楽園はこちら側

腹腔内膿瘍に対するドレナージの必要性と方法

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

腹腔内膿瘍に対するドレナージの必要性と方法　　　　　　　　　　　

膿瘍は限られた組織間隙における膿の貯留であり、通常は細菌感染により引き起こされる。［１］症状として局所痛、圧痛、熱感、腫脹、全身症状などがあり、一般的に治療は外科的排膿と抗菌薬の投与により行われる。［２］

腹腔内膿瘍の治療の場合においても、外科的排膿は効果があるとされている。2009年のIDSAの腹部感染症治療のガイドラインによると、適切な感染源への処置として、腹腔内汚染を進行させる感染物を除去することは、解剖学的・生理学的な機能を回復させることが可能で、腹腔内感染症のほぼ全ての患者に推奨されている。［３］また、外科的排膿が行われない腹腔内膿瘍の死亡率は45–100％近いとされているので、［２］腹腔内膿瘍に対する排膿は行われるべきだと考えられる。

現在、腹部膿瘍を除去する方法としては、CTガイド下あるいは超音波ガイド下経皮的ドレナージと外科的開腹術によるドレナージの２種類が主に行われている。ではどのような膿瘍に対してどちらの手法を選択するべきなのであろうか。

経皮的ドレナージの利点としてまず考えられるのは、全身麻酔や開腹をする事なく排膿できるので、低侵襲であるということである。2009年のIDSAの腹部感染症治療のガイドラインにおいても、可能であれば膿瘍や他の明確に限局している液体貯留の経皮的ドレナージは外科処置より好まれるとされている。［３］適応は以下のような場合が挙げられる［２］

・膿瘍が十分に成熟しており、内腔が１つのみ

・解剖学的に安全な経皮的ドレナージが可能である

・放射線専門医、外科医のバックアップがあり、外科的ドレナージに移行可能

外科的開腹術によるドレナージを行うのは経皮的ドレナージが難しい場合となる。適応は以下のような場合が挙げられる［２］

・膿瘍が複数存在する

・膿瘍へのアプローチが難しく、解剖学的に安全なドレナージが難しい

・他に外科的処置を必要とする病変が存在する

・経皮的ドレナージが失敗した

具体的な経皮的ドレナージが難しい場所としては骨盤内部・心窩部・膵臓周囲などが挙げられ、［４］外科的処置を必要とする病変としては腸管と膿瘍の瘻孔などが挙げられる。［２］

以上より、腹腔内膿瘍に対してのドレナージは効果があると考えられ、安全に行えるのであれば経皮的ドレナージを優先的に選択し、不可能であるならば外科的開腹術によるドレナージを行うべきであると考えられる。また、2004年のMaher MMらの報告によれば、経皮的ドレナージが難しい場所への対処として、経直腸ドレナージや経腟ドレナージなども選択肢の１つとして挙げられている。［４］今後の開腹を必要としない低侵襲な新たな手技の発見が期待される。

［１］      標準病理学　第４版　坂本穆彦　北川昌伸　仁木利郎　医学書院

［２］      レジテントのための感染症診療マニュアル　第2版　青木眞　医学書院

［３］      Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the IDSA.　Solomkin JS1, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, O'Neill PJ, Chow AW, Dellinger EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett JG

［４］      The inaccessible or undrainable abscess: how to drain it.　Maher MM1, Gervais DA, Kalra MK, Lucey B, Sahani DV, Arellano R, Hahn PF, Mueller PR.　Radiographics. 2004 May-Jun;24(3):717-35.

クリプトコッカス髄膜炎の治療におけるフルコナゾールの役割について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

クリプトコッカス髄膜炎の治療におけるフルコナゾールの役割について 

 

・クリプトコッカス髄膜炎の治療

導入療法：AmBd(0.7～1.0mg/kg/day, 静注)とフルシトシン(100mg/kg/day, 経口)の併用を4~6週間行うことが推奨されている。AmBdに耐性を認めるなどでポリエン系薬剤が使用できない場合は、フルコナゾールとフルシトシンの併用またはフルコナゾール単体での治療を考える。

強化療法：フルコナゾール(400~800mg[6~12mg/kg]/day, 経口)を最低8週間投与することが推奨されている。

維持療法：HIV患者以外ではフルコナゾール(200~400mg[3~6mg/kg]/day, 経口)を6-12ヶ月間、HIV患者では少なくとも12ヶ月間続けることが推奨されている。[1]

