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喀痰の自己排出が出来ない患者において肺結核診断に有用な検体採取法は?

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

喀痰の自己排出が出来ない患者において肺結核診断に有用な検体採取法は?

肺結核の診断は一般的に患者に自己排出させた喀痰を検体とし、抗酸菌染色、PCR 法、培養によって行う。しかし、女性や子供、高齢者などでは喀痰を自己排出出来ない例も多くあり、この場合の検体採取方法として、喀痰誘発(sputum induction: SI)、胃液の採取(gastric washing: GW)、気管支鏡による気管支肺胞洗浄(broncho-alveolar lavage: BAL)が主に用いられる⁽¹⁾。今回、これらの方法の診断的意義について調べた。

Brown らは喀痰の自己排出が出来ない肺結核患者の診断に対するSIとGW、およびSIとBALの有用性を比較する前向き試験を行った⁽²⁾。対象は単純X線写真にて肺結核を疑われた患者のうち喀痰の自己排出が出来ない140例で、連続した３日間のうち１日目に３回のSIと1回目のGW、２日目に4回目のSIと２回目のGW、3日目に5回目のSIと３回目のGW、加えてBALの対象者にはBALを3日目に実施した。GWは早朝空腹時、SIは 1、4、5回目は朝に、2、3回目は1回目から４時間ずつ空けて行われた。GWは経鼻胃管を挿入し、胃の中を50ml以下の滅菌水で洗浄した上で吸引し、10-20mlの検体を採取した。SIは口から超音波噴霧器を用いて30mlの３％高張食塩水を注入し、1-20mlの喀痰を採取した。BALは60-100mlの生理食塩水を注入した後、単純X線写真にて病変があると思われる肺区域から気管支鏡で吸引し、20-30mlの検体を採取した。対象となった症例のうち、5回中3回以上のSIおよび3回全てのGWで適切な検体が得られたものは107例であった。それぞれの培養の結果は、SI/GWともに陽性だったものが28例、SIのみ陽性だったものは14例、GWのみ陽性だったものは4例、ともに陰性だったものは61例であった。BALは21例に対してのみ実施した。BALで採取した検体を培養すると5例が陽性であった。これら5例はすべて1回目のIS検体の培養にて陽性だった症例であり、この他にSI検体で陽性だった2例はBAL検体では陰性であった。

SI検体とGW検体を比較した結果、SIで初めて陽性になった例が14例、GWで初めて陽性になった例が4例存在した。BALは対象が21例と少数であったが、今回の研究では新たに診断できた症例はなく、有用であるとは言えなかった。以上より、一般的に結核の診断は難しいとされていることを考えると、SIとGWを行うことは診断的意義を高めると思われる。一方、BALについては侵襲度の高い検査であることも鑑みて、慎重に適応を判断すべきである。

(1)青木眞, レジデントのための感染症マニュアル, 第3 版, 医学書院, 2015年3月, 1066-1068.

(2) Brown M, Varia H, Bassett P, et al. Prospective study of sputum induction, gastric washing, and bronchoalveolar lavage for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients who are unable to expectorate. Clin Infect Dis 2007;44:1415–20.

糖尿病によって、肺炎球菌菌血症のリスクがどの程度上昇するのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

糖尿病によって、肺炎球菌菌血症のリスクがどの程度上昇するのか

 

　肺炎球菌感染症とは、肺炎球菌によって肺炎や気管支炎、菌血症、髄膜炎などの合併症を引き起こす疾患であり、肺炎球菌感染症における感染のリスクを上昇させる因子の1つとして糖尿病が挙げられる*1。さらに肺炎球菌感染症患者における肺炎合併症例において菌血症を伴う症例の死亡率は二倍である*2。そこで、今回糖尿病を背景に持つ患者はどの程度、肺炎球菌菌血症感染のリスクがあがるのかどうかについて調べてみた。

　Thomsenら*3は1992年から2001年にかけてNorth Jutland County Bacteremia Registry,Denmarkで行われた、598件の肺炎球菌菌血症の症例を集め、さらに1症例ごとに10症例ずつ、年齢と性別が一致した対照症例として、ランダムに5980件の非肺炎球菌菌血症症例を集めて症例対照研究を行った。ここで、肺炎球菌感染症の他の危険因子による影響を調整するために糖尿病以外の18の危険因子においてCharlson index （値0:low risk,1~2:medium risk,＞2:high risk）を用い、さらにその他の要因としてアルコール関連障害、入院前の抗生物質の使用についても加えて評価した。そして、人口寄与危険度（PAR）を以下の計算式で求めた。PAR=P×（OR-1）/〔｛p×（OR-1）｝＋1〕。その結果、598件の肺炎球菌菌血症患者の内、最も多くみられた感染巣は気道485件（81%）であり、次に髄膜56件（9%）、そして不明、その他が39件（7%）であった。さらに肺炎球菌菌血症患者の内、53件（8.9%）が糖尿病患者である一方、対照症例の5980件の内、糖尿病患者の割合は298件（5.0%）であった。しