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糖尿病性足感染症の起因菌としてMRSAを疑う因子について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

糖尿病性足感染症の起因菌としてMRSAを疑う因子について

 

 

　糖尿病性足感染症（diabetic foot infections; 以下DFIと略記する）の起因菌は黄色ブドウ球菌が最多であり、連鎖球菌、グラム陰性桿菌と続く。嫌気性菌を含む混合感染であることが多い^1）。MRSAも起因菌のひとつであり、その割合は報告により異なるが5%から30%といわれている^2）。ではどのような場合にMRSA感染を疑えばいいのだろうか。

　IDSAのガイドラインにはDFIにおいてMRSA感染のリスクを上げる因子が挙げられている²⁾。長期間の抗菌薬の使用歴、入院歴、足の傷の期間、骨髄炎の存在、鼻腔内MRSA保菌 の５つの因子である。今回のレポートではこれらの因子がどのような論文で説明されているのかを調べた。この際、「傷から得たサンプルでMRSAが培養された場合、MRSAがDFIの起因菌である」という解釈で検索を進めた。

まず長期間の抗菌薬の使用歴について述べる。1999年に発表された論文によると、DFIで通院している75人の患者について傷の表面からサンプルを得て後ろ向きの解析をしたところ、以前抗菌薬治療を行っていた患者にMRSA感染が多いとの結果が出た^3）。

次に入院歴とDFIにおけるMRSA感染について、2014年に発表された論文に両者が関連するという可能性が示唆されている^4）。この論文は57人の入院患者で手術後の組織からサンプルを得て後ろ向きコホート研究を行ったものである。

足の傷の期間については2009年に報告されている^5）。379人の患者を対象に行われた研究であり、傷の深い部位からサンプルを集めた。多変量解析の結果DFIにおけるMRSA感染のリスク因子として最も関連の深いものは慢性的な潰瘍であるとしている（オッズ比2.31）。

次に骨髄炎については2010年にWangらが報告している^6）。DFIで入院している患者118人を対象にした後ろ向き症例対象研究を中国にて行い、骨髄炎がある場合にMRSA感染が疑われると結論づけた（オッズ比18.51）。一方でLaveryらは2014年に後ろ向きコホート研究を行い、骨髄炎とMRSA感染に深い相関は認められないという結論を出しており^4）、研究のデザインの違いで相反する結果となっていた。

最後に鼻腔内のMRSA保菌である。Laveryらは鼻腔内を擦過しMRSAが分離された場合にDFIの原因菌としてMRSAを疑うことができると報告した^4）。その一方で、市中感染型MRSAに感染している小児を対象とした研究の結果、診断的価値はないとする論文もあった^7）。

以上のように複数の論文がDFIにおけるMRSA感染のリスクファクターについて調査しているが、どの研究も症例数が限定されており数値の妥当性には限界がある。地域、対象、研究デザインも異なるため相互に比較することも難しく、研究により異なる結果となる因子もあった。さらには傷から得たサンプルでMRSAが培養されたとしても、そのMRSAが実際に感染症の原因となっているかどうかは明確に診断できるものではない。しかしこのように論じられていた複数のリスクファクターをもとにMRSA感染を疑う契機とすることはできる。将来自分が診療していく中でDFIに出会った際は、これらのリスクファクターを勘案して微生物学的な検討をすすめていきたい。

参考文献：1）青木眞　レジデントのための感染症マニュアル　第3版　医学書院　　2）Lipsky B, Berendt A, Cornia P et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections　　3）Tentolouris N, Jude EB, Smirnof I et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: an increasing problem in a diabetic foot clinic. Diabet Med. 1999 Sep;16(9):767-71.　　4）Lavery L, Fontaine J, Bhavan K et al. Risk factors for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in diabetic foot infections. Diabet Foot Ankle. 2014, 5: 23575.　　5）Yates C, May K, Hale T et al. Wound chronicity, inpatient care, and chronic kidney disease predispose to MRSA infection in diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2009 Oct;32(10):1907-9.　　6）Wang SH, Sun ZL, Guo YJ et al. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from foot ulcers in diabetic patients in a Chinese care hospital: risk factors for infection and prevalence. J Med Microbiol. 2010 Oct;59(Pt 10):1219-24.　　7）Bar-Meir M, Tan TQ. Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections: can we anticipate the culture result? Clin Pediatr (Phila). 2010 May;49(5):432-8.

急性胆管炎の診断におけるCharcotの３徴の有用性

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急性胆管炎の診断におけるCharcotの３徴の有用性

 

急性胆管炎の症状は疼痛、嘔吐、黄疸や掻痒感があり、それに続いて倦怠感、発熱や悪寒が発症するとされている⁽¹⁾。その中で特徴的な胆道疝痛（右季肋部痛）、黄疸、悪寒を伴う高熱を合わせてCharcotの３徴と呼ぶ⁽²⁾。Charcotの3徴は1877年にCharcotが肝臓熱として記載したものであり、今回はその臨床の現場での有用性を調べた。

 

Csendesらによる観察研究では、512件の急性胆管炎の症例において３徴のそれぞれの感度は、発熱は38.7%、黄疸は65.4%、腹痛 は92.2%であった。Charcotの３徴が揃う場合の感度はわずか22%であったが、特異度は91%と高値であった ⁽³⁾｡

Kiriyamaらによる多施設共同による794件の症例集積研究での検証ではCharcotの３徴の感度は26.4%、特異度は95.9%と報告されており同様の傾向が見られた⁽⁴⁾。

 

Csendesらの報告とKiriyama らの報告からCharcotの３徴のそれぞれの陽性尤度比、陰性尤度比を求めると前者ではLR＋:2.44,LR−:0.86、後者では LR＋:6.44,LR−:0.77であった。

この値はCharcotの3徴を認めた場合に急性胆管炎の存在する可能性は、15%~35%程度増加するが３徴が揃わなかった場合でもその可能性は0~15%程度しか低下しないことを示している⁽⁵⁾。

【結論】

Charcotの３徴は急性胆管炎の診断において特異度は高いが感度が低いことから、３徴が全て認められた場合にのみ診断に影響を与えると言える。臨床の現場におけるその有用性は限定的である。

参考文献

1. David Warrell,Oxford.Textbook of Medicine (volume 2).2003

2. Dan Longo,Anthony.Fauci,HARRISON’S Gastroenterology and Hepatology.2013

3. Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Morales E. Risk factors and               classification of acute suppurative cholangitis. Br J Surg 1992 ; 79 : 655─ 8.

4. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, et al. New Diagnostic Criteria and Severity Assessment of Acute Cholangitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012 ; 19 : 548─56

5. Steven MuGee. EVIDENCE-BASED PHYSICAL DIAGNOSIS, THIRD EDITION,2014

Diabetic foot infection(DFI)に対する初期治療における緑膿菌カバーの必要性について

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Diabetic foot infection(DFI)に対する初期治療における緑膿菌カバーの必要性について

 

糖尿病性足疾患は、神経障害や血流障害を合併した糖尿病患者の下肢に生じる感染症、潰瘍、深部組織の破壊性病変の総称である⁽¹⁾。このうち、局所の腫脹や熱感などの感染所見を呈するものがDFIと定義される。DFIの起炎菌としては黄色ブドウ球菌、連鎖球菌が多くみられる。さらに嫌気性菌（Bacteroides属の仲間、嫌気性の連鎖球菌）、大腸菌などの腸内細菌科、腸球菌、緑膿菌、Proteus属なども関与しうる。創部の培養からは多菌種が検出されることが多いが、検出されたすべての細菌を治療する必要はないとされている⁽²⁾。今回は抗菌薬の選択について重要な役割を持つ緑膿菌を初期治療においてカバーする必要があるのかどうかを考えてみた。

2001年から2004年の間に行われた、骨髄炎を含まない中等症以上の、抗菌薬の静脈内投与を必要とする586人の患者を対象にしたランダム化二重盲検多施設共同研究では、DFIに対する初期治療として緑膿菌をカバーしないertapenem⁽³⁾と、カバーするpiperacillin/tazobactamをそれぞれ5日間投与した⒉群を比較した。結果、解熱、採血検査所見、創部所見の改善を治癒の指標として治癒率を比較すると、検出された細菌にかかわらず、ertapenem群では94%、piperacillin/tazobactam群では92％で、両群に有意差はなかった。またDFIを含む皮膚軟部組織感染症において540人を対象に、同様にertapenemとpiperacillin/tazobactamを比較した研究でも、治癒率はertapenem群では82.4％、piperacillin/tazobactam群では84.4％の症例で改善がみられ両群に有意差はなかった⁽⁵⁾。しかしこれらの研究は、①治療期間と追跡期間が短く、長期の治療成績が不明であること、②研究が行われた地域ではDFIでの緑膿菌の検出率が少なく（前者では4.8%、後者では2.8%）、緑膿菌が培養検体から発育した場合で、同菌をカバーすることにより治癒率に差があるかが確認できていないことが問題点として挙げられる。たとえば、インドではDFIの培養検体における緑膿菌の検出率が22％⁽⁶⁾～29.8％⁽⁷⁾であるが、同地域でも同様の結果が得られるかは分かっておらず、米国感染症学会のガイドラインでも検出率の高い地域では初期治療において緑膿菌のカバーを考慮する⁽⁸⁾、とされている。