・フルコナゾールの役割について

フルコナゾール（経口）は、生態利用率が80%であり、経静脈投与と同様の血中濃度が得られる。半減期は30時間ほどであり、非常に長い。水溶性が高く、髄液や組織液に移行しやすい（髄液で血清の70-90%、組織液で血清の50%程度）。また、抗真菌薬としては副作用も少なく、耐性を獲得しにくいといった特徴もある。[2]

このような薬剤であるが、クリプトコッカス髄膜炎の初期治療としてフルコナゾール単体やフルシトシンとの併用による治療を推奨するエビデンスは十分でなく、ポリエン系薬剤はクリプトコッカス髄膜炎における導入療法に必要である。

クリプトコッカス髄膜炎の治療において、導入療法のみで治療を終了した場合、髄膜炎の再発率はHIV患者で40-50%と高く、non-HIV患者でも10-30%となっている。[3]

そこで、標準的な初期治療をなされた患者は、症状はないが持続する感染を十分に評価されなければならず、初期治療の後に長期間の維持療法を行うことが推奨されている。

維持療法によって、髄膜炎の再発が減ることが示されている。1991年のアメリカの論文によると、HIVに感染しているクリプトコッカス髄膜炎の患者において、維持療法としてフルコナゾールを投与された患者は1人も髄膜炎の再発を起こさなかったのに対して(0/34)、維持療法を行われなかった患者群では15%(4/27)髄膜炎の再発が起こった(p=0.03)。[4] また、2001年のアメリカの論文によると、non-HIV患者についても、フルコナゾールを強化・維持療法に使用することで、髄膜炎の再発率が4%(5/127)であったことが示された。[5]

以上より、フルコナゾールはクリプトコッカスに対する抗真菌効果や髄液移行性がすぐれていること、また、臨床研究の結果から、維持療法に使われることが推奨される。

・参考文献

[1] Perfect JR，et al：Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease：2010 Update by the Infectious Diseases Society of America．Clin Infect Dis．2010 Feb 1；50（3）：291-322．

[2] レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版

[3] Dromer F1,et al：Comparison of the efficacy of amphotericin B and fluconazole in the treatment of cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients: retrospective analysis of 83 cases. French Cryptococcosis Study Group.　 Clin Infect Dis. 1996 May;22 Suppl 2:S154-60.

[4] Bozzette SA1, Larsen RA, et al：A placebo-controlled trial of maintenance therapy with fluconazole after treatment of cryptococcal meningitis in the acquired immunodeficiency syndrome. California Collaborative Treatment Group. N Engl J Med. 1991 Feb 28;324(9):580-4

[5] Pappas PG1, et al: Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients in the era of effective azole therapy. Clin Infect Dis. 2001 Sep 1;33(5):690-9. Epub 2001 Jul 26.

リファンピシンが使えない場合のレジメン

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

リファンピシンが使えない場合のレジメン  

                                          　　　　　

 

【結核の標準的治療】

治療初期(最初の２ヶ月)にはイソニアジド(INH)、リファンピシン(RIF)、ピラジナミド(PZA)、エタンブトール(EMB)による４剤併用療法を行い、その後INHとRFPによる治療を最低４ヶ月間行う。もしくは、治療初期にINH、RIF、EMBの３剤併用療法を行い、その後INHとRIFによる治療を最低８ヶ月間行う。

【リファンピシンが使えない場合のレジメン】

リファンピシン(RFP)は上記のようにINHと並んで最も重要な抗結核薬の一つであり、結核治療において原則用いられる。しかし、RFPの副作用として皮膚の発疹、血小板減少、腎炎、胆汁うっ滞、肝炎が挙げられ、このような副作用が出た場合にはRFPの中止が検討される。またRFP耐性結核の場合にも使うことは出来ない。RFPは、すべての６ヶ月のレジメンの基礎となっているので、治療期間の延長が必要である。

RFPのみが使えない場合は、INH、EMB、PZA、フルオロキノロン(FQN)による治療を12〜18ヶ月間行う。(重症例ではアミノグリコシドを最初の2〜3ヶ月使用しても良い。)　

RFPだけでなく、INHも使えない場合には（多剤耐性結核 MDR-TB）は治療失敗を避けるために広範な治療が必要となる。FQN,PZA,EMB,ストレプトマイシン(SM)による４剤併用療法を18〜24ヶ月間または、喀痰培養の陰性化後少なくとも９ヶ月間の治療が効果的である。ただし、SMに耐性を持つ場合、アミカシン、カナマイシンのような他の注射薬により行う。別の文献によれば、感受性の高い薬剤を最低４剤併用して７〜８．５ヶ月の初期治療を行い、そのあと少なくとも３剤により治療を継続し計２５〜２７ヶ月の治療期間を設け、また感受性が低くない限りFQN、PZAを治療薬に含む組み合わせが最も治療成功率が高いという結果が出ている。RFP,INHに加えてEMBまたはPZAに耐性がある場合、FQN、アミノグリコシドと感受性の高い薬剤２剤で最低24週治療を行う。FQNを含むニューキノロン系はRFP、INH、EMB、PZAの使えない結核治療において使わない場合より、40％で良好な経過となるとの報告がある。

