楽園はこちら側

脳膿瘍に対して、穿刺吸引術と切除術どちらが良いか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

脳膿瘍に対して、穿刺吸引術と切除術どちらが良いか

 

 

脳膿瘍は脳実質内の化膿性炎症と定義される。治療としては通常、高用量の抗菌薬と外科的処置が必要とされ、外科的処置には定位脳手術による穿刺吸引や、開頭による膿瘍切除などが含まれる。⁽¹⁾穿刺吸引術の方が手技が簡便で侵襲が少ないと考えられるが、それによって切除術に比べ予後が変化するかを検討する。

 

Chinese PLA General Hospitalで行われたMRIによるガイド下に穿刺吸引を行った23名と、開頭にて膿瘍切除を行った22名の比較試験では、術後在院日数(Mean±SD 15.30±9.16 vs 14.10±8.28 p=0.937)や神経機能回復に要した日数(Mean±SD 2.63±3.50 vs 2.00±1.88 p­=0.436)に有意差はなかった。再手術は、吸引したうちの1名で行われたが、切除した患者では行われなかった。両群とも死亡者は0であった。ただし、この研究では患者群の病変の数、位置、症状の程度などは明らかにされていない。⁽²⁾

Arif Hussainらによる47名の患者の表層の膿瘍に対する吸引と切除を比較した後向き試験では、死亡率(7% vs 6%)では有意差はなかったが、再手術率(24％ vs 0% p=0.0238)では有意に切除群が勝っていた。⁽³⁾

Pandeyらによる穿刺吸引を行った11名と膿瘍切除を行った71名を比較した後向き試験において、再手術(5名vs 7名  p=0.008)、再発(6名 vs 9名　p=0.003)、死亡数(4名 vs 0名　p=0.001)といずれも有意に膿瘍切除群が優れていた。⁽⁴⁾

 

これらの試験が全て後向き研究であり、ランダム化もされていないこと、患者数が数十名と少数であることから、3つ目の試験における結果の差が生じたと考えられる。以上の結果では、死亡数に関しては２つの試験では有意差を認めず、３つ目の試験では切除群が優れており、異なる結果を示した。いずれの試験でも再手術を必要とした症例は、吸引を行った場合の方が多い。このことから、切除術と吸引術いずれも有効だが、感染のコントロールにおいては切除術を行うことが望ましいと言えるかもしれない。

 

(1) レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　青木眞

(2) Xiang-Hui Meng et al: Minimally invasive image-guided keyhole aspiration of cerebral abscesses. Int J Clin Exp Med 2015;8(1)155-163

(3) Arif Hussain et al: Aspiration versus excision: a single center experience of forty-seven patients with brain abscess over 10 years.  Neurol Med Chir (Tokyo). 2012;52(10):724-30.

(4) Pandey P et al: Cerebellar abscesses in children: excision or aspiration?  Neurosurgery. J Neurosurg Pediatr. 2008 Jan;1(1):31-4

結核診断におけるT-SPOT検査の有用性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

結核診断におけるT-SPOT検査の有用性

　

　結核は、日本でも毎年新たに2万人以上の患者が発生している重要な感染症の一つであり¹、結核菌に感染しているが無症状である潜在性結核と活動性結核がある。活動性結核は、症状や病歴の聴取、胸部X線、CTによる画像検査により疑われ、喀痰や胃液からの培養検査によって診断が確定する。結核菌が培養検査によって陰性となった場合は、組織検査や免疫学的検査などの結果によって総合的に判断する。T-SPOT検査は、結核の診断に近年用いられるようになったインターフェロンγ遊離試験(interferon Gamma Release Assay:IGRA)の一種である^2,4。T-SPOT検査が一般的に活動性結核の診断に有用となりうるかについて調べてみた。

　M.sesterらによる、IGRAの活動性結核診断における有用性に関する2001年から2009年までの27の研究を対象として行ったシステマティックレビューによると、T-SPOT検査の感度、特異度はそれぞれ81% (95% CI 78–84%)、59% (95% CI 56–62%)であった⁴。

　LinFanらが1980年から2011年までの、肺外結核に対するIGRAの診断における感度と特異度について調べた20の論文に対するシステマティックレビューによると、T-SPOT検査の感度、特異度は89% (95% CI 85–92%)、73% (95% CI 68–77%)であった⁵。

　John Z. Metcalfeらは2010年5月の段階で発表されていた27の、低、中所得の国々で行われたIGRAの感度と特異度について調べたシステマティックレビューによると、T-SPOT検査の感度はHIV非感染者に対しては88%(95% CI 81%–95%)、HIV感染者に対しては76%( 95% CI 45%–92%)であった。HIV感染者に対しては非感染者に対してよりも低下していた。特異度については、全体としては61％(95％CI 40％-79％)、HIV感染者では52%( 95% CI 40%–63%)で、HIV非感染者に対しては、研究が不十分であった⁶。

これらの報告からは、T-SPOT TBは活動性結核の診断においては感度、特異度とも不十分であり、スクリーニング、確定診断のいずれを目的としても実施する検査としては適しておらず、T-SPOT検査は従来から行われていた画像検査や培養検査にとって代わるものではないと考えられた。仮に陽性であった場合でもただちに治療を開始する状況と判断はできず、活動性結核がないかについて画像や病歴によって詳細な検査をすべきである。

 

1. 結核症の基礎知識(改訂4版) 日本結核病学会

2. インターフェロンγ遊離試験使用指針、日本結核病学会予防委員会Kekkaku vol.89,No.8:717-725,2014

3. 第56巻 日本公衛誌 第 5 号　わが国の結核対策の現状と課題

4. Eur Respir J. 2011 Jan;37(1):100-11　Interferon-γ release assays for the diagnosis of active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.

5. FEMS Immunol Med Microbiol. 2012 Aug;65(3):456-66　　Interferon-gamma release assays for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.

6. J Infect Dis. 2011 Nov 15;204　 Interferon-γ release assays for active pulmonary tuberculosis diagnosis in adults in low- and middle-income countries: systematic review and meta-analysis.

Stenotrophomonas maltophilia感染症に対する ST合剤と比較したレボフロキサシンの有効性について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Stenotrophomonas maltophilia感染症に対する

ST合剤と比較したレボフロキサシンの有効性について

 

 

Stenotrophomonas maltophiliaは、ブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌であり、自然界や病院の湿潤した環境などに広く分布している。その病原性は通常低いと考えられているが、易感染宿主に発症する院内感染症の主要な原因菌のひとつとなっている。また、カルバペネム系を含むβラクタム系抗菌薬や、アミノグリコシド系抗菌薬をはじめ多くの種類の抗菌薬に対して耐性を示すため、治療が難しく、感染症が進展して致死的となることもある。S. maltophilia感染症に対して、現在第一選択とされているのはST合剤である¹⁾。しかし、アレルギーや腎機能低下などの理由でST合剤を使用できない例や、ST合剤に耐性を示す例もあるため、ST合剤に替わるS. maltophilia感染症の抗菌薬治療について考察することにした。

Choら²⁾は、S. maltophilia菌血症患者に対するレボフロキサシンによる治療の有効性について、後ろ向きコホート調査を行った。203名のS.maltophilia菌血症患者から分離されたS. maltophilia株に対して、Vitek2 システムを用いて感受性検査を行ったところ、ST合剤で96.1%、レボフロキサシンで87.1%がそれぞれ感受性を示した。その中で、51名がST合剤、35名がレボフロキサシンの静注治療を受けた。結果、全体の30日間の死亡率はST合剤治療群、レボフロキサシン治療群でそれぞれ27.5%、20.0%（p=0.429）と統計学的に差は無く、また、入院期間は前者で平均25日、後者で平均27日（p=0.824）であり、菌血症の再発率はそれぞれ11.9%、5.7%（p=0.464）とどちらも有意差は無かった。一方、有害事象の発生率は前者で23.5%であったのに対し、後者で0%と（p=0.001）、ST合剤治療群の方が有意に高かった。ST合剤に関連する有害事象で最も多かったのは、血球減少と肝毒性であった。

以上の報告から、レボフロキサシンは、S. maltophilia菌血症に対する抗菌薬治療においてST合剤に劣らない有効性があり、かつ有害事象の発生も少ない有用な選択肢となる可能性がある。しかし、この試験は規模が小さい後ろ向き試験である点に注意が必要である。また、ST合剤とレボフロキサシンいずれの治療群においても30日間の死亡率は20％以上と非常に高く、今後更なる改善策が求められる。

 

【引用文献】

1.Nicodemo A.C.,Garcia J.I.,Paez,et al. Antimicrobial therapy for Stenotrophomonas maltophilia infections Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:229–237

2.Cho SY, Kang CI, Kim J, Ha YE, Chung DR, Lee NY, et al. Can levofloxacin be a useful alternative to trimethoprim- sulfamethoxazole for treating Stenotrophomonas maltophilia bacteremia? Antimicrob Agents Chemother (2014) 58(1):581–3.