上記の考察から、骨髄炎を含まない中等症のDFIに対して、緑膿菌の検出が少ない地域では、初期治療において緑膿菌をカバーする必要はないが、更なる検証として、長期間の治療効果の追跡と、緑膿菌がDFIの培養検体から多く検出される地域での比較研究を行う必要があると考える。

 

参考文献

1）糖尿病の最新の治療2013－2015　岩本安彦　羽田勝計　門脇孝著

2）レジデントのための感染症診療マニュアル第3版　青木　眞著

3）ANTIBIOTIC ESSENTIALS BURKE A.CUNHA,MD

4)Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, Tice AD, Morgenstern DE, Abramson MA. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet 2005; 366:1695–703

5) Graham DR, Lucasti C, Malafaia O, et al. Ertapenem once daily versus piperacillin-tazobactam 4 times per day for treatment of complicated skin and skin-structure infections in adults: results of a prospective, randomized, double-blind multicenter study. Clin Infect Dis 2002; 34:1460–8

6)Bansal E, Garg A, Bhatia S, Attri AK, Chander J. Spectrum of microbial flora in diabetic foot ulcers. Indian J Pathol Microbiol 2008; 51:204–8

7) E.M. Shankar,et al. Bacterial etiology of diabetic foot infections in South India European Journal of Internal Medicine 16 (2005) 567 – 570

8) 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections

カテーテル挿入部位におけるカテーテル関連血流感染症（CRBSI）のリスクについて

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カテーテル挿入部位におけるカテーテル関連血流感染症（CRBSI）のリスクについて

 

　ICUなどで重篤なCRBSIを生じる最大の原因は中心静脈カテーテルである。米国では年間に中心静脈カテーテル関連の血流感染症が25万件生じていると推定されている^（１）。中心静脈カテーテルの挿入部位は鎖骨下静脈、内頚静脈、また大腿静脈があるが、国立大学医学部付属病院感染対策協議会のガイドラインでは、カテーテル挿入部位は鎖骨下静脈を第一選択とするべきである（カテゴリーAⅡ）とされている^（２）。今回は部位別にその有用性を比較してみる。

2001年、フランスでMerrer Jらによって行われた前向きランダム化比較試験では、289人の患者を対象として、そのうち145人が大腿静脈に、144人が鎖骨下静脈に中心静脈カテーテルが挿入された。調査の結果、大腿静脈に挿入した場合の方が、感染性の合併症を起こす割合が高く(19.8%vs4.5%;P<0.001)、血栓性の合併症を起こす割合も高くなることがわかった(21.5%vs1.9%;P<0.001)^（３）。

また、鎖骨下静脈と比較して内頚静脈の方がカテーテルのコロニー形成率および感染率が有意に高くなるという研究結果がある。これは、ドレッシングによる固定が難しいことが関連している可能性がある。よって感染予防の点においては内頚静脈より鎖骨下静脈の方が好ましいとされている^（２）。

　しかし、2012年にMarix PEらによって発表されたCRBSIの危険因子に関するsystematic reviewによると、最近の研究では３つの挿入部位において有意な差はみられないとされている^（４）。2005年Deshpandeらによって行われた後ろ向き観察研究では、657人の中心静脈カテーテルが挿入された患者を対象として、部位別に感染の発生率が調査された。その結果、カテーテルを１ヶ所に挿入した患者群では、鎖骨下(0.881/1000カテーテル日)、内頸(0/1000)、大腿(2.98/1000)となった。またカテーテルを複数箇所に挿入された患者群では、３つの部位で有意な差はみられなかった^（５）。

Marix PEらによるsystematic reviewでは、比較的古い年代の研究において、挿入部位として鎖骨下静脈を第一選択とするべきであり、大腿静脈を最も避けるべきであるといわれている^（４）。その一方で、最近の研究では3部位において有意な差は見られないとされている。この差の原因として、感染予防技術の進歩だけではなく試験のデザインの差も考えられる。統計学的操作によって本来あるはずの差がなくなってしまった可能性があるからだ。したがって今回調べた内容からは感染のリスクは鎖骨下静脈が最も低く、大腿静脈が最も高いと考えるのが妥当と思われる。

＜参考文献＞

（1）レジデントのための感染症診療マニュル第3版　青木眞

（2）国立大学医学部付属病院感染対策協議会病院感染対策ガイドライン第３版

（3）Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically　ill patients: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286:700–7.

（4） Marix PE,Flemmer M, et al. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared　to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis.Crit　Care Med.2012 Aug;40(8):2479-85.

（5） Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, Currie BP, Aldrich TK, Bryan-Brown CW, et al. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Crit Care Med 2005;33:13–20.