 

参考文献

レジデントのための感染症診療マニュアル　青木眞

Basic&Clinical Pharmacology 10th Edition  Bertram G.Katzung

Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis Lancet infect Dis2010;10:621-29

Multidrug Resistant Pulmonary Tuberculosis Treatment Regimens and Patient Outcomes:an individual Patient Data Meta-analysis of 9,153 Patients PLOS Medicine August 2012 volume 9 issue 8

Treatment Outcomes among Patients with Extensively Drug-Resistant Tuberculosis: Systematic Review and Meta-Analysis clin Infect Dis. Jul 1, 2010; 51(1): 6–14.

膿胸に対する線維素溶解薬の有効性について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

膿胸に対する線維素溶解薬の有効性について

 

　肺炎随伴性の胸水は細菌性肺炎に続いて胸膜腔に起こる胸膜感染による胸水である。それらは細菌性肺炎の少なくとも40%で発生する。通常の肺炎随伴性胸水は適切な抗菌薬治療で治癒する。しかし、細菌が胸膜腔に侵入する場合はさらに悪化して複雑性の肺炎随伴性胸水や膿胸（細菌性肺炎の5%）が起こりうるため、その場合は抗菌薬治療に加えてドレナージを行う。治療は一般にドレナージチューブを設置するが、設置にもかかわらず排液が不十分な症例に対して線維素溶解薬（以下線溶薬）が用いられることがある。そこで、線溶薬（ウロキナーゼ・ストレプトキナーゼ・t-PA）の膿胸への有効性について以下で考察する。※1※2

有効性について

　2005年のNEJMの報告では胸膜感染の患者に対して線溶薬のストレプトキナーゼ投与群とプラセボ投与群を比較して前者は死亡率、手術率、X線写真、入院期間の改善に何も寄与しなかった。そのため、線溶薬の有効性は疑問視されていた。※3

　しかし、2011年のNEJMの報告では胸膜感染の患者に対して線溶薬のt-PA＋DNase投与群はプラセボ投与群と比較してドレナージによる効果が改善し、手術の紹介の頻度が低下し、入院期間が短縮した。一方で、t-PA単独投与は従来の見解どおりそれらに効果がみられなかった。DNase単独投与も同様に効果がみられなかった。※4

　t-PAとDNaseの組み合わせは膿胸に有効であると言えよう。しかしウロキナーゼやストレプトキナーゼなどとDNaseの組み合わせが膿胸に有効であるか信頼に値する報告はまだない。そのため、線溶薬が膿胸に有効だとは一概に言えないであろう。

線溶薬が無効になるリスク因子について

2013年のBMJの報告によれば胸水に対して胸膜内の線溶療法（t-PAもしくはストレプトキナーゼ）を用いた結果、臨床所見・X線画像上で効果がみられないリスク因子を評価する報告があり、CT画像で2mmより大きい胸膜肥厚があると効果がないリスクが高いとされた。※5

参考文献・論文

※1　UpToDate　Parapneumonic effusion and empyema in adults

※2 レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版

※3  U.K. controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med2005;352:865-74.

※4　Intrapleural Use of Tissue Plasminogen Activator and DNase in Pleural Infection　N Engl J Med 2011;365:518-26.

※5　Intrapleuralfibrinolytic therapy (IPFT)in loculated pleural effusions—analysis　of　predictors for failure of therapy　and bleeding: a cohort study BMJOpen　2013;3:e001887

「IEの手術適応とCVC併発時の手術時期」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「IEの手術適応とCVC併発時の手術時期」

 

 

感染性心内膜炎（IE）とは、心内膜に細菌が感染する事で、疣贅形成、菌血症が持続、多彩な症状を呈する全身性敗血症性疾患である。起炎菌としては、レンサ球菌や黄色ブドウ球菌が多い。IEの診断は改訂Duke診断基準(2005年)が用いられる⁽¹⁾。IEの心臓内、および脳血管合併症(CVC: cerebrovascular complications)は、感染に伴う罹病と死亡の重要な原因であり、場合によっては外科手術を必要とする⁽¹⁾。その適応は右表のように表されているが、絶対的なものではなく、そのタイミングと危険性および利点は、各個人に合わせる必要がある⁽¹⁾。

　CVCの内の一つに塞栓がある。術中には抗凝固療法を行う必要があり（機械弁では術後も）出血のリスク等があるため、1990年代半ばに出されたstudyでは、CVCのある患者では、塞栓イベントの後少なくとも2週間経過後に手術する事が推奨されていた⁽³⁾。一方で最近はイベント後早期の手術が可能ではないかという報告がある。

　Ruttmannらは無症状のCVCを持つIE患者の内、発症4日以内の早期に手術を行った群と、4日以上経過した後に手術を行った群を比較したが、合併症率・術後の神経学的所見の回復に関しては両群に有意差は認められなかった ⁽⁴⁾。また、体系的な脳画像診断によって無症候性脳梗塞が増加しているが、CVCのあるIE患者が弁置換術を行った場合、神経学的症状の悪化頻度は6.3%とまれであり、この中には無症候性脳梗塞やTIAの患者は含まれていなかった⁽⁵⁾。脳梗塞のあるIE患者での比較では、３日以内に手術した群の方が手術しなかった群より予後良好であり、８日以降に行った群では予後不良であったという報告もある⁽⁶⁾。一方で出血などのCVCであった場合は周術期の死亡頻度が高いと報告されている⁽⁴⁾。これらの研究を受けて、European Society of Cardiology (ESC)では以下のように各患者の状態により、手術時期の決定を行うことが推奨されている⁽⁷⁾。

・無症候性の脳塞栓や一時的な虚血性発作の後は、徴候が残っていても早期に手術をするべきである。

・脳卒中後、心不全の適応である手術、コントロール不可の感染、膿瘍、持続する高い塞栓リスクのある場合は早期に手術をするべきである(昏睡状態の患者を除く)。

・頭蓋内出血が存在する場合は、少なくとも1ヶ月手術を延期すべきである。

IEの手術適応、手術時期については合併症の存在やその程度によって決定される。個々の症例に応じて正確な評価を行い、タイミングを逃さない事が大切である。

【References】

(1)ハリソン内科学第３版/福井次矢,黒川清著/メディカルサイエンスインターナショナル p.830

(2)Guidelines for the Prevention and Treatment of Infective Endocarditis(JCS2008)

(3)Eishi K, et al: Surgical management of infective endocarditis associated with cerebral complications. Multicenter retrospective study in Japan. /J Thorac Cardiovasc Surg 1995, 110:1745-1755.

(4)Ruttmann E et al: Neurological outcome of septic cardioembolic stroke after infective endocarditis. /Stroke 2006,37:2094-2099

(5)Thuny F, et al: Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicentre study. /Eur Heart J 2007, 28:1155-1161.

(6)Piper C, et al : Stroke is not a contraindication for urgent valve replacement in acute infective endocarditis. /J Heart Valve Dis 2001, 10:703-711.

(7)Habib G, et al: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): /Eur Heart J 2009, 19:2369-2413.

骨髄移植患者におけるガンシクロビルによるprophylactic therapyの効果

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

骨髄移植患者におけるガンシクロビルによるprophylactic therapyの効果

 

造血幹細胞移植後すぐの患者では、免疫機構が回復しきっていないため、免疫不全状態になっている。よって様々な感染症のリスクが高い。もし患者がGVHDを起こした場合には、さらなる免疫抑制を行う必要があるため、より一層の注意が必要である。骨髄移植に伴う感染症を引き起こす微生物は、その時期に相関しており、それぞれPhaseⅠ(定着前／三週間以内)、PhaseII(定着後急性期／三か月以内)、PhaseIII(定着後慢性期／三か月以降)となっている。

PhaseIIからPhaseIIIにかけて頻度の高い感染症にCMV感染症がある。CMV感染症には肺炎や胃腸炎を起こす重篤なものが多いため、状況によってガンシクロビルによる予防措置が行われる。予防措置には、CMV pp65抗原の検出を基準とするpreemptive therapyと、CMV IgG抗体の検出を基準とするprophylactic therapyとがある。CMV pp65抗原陽性は活動的なウイルスの存在を、CMV IgG抗体陽性はCMV既感染をそれぞれ示唆する。ガイドラインによると、推奨はpreemptive therapyとなっている⁽¹⁾ 。実際に、予防措置を全く行わなかった場合の日本人成人の発症率は約30％であったのに対し、ガンシクロビルのpreemptive therapyを行った場合では10％以下であったと日本血液学会学術集会は報告している⁽²⁾。ただしガイドラインでは、CMV pp65抗原検査には偽陰性の例があることも同じく強調されている⁽¹⁾。また、preemptive therapyはprophylactic therapyよりも適応が狭く、CMV感染症を見逃しやすいと言える。以上のような考えから、prophylactic therapyを推奨とすることは出来ないのか、その効果はどれほどのものなのかということを考察した。

prophylactic therapyの効果を検証する試験はいくつか行われており、CMV抗体陽性の造血幹細胞移植後患者についての二重盲検試験で、総数72人を対象としたもの(1991年)、総数64人を対象としたもの(1993年)がある。この比較で問題となるのは、ガンシクロビルの副作用である骨髄抑制とCMV感染症予防の兼ね合いである。1991年の試験では、ガンシクロビル群とプラセボ群には180日以内の死亡率において有意差があり、予防投与のbenefitは示されたが、1993年の試験では、むしろガンシクロビルの副作用で死亡する例の方が多く、benefitは示されなかった。

　結論として、prophylactic therapyにはCMV感染症予防という観点では効果があると言えるが、副作用の骨髄抑制により他の感染症が起こりやすくなるなど、問題点も多かった。よって、prophylactic therapyは、患者背景に着目し、骨髄機能の回復速度と免疫抑制の程度、肺炎リスクなどあらゆる事象に留意した場合に限り、死亡率を下げる可能性もあるが、推奨となるほどのbenefitは無いと考えられた。

【文献】(1)Guidelines for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplantation Recipients. A Global Perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009. (2)日本血液学会ホームページ (3)Early Treatment with Ganciclovir to prevent cytomegalovirus disease after allogeneic bone marrow transplantation. N Engl J Med 1991. (4)Ganciclovir Prophylaxis To Prevent Cytomegalovirus Disease after Allogeneic Marrow Transplant. American College of Physicians 1993.

ツツガムシ病と日本紅班熱病の診断と治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ツツガムシ病と日本紅班熱病の診断と治療

 

ツツガムシ病の診断と治療について

ツツガムシ病と迅速に確定できる検査はない。臨床症状と臨床検査、疫学的知見から総合的に推定診断する。ツツガムシ病は、Orientia tsutsugamushiが原因となり、ダニの幼虫によって伝播する。人や小さな哺乳類が藪の中を通るときに付着する。流行地での農業労働者や軍人が最もかかりやすい。日本、東アジア、オーストラリア、および西部、西南部の太平洋諸島で見られる。潜伏期間は、6～21日。

最も多くみられる症状は、発熱、増悪する頭痛、拡散する筋肉痛である。また、患者の半分には非痒性の発疹がみられる。発疹は普通、体幹から始まり、顔にまで広がる。点状出血はめったにない。患者の中には、刺し口の周りの皮膚が壊死するものもいる。これは、全身症状が確認される前に起こることもある。また、確認される頻度もさまざまであり、南ベトナムのアメリカ兵士では、46％に起こったとする一方、60から80％でみられるというデータも出ている。他にも全身のリンパ節腫脹、嘔吐または下痢(25%)、咳(45％)などがみられる。臨床検査ではCRP強陽性、血小板減少、ASTおよびALT などの肝酵素の上昇がおよそ90%の患者にみられる。確定診断は主に間接蛍光抗体法、および免疫ペルオキシダーゼ法による血清診断で行われる。診断用抗原にはKato 、Karp 、およびGilliam の標準型に加えて、Kuroki 、およびKawsaki 型を用いることが推奨されている。ある特定の血清型だけに抗体が上昇する場合があり、流行に合わせて新しい血清型も使用しないと、診断できないことがあるためである。判定は、急性期血清でIgM抗体が有意に上昇している時、あるいは、ペア血清で抗体価が4倍以上上昇した時を陽性とする。また、ワイル・フェリックス反応は、感度が低く、特異性が欠くためもはや推奨されない。

治療は、テトラサイクリン系のドキシサイクリン(100mg、静注1日2回)またはミノサイクリンが第一選択薬である。使用できない場合は、クロラムフェニコールを用いる。しかし、クロラムフェニコールは、骨髄抑制のような重大な副作用を持つ。または、妊婦にはアジスロマイシンが使われることもある。また、早期の治療は抗体反応を抑制するため、その結果治療終了後に再発が起こる可能性がある。患者は再治療によく反応する。

日本紅班熱の診断と治療について

日本紅斑熱はRickettsia　japonicaが原因でマダニに刺されることにより感染する。主に、日本で報告されている（九州、四国では沖縄、香川を除く全域、本州では関東以西の比較的温暖な太平洋岸沿いに多く報告されていたが、島根、鳥取や福井など日本海側、さらに青森県でも発生が報告された。近年、韓国やタイなど国外からも発生が報告されている。）。発生時期は春先から晩秋。潜伏期間は、2～8日とツツガムシ病と比べるとやや短い。