『小児発症と比較した成人発症黄色ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群 (Staphylococcal scalded skin syndrome; SSSS) 』

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『小児発症と比較した成人発症黄色ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群 (Staphylococcal scalded skin syndrome; SSSS) 』

 

 　SSSSは発熱と表皮剥離を特徴とする疾患であり、黄色ブドウ球菌の産生するexfoliative toxin A/B (ETA/B) が原因となる。ほとんどの場合は新生児や小児で発症し、成人で発症することは稀である。SSSSの成人例の報告は、Levineらが1972年に報告して以降2006年までに42症例が報告されており、その後も散見される程度である。そもそも小児に多い理由として、小児では毒素に対する抗体保有率が低いこと、及び腎臓からの毒素排泄が有効に行われないことが一因と考えられている¹⁾。一方、成人例では、悪性腫瘍、慢性腎不全、糖尿病、HIV感染症などの基礎疾患を有しているか、化学療法、ステロイドや免疫抑制薬等の治療など、腎不全や免疫抑制状態が大きなリスクファクターであると言われている。下表にSSSSにおける小児発症と成人発症との違いをまとめた(表1) ¹⁾²⁾。

　　　　　　　　　　表1．SSSSにおける小児発症と成人発症の違い

　　　　　　　　　　　　　小児(18歳以下）　　　　　成人(18歳以上)　　　　　　　　　　　　

好発時期　　　　　　　　夏～秋　　　　　　　　　なし

基礎疾患　　　　　　　　なし　　　　　　　　　　免疫不全状態、腎疾患

感染源　　　　　　　　　決定困難　　　　　　　　肺炎、骨髄炎、化膿性脊椎炎

血液培養　　　　　　　　陽性率3%　　　　　　　 陽性率約半数～ほとんど

死亡率　　　　　　　　　2.6-11%　　　　　　　　 40-63%

 

小児では、血液培養がたいてい陰性であるため、通常診断の助けにならない。一方成人では血液培養は診断の手がかりとなるため有用であるとされる¹⁾。しかしながら、以上に示した差異はいくつかのケースレポートに基づくまとめにすぎず、統計的有意差を示した報告は未だない。それは、SSSSの推定発症率が100万人に0.09-0.56人とそもそも非常に稀な疾患であるためと思われる¹⁾。　　　

SSSSを発症する成人では基礎疾患、特に腎不全を有している患者が死亡率60%以上を占める。近年70歳以上の46.8%が慢性腎不全であることが知られているため³⁾、高齢者ではSSSSのリスクが高まり、特に注意が必要である。ただし、成人発症のSSSSで致死率が高いのは、SSSSの発症自身が死亡率を上げているためか、既に死亡リスクの高い人に発症するためなのかは議論の余地がある。いずれにせよ、SSSSは適切な抗生物質の投与で治療すれば救える疾患であることからも、菌血症を起こし死亡率が高いとされる成人発症のSSSSでは、早期診断と早期治療が望まれる。

＜参考文献＞

(1)    Handler M.Z., Schwartz R.A.. Staphylococcal scalded skin syndrome: diagnosis and management in children and adults. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014; 8:1418-1423

(2)    Maja M., et al., Epidemiology of Staphylococcal Scalded Skin Syndrome in Germany. J Invest Ddermatol. 2005; 124: 700-703

(3)    Stevens LA, et al., SRD in the elderly:current prevalence, future projections, and clinical significance. Adv hronic Kidney Dis. 2010; 17: 293–301

壊死性筋膜炎に対するLRINEC scoreの有効性

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壊死性筋膜炎に対するLRINEC scoreの有効性

　

 

壊死性筋膜炎であれば早期外科的デブリドメンが予後を左右する。しかし、軟部組織感染症との鑑別など、早期に診断するのは困難なことが多い。そこで診断に補助的に用いられるというLRINEC scoreの有効性について調べた。LRINEC scoreとは、血清CRP≧150 mg/L(4点)、WBC15000－25000/μL(1点) or ＞25000/μL(2点)、Hb11.0-13.5 g/dL(1点) or ≦11g/dL(2点)、血清Na＜135 mEq/L(2点)、血清Cre＞1.6 mg/dL(2点)、血清Glu＞180mg/dL(1点)　の6項目の合計点で使われるスコアリングのことである。

