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BSL感染症内科レポート「感染性心内膜炎における手術の適応と時期」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

BSL感染症内科レポート「感染性心内膜炎における手術の適応と時期」

 

 

感染性心内膜炎の外科的治療は、内科的治療単独では治る可能性の低い患者において推奨される。「弁機能障害による心不全の発現」「肺高血圧(左室拡張末期圧や左房圧の上昇)を伴う急性弁逆流」「真菌や高度耐性菌による感染」「弁輪膿瘍や仮性大動脈瘤形形成および房室伝導障害の出現」「適切かつ十分な抗生剤投与後も7~10日以上持続ないし再発する感染症状」を有する場合は手術が有効であり、また「可動性のある10mm以上の疣贅の増大傾向」「塞栓症発症後も可動性のある10mm以上の疣贅が観察される」場合は手術が有効である可能性が高いとされている¹⁾²⁾。また脳合併症を有する場合、神経学的合併症があり、心不全・コントロール不良・膿瘍・高い塞栓リスクがあり、脳出血・昏睡・併存疾患・広範囲梗塞がなければ手術を行う³⁾。ICE-PCSのデータベースに登録されている1552人を対象とした多国籍コホート研究によると、感染性心内膜炎による初回入院時に手術を受けた患者(720人) の死亡率は内科的治療のみを受けた患者(832人)に比して絶対リスクが5.9%低下しており、外科的治療の有用性を表す結果となった⁴)。

　しかし、手術の時期に関しては未だ明確に定義されていない。早期手術と従来治療の比較ランダム化試験では、左心系の感染性心内膜炎で重度の弁疾患・大きな疣贅(10mm以上)のある76人(早期手術群(37人)と従来治療群(39人))が集められ、primary endpointはランダム化後6週間以内に発生した院内死亡および塞栓イベントの複合アウトカムとした。ここで言う従来治療群とはAHAのガイドラインに乗っ取って治療され、内科的治療中に手術を要する合併症が出現した場合、または抗菌薬治療後も症状が持続する場合にのみ手術を受ける患者群である。早期手術群では全例が48時間以内に手術を受け、従来治療群では30人(77%)が手術を受けた。primary endpointの発生率は、早期手術群では1人(3%)であったのに対して、従来治療群では9人(23%)であった。6ヶ月時点での全死因死亡率では、早期手術群と従来治療群の間に有意差はなかった。また、6ヶ月時点での全死因死亡・塞栓イベント・感染性心内膜炎再発の複合endpoint発生率は、早期手術群は3%であったのに対して従来治療群では28%であった。このことから、感染性心内膜炎で10mm以上の疣贅のある患者では、従来治療と比べ、早期手術をすることによって全身性塞栓症のリスクが効果的に低下し、そのことによって全死因死亡と塞栓イベントの複合endpointも有意に減少することがわかった。これは塞栓症のリスクとなる10mmを越える疣贅を有する場合では、早期に外科的手術をする方が短期予後を良くすることを示している^５)。

以上のことから、感染性心内膜炎における手術適応に関しては一定の見解が得られてきている。しかし手術時期においては現在もさまざまな研究がなされており、いまだ議論されている段階である。その中でも、感染性心内膜炎の患者で10mm以上の疣贅を持つ場合においては、従来のガイドラインに沿った治療よりも、48時間以内に手術を施行することが治療成績の向上に寄与することがわかった。

 

 

＜References＞

1) Guidelines for the Prevention and Treatment of Infective Endocarditis（JCS 2008）

2) Infective Endocarditis (April11,2013 NEJM 2013;368:1425-1433)

3) Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis(new version 2009)(ESC)

4) Analysis of the impact of early surgery on in-hospital mortality of native valve endocarditis (Circulation- Journal of the American Heart Association 2010;121:1005-1013)

5) Early Surgery versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis(June28,2012NEJM 2012;366:2466-73)

血液培養で黄色ブドウ球菌が検出された時に何を考えるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

血液培養で黄色ブドウ球菌が検出された時に何を考えるか

 

　血液培養から菌が検出された時、まず考えるのはそれが起炎菌かコンタミネーションかである。血液培養で検出されるS.aureusは87%で起因菌であり、コンタミネーションは6.4%^１である。だから血液培養でS.aureus が検出された場合には、S.aureusによる菌血症（Staphylococcus aureus bacteremia ；SAB）として対応する。

　SABと判断したら、感染源の検索を行う。皮膚や軟部組織感染症や血管内カテーテル、骨髄炎、肺炎、生体異物などを検索する。1/3~1/2の症例では感染源不明で、その場合は感染性心内膜炎（Infective endocarditis ；IE）、椎体炎、硬膜外膿瘍、化膿性関節炎、腹腔内膿瘍などの合併や転移性病変を示唆するとされる²。また、治療開始後48時間から96時間後の血液培養陽性持続や、患者が若年であること、市中発症であること、治療開始後72時間以上発熱が持続することも合併症を疑う重要な所見である³。

　治療に際し、まずカテーテル、ペースメーカー、人工関節などの異物があれば、可能な限り除去する。異物はSABのリスクである上に、治癒を困難にするためである。SABにおいて、異物を除去した場合の死亡または再発は16%であったのに対し、異物を除去しなかった場合、56%の患者が死亡あるいは再発したという報告がある⁴。初期治療としては、感受性結果が出るまではバンコマイシン、もしくはダプトマイシン⁵を投与する。MSSAと判明した場合、セファゾリンが第１選択薬として推奨される。重篤なペニシリンアレルギーがある場合や、セファゾリンにアレルギーがある場合には、バンコマイシンを使用する。MRSAの場合は、バンコマイシンが第1選択である。

　合併症の中ではIEの頻度が最も高く、SABの約25%がIEを合併する⁶。単なる菌血症とIEは必要な治療期間が異なり、不適切な治療は菌血症再発の原因となるため、全例でIEを疑った問診、身体診察を行い、IEのリスクが高い症例（市中感染、原発巣なし、転移性病変なし²、菌血症が4日以上持続、心臓内の異物、血液透析患者、脊椎感染症、骨髄炎⁷）では心エコーによる検索を行う。まず侵襲性の低いTTE（感度約60%⁸）を行い、陰性であった場合はTEEも検討する。TTEとTEEを併用することで、感度100%、特異度99％となるとする報告もある⁶。疣贅はIEのうち67%の症例に存在し²、33%の症例では形成されない。そのためIEであるか否かは、心エコーの結果だけではなくDuke Criteria（感度90%⁹）に基づき判断する。

　単なる菌血症とIEの区別は困難なことも多い。菌血症の治療期間は、感染源が明確で除去可能であれば血液培養陰性化してから最低2週間行い、不明ならばIEとして4-6週間抗菌薬投与を行う²。SABでは1/3が合併症を生じること、その場合の死亡率は19~65%、心不全発生率は20~50%²とされることから、判断が難しい場合にはIEに準じた治療を行うべきである。

 

参考文献

1)Weinstein MP, et al. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 1997;24:584-602

2)レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版　医学書院

3)Keynan Y, et al. Staphylococcus aureus bacteremia, risk factors, complications, and management.　 Crit Care Clin. 2013 Jul;29(3):547-62.

4)Fowler et al. Outcome of Staphylococcus aureus bacteremia according to compliance with recommendations of infectious diseases specialists: experience with 244 patients. Clin Infect Dis (1998) vol. 27 (3) pp. 478-86

5) Vance G Fowler, Jr, MD, et al. Clinical approach to Staphylococcus aureus bacteremia in adults-up to date

6)Fowler VG Jr, et al. Role of echocardiography in evaluation of patients with Staphylococcus aureus bacteremia: experience in 103 patients. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1072.

7) Achim J. Kaasch, Use of a Simple Criteria Set for Guiding Echocardiography in Nosocomial Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis. (2011)   53  (1):  1-9.  doi: 10.1093/cid/cir320

8)感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2008年改訂版）

9)内科ポケットレファランス　第1版第4刷　メディカル・サイエンス・インターナショナル社

CMV感染症の診断におけるCMV pp65抗原検査法の有用性

 注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

CMV感染症の診断におけるCMV pp65抗原検査法の有用性

 

ヒトサイトメガロウイルス（CMV）感染症は多くの場合、HIV感染症や骨髄または臓器移植後の患者にみられる。^１）重篤な合併症を引き起こす可能性があるため、CMV感染症の発症の予知、早期診断に対応できるようなCMV pp65抗原検査法は日本では広く実施されてきた。