症状としては、ツツガムシ病と類似するが、より重症化しやすく早期診断と適切な治療が必要である。ツツガムシ病より高熱が出やすく、紅班は特に四肢が強い。確定診断は主に間接蛍光抗体法、および免疫ペルオキシダーゼ法による血清診断で行われる。

治療は、ミノサイクリン（1日で200 ～ 300mgを経口投与）が第一選択である。試験管内における各種抗生物質の感受性をみると、R. japonica に対して最も感受性が高いのはミノサイクリンで、次いでその他のテトラサイクリン系薬剤となっている。ニューキノロン薬はO. tsutsugamushiには感受性はないが、R. japonicaには感受性を有している。日本紅斑熱の治療は、テトラサイクリン系を第一選択薬とし、重症例ではニューキノロン薬との併用療法を行うというのが現在の方針である。

参考　Harrison's Principles of Internal Medicine 18ed　1410－1413

　　　感染症診療スタンダードマニュアル 第2版　405－409

　　　Scrub typhus: Clinical features and diagnosis、Scrub typhus: Treatment and prevention　up to date

      日本紅斑熱の発見と臨床的疫学的研究  馬原文彦

繰り返す発熱に対する鑑別としての遺伝性周期性発熱症候群

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

繰り返す発熱に対する鑑別としての遺伝性周期性発熱症候群

自己炎症性疾患は自己免疫疾患と異なり自己抗体や抗原特異的なT細胞をあまり認めず、自然免疫の異常によって全身性の炎症が起こる疾患の一群である。このうち、間欠的に発熱のエピソードを繰り返す遺伝性周期性発熱症候群について調べた。遺伝性周期性発熱症候群には代表的な疾患として、家族性地中海熱（FMF）、TNF受容体関連周期性症候群（TRAPS）、高IgD症候群（HIDS）、クリオピリン関連周期性症候群（CAPS）がある。共通する病歴としては、発熱期間や周期はそれぞれの疾患で異なるものの、繰り返す発熱があり、その発熱発作に付随して（これも疾患により異なるが）腹痛、関節炎、皮膚症状などを認めることである。そして熱が下がると同時に他の症状も治まるという経過をたどる。腹痛を繰り返す場合は鑑別として慢性膵炎を、関節痛や皮疹を認める場合はSLE、成人Still病、関節リウマチを考える。確定診断はどれも遺伝子解析で行うが、治療はそれぞれで異なる。

・家族性地中海熱(FMF)       

炎症性サイトカインIL-1βを抑制する蛋白ピリンをコードするMEFV遺伝子変異が原因で、常染色体劣性遺伝形式をとり、90％の患者が20歳までに発症する。ユダヤ人・アラブ人・トルコ人など地中海系の民族に多いが、日本でも100例以上報告されている。発熱は数日間続く。他の３疾患と異なる症状としては、胸膜炎による片側性胸痛（40％）、足背・足関節・下腿の丹毒様紅斑（7〜40％）、運動により惹起される筋肉痛がある。予後に最も関わる症状はアミロイドーシスである。治療には発作予防とアミロイドーシス合併例では進行を抑制させる目的でコルヒチンが投与される。

・TNF受容体関連周期性発熱症候群(TRAPS)         

p55TNF受容体をコードするTNFRSF1A遺伝子変異が原因で、常染色体優性遺伝である。あらゆる人種にみられ、小児期に発症することが多い。特徴としては2週間以上発熱期間を認めることであり、5～6週間周期で発作がおこる。他の３疾患と異なる症状としては移動性有痛性紅斑（84％）、移動性筋肉痛（80％）、頭痛（68％）、胸膜炎による胸痛（40％）、結膜炎・眼窩周囲浮腫（44％）がある。TRAPSもアミロイドーシス（8％）を認めることがある。治療にはTRAPS患者に対して反応性の高いステロイドを用いて発熱発作を抑制する。また、TNF阻害薬であるetanerceptも発作を抑制するためこちらも治療に用いられる。

・高IgD症候群(HIDS)        

メバロン酸キナーゼをコードするMVK遺伝子の常染色体劣性の変異を認める。オランダ人に多いが、それ以外の地域にも患者は存在する。発症年齢の中間値は生後6ヶ月であり、1週間程度の発熱を4～8週間ごとに繰り返す。他の３疾患と最も異なるのは頸部リンパ節腫脹（94％）を認めることである。その他の症状としては頭痛（52％）、嘔吐、下痢がある。アミロイドーシスは認めないことが多い。確立した治療はないが、発作に対してNSAIDsやステロイド投与が有効であるとの報告がある。