心臓血管手術での手術部位感染予防のための抗菌薬選択について

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心臓血管手術での手術部位感染予防のための抗菌薬選択について

 

手術部位感染症 (Surgical site infection: SSI) は皮膚などに元々存在した細菌が、手術により組織内に押し込まれて生じる。心臓血管手術ではほとんどのSSIは体表面ものである⁽¹⁾が、グラフト感染や縦隔炎などその後の治療や予後に大きな影響を与えることもある。しかし、術前•術中の抗菌薬の予防投与によりSSIのリスクを減らすことができるとされている⁽²⁾。

では心臓血管手術に対してどのような抗菌薬を選択すべきか。

Maureenらによる7つのランダム化比較試験のメタアナリシスでは、5761人の心臓手術をうける患者にグリコペプチド系抗菌薬 (バンコマイシン、テイコプラニン) もしくはβラクタム系抗菌薬 (セファゾリン、セファマンドール、セフトリアキソン、セフロキシム、フルクロキサシリン+トプラマイシン) を術前予防投与し、30日間でのSSIの発生率を調べた。グリコペプチド系抗菌薬を投与された郡は、βラクタム系抗菌薬を投与された郡に対してSSIの発生頻度で有為差を認めなかったが (risk ratio [RR], 1.14; 95％ confidence interval [CI] , 0.91-1.42) 、胸部のSSIの発生頻度はグリコペプチド系抗菌薬を投与された郡の方が高かった (RR, 1.47; 95％ CI, 1.11-1.95) 。逆にメチシリン耐性のグラム陽性菌によるSSIの発生頻度は低かった (RR, 0.54; 95％ CI, 0.33-0.90) 。

1980年~1981年にthe University Hospital of Zurichで行われたランダム化比較試験では、16歳以上で心臓血管手術をするβ-ラクタム剤アレルギーのない患者にセファゾリン (n=281) もしくはセフロキシム (n=285) を術前予防投与したところ、SSIの発生頻度はそれぞれ2.5％ (n=7) 、1.1％ (n=3) (P=0.3) と有為差は認めなかった⁽⁴⁾。また1984年~1987年に同じ病院で同じ条件の患者に対してセファゾリン (n=439) もしくはセフトリアキソン (n=444) を術前予防投与したところ、SSIの発生頻度はそれぞれ0.4％ (n=2) 、1.3％ (n=6) (P=0.2) と有為な差は認められなかった⁽⁴⁾。世代の違うセフィム系抗菌薬ではSSIの発生頻度に差がないという結果になった。

セフィム系抗菌薬は第1世代から第3世代と世代が新しくなるにつれ、グラム陰性菌のカバーが改善され、グラム陽性菌のカバーは低下する。心臓血管手術でのSSIのうち、約3分の2ではS. aureusを含むグラム陽性菌が分離される⁽¹⁾ので、そのカバーを考えて第１世代のセファゾリンがより適切であるといえる。また2014年1月での代表的薬価はセファゾリン、セフォチアム、セフトリアキソン、バンコマイシンでそれぞれ358円、576円、527円、2899円 (すべて0.5 g 静注用) ⁽⁵⁾であり、セファゾリンが最も安い。

以上より、心臓血管手術のSSI予防にはセファゾリンが最適であると考える。ただし、MRSAが広くみられる施設やMRSA保菌者の手術においてはvancomycinの投与を検討する^(１)。

参考文献

1    Deverick J Anderson, et al. Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults. Up To Date. Aug 01, 2014 (last updated)

2    Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 590-599

3    Maureen K, et al. Glycopeptides Are No More Effective than β-Lactam Agents for Prevention of Surgical Site Infection after Cardiac Surgery: A Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2004; 38: 1357-63

4    Kriaras I, et al. Evolution of antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2000; 18: 440-446

5    今日の治療薬 2014／南江堂／浦部晶夫他／2014年1月出版

糖尿病性足病変で血行再建術を施行するべき虚血評価について

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糖尿病性足病変で血行再建術を施行するべき虚血評価について

 

糖尿病患者は生涯のうち12～25%の確率で足潰瘍を合併する（1）。糖尿病足潰瘍は再発しやすいだけでなく、７～２０％が下肢切断となる（２）ため、早急の診断と治療が必須である。足潰瘍の原因には神経障害と血流障害があるが、特に血流障害性潰瘍は神経障害性潰瘍に比べ感染を合併した場合、より難治性になることがいわれており、重症下肢虚血を呈している場合には下肢血行再建術の適応を迅速に考慮しなければならない（3）。それでは糖尿病において血行再建術を施行するべき重症下肢虚血の評価はどのようにされるべきなのだろうか。