145名の壊死性筋膜炎患者と309名の重症蜂窩織炎又は膿瘍の患者が対象として後ろ向き観察研究を行った。入院時に行われた血液生化学検査の結果が解析され、有意な指標の検出に単変量・及び多変量ロジスティック回帰分析が行われ、WBC、Hb、Na、血糖、クレアチニン、CRPが選ばれた。カットオフ値は6点で、PPV92%、NPV96%となり、LRINEC scoreが6以上のものは壊死性筋膜炎があるとして慎重に扱うべきであるという結論がなされた。¹⁾ また、このLRINEC scoreを使って、後ろ向き試験を行ったところ、PPV80%、NPV91%と上記の結果とはまた解離した結果となり、スコアの再評価を行い、従来のスコアリングから、検査項目の削除、追加に加えて、臨床症状も考慮したスコアリングが2015年に発表された。そこでは、2001～2010年の間、29名の壊死性筋膜炎患者、59名の蜂窩織炎患者を対象に後ろ向き研究が行われた。Glu、Naの項目を削除して、赤血球(<4×106/μl 1点)、フィブリノーゲン(>750mg/dl 2点)、CRP＞100mg/dl(2点)の項目　を加えた。また、関連する臨床症状として、痛み(強い2点 中間1点 少し/無い0点)、熱(≧38℃ 2点 37.6-37.9℃1点 ≦37.5℃ 0点)、頻脈(>100/min 1点)、AKI兆候(1点)も加えたところ、壊死性筋膜炎患者のうち、83％がhigh risk,10%がsuspcion,7%がno signであった(high risk群 のカットオフ値は9点)。一方、蜂窩織炎患者のうち、10%がhighrisk,10%がsuspicion,80%がno signに分類された。High risk群におけるPPVが、0.76→0.8に、NPVが0.77→0.91と改善が見られた(従来のLRINEC scoreでのhigh risk群のカットオフ値は8点)。²⁾検査値だけでなく、臨床症状も考慮することで、より診断に対する有効性は増したと思われる。また、従来のLRINEC scoreを用いて、壊死性筋膜炎患者のみを対象として、死亡率の予測能を再評価したところ、感度63.6％、特異度55.1％であり、尤度比1.41と求められた。切断率においても、感度65.5％、特異度58.4％であり、同様に尤度比が1.53となった。このことから、壊死性筋膜炎の予後に対する従来のLRINEC scoreの有効性はあまり信頼できないと思われる。³⁾

以上より、壊死性筋膜炎の診断、鑑別の助けにはなるが、予後に対してはあまり有効ではないと考えられる。しかし、これらの研究自体が後ろ向き試験なので実際使ってみないと効果はわからない、ということと、壊死性筋膜炎患者のほうが蜂窩織炎患者に比べて臓器障害などの疾患を持っている人がはるかに多いので、適切な比較群でなければならないという問題がある。つまり、重症蜂窩織炎の患者のいる前向き試験においてその有用性が実際に確かめられるまでは、その有効性は確証できない。

文献)　(1) The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections./ Crit Care Med. 2004 Jul;32(7):1535-41.  (2) Improvement of a Clinical Score for Necrotizing Fasciitis: 'Pain Out of Proportion' and High CRP Levels Aid the Diagnosis./ PLoS One. 2015 Jul 21;10(7):e0132775  (3) Laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis score and the outcomes. / ANZ J Surg 2008;78: 968–72.

MRSAによる菌血症の治療におけるバンコマイシンとダプトマイシンの比較

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MRSAによる菌血症の治療におけるバンコマイシンとダプトマイシンの比較

 

本実習中にMRSAによる菌血症を伴った深部手術部位感染の症例を担当した。バンコマイシン（VCM）とダプトマイシン（DAP）の両者が使われていた。MRSA菌血症の治療に両者をどのように使用すべきか、比較した。

まずMRSAによる菌血症治療におけるガイドライン上の推奨度について、IDSAのMRSA治療ガイドラインではVCMもDAPも強く推奨されており（推奨度A）、推奨度に優劣はなかった^（１）。日本化学療法学会によるMRSA感染症の治療ガイドラインにおいても、MRSA菌血症治療の第一選択薬としてVCMとDAPの２剤が併記されており、いずれのガイドライン上も同程度に推奨されていた。

MRSAによる菌血症に対するVCMとDAPの治療成績の比較について、Vance G. Fowlerらによる黄色ブドウ球菌血症患者に対するランダム化試験の報告では、MRSA菌血症に対する治療成功率はVCMによる標準治療群が31.8%、DAP群が44.4%で、DAP群の非劣性が示されている^（２）。

副作用について比較すると両者は明らかに異なる。VCMの副作用としては、red man症候群、腎障害、第8脳神経障害、血球減少などがあり、頻度で言うと腎障害が最も高い。一方DAPの副作用としては、消化器症状や肝機能障害のほか、大量投与時の筋骨格系の障害（CKの上昇）などが挙げられているが、腎毒性の頻度は相対的に低い。両者の腎毒性を比較したSara E. Cosgroveらの報告によると、黄色ブドウ球菌による菌血症及び感染性心内膜炎患者への長期投与における血清クレアチニン濃度の比較ではDAP群120症例の28日間投与後のMean Creatinineの値が0.95であったのに対しVCM群は同期間投与した53例で1.65と高く、腎障害のイベントの発生率もDAP群では7%、VCM群では19%であり、DAP群の方が腎毒性は低いという結果であった^（３）。VCMは利尿剤などの腎障害を引き起こすことがある薬剤と併用しなければ、腎障害は起きにくいとされている^（４）が、腎機能が低下している患者については、副作用を考慮するとVCMよりもDAPが投与しやすい。

また近年VCMに対する最小発育阻止濃度（MIC）が高い値をとる菌が増加傾向にあるという問題もある。Carol L. Mooreらの報告⁵によると、MICが1.5, 2µg/mlの集団ではVCMによる治療群がDAP群に比較し死亡率が上昇するとされ、そのような菌でもDAPが推奨される。

しかし、DAPは肺サーファクタントと結合すると不活化することから呼吸器感染症では使用できないため、肺炎に関連した菌血症ではDAPではなくVCMを使用すべきである。またVCMは血中濃度のモニタリングが可能であり、安全な血中濃度を保ちながら投与することができる利点がある。VCMはDAPと比較して長期間使用されてきており、また過去のデータが蓄積されていることから副作用の出現を予測しやすいなどの利点もある。

このようにVCMとDAPにはそれぞれの長所・短所がある。最終的には、症例ごとに感染のある部位や患者の基礎疾患などを考慮し、どちらの方が適しているか、どちらの方が患者に利益をもたらし得るかを慎重に考えて選択する必要がある。

 

（参考文献）

1. MRSA Guidelines – IDSA
2. Fowler V.G.Jr., et al. N Engl J Med.2006;355(7):653-665.
3. Cosgrove SE, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:713-721.
4. レジデントのための感染症診療マニュアル　第３版
5. Carol L. Moore et al. Clin Infect Dis. 2012 Jan 1;54(1):51-8.

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 (以後、CNS) に対する抗菌薬ロック療法 (以後、ALT) の有効性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 (以後、CNS) に対する抗菌薬ロック療法 (以後、ALT) の有効性

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

カテーテル関連血流感染 (以後、CRBSI) による菌血症の治療ではカテーテルを抜去し、抗菌薬全身投与が推奨される。しかし抜去した後、再留置した際の手術による合併症のリスクも考えられる。カテーテルを温存したまま治療を行う際、原因菌がCNSの場合、抗菌薬全身投与とALTによる併用治療も推奨されている。¹⁾そこでCNSに対するALTの有効性について考察する。

CRBSIに対するALTの治療効果について調べた。Nuria Fernandez-Hidalgoらの研究は、CRBSIの98人の患者、全115例についての分析である。原因菌はグラム陽性菌 (CNS：56例、S.aureus：20例、他のグラム陽性菌：5例) が81例 (70％)、グラム陰性桿菌が26例 (23%)、多菌種が8例 (7%) である。これらの患者に対し、抗菌薬全身投与とALTの併用療法を行い、ALTとしてグラム陽性菌にはvancomycin (2000 mg/L)、グラム陰性桿菌にはciprofloxacin 又はamikacinを (2000 mg/L) 投与した。この研究において治癒は、カテーテルを抜去せずに、抗菌治療完了後1ヶ月以降の末梢静脈血液とカテーテル血液培養の両者で陰性であることと定義される。結果はCNSに関して全56例中治癒47例 (84%)、S.aureusに関して全20例中治癒11例 (55%)、他のグラム陽性菌に関して治癒5例中4例 (80%) と、S.aureusや他のグラム陽性菌に比べてCNSに対する治癒成功率は高かった (P＜0.05)。²⁾J.Fortinらによる研究は、CRBSIの39人の患者、全48例についての分析である。原因菌はグラム陽性菌 (CNS:33例、S.aureus:7例) が40例 (83%)、グラム陰性桿菌が8例 (17%) であった。これらの患者を抗菌薬全身投与のみの患者群 (control群) と抗菌薬全身投与とALTの併用療法を行い、ALTとしてグラム陽性菌にはvancomycin (2000 mg/L)、グラム陰性菌にはciprofloxacin又はgentamaicin  (2000 mg/L) を投与した患者群 (study群) に分類した。この研究において治癒失敗は治療中あるいは抗菌治療後1ヶ月以内にカテーテルを抜去し、カテーテル先端培養が陽性だった場合、そしてカテーテルが留置されている間に同じ表現型の菌による菌血症に再びなった場合と定義される。結果はCNSのCRBSIの患者群の治癒失敗率はcontrol群が19例中4例 (21%) に比べてstudy群は14例中1例 (7%) とstudy群の方が低い傾向にあった (P=0.36)。³⁾

以上よりCNSのCRBSIに対するALTの治癒率は他のグラム陽性菌よりも高く、ALTを行わなかった場合より治癒失敗率が低かったことからALTによる治療は許容されると考えられるが、いずれの研究も症例数が少なく数値の妥当性には限界がある。またCNSのCRBSIを評価したランダム化比較試験は存在しない。¹⁾今後大規模な比較試験が行われることが期待される。

【参考文献】

1)      Leonald A. Mermel et al, Clinical Practice Guidelines for the Management of Intravascular Catheter-Related Infection:2009 Update by the Infectious Disease Society of America.

2)      Nuria Fernandez-Hidalgo et al,Antibiotic-lock therapy for long-term intravascular catheter-related bacteraemia: results of an open, non-comparative study.J Antimicrobial Chemotherapy 2006;57:1172-1180

3)      J.Fortun et al,Treatment of long-term intravascular catheter-related bacteraemia with antibiotic therapy. Journal Antimicrobial Chemotherapy 2006;58:816-821

 

 

MSSAの初期治療におけるバンコマイシン投与の是非

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MSSAの初期治療におけるバンコマイシン投与の是非

　

 

現在、黄色ブドウ球菌の治療として、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)の治療には、バンコマイシンが選択されている。一方、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌(MSSA)の治療には、抗菌薬感受性試験の結果が出るまではMRSAにも感受性のあるバンコマイシンが選択され、結果が出た後、ナフシリンやオキサシリンやセファゾリンのようなベータラクタム剤に変更するデ・エスカレーション療法が行われている。⁽¹⁾ このMSSAの初期治療におけるバンコマイシン投与は最適な治療法なのかを考察する。

KimらによるMSSAによる菌血症298人を対象とした症例対象研究では、MSSAによる菌血症をバンコマイシンで治療した群と、ベータラクタム剤で治療した群を比較したところ、死亡率は前者が有意に高かった（37% vs 18%）。⁽²⁾

LodiseらによるMSSAによる感染性心内膜炎を持つ入院患者72人を対象とした後向きコホート研究では、初期治療にバンコマイシンを使いMSSAと判明した後にベータラクタム剤に変更した群と、初めからベータラクタム剤で治療を行った群を比較したところ、死亡率は前者が有意に高かった(40.9％ vs 11.4％)。⁽³⁾

よってこれらの研究によると、MSSAはバンコマイシンで治療を行うと、その投与が初期に限っていても患者の死亡率がさがってしまうため、ベータラクタム単剤での治療が最適である。しかし、抗菌薬感受性試験の結果が出るまでの初期にベータラクタム単剤で治療することは、MRSAであった場合のリスクを考えると行うことが出来ない。そこで初期治療にバンコマイシンに加えてベータラクタム剤を併用すれば、死亡率の改善が予測され、バンコマイシン単剤投与に比べて適していると考える。しかし、経験的にMSSAに対する治療成績が良くなるであろうと示唆されている⁽⁴⁾が、それを証明するランダム化比較試験がないため、バンコマイシンとベータラクタム剤の併用療法が、死亡率を改善するとは現段階では言い切れない。上記の研究結果を考えると、今後バンコマイシンとベータラクタム剤の併用に関する更なる研究成績の蓄積が強く望まれる。

 

 

 

 

 

 

 

 

＜参考文献＞

⁽¹⁾ Vance G Fowler, Daniel J Sexton. Clinical approach to Staphylococcus aureus bacteremia in adults. Up to date

⁽²⁾ Sung-Han Kim, Kye-Hyung Kim, Hong-Bin Kim, Nam-Joong Kim, Eui-Chong Kim, Myoung-don Oh, Kang-Won Choe. Outcome of vancomycin treatment in patients with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2008 Jan; 52(1):192-7

⁽³⁾ Thomas P Lodise Jr, Peggy S McKinnon, Donald P Levine Michael J, Rybak. Impact of empirical-therapy selection on outcomes of intravenous drug users with infective endocarditis caused by methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007 Oct; 51(10):3731-3

⁽⁴⁾ Kevin W McConeghy, Susan C Bleasdale , Keith A Rodvold. The Empirical Combination of Vancomycin and a β-Lactam for Staphylococcal Bacteremia. Clin Infect Dis. 2013 Dec; 57(12):1760-5

カテーテル関連血流感染症(CRBSI)予防において中心静脈カテーテルの定期的な交換は必要か。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

カテーテル関連血流感染症(CRBSI)予防において中心静脈カテーテルの定期的な交換は必要か。

 

 

米国では毎年20万件以上もの中心静脈カテーテル関連血液感染が発生していると推定され、それによる死亡率は12~25％であり⁽¹⁾、重要な死因のひとつである。CRBSI予防のために、CDCガイドライン2011では、カテーテルの挿入や管理を行う医療従事者の教育や訓練を行うこと、中心静脈カテーテル挿入時にマキシマルバリアプリコーションを講ずること、クロルヘキシジン濃度が0.5％を超える消毒薬で皮膚消毒をおこなうこと、感染予防の手法として中心静脈カテーテルの定期的な交換を避けることなどを述べている⁽²⁾。今回は、これら感染予防策の中でも、カテーテルの定期的な交換の必要性について考察した。

 

Davidらは3日以上の中心静脈カテーテルまたは肺動脈カテーテルを必要とするICUの成人患者160人を、3日ごとに新しい部位にカテーテルを交換する（グループ1）、3日ごとにガイドワイヤー下で交換する（グループ2）、原因不明の発熱やカテーテルの機能不全など臨床的に必要な場合のみに新しい部位に交換する(グループ3)、臨床的に必要な場合のみにガイドワイヤー下で交換する(グループ4)の4グループにランダムに割り当て、比較試験を行った。160人のうち5%がCRBSIをおこし、CRBSIの発生率はグループ1では3%、グループ2では6%、グループ3では2%、グループ4では3%であり、グループ1と3、グループ2と4を比較すると、3日ごとの交換はCRBSIのリスクを減らさないと結論付けられる⁽³⁾

 

また、Eyer らが中心静脈カテーテルや肺動脈カテーテル、動脈カテーテルを長期使用する外科ICU患者112人に対して行ったランダム化比較試験では、経皮的に7日ごとに新しい部位に交換する(グループa)、臨床的に必要な場合にのみ新しい部位に交換する(グループb)、ガイドワイヤー下で7日ごとに交換する(グループc)の3グループにランダムに分けられた。一人当たりのカテーテル関連感染症（CRS）のエピソード数はaが0.22、bが0.16、cが0.17であり、グループaとbに有意な差は認められず^(４)、7日ごとの交換もCRSのリスクを減らさないといえる。

 

これらの文献より、中心静脈カテーテルを定期的に交換した場合と、臨床的に必要がある場合にのみ交換した場合のCRBSIのリスクに差はないことが示された。したがって、CRBSI予防の観点から考えると、カテーテルの定期的な交換の必要はないと言える。また、カテーテル挿入自体が動脈穿刺、血胸、気胸などの機械的合併症を引き起こす⁽⁵⁾ことも、定期的に交換することがガイドラインで推奨されない理由になると考えられる。

 

参考文献

(1)   ハリソン内科学　第4版p.975

(2)   Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011

(3)   David K Cobb, High KP, Sawyer RG, Sable CA, Adams RB, Lindley DA, Pruett TL, Schwenzer KJ, Farr BM. A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters. N Engl J Med. 1992 Oct 8;327(15):1062-8.