・クリオピリン関連周期性症候群（CAPS）

CINCA症候群／Muckle-Wells症候群／家族性寒冷蕁麻疹を総称している。IL-1β産生を促進する蛋白クリオピリンをコードするNLRP3遺伝子の常染色体優性変異が原因で、新生児期に発症し、発熱期間は1～2日である。皮疹（蕁麻疹様発疹）・中枢神経症状（慢性髄膜炎）・関節症状（著しい低身長）を主徴とする。治療にはステロイドが無効であり、IL-1受容体拮抗薬anankiraが有効である。

【参考文献】

１）[Up to date] Clinical manifestations and diagnosis of familial Mediterranean fever

２）[Up to date]Management of familial Mediterranean fever

３）[Up to date] Tumor necrosis factor receptor-1 associated periodic syndrome (TRAPS)

４）[Up to date] Hyperimmunoglobulin D syndrome: Clinical manifestations and diagnosis，Management

５）[Up to date] Cryopyrin-associated periodic syndromes and related disorders

６）ハリソン内科学　p2432-2435

ニューモシスチス肺炎の診断と治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ニューモシスチス肺炎の診断と治療

ニューモシスチス肺炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

真菌の一種であるPneumocystis jiroveciiによって引き起こされる肺炎。日和見感染症の一つである。

診断　

免疫抑制状態がリスク要因である。非HIVでは造血幹細胞移植、臓器移植、グルココルチコイド投与、生物製剤投与、HIVではCD4⁺T細胞200/μl未満などでは注意する。

症状として非HIV患者の場合、発熱（85.7％）、呼吸困難（78.6％）、乾性咳嗽（57.1％）(1)、HIV患者の場合、発熱(80~100％)、呼吸困難(95％)、乾性咳嗽(95％)があるが5～10%は無症状である(2).。非HIVでは急速に発症するが、HIVでは免疫反応が弱いため症状は緩徐に進行するという特徴がある。どれも非特異的症状であり、診断には至れない。

身体所見としては、呼吸音としてcrackleとrhonchiが最も一般的であるが、50％は正常であるので呼吸音が正常でもニューモシスチス肺炎を除外できない(2)。また鵞口瘡が伴うこともある。

患者のリスク因子、症状、身体所見からニューモシスチス肺炎を疑ったときに検査を行う。胸部X線ではびまん性の両側浸潤影が特徴的である。他に大葉性もしくは小葉性の浸潤影、嚢胞、小結節影、胸水などがみられることもある。しかし初期では４分の１が正常である(2)ため胸部Ｘ線が正常であってもニューモシスチス肺炎は否定できず、ＣＴを考慮しなければならない。

　CTでの特徴的な所見と感度として、すりガラス陰影(100%)、肺葉性病変(63%)、モザイクパターン(81%)、上肺野(50%)、あるいは肺内層優位(50%)などが見られる(3)。CTは感度が高く、多疾患との鑑別にも有用である。

　血液検査としてはLDH高値、β-Dグルカンなどが特徴的であるが、特にβ-Dグルカンはニューモシスチス肺炎に有用である。（感度93.2％、特異度86.1％）(3)

 画像診断でニューモシスチ肺炎が疑われれば治療を開始しつつ原因菌同定を行う。ニューモシスチス肺炎の確定診断は、臨床像が非特異的であるため原因菌の同定によって行われる。まず誘発喀痰細胞診、陰性の場合肺胞洗浄液の細胞診を行う。Grocott染色によって検出できるが感度は低く誘発喀痰では75%、肺胞洗浄液では80%である(3)。よってGrocott染色で陰性であってもより感度の高いPCRを行う必要がある。しかし、ＰＣＲは感度は高いが偽陽性も多いことに注意が必要である。肺胞洗浄液のPCRはHIV患者の34％、非HIV免疫抑制患者の24％肺疾患を持つ患者の16%、免疫機能正常の成人の13％においてcolonizationを反映して陽性になることに注意する(3)。また非HIVのニューモシスチス肺炎では菌量が少ないため陰性となりやすいことにも注意する。

治療　

	第一選択	代替薬
重症（PaO2<70mgまたはAaDO2>35mmHg）	ST合剤（trimethoprim/sulfamthoxazole） Trimethoprim換算で5mg/kgを８時間毎に静注	Pentamidine2~4mg/kg1日1回静注
軽症	ST合剤（trimethoprim/sulfamthoxazole） Trimethoprim換算で5mg/kgを８時間毎に服用	Atvaquone750mg1日2回服用

アレルギー、妊婦、出生体重児、新生児、グルコース-6-リン酸脱水素酵素（G-6-PD）欠乏患者〔溶血を起こすおそれがある〕のときはST合剤が使えない。よって代替薬をつかう。