　1995年にイギリスのWythenshawe Hospitalで心臓または肺移植後の患者32人を対象にした調査では、CMV pp65抗原検査陽性（pp65陽性細胞の検出）によるCMV related illness診断の感度100％、特異度93.7％であり、陽性的中率94.1％であった。CMV pp65抗原high level（＞50個pp65陽性細胞/2×10⁵個白血球）の11例では、CMV invasive diseaseに対する診断の陽性的中率は45.5％（5例/11例）であったが、陰性的中率は100％に達した。つまり、CMV pp65抗原検査法を通して除外診断、現段階でCMV invasive disease発症する可能性の低い患者を見極められる可能性を示唆している。さらに、CMV invasive diseaseを発症した5例の患者のpp65陽性細胞数を残りの27例と比較して有意に高かった(median 200 cells、range 73～2647　vs　median 0 cells、range 0～1386)（median difference = 200 cells、 p<0.005)。またCMV pp65抗原検査陽性の場合において、臨床的なCMV感染症状の出現よりもpp65陽性細胞の検出の方が大幅に早い(median 65 days、range 19～142　vs　median 35 days、range 13～93)（median difference = 28 days、 p<0.005)という報告もあった。^2）

　一方、2003年にフランスのGroupe Hospitalier Pitie-Salpetriereにおいて心臓移植後の患者119人を対象にした研究によると、85例が平均的に移植後31日目に（median 31 days、range 16～272）CMV pp65抗原検査で陽性が出ており、その中のCMV pp65抗原high levelの（＞50個pp65陽性細胞/2×10⁵個白血球）41例では、CMV invasive diseaseに対するCMV pp65抗原検査の感度および陰性的中率は100％、特異度は79％、陽性的中率は49％であった。^3）

以上より、臓器移植後、免疫抑制状態を背景として持つ患者の場合、CMV pp65抗原検査はCMV　related illnessに対し、利点が2つあると考えられる。まず、pp65陽性細胞数が患者の発症リスクと関係しており、pp65抗原の測定を通じて早期にCMV invasive diseaseを予知することが可能なのかもしれない。次に、感度、陰性的中率ともに高く、CMV invasive diseaseを発症する可能性の低い患者において不必要な抗ウイルス薬の投与によるリスク回避や医療コストの節約、耐性ウイルス発現の防止につながると考えられる。ただし、本検査の陽性的中率が45.5％、49％と報告されており、またpp65陽性細胞が1386個を検出しても実際にCMV invasive diseaseを発症するに至らない症例があったため、CMV感染症の確定診断に用いられる検査であるとは言えない。

 

 

 

 

１）、M. Yamashita, T. Ishii, et al：　Incidence and clinical features of cytomegalovirus infection diagnosed by cytomegalovirus pp65 antigenemia assay during high dose corticosteroid therapy for collagen vascular diseases.

２）、J J Egan, L Barber et al:　Detection of human cytomegalovirus antigenaemia: a rapid diagnostic technique for predicting cytomegalovirus infection/pneumonitis in lung and heart transplant recipients.

３）、Sénéchal M, Dorent R et al:　Monitoring of human cytomegalovirus infections in heart transplant recipients by pp65 antigenemia.　 Clin Transplant. 2003 Oct;17(5):423-7.

MSSAによる重症菌血症に対するエンピリック治療に バンコマイシン単剤を用いるのは妥当か

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MSSAによる重症菌血症に対するエンピリック治療に

バンコマイシン単剤を用いるのは妥当か

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

現在、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌(MSSA)の菌血症患者に対して、血液培養や薬剤感受性試験の結果が出るまではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)もカバーできるバンコマイシンが選択され、結果が出た後セファゾリンに変更するde-escalation療法が行われる。

しかしMSSAによる感染性心内膜炎の患者72人に対して、バンコマイシンからβラクタムへのde-escalation療法を行った群と初めからβラクタムで治療を行った群を比較した後ろ向きコホート研究¹⁾によると死亡率は前者が有位に高かった(40.9％ vs 11.4％)。この結果によると感染性心内膜炎を持つMSSA菌血症の患者にはエンピリック治療にβラクタムを用いる方がよいということになる。しかしβラクタム単剤をエンピリック治療に用いることは原因菌がMRSAである可能性があるので選択できない。

そこで重症のMSSA菌血症患者の死亡率を下げるためにエンピリック治療にバンコマイシンとβラクタムの併用を選択するのはどうであるか。

これについては、エンピリック治療を行う短期間の間では薬剤併用に伴うリスクを制限できるという報告²⁾はあるが治療効果やリスクや死亡率について十分に検討した研究はない。今後、エンピリック治療にバンコマイシンとβラクタム系薬を併用した群とバンコマイシン単剤を用いた群について治療効果やリスクを比較検討したランダム化前向き試験が行われる必要がある。

 

 

参考文献

1)Lodise TP Jr, McKinnon PS, Levine DP, Rybak MJ. Impact of empirical-

therapy selection on outcomes of intravenous drug users with infective

endocarditis caused by methicillin-susceptible Staphylococcus

aureus. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:3731–3.

 

2) McConeghy KW, Bleasdale SC, Rodvold KA.The empirical combination of vancomycin and aβ-lactam for Staphylococcal bacteremia. Clin Infect Dis. 2013;57(12):1760.

胆道再建術後の胆管炎の発症頻度と再発リスク

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胆道再建術後の胆管炎の発症頻度と再発リスク

　

 

　

　胆管空腸吻合など胆道再建術にともなう合併症の一つとして、胆管炎があり、しばしば致死的であることが知られている¹。胆道再建が行われる疾患としては、胆管癌、胆嚢癌、乳頭部癌、膵癌などがあり、再建術式としては、胆管空腸吻合術、胆管十二指腸吻合術、肝膵十二指腸同時切除などがある。術後胆管炎の発生原因としては、空腸吻合部の狭窄に伴う胆汁の流出障害とファーター乳頭が取り除かれてしまうことに伴う逆行性のものがある^２。

　1978年から1990年の間に、胆管径12mm以上の総胆管結石にたいする胆管空腸吻合術を行った66人と胆管十二指腸吻合術を行った64人の患者計130人を対象にしたRCTでは、フォローアップ期間中に10.8％（13人）に胆管炎を認めた³。平均フォローアップ期間は29ヶ月(18ヶ月〜40ヶ月)であった。また、1967年から1997年に行われた、胆道腸管吻合術(経十二指腸括約筋形成術、胆管十二指腸吻合術と胆管空腸吻合術)による胆道再建を行った1003人の患者を対象にした後ろ向き研究でも胆道再建後の胆管炎発生頻度は10.4%（105人）であり⁴、条件は異なるものの文献3の報告と同程度の発生頻度であった。

　文献３の研究では術式ごとの胆管再建後胆管炎の原因は異なり、胆管空腸吻合術では、吻合部狭窄によるものが3人、結石による総胆管閉塞によるものが1人、原因不明であるものが3人で、胆管十二指腸吻合術では、残存下部胆管に食物や汚泥が貯留することにより引き起こされる胆管炎であるsump症候群が3人、吻合部狭窄によるもの1人、原因不明であるものが2人であった³。個々の原因は異なるものの、胆管空腸吻合術での術後胆管炎の発生頻度は11.2%(7人/62人)、胆管十二指腸吻合術では10.3%(6人/58人)と術式による発生頻度に有意な差は見られない。

　文献3の研究では、最長でも40ヶ月のフォローであり、長期間にわたる胆管炎の発症ならびに胆管炎の再発の評価ができない。文献4の平均フォローアップ期間は129.6ヶ月（23ヶ月〜240ヶ月）であり、より長期の胆道再建術後胆管炎合併リスクを評価することができる。この研究においては、フォローアップ期間中の一人の患者の平均胆管炎発症回数は3回と、術後胆管炎は再発を起こしやすいといえる⁴。こうした再発を繰り返す胆管炎に対する治療としては、それが胆石によるものであれば胆嚢摘出術を考慮し、胆道の狭窄（吻合部の狭窄）によるものであれば、1度目の手術による癒着の有無や患者の予後を考慮して外科的手術やステント留置を考慮する^５。

 

まとめ

・胆道再建術後の胆管炎の発症頻度は10％程度

・術式によって胆管炎の原因は変わるが、発症頻度は変わらない。

・一度胆管炎を発症した患者では再発のリスクがある。

 

参考文献

1. Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, et al. Tokyo Guidelines Revision Committee. TG13: miscellaneous etiology of cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:97–105.
2. 急性胆道炎の診療ガイドライン作成出版委員会 編（厚生労働科学研究医療技術評価総合研究事業急性胆道炎の診療ガイドラインの作成、普及に関する研究会、日本腹部救急医学会、日本胆道学会、日本肝胆膵外科学会）科学的根拠に基づく急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドライン第一版、医学図書出版、東京、2005．
3. Panis Y, Fagniez PL, Brisset D, et al. Long term results of choledochoduodenostomy versus choledochojejunostomy for choledocholithiasis. The French Association for Surgical Research. Surg Gynecol Obstet. 1993;177:33–7.
4.  Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G, Lepre L, Cassini D, Miccini M. Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for benign disease: a follow-up study of more than 1,000 patients. Ann Surg. 2001;234:210–214.
5. Nezam H Afdhal, MD, FRCPI.(2014). Acute cholangitis. In UpToDate, Stephen B Calderwood, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA

Bartonella spp.による感染性心内膜炎の診断へのアプローチ

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Bartonella spp.による感染性心内膜炎の診断へのアプローチ

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

　感染性心内膜炎（IE）の診断は、Duke基準に基づいて行われ、その感度は90%、特異度は>95%である。血液培養はDuke基準の大項目に含まれる重要な検査項目であるが、IEの2.5~31%は血液培養陰性である[1]。血液培養陰性のIEの起炎菌としてHaemophilus、Actinobacillus、Cardiobacterium、Eikenella、Kingella、Abiotrophia spp.、Brucella spp.、Bartonella spp.、Legionella spp.、Mycoplasma spp.、Coxiella burnetiiなどが報告されており、Bartonella spp.は2%を占める[1]。IEの起炎菌となるBartonellaとしてはこれまでB. quitana、B. henselae、B. elizabethae、B. vinsonii subsp. Berkhoffiiが報告されているが、殆どは前2種である[2]。Bartonellaの培養には特殊な環境と長い培養期間を要し、血液培養が陽性になった症例は25%と報告されている[2]。そのため、起炎菌の同定には血清学的検査や分子学的検査が必要である。

IEと診断されている患者でBartonella属に対するIgG抗体価が800倍以上の場合、陽性的中率は95%と報告されている[3]。しかし、B. quintanaとB. henselaeを鑑別する場合には信頼性に欠ける可能性がある、Coxiella burnetiiやChlamydia spp.が起炎菌の場合に交差反応を示すことがあるなどの問題がある[3]。また、IgG抗体価が800倍以上というだけでは、IEとBartonellaによる菌血症や猫ひっかき病などの他疾患を鑑別出来ない。以上のことから、抗体価測定はIEと診断された患者の起炎菌の同定にはある程度有用であるが、IEの診断自体には有用ではない。

Bartonella属のどの種か同定することが可能な検査としては、16S rRNA配列や、Bartonellaに特異的な16S-23S rRNA配列を用いたPCRがある [4]。弁組織を検体とした場合の感度は95%と報告されており[3]、診断に有用である。全血、血漿、血清を検体とすることも可能であるが、Bartonella IEと診断された患者の血清を検体としたPCRを行ったstudyによると、感度58％、特異度100%であり、感度は弁組織を検体とした場合に劣る[5]。また、これらの検体ではIEと他疾患の鑑別は出来ない。以上のことから、PCRは弁組織を採取出来た症例での起炎菌同定には有用であるが、血液検体のみでのIE診断には有用ではない。

血清が唯一の検体である場合、ウェスタンブロットが有用である。バンドの検出率はB. quitana IEで97%、B. quintana菌血症で9%、B. henselae　IEで100%、猫ひっかき病で0%との報告がある[6]。したがって、バンドが検出された場合、IEの可能性が高い。

　これらの検査は、症例や検体の種類にもよるが、特異度は高く確定診断に繋がる。IEが疑われる症例で血液培養が陰性であった場合は、リスクファクターを適切に評価し、症例や検体に応じて適切な検査を追加する必要がある。また逆に、Bartonellaの感染はあるがフォーカスがはっきりしない場合には、ウェスタンブロットが有効である。

 

References

[1] Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 177-207.

[2]Raoult, D., P. E. Fournier, et al.  Diagnosis of 22 new cases of Bartonella endocarditis. Ann. Intern. Med. 1996; 125: 646–652

[3] Fournier PE, Lelievre H, et al. Epidemiologic and clinical char­acteristics of Bartonella quintana and Bartonella henselae endocarditis: a study of 48 patients. Medicine (Baltimore) 2001; 80: 245-51

[4]Min Hee Lim, Doo Ryeon Chung, et al.  First Case of Bartonella Quintana Endocarditis in Korea.  J Korean Med Sci. 2012; 27: 1433-1435