(4)   Eyer S, Brummitt C, Crossley K, Siegel R, Cerra F.Catheter-related sepsis: prospective, randomized study of three methods of long-term catheter maintenance. Crit Care Med. 1990 Oct;18(10):1073-9.

(5)   Complications of central venous catheters and their prevention. Up to date.

結核性髄膜炎の診断における髄液中ADA検査の意義

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート

結核性髄膜炎の診断における髄液中ADA検査の意義

 

 

結核性髄膜炎は早期診断が難しい疾患である。結核性髄膜炎の診断にはいくつか検査が用いられるが、抗酸菌染色および培養検査による結核菌の証明には数週間を要する⁽²⁾。また、迅速に行えるPCR法では感度が低い⁽²⁾。同じく迅速に得られる髄液所見には典型的には糖低下、蛋白増加、単核球増加など⁽¹⁾があるが、これらはしばしば細菌性髄膜炎など他の疾患でも見られる所見を示す⁽²⁾。こうした中で、迅速に結果が判明し、かつ診断において有用性の高い検査があれば大いに役立つ。そこで、即日数値のわかる髄液中ADA活性の測定が結核性髄膜炎の診断においてどれほどの有用性があるのか調べた。

　Kashyapらの研究では、281人の20歳以上の患者の治療前の髄液中ADA活性を測定した。その内訳は結核性髄膜炎患者117人、非結核性髄膜炎患者60人、コントロールとして非感染性神経障害患者104人であった。この研究において結核性髄膜炎患者(n=117)とは、培養または染色が陽性で確定診断された27人(Confirmed)と、培養・染色が陰性であったが　①亜急性～慢性経過の髄膜炎症状を呈する　②髄液中糖低下・蛋白増加・単核球増加を示す　③抗結核薬に対する感受性を有する　この3つの条件をすべて満たす90人(Suspected)との合計であった。また、非結核性髄膜炎患者(n=60)とは、細菌性髄膜炎41人(培養により確定診断された9人+症状・髄液所見・薬剤反応性から疑われる32人)とウィルス性髄膜炎19人の合計であった。測定結果は結核性髄膜炎患者で14.31±3.87(2.99-26.94)U/L〔平均±標準偏差(95%信頼区間)〕、非結核性髄膜炎患者で9.25±2.14(4.99-13.96)U/L、コントロール群で2.71±1.96(0.00-7.86)U/Lであった。カットオフ値を11.39U/L(非結核性髄膜炎患者の平均+標準偏差)と設定すると感度が82%、特異度が83%であった。一方、各群でカットオフ値を超えた割合をみるとConfirmedの結核性髄膜炎患者群で96%、Suspectedの結核性髄膜炎患者群で78%、細菌性髄膜炎患者群で24%であり、ウィルス性髄膜炎患者群・コントロール群ではカットオフ値を超えるものは無かった。⁽³⁾

　この研究では結核性髄膜炎患者として培養陽性であった患者だけでなく、培養陰性でも医学的所見から結核性髄膜炎が疑われる患者も含まれていた。早期に治療することが必要な本疾患においては培養結果を待たずに治療開始する場合がある⁽¹⁾ため、この定義づけは臨床に応用しやすい。ADA値11.39U/Lをカットオフとすると感度82%、特異度83%であったが、結核性髄膜炎という疾患が治療可能であること、命に関わる疾患であることを踏まえると、この値は検査結果をそのまま臨床の診断に用いるには不十分である。ただし、ウィルス性髄膜炎の患者群では偽陽性が無かったことから、ウィルス性髄膜炎との鑑別には有用と思われる。以上から、髄液中ADA活性を測定することは結核性髄膜炎の診断を考える上で助けとなるが、臨床で用いる場合はあくまで参考値の一つとして取り扱うのが適当と思われる。

　

 

 

参考文献：

(1)   Up To Date “Central nervous system tuberculosis”

(2)   佐久嶋研ら“再注目される感染性髄膜炎の古典的髄液診断マーカー” 臨床神経2012;52:6-11

(3)   Kashyap.RS et al “Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity: a complimentary tool in the early diagnosis of tuberculous meningitis.” Cerebrospinal Fluid Res. 2006 Mar 30;3:5.