画像診断でニューモシスチス肺炎が疑われた時点からエンピリック治療を行う。非ＨＩＶ感染者では14日間、ＨＩＶ感者では21日間投与する、HIV患者では反応に時間がかかるため治療の効果を判定するのに７日間は継続投与する。ＨＩＶ感染者の場合、ステロイドの漸減投与が有効であるが、非ＨＩＶ感染者の場合も、重症の場合グルココルチコイドの補助投与を行う。

＜参考文献＞

(1)Clinical picture of pneumocystis jiroveci pneumonia in cancer pationt

(2)Clinical presentation and diagnosis of Pneumocystis pulmonary infection in HIV-infected patients

(3)内科診断リファレンス　479-484

(4)ハリソン内科学第3版1461−1464

(5)Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients

(6)Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients

片山熱の症状と診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

片山熱の症状と診断

 

住血吸虫症

ヒトの住血吸虫症は、腸や肝臓に合併症を引き起こすManson住血吸虫(S.mansoni)、日本住血吸虫(S.japonium)や主に腎臓や膀胱に後遺症を遺すBilharz住血吸虫(S.haematobium)や腸や肝臓に障害をもたらすが、あまり一般的ではないメコン住血吸虫(S.mekongi)、インターカラーツム住血吸虫によって引き起こされる。

現在、毎年世界中で2億人が住血吸虫症に感染していて、20万人以上が住血吸虫症の感染により死亡しているとされている。流行地としては南米、カリブ海諸国、アフリカ、中東、東南アジアがある。日本では、1976年を最後に日本住血吸虫に新しく感染した例は報告されていない。

臨床症状

住血吸虫に感染したほとんどの患者は無症状である。流行地に在住していない人の臨床症状は寄生虫への免疫や感染強度の違いにより、流行地である発展途上国の臨床症状とは異なる傾向にある。

急性症状は、寄生虫への暴露に対する極度の免疫により起こるので、旅行者などの流行地に在住していない人により見られやすい。逆に、慢性合併症は寄生虫への暴露量の多い流行地に在住している人に起こりやすい。

急性症状

①沼地皮膚症

セルカリアの皮膚への侵入により、下肢や足に瘙痒を伴う丘疹状の紅斑が出現する。この症状は日本住血吸虫でより見られ、Bilharz住血吸虫では珍しい。

②片山熱

片山熱は寄生虫の侵入に対して2-8週の間に起こる過敏反応である。これは住血吸虫抗原や免疫複合体の過敏反応と考えられている。この症状はManson住血吸虫や日本住血吸虫でよく見られ、また、旅行者などでよく見られる。片山熱の症状は血清病によく似ており、熱・悪寒・筋肉痛・関節痛・口渇・下痢・頭痛などが起こる。リンパ節腫脹や肝脾腫は特徴的な身体所見である。これらの症状は2.3週間で消失するが、感染強度によっては項部硬直や昏睡、死にいたる場合もある。患者は好酸球が上昇しているが、これは感染の段階や強度、期間に関連する。

慢性症状

慢性症状は、感染する種によって異なり、腸・肝臓・泌尿器・神経系・肺の疾患が含まれる。

診断

住血吸虫症の診断は、虫卵の顕微鏡での試験、血清学的試験(住血吸虫特異抗体、住血吸虫抗原、ポリメラーゼ連鎖反応試験)、放射線画像の所見によってなされる。

顕微鏡で虫卵を発見するには1日に3000-6000の虫卵が必要であるので、感度はとても低い。

住血吸虫特異抗体は流行地ではあまり有用でないが、これまでに住血吸虫特異抗体を持っていないと思われる旅行者にとっては有用である。片山熱の急性期では抗体検査は陰性であるが、虫卵が認められるようになる感染後4-8週間後には陽性となる。住血吸虫抗原の検査は、研究においては現在の感染に対して有用であるとされているが、まだあまり用いられていない。ポリメラーゼ連鎖反応試験は、ある研究において感度94.4％、特異度99.9％とされている。

また、旅行者が住血吸虫症の急性症状である沼地皮膚症、片山熱を起こして帰国している場合に、診断の基本となるのは、患者の旅行歴・旅行地の地理的な情報・河川や湖沼への暴露歴・安全性を確認せずに摂取してしまった飲食物などを丁寧に問診することである。

参考文献

Up to date　Epidemiology, pathogenesis, and clinical features of schistosomiasis

Up to date　Diagnosis of schistosomiasis

HARRISON’S　INTERNAL　MEDICINE　18^th　Edition