のもの、④IRIS(Immune Reconstitu- tion Inflammatory Syndrome:免疫再構築症候群)によるもの、⑤抗レトロウイルス療法(ART)の副作用。また、HIV初感染時の急性HIV症候群の一症状として頭痛が見られることがある。

※急性HIV症候群：HIV感染者の50~70%が、初感染の約3~6週後に急性症状を自覚する。HIVの急激なウイルス血症増悪により、発熱、咽頭痛、筋痛、頭痛、発疹、髄膜炎、脳炎などの症状がみられる。１週間~数週間持続し、HIVに対する免疫応答が誘導されウイルス価のレベルが下がるにつれ除々におさまる。

原因検索のアプローチとしては、病歴聴取(下痢・嘔吐といった随伴症状の有無など)、身体診察(神経症状・髄膜刺激症状の有無など)、血液検査、抗体検査、画像検査(頭部造影CT、MRIなど)、髄液検査(髄圧、細胞数、髄液糖・蛋白、IgG産生)、PCRなどがあげられる。

①日和見感染によるもの

A.脳髄膜炎･･･HIV感染患者では様々な原因で脳髄膜炎をきたしうる：ウイルス性(HSV、VZVなど)、細菌性(結核性など)、真菌性(クリプトコックス、アスペルギルス、カンジダ、ムコールなど)

・クリプトコックス症 (C. neoformans)･･･HIV感染患者における脳髄膜炎の主要な原因。亜急性の脳髄膜炎の病像を呈し、約1/3の患者は肺クリプトコックス症を併発する。髄液から墨汁染色で真菌を同定するか、クリプトコックス抗原を検出することで診断される。amphotericinBとflucytosineを２週間続けたあとに、fluconazolを10週間投与する。

B.トキソプラズマ脳症(T. gondii)･･･感染後期合併症で、HIV感染症の続発性中枢神経感染症の主要な原因の１つ。発熱、頭痛、局所神経症状がよくみられる。トキソプラズマに対する抗体が陽性の場合はリスクが高い。造影MRIでリング状に増強され、多くは多発性で周囲に浮腫がみられる。確定診断は脳生検で行う（ただし脳生検はリスクが大きく容易には実施されない）治療はsulfadiazineとpyrimethamineを最低４～６週間投与する。

C.進行性多巣性白質脳症(PML; Progressive multifocal leukoencephalopathy)･･･JCウイルスによって起こる脱髄病変。多巣性の神経症状(意識障害、構音障害、運動失調、不全片麻痺、視力障害など障害される部位により異なる)、痙攣がみられる（頭痛が見られることは少ない）。典型的なMRI像は、多発性で造影効果のない白質病変で融合病変となうこともあり、後頭葉や頭頂葉に好発する(T2で高信号、T1で低信号)。髄液中のJCウイルスDNAを検出する。有効的な治療法はまだない。

D.サイトメガロウイルス感染症･･網膜炎や発熱・頭痛・胸部後部痛、認知症・脳炎などがみられる。多くの場合トキソプラズマ脳症に合併している。CMV特異的IgMの検出、末梢血白血球でのCMV抗原の検出や、血液・髄液などからPCRでCMV DNAを検出する（前房水の硝子体がPCRで陽性であれば特異度が高い）。ganciclovirやvalganciclovirで治療する。

②悪性腫瘍の続発

・原発性中枢神経性リンパ腫(PCNSL; primary central nervous lymphoma)･･･中枢神経軸に発生するB細胞性腫瘍。脳神経障害、頭痛、痙攣発作などの局所神経症状で発症する。MRIまたはCTで径3~5cmの少数病変(1~3か所)が認められ、造影剤によりリング状に増強される。髄液でEBV DNAが陽性。画像上では、トキソプラズマ脳症との鑑別が困難で、しばしば診断がつけられず抗ウイルス薬を投与して経過観察後に診断することがある。

③IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome：免疫再構築症候群)によるもの

・IRISによる頭蓋内圧亢進･･･抗レトロウイルス療法（ART）開始後に、急速に免疫機能が回復することで、もともと存在していた未治療または治療不完全な日和見感染症が悪化する。潜在する未治療のMycobacterium感染患者にみられることが多い。ART開始後２週～２年までのいつでも起こりうる。局所性のリンパ節炎、発熱、肺への浸潤、頭蓋内圧亢進、ぶどう膜炎、Graves病などをきたす。

④HIV感染症によるもの

・無菌性髄膜炎･･･終末期を除いたすべての病期でみられる。初回感染の急性期には頭痛・羞明・髄膜刺激症状を呈することがある。まれに脳炎による急性脳症や、脳神経症状がみられることもある(多くは顔面神経が侵される、三叉神経や内耳神経が侵されることもある)。他のウイルス性髄膜炎と臨床的に区別がつかず、たいていは２～４週で自然軽快する。

⑤抗レトロウイルス療法(ART)の副作用

zidovudine, etravirin, saquinavir mesilate, tipranavir, darunavir などで報告されている。ART開始後の頭痛ではこれらの薬剤の変更を考慮する。