[5]Zeaiter Z, Fournier PE, et al.  Diagnosis of Bartonella endocarditis by a real time nested PCR assay using serum.  J Clin Microbiol 2003; 41:919

[6]Pierre Houpikian, Didier Raoult.  Western Immunoblotting for Bartonella Endocarditis.  Clinical And Diagnostic Laboratory Immunology, Jan.2003; 95-102

喀痰塗抹検査が3回陰性であれば個室隔離を解除してよいか

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喀痰塗抹検査が3回陰性であれば個室隔離を解除してよいか

 

WHOによると、結核はHIV・AIDSに次いで、単一の感染による死亡者数の多い感染症であり、2013年には900万人が罹患し150万人が亡くなったとされる。多くの国で喀痰塗抹検査が診断に用いられている1)。肺結核を疑った場合、初回診断時は3日間(3回)の喀痰を採取して塗抹および培養検査を行う。塗抹検査は最も短時間で成績が得られ、迅速検査としての有用性が高いが、材料中の菌数が多くなければ検出できない2)。喀痰塗抹検査の結果と排菌性結核の関係について調べた。

1996年から2004年までの期間で、オランダで新たに結核であると診断された患者のうちDNA指紋が特定されている患者を、DNA指紋が相同な集団に分けた。それぞれの集団の中で最も早く診断のついた患者をindex patientとし、index patientの喀痰塗抹検査の結果で集団を分類した。喀痰塗抹陽性の集団は267集団で含まれる患者は961人、喀痰塗抹陰性の集団は92集団で含まれる患者は242人であった。index patient以外の患者は844人で、喀痰塗抹陽性集団には694人(87.4%)、喀痰塗抹陰性集団には150人(12.6%)が含まれていた。したがって、患者の12.6%は、喀痰塗抹陰性の患者と相同なDNA指紋をもつMycobacterium tuberculosisに感染しており、喀痰塗抹陰性の患者から感染した可能性があるといえる3)。また塗抹検査で陰性であった患者から感染したと思われる症例では、塗抹検査が陰性である傾向が認められた3)。しかし、ここでは集団の中で最初に結核と診断された患者をindex patientとしたが、この患者が集団の最初の感染者であるとは限らない。また、相同なDNA指紋をもつだけでは、そのindex patient以外からの感染を否定できない。さらに、喀痰検査では患者側の要素が多分にあり、偽陰性となることも多いと考えられ、この調査ではそれを十分に考慮されていないといえる。この調査では喀痰塗抹検査の回数が不明であり、3回塗抹検査を行い、排菌結核を除外して調査した場合は異なる結果になると考えられる。

上記の調査より、喀痰塗抹検査で陰性であっても他者への感染が考えられる症例があることがわかった。しかし、排菌結核のスクリーニングとしては、侵襲度や費用、早さの面から喀痰塗抹検査以上のものはないと考えられる。以上より、咳や痰などの呼吸器症状を伴い肺結核の疑いがある患者で塗抹陰性であっても、患者側の因子による偽陰性であることが疑われる場合は、胃液検査や気管支鏡検査などの他の検査の結果が判明するまでは空気感染隔離の解除を先延ばしにすることが必要な場合もあると考えられる。

 

【References】

1)     http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/　 access date: 5/11/14

2)     日本結核病学会（編）：結核診療ガイドライン，改訂第2版，南江堂，2012

3)     Alma Tostmann et al：Tuberculosis Transmission by Patients with Smear-Negative Pulmonary Tuberculosis in a Large Cohort in The Netherlands.Clin Infect Dis.2008;47(9):1135-1142

壊死性筋膜炎における大腸菌単独感染の頻度

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

壊死性筋膜炎における大腸菌単独感染の頻度

 

 

壊死性筋膜炎 (Necrotizing Fasciitis : NF)は、3つの群に分類される。Type1 NFは、少なくとも1つの偏性嫌気性菌に、1つ以上の通性嫌気性菌が複合感染したものをいう。偏性嫌気性菌でよく見られるのはバクテロイデス属とペプトストレプトコッカス属である。通性嫌気性菌で見られるのはA群以外の連鎖球菌と、Escherichia coli 、エンテロバクターなどの腸内細菌科である。¹⁾ E. coliは、NFの組織培養の6.5%に見られる。²⁾ 嫌気性菌の単独感染の報告はあるが、レアなケースである。Type2 NFは、A群連鎖球菌が単独、もしくは黄色ブドウ球菌などと複合感染するものをいう。これは毒素性ショック症候群を引き起こしうる。Type3 NFはVibrio vulnificusのような海に生息するグラム陰性桿菌によって引き起こされるものである。¹⁾