閉塞性動脈硬化症の虚血評価についてはTASCⅡ（Trans-Atlantic Inter-Society ConsensusⅡ）において、まずABI（足関節血圧/上腕動脈血圧）の測定が推奨されており(4)、糖尿病患者ではABI＜0.5での場合、重症虚血症を伴うとして、血行再建術が推奨されている（5）。しかし、糖尿病の動脈硬化では中膜の高度な石灰化がカフの血管が圧迫されず、その場合は異常な高値をとり、ＡＢＩで正確な評価ができないことがある（5）。TASCⅡでは１．４以上での血流値が得られた場合は、そのほかの指標を用いて血流評価をするべきとしている(4)。その代替法としては現在皮膚灌流圧（SPP）という測定法が近年用いられている。東京大学血管外科では、2003～2007年の間に受診した糖尿病合併症例73例81肢を対象に、皮膚還流圧（SPP）40mmHg未満の57肢には（保存的治療26人血行再建術31人）、40mmHg以上の24人には（保存的治療21人と血管再建術3人）を行なったところ、3ヶ月後40mmHg以上の患者では保存的治療で21人中18人（８６％）で改善を認めたが、４０mmHg未満の症例で保存的治療を受けた人は26人中23人（８８％）の症例で改善傾向を認めなかった。一方、血行再建術では34人中31人が救肢できる結果が得られた(6)。この結果から皮膚還流圧ＳＰＰ測定は血行再建術を評価する上で有用な指標であると考えられる。

これらの結果より、糖尿病足病変では、ABI測定とSPP測定は血管再建術の施行の可否を検討する上で有用な指標であると考えられる。

                                                                                                                                                                                                                ＜参考文献＞

（1）　病院内／免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方　IDATEN感染症セミナー　編集：IDATENセミナーテキスト委員会 １５章　糖尿病患者の発熱へのアプローチ　岩田健太郎・土井朝子　著　

（2）　J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision).Frykberg et al.

 (3)    Prompers L etal.Diabetologia. 2008 May;51(5):747-55. doi: 10.1007/s00125-008-0940-0. Epub 2008 Feb 23.Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study.

（４） NorgrenL,HiattWR,DormandyJAetal: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg, 2007, 45 (Suppl S): S5-67.

（5）  糖尿病最新の治療2013-2015 岩本安彦、羽田勝計、門脇孝　著

 (6)　 Strategy for Diabetic Foot: Importance of evaluationg Limb Ischemia. Kunihiro Shigematsu etal. J Jpan Coll Angiol,2010,50:697-702

 

 

抗菌薬の種類によるClostridium difficile infectionを発症する頻度の差について

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抗菌薬の種類によるClostridium difficile infectionを発症する頻度の差について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Clostridium difficile infection (CDI)は抗菌薬(特にセフェム系、クリンダマイシン)の使用で好発するC.difficileにより引き起こされる急性下痢ならびに腸炎である(1)。この他経鼻胃管の使用やプロトンポンプ阻害薬の投与なども要因とされる(1)(2)。抗菌薬暴露は腸内細菌叢の減少とC.difficileの過剰増殖を引き起こす。このうち毒素産生型C.difficileは2種の毒素を産生する。これらは腸上皮細胞を脱落させ、同時に放出された炎症メディエーターが引き起こす炎症により偽膜形成が行われ、下痢や腸炎を起こす(3)。今回抗菌薬の種類によりCDIを起こす頻度に差があるかを調べた。

1998年に掲載されたBignardiらによるSystamatic reviewの中で、Bignardiらは抗菌薬ごとのCDIとの関連性を示すため、抗菌薬を内服した患者のうちCDIを起こした患者の統合オッズ比(pOR)を求めた。その結果、セフォタキシム(pOR=36.2)、セフタジシム(pOR=28.8)などの第3世代セファロスポリン系やアモキシシリン/クラブラン酸(pOR=22.1)が特に高く、続いてクリンダマイシン、リンコマイシン(pOR=9)、キノロン系(pOR=8)、アミノグリコシド系(pOR=5.8)が高値となった。逆にテトラサイクリン系(pOR=1.3)、他のペニシリン系(pOR=2.2)ではpOR>1であるもののあまり高値とはならなかった(4)。

また2005年のThe New England Jounal of Medicine (NEJM)に掲載されたLooらによるCDIに関する症例対照研究では、1703人のCDIを発症した患者のうち237名とCDIを発症していない患者の比較が行われた。その中で内服した抗菌薬ごとのオッズ比を求めたところ、セファロスポリン系(OR=3.8)、フルオロキノロン系(OR=3.9)、クリンダマイシン(OR=1.6)、マクロライド系(OR=1.3)、カルバペネム系(OR=1.4)においてOR>1となった一方でアミノグリコシド系(OR＝0.7)、ペニシリン系(OR＝0.7)においてはOR<1という結果となった(5)。

これらのデータの中で、キノロン系の抗菌薬については、以前はCDIとの関連性は低いのではないかと考えられていた時期もあった。しかし、ピッツバーグ大学メディカルセンターにおいて行われたCDIに関する症例対称研究では、CDADを起こした患者における各抗菌薬のオッズ比(OR)は、第3世代セフェロスポリン系(OR=2.5-3.2)やクリンダマイシン(OR=2.7)に次いでレボフロキサシン(OR=2.2)も高い値を示していた。Mutoらはこの結果を2000年から2001年にかけての北米におけるCDIの大流行に先立って著増した北米での治療におけるキノロン系の濫用(本研究における全体の60％弱の患者に投与されていた)によるものと考えた。そしてCDIとフルオロキノロン系抗菌薬の暴露の間に独立的な強い関連があるのではないかと推測した(6)。Mutoらの推測通り、フルオロキノロン系は現時点(2015年現在)のデータによるとCDIを最も引き起こしやすい薬剤の一つとされている(7)。

　以上から各抗菌薬におけるCDIの発症リスクは異なる。だが2015年に掲載されたNEJMのReviewにおいても、各抗菌薬による頻度の差は示されているが、抗菌薬暴露そのものがリスク因子であることには変わりはないとされている(7)。私が思うに、使用された抗菌薬により疾患の事前確率をある程度推定することは可能と考えられるが、抗菌薬を投与された患者の下痢症に対しては常にCDIを考慮しておく必要がある。

（１）   Mandell GL, et al (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6^th edition;vol.2:2744-2756

（２）   Amit S. chitnis, et al. Epidemiology of community-associated Clostridium difficile infection, 2009 through 2011. JAMA intern Med. 2013;173(14):1359-1367

（３）   Natasha Bagdasarian, Krishna Rao, Preeti N. Malani. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in Adults. JAMA 2015;313(4):393-408

（４）   G. E. Bignardi Risk factors for Clostridium difficile infection. Journal of Hospital Infection 1998;40:1-15

（５）   Vivian G. Loo, et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005;353:2442-9

（６）   Carlene A. Muto, et al. A large outbreak of Clostridium difficile-associated disease with an unexpected proportion of deaths and colectomies at a teaching hospital following increased fluoroquinolone use. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:273-280

（７）   Daniel A. Leffler, J. Thomas Lamont. Clostridium difficile Infection. N Engl J Med 2015;372:16

S.aureusによる市中髄膜炎、術後髄膜炎の違いとその治療期間

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

S.aureusによる市中髄膜炎、術後髄膜炎の違いとその治療期間

 

 

　Staphylococcus aureus は細菌性髄膜炎の起因菌のひとつであり、細菌性髄膜炎の原因の約1割を占める。特に脳外科手術後に細菌性髄膜炎をおこす際の原因であることが多く、S.aureusによる細菌性髄膜炎の63%は術後髄膜炎である⁽¹⁾。

S.aureusの市中髄膜炎と術後髄膜炎はほとんど共通の臨床症状を示すが、一部異なる傾向を示す。市中髄膜炎の患者の平均年齢は59.3歳で、術後髄膜炎の40.3歳と比べて患者の平均年齢が高い (P=0.04)。また、市中髄膜炎の方が、異常な精神状態に陥る率 (75% vs. 39%; P=0.02)、重篤な合併症を持つ率 (87% vs. 28%; P<0.01)、菌血症を合併する率 (75% vs. 7%; P<0.01)、敗血症性ショックを合併する率 (44% vs. 0%; P<0.01) が高くなっている。結果として、市中髄膜炎の方がより重篤な経過を取りやすく、死亡率も高い(50% vs. 14%; P=0.01) ⁽¹⁾。

治療は、市中発症の場合は可能な限り早期の抗菌薬投与が、術後発症でシャントなどの人工物が挿入されている場合は、汚染されたシャントの抜去＋頭蓋外への別シャントの設置＋抗菌薬の投与が、基本である⁽²⁾。抗菌薬の選択は、起因菌がMSSAとMRSAとの場合で異なる。MSSAは、nafcillinもしくはoxacillinが第一選択 （エビデンスレベルA-III、以下同様）、代替薬としてはvancomycinもしくはmeropenem (B-III) がある。ただ、本邦では第一選択となる薬剤が未承認となっており、ceftriaxoneやsulbactam/ampicillinを使用する場合も多い。MRSAはvancomycin（rifampinの追加も考慮）が第一選択 (A-III)で、感受性があれば、代替薬としてtrimethoprim-sulfamethoxazoleもしくはlinezolid (B-III) を用いることができる⁽³⁾。

　治療期間に関しては、一般的に2週間～3週間程度とされている⁽¹⁾⁽⁴⁾。しかし、この治療期間を決定するに足る十分なエビデンスは、検索した範囲では見つけることができなかった。44例のS.aureusによる髄膜炎の症例を集めた研究によると、治療期間の平均日数は22.5日であり、最短は1日、最長は100日と症例により大きな差がある。ここに影響する因子のひとつとして先行するブドウ球菌性感染（心内膜炎や硬膜外膿瘍）が挙げられるが、先行感染のない症例でも治療期間の差は大きい⁽¹⁾。治療期間に幅がある分、主治医は患者個々の臨床症状と合併症を考慮しながら治療期間を決定する必要がある⁽⁵⁾。したがって、上記のように重症例の多い市中髄膜炎の方が、術後髄膜炎より治療期間が長くなる傾向にあると考えられる。

（1）     V.pintado et al. “Clinical Study of 44 Cases of Staphylococcus aureus Meningitis.” Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 864-868

（2）     レジデントのための感染症診療マニュアル第3版/医学書院/青木眞/2015年3月出版

（3）     Allan R. Tunkel, et al. “Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis.” CID Nov. 2004; 39: 1267-1284

（4）     Catherine Liu, et al. “Clinical Practice Guidelines by the InfectiousDiseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children.” CID Feb. 2011; 52: e18-e55

（5）     細菌性髄膜炎の診療ガイドライン/日本神経感染症学会治療指針作成委員会/神経治療Vol.24 No.1/2007年編纂/1-64

黄色ブドウ球菌菌血症における経食道エコーの必要性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

黄色ブドウ球菌菌血症における経食道エコーの必要性

 

　黄色ブドウ球菌菌血症の1/3は合併症を起こし、その中で重要な合併症として感染性心内膜炎が挙げられ、その頻度は25％であるとされる。黄色ブドウ球菌による感染性心内膜炎は治療しなければ致死率は100%である。（１）よって感染性心内膜炎は黄色ブドウ球菌菌血症において見逃してはならない疾患である。感染性心内膜炎を診断する際には経食道エコーは感度が高い。しかし、経食道エコーは、頻度は1/5000以下とされているが、食道穿孔、咽頭血腫などといった合併症があり（２）、患者にとって比較的侵襲の高い検査である。そこで、すべての黄色ブドウ球菌菌血症において経食道エコーが行うべきかどうかを検討する。

　Khatibらの後ろ向き研究によると、2002-2003年、2005-2006年、2008-2009年の期間で追跡可能な18歳以上の黄色ブドウ球菌菌血症群を①複雑性 (菌血症が３日以上持続、再発、新たなfocusへの感染)、②心臓の人工物の存在、③心雑音や塞栓が認められ心内膜炎が疑われる場合、④単純性 (これら３つの条件がすべてない)の４つに分類し、それぞれ経食道エコーの結果を比べると、全体では23.7%に感染性心内膜炎を示す所見があり、①では24.2%、②では27.3%、③では60%、そして④では3.2%でみられた。（３）

　またKaaschらのヨーロッパ（ドイツの３次救急大学病院）と北アメリカ（デューク大学）の院内発生の２つの黄色ブドウ球菌菌血症群（ともに18歳以上で、それぞれ304人と432人）を対象にした前向き研究では、「持続菌血症、心臓の人工物、透析患者、椎体炎、非脊椎の骨髄炎」の項目が一つもあてはまらなかった87人と135人のうち、３ヶ月経過後も追跡できた83人と126人は一人も感染性心内膜炎と診断されなかった。よって、これらを一つも満たさない黄色ブドウ球菌菌血症は感染性心内膜炎の可能性が低いといえる（４）

IDSAのガイドラインではすべての黄色ブドウ球菌菌血症に対して、合併症の検索のため経食道エコーを実施することを推奨している。しかし上記の２つの論文から、複雑性 (菌血症が３日以上持続、再発、新たなfocusへの感染)、心臓の人工物の存在、心雑音や塞栓がみられる場合のうち少なくとも一つの項目を満たせば、感染性心内膜炎の可能性が高く、必要に応じ経食道エコーを施行する。これらすべてを満たさない場合、または、「持続菌血症、心臓の人工物、透析患者、椎体炎、非脊椎の骨髄炎」の項目が一つも該当しない場合は、感染性心内膜炎の可能性が非常に低いので、経食道エコーの必要性は低いと言えると考える。

 

参考文献

（１）  レジデントのための感染症診療マニュアル (第3版) 青木　眞 P631-635

（２）  Transesophageal echocardiogramphy, Indications, complications, and normal views: up to date 2014/4/15

（３）  Khatib R: Echocardiography is dispensable in uncomplicated Staphylococcus aureus bacteremia. Medicine. 2013 May;92(3):182-8

（４）  Kaasch AJ: Use of a simple criteria set for guiding echocardiography in nosocomial Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2011 Jul 1;53(1):1-9.

誤嚥性肺炎の起炎菌と抗菌薬の選択について

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誤嚥性肺炎の起炎菌と抗菌薬の選択について

 

　誤嚥性肺炎は高齢者において頻度が高く、臨床的に遭遇する頻度が高い。誤嚥した細菌による感染症、胃酸などによる化学性肺臓炎、誤嚥した異物による気道閉塞といった三種の要素を含むが、ここでは細菌感染症としての誤嚥性肺炎に対し、どのように抗菌薬を選ぶかについて述べる。

起炎菌

嫌気性菌が単独で分離される場合(45-48%)⁽¹⁾と嫌気性菌•好気性菌が共に分離される場合(22-46%)⁽²⁾⁽³⁾がある。主な嫌気性分離菌はBacteroides属, Porphyromonas属, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium属そして嫌気性Gram陽性球菌である。一方、好気性分離菌は、市中獲得例ではStreptococcus属とH.influenzaeの頻度が高く⁽²⁾⁽⁴⁾、その他M.catarrhalisやEikenella corrodensも見られる。院内獲得発症例では、P. aeruginosaを含むGram陰性桿菌やS. aureusの頻度が高い⁽²⁾⁽⁴⁾。

抗菌薬選択

抗菌薬の選択においては、上記の菌種の中でも治療薬が限られるBacteroides fragilis groupやP.aeruginosaの関与の有無を念頭に置く必要がある。P.aeruginosa関与の可能性が低い場合はアンピシリン・スルバクタム(ABPC/SBT)、P.aeruginosa関与の可能性が高い場合はピペラシリン・タゾバクタム(PIPC/TAZ)を抗菌薬選択の基本⁽⁵⁾とする。P.aeruginosa関与の可能性が高い例は免疫力低下患者や褥瘡、火傷、外科的処置後の創傷、人工呼吸器•加湿器使用患者が代表的である⁽⁶⁾。

患者の重症度に応じて、喀痰検体のグラム染色、過去の喀痰培養所見を参考に、カバーの広さを変えることもある。患者が重篤でない場合で、市中発症もしくはGram染色でGram陽性球菌が中心の場合、クリンダマイシン(CLDM)も有効かもしれない。市中肺炎との区別が明確でなければセフトリアキソンとアジスロマイシンを投与する。Gram染色でP.aeruginosa関与の可能性が低いと判断した場合、ABPC/SBTを選択する。 患者が重篤で、過去の喀痰培養からESBL産生菌が検出されている場合、メロペネム(MEPM)の使用を考慮する。Gram染色でStreptococcus属が増勢している場合は、バンコマイシン(VCM)の併用する。

点滴治療が困難なときでも、内服薬での治療が可能な場合で、P.aeruginosa関与の可能性が低ければ静注のアンピシリンとスペクトラムが近い経口薬であるアモキシシリン・クラブラン酸(AMPC/CVA)が選択できる。内服薬での治療が可能である場合とは、重症敗血症や敗血症性ショックでない場合でバイオアベイラビリティが90%以上保証されている抗菌薬を使用する場合である⁽⁷⁾。また、高い血中濃度が24時間持続するため1日1回投与で十分効果がある筋注や静注でのセフトリアキソン(CTRX)の投与も選択肢となる。P.aeruginosa関与の可能性が高いときは、レボフロキサシン(LVFX)を選択し口腔内が極めて汚い場合や膿性痰が著明な場合は必要に応じて嫌気性をカバーするメトロニダゾール(MNZ)を追加する。あるいは、嫌気性菌もカバーするモキシフロキサシンを単剤で投与する。

References

 

(1)    Marik PE. “The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia”. Chest.1999:115:p178-183

(2)    Janet M.”The etiology and Antimicrobial Susceptibility Patterns of Microorganisms in Acute Community-Acquired Lung Abscess”. Chest.1995;108(4):p937-941

(3)    Bartlett JG.”Anaerobic infection of the lung and pleural space”. Am Rev Respir Dis.1974;110:p56-57

(4)    Lorber B.”Bacteriology of aspiration pneumonia:Aprospective study of community and hospital-acquired case”. Ann Intern Med.1974;81:p329-331

(5)    レジデントのための感染症診療マニュアル 第三版 青木眞:p521-522

(6)    戸田新細菌学 改訂34版 吉田眞一:p255-268

(7)    感染症999の謎 岩田健太郎:p38