<参考文献>

「ハリソン内科学　第３版」メディカル・サイエンス・インターナショナル

「レジデントのための感染症診療マニュアル　第２版」青木　眞　　医学書院

Up To Date「Approach to HIV-infected patients with central nervous system lesions」updated 3 29,2012

尖圭コンジローマ

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

尖形コンジローマcondylomata acuminata

 

【概要】

米国で最も一般的な性感染症の一つであり、男女どちらにも発症する。HPV感染により引き起こされ、感染病変部位との直接接触が原因となる。HPVの潜伏期間は3週間～8ヶ月で、すべての扁平上皮に感染する可能性があり、表皮角化、不全角化、角質増殖を引き起こす。尖形コンジローマの90%はHPV6、11型が原因である²⁾

【リスク因子】¹⁾

性行為全般、sex partnerが多いことがあげられる。他のSTD、口腔ヘルペスの既往、HIV陽性、CD4陽性T細胞の減少（＜500 cells/μl）、もリスク因子となる。

【症状】¹⁾

疣贅の数が少ない場合はしばしば無症候性であるが、掻痒感、出血、灼熱感、圧痛、帯下の増量、痛みを感じる場合もある。

【診断】

肉眼でみることのできる疣贅は病歴と診察のみで診断可能である。色は皮膚色またはピンク色で、外方に角質増殖性に増殖する丘疹が、外生殖器や肛門周囲の皮膚や粘膜表面にみられる。その外観は乳頭状、鶏冠状あるいはカリフラワー状と表現される。膣内、子宮頸部の病変は扁平な病変を形成することが多く、コルポスコピーによる評価が重要である。¹⁾

鑑別診断として第２期梅毒の扁平コンジローム、伝染性軟属腫、真珠性陰茎丘疹、良性や悪性の皮膚粘膜腫瘍などがあげられる。²⁾

まれに腫瘍化することがあり、肛門周囲に尖形コンジローマの病変と同時に扁平上皮癌が生じることがある。潰瘍化している病変、治療に反応しない、6ヶ月たっても回復しない場合は生検をするべきである。免疫不全患者、40歳以上、大きく色素性で非典型的病変は悪性を示唆する所見である。¹⁾

【治療】

20～30％が3ヶ月で自然消退する。主な治療法は薬物療法（ポドフィリン、トリクロロ酢酸、5-FU）、免疫学的療法（イミキモド、インターフェロンα、Sinecatechins）、外科的治療（切除、液体窒素による凍結法、CO2レーザー蒸散法、電気メスによる焼灼法）の3つであるが、どの治療を行っても治療後6ヶ月以内に30～70％で再発する。¹⁾

日本では保険適用となるのはイミキモドと外科的治療であり、イミキモドの局所療法と液体窒素による凍結法が主流である。イミキモドは72～84%の患者に効果があり、再発率が5～19%と少ない。⁴⁾投与期間は、5%クリームを週3回×16週間、または3.75%クリームを1日1回×8週間である。¹⁾粘膜病変には使用できない、塗布してから6~10時間後に洗い流さなければならないという煩雑さがあるのが欠点である。一方、凍結法は尿道など綿棒が届かない場所以外であればどこにでも適用できるという利点がある。

なお、日本では使用できないが、トリクロロ酢酸やポドフィリンを使用できる施設は、トリクロロ酢酸またはポドフィリン単独、もしくはその後イミキモドまたはポドフィロックスを処方するのが最も良いとされている。¹⁾薬物療法や凍結法が有効でない場合や病変が1~2cmと大きい場合は、レーザー療法、外科的切除が推奨される。

【予防】

HPV6型、11型、16型、18型を含む4価のワクチン製剤（Gardasil）が米国で認可され、9～26歳の女性に投与することがCDCにより推奨されている。²⁾Gardasilは日本では2011年8月から販売され、HPV 6 、11、16、18型に関連したCIN(cervical intraepithelial neoplasia) 1/2/3、AIS（adenocarcinoma in situ）、VIN(vulvar intraepithelial neoplasia) 1/2/3 、VaIN(vaginal intraepithelial neoplasia) 1/2/3 、尖圭コンジローマの発生率低下に有効である。無作為化プラセボ対照二重盲検試験であるFUTURE(Females United To Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease)Ⅰ試験では尖形コンジローマの発生はワクチン接種群では0/2261人、プラセボ群では48/2279人で、予防効果は92~100%(95%CI)であった。⁴⁾

接種時に感染が成立しているHPVの排除、及び既に生じているHPV関連の病変の進行予防効果は期待できないので、HPV感染が成立する前に接種する必要があり、日本では9歳以上の女性に一年以内に3回接種することが推奨されている。

コンドームは完全ではないが、HPV感染予防に重要である。また、本人が治癒してもパートナーがHPVを保持している場合は再感染の可能性があるので、パートナーもかならず専門家を受診することが大切である。

 

参考文献

(1) Condylomata acuminate(anogenital warts).In UpToDate, Shilpa Grover(Ed).　[閲覧日2012/7/9]

(2)ハリソン内科学第3版  pp.1172~1175  メディカル　サイエンス　インターナショナル

(3) Garland SM et alQuadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseasesN Engl J Med. 2007;356(19):1928.