単独感染NFの起炎菌は、グラム陽性菌が多いとされてきた。しかし近年、グラム陰性桿菌の単独感染の報告が増えてきており、E. coli 、クレブシエラ属、シュードモナス属などの単独感染例が報告されている。

単独感染について言及した報告は少なく、大規模の研究はないが、ある1施設の後ろ向き研究では、NFを発症した患者の内、15%にあたる45症例が単独感染によるNFと診断された。19症例がグラム陰性菌で、26症例がグラム陽性菌であった。グラム陰性菌の中ではE. coli (10例)が最も多く、グラム陽性菌の中ではStreptococcus pyogenes (10例)が最も多かった。患者背景で有意差はなかったが、免疫抑制もしくは糖尿病罹患をしている率はグラム陰性菌で多い傾向があった (89.5% vs 65.4%)。バイタルサインの数値や、敗血症性ショックに陥る割合で有意差が見られるものはなかった。しかし、30日以内の死亡率については、グラム陰性菌でやや高率という結果が得られている (42.1% vs 30.8%)。³⁾

これまであまり知られてこなかったが、グラム陰性菌の単独感染の報告も存在し、その中ではE. coliが多い。しかし、大腸菌感染が見られるNFにおける、大腸菌単独感染の割合は不明であった。NFは複合感染の割合が高く、偏性嫌気性菌の培養感度は低いこと、

さらに致死率が高い疾患であることから、治療に用いる抗菌薬のスペクトルを狭めて良いとは言えない。

 

引用文献

1)Mandell, Douglas, & Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases p.1211

2)A.G.Angoules, et al: Necrotizing fasciitis of upper and lower limb: a systematic review. Injury 38(2007): S18-25

3)D. Yahav, et al: Monomicrobial necrotizing fasciitis in a single center: the emergence of Gram-negative bacteria as a common pathogen. International Journal of Infectious Diseases 28(2014) 13-16

バンコマイシン耐性腸球菌の治療薬の比較

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バンコマイシン耐性腸球菌の治療薬の比較

 

腸球菌は腸内細菌叢を構成する主要菌の一つである。米国では医療関連感染原因菌の12％を占め、そのうち1/3はバンコマイシン耐性E. faeciumであると報告されている¹⁾。

バンコマイシン耐性腸球菌 (VRE) 感染症の標準治療薬は確立していないが、Linezolid (LZD) またはDaptomycin (DAP) が一般的に用いられる。The U.S. Food and Drug Administration (FDA) によってVREの治療薬として承認されているのは蛋白合成阻害薬で静菌的に働くLZDである。一方、DAPは環状リポペプチド系の抗菌薬で細胞膜の脱分極作用による迅速な殺菌性の効果を期待して適応外使用される²⁾。

VRE菌血症に対する治療として、LZDとDAPの有効性を評価するメタアナリシスが2005年から2012年に公開された後ろ向きコホート研究10文献により行われた。合計967人中458人  (57 %) はLZD、349 人 (43 %) はDAPで治療された。その結果、培養陽性より30日以内の死亡率・感染症関連死亡率・院内死亡率はLZD治療群で有意に低かったが、臨床治癒・細菌学的治癒・副作用発生の割合には有意な差は見られなかった。VRE菌血症再発の割合においてもわずかにLZD治療の有効性が示された²⁾。DAPによる治療効果が有意に低いことが示唆された理由として、VREに対し適切な殺菌効果をもつDAPの投与量が判明していないことがあげられる。無作為抽出ではないため患者選択のバイアスも否めない。

LZD、DAP以外の選択肢としては、Quinupristin-Dalfopristin (QPR-DPR) がある。これはLZDとは作用点の異なる蛋白合成阻害薬で、VRE感染症の治療効果はLZDと同等であるとの報告がある³⁾。しかし中心静脈ラインからの投与の必要性やCYP3A4を介した薬理相互作用の考慮などが必要なため、使用される頻度は少ない²⁾。

以上より、現在ではVRE感染症の治療に対してはLZD選択がよいと考えられる。今後のDAP投与量の比較検討や多施設無作為臨床試験の実施が望まれる。

 

【参考文献】

1)     Hidron Al, Edwards JR. NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Nov; 29(11): 996-1011.