(4) Gunter J. Genital and perianal warts: new treatment opportunities for human papillomavirus infection. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(3 Suppl):S3

精巣上体炎

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

感染症内科レポート

精巣上体炎

 

疫学

精巣上体炎は感染性と非感染性のものに分けられる。感染性の精巣上体炎はさらに尿路感染症の原因微生物によるものと性感染症の原因微生物によるものに大別される。

35歳以上の男性では尿路感染症の病原体による精巣上体炎が多い。したがって原因微生物はEscherichia coli、Pseudomonas aeruginosaなどである。一方、35歳以下の性的活動期にある男性では性感染症性の精巣上体炎が多い。原因菌はChlamydia trachomatisが最も頻度が高く、Neisseria gonorrhoeaeも原因となるがそれほど多くない¹⁾。ただし肛門性交をした男性では、35歳以下でも尿路感染症性の精巣上体炎と同様にE.coliなど腸内細菌が原因となる。

感染性ではその他に結核が原因となり結核性精巣上体炎を起こす。また、非感染性の原因として外傷、ベーチェット病、薬剤性（amiodarone）などが挙げられる²⁾³⁾。

 

診断

病歴、身体所見により診断し、検査で原因菌を同定する。

・病歴、身体所見

基本的臨床像は片側の陰嚢の腫脹、疼痛である。陰嚢皮膚が発赤していることもあり、ときに発熱もみられる。両側性の精巣上体炎は少ない³⁾。 

鑑別診断には精巣腫瘍、精巣捻転などがあり、診断において超音波検査が重要となる。急性精巣上体炎では、エコー輝度が上昇し腫大した精巣上体尾部がみられ、炎症の進行とともに体部から頭部の腫大を伴う。また、ドプラ法では患側精巣上体や精巣の血流シグナルの増強が認められることが多い。精巣腫瘍は超音波検査で正常精巣組織よりエコー輝度が低く不均一な像となり、精巣捻転はドプラ法で患側精巣内部の血流が低下あるいは消失する⁴⁾。精巣捻転は緊急手術の適応であり、鑑別が困難な場合には試験的手術が必要となる。

35歳以下でC.trachomatisなどによる尿道炎の既往があり、尿路感染症の既往などがなければ性感染性のものを疑う。一方、35歳以上でE.coliなど尿路感染症に関与する微生物による精巣上体炎では、前立腺炎や尿路感染症、泌尿器系の手術の既往があることが多く、逆に尿道炎の既往は少ない。

陰嚢が腫大し精管が数珠状に触知されるときは結核性精巣上体炎を疑う。

・検査

C.trachomatis、N.gonorrhoeaeに対して核酸増幅検査を行う。また、E.coliなど腸内細菌を対象に尿培養を行う⁵⁾。結核性精巣上体炎を疑う場合には、尿中結核菌の検出のためZiehl-Neelsen染色や抗酸菌培養が必要である。

 

治療

	抗菌薬6)	その他の処置7)
尿路感染症性	レボフロキサシン500mg経口1日1回またはオフロキサシン300mg経口1日2回を10日間行う。	N.gonorrhoeaeはフルオロキノロン耐性株の危険があるため、尿中の核酸増幅検査を行い菌が存在しないことを確認する。
性感染症性	セフトリアキソン250mg筋注とドキシサイクリン100mg経口1日2回を10日間行う。	35歳未満の患者はHIVおよび梅毒の検査を受けなければならない。

いずれも加えて一般療法として安静臥床、陰嚢挙上、陰嚢局所の冷罨が重要である。鎮痛薬も使用する。なお、全ての患者において、原因菌が同定されるまではセフトリアキソンとドキシサイクリンによるエンピリック治療を行う⁶⁾。結核性精巣上体炎は肺結核の治療に準ずる。

 

経過観察・予後

3日以内に症状が軽減しなければ、診断と治療の再評価を行う²⁾。患者が抗菌薬療法に反応しないときは、精巣腫瘍や結核性精巣上体炎の可能性を検討すべきである。

合併症として膿瘍形成、精巣梗塞症、不妊、慢性精巣上体炎が挙げられる。

 

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参考文献

1)  ハリソン内科学 第3版

2)  Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases Seventh Edition

3)  M. Ludwig. Diagnosis and therapy of acute prostatitis, epididymitis and orchitis. Andrologia. 2008, 40, p.76-80.

4)  村井勝, 塚本泰司, 小川修編. 最新 泌尿器科診療指針. 永井書店.

5)  青木眞著. レジデントのための感染症診療マニュアル. 第2版, 医学書院.

6)  Robert C Eyre. “Evaluation of the acute scrotum in adults” Up to date, Last updated on 2012/11/02.

7)  日本語版 サンフォード感染症治療ガイド2012 第42版