2)     Eleni P. Balli, Chris A. Venetis, Spiros Miyakis: Systematic Review and Meta-Analysis of Linezolid versus Daptomycin for Treatment of Vancomycin-Resistant Enterococcal Bacteremia. Antimicrob Agents Chemother. Feb 2014; 58(2): 734-739.

3)     Rivera AM, Boucher HW: Current concepts in antimicrobial therapy against select gram-positive organisms: methicillin-resistant Staphylococcus aureus, penicillin-resistant pneumococci, and vancomycin-resistant enterococci. Mayo Clin Proc. 2011 Dec; 86(12):1230-43.

感染性動脈瘤の治療において血管内ステントグラフト内挿術は可能か

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感染症BSLレポート

感染性動脈瘤の治療において血管内ステントグラフト内挿術は可能か

 

 

感染性動脈瘤とは、正常な動脈壁に感染が起こって瘤が形成されるか、あるいは既存の動脈瘤に二次的に感染が起こったものをいう。治療は原則として、感染した動脈壁の外科的切除、および適切な抗菌薬の使用の二本柱によって行われる[1]。

外科的切除以外の選択肢としては、血管内ステントグラフト内挿術がある。これは治療の原則には反しているが、手術の侵襲が少ないという利点がある。外科的切除と比較して予後がどの程度変わるだろうか。胸部 (32名)または腹部 (16名)の感染性動脈瘤に対しステントグラフト内挿術を行った48名 (30-90歳、平均63.85歳)の患者についてシステマティックレビューが行われている[2]。このレビューでは、原因菌はサルモネラ (n = 10)、黄色ブドウ球菌 (n = 10)、連鎖球菌 (n = 3)、マイコバクテリア (n = 3)、その他 (n = 9)、未同定 (n=13)であった。多くの例では動脈瘤が疑われた時点で広域抗菌薬か、原因菌に感受性のある抗菌薬が使われた。またフォローアップ期間の平均は22ヶ月であった。フォローアップの期間中に、発熱がなく、敗血症の徴候がなく、出血がないものを治癒群と定義すると、治癒群は37名であった。残りの11名を持続感染群とすると、その中には発熱が遷延し他の症状がない例 (n=1)、制御できない敗血症の例 (n=7)、破裂や出血がみられた例 (n=6)が含まれた。全体での30日死亡率は10.4% (n=5)であり、内2名が心疾患、3名がグラフト関連の出血による死亡であった。2年生存率は、全体、治癒群、持続感染群の順に82.2%、94.0%、39.0%であった。多変量解析によると、術後持続感染のリスクファクターとして動脈瘤破裂および37.5℃以上の発熱があげられている。

一方、胸部大動脈 (6名)、胸腹部大動脈 (8名)、腹部大動脈 (9名)の感染性動脈瘤の患者23名 (43-83歳、平均70歳)に対し外科的切除および血管再建術を行った研究によれば、5年全生存率が95%で、5年で大動脈のイベントが起こらない率は86%であった[3]。

動脈瘤の部位、感染の重症度など患者背景が異なり生存率の期間も異なるため単純な比較はできないが、ステントグラフト内挿術は外科的切除には劣るものの、一定の効果があると思われる。ステントグラフトの治癒群での2年生存率は9割を超えているので、術後持続感染のリスクを避ければ有効な治療法になるのではないだろうか。全体での2年生存率は82.2%であったため現状ではステントグラフト内挿術は外科的切除・血管再建を置き換える治療法ではないと思われるが、外科的手術が困難な症例ではステントグラフト内挿術を選択肢として考慮してもよいのではないかと考えられる。

 

[1] Young-wook Kim, MD, FACS. Infected Aneurysm: Current Management. Ann Vasc Dis. 2010; 3(1): 7-15.

[2] Kan CD, Lee HL, Yang YJ. Outcome after endovascular stent graft treatment for mycotic aortic aneurysm: a systematic review. J Vasc Surg. 2007 Nov;46(5):906-12.

[3] Naomichi Uchida, MD, PhD, Akira Katayama, MD, Kentaro Tamura, MD, Sutoh Miwa, MD, Kuraoka Masatsugu, MD, Taijiro Sueda, MD, PhD. In Situ Replacement for Mycotic Aneurysms on the Thoracic and Abdominal Aorta Using Rifampicin-Bonded Grafting and Omental Pedicle Grafting. Ann Thorac Surg. 2012;93:438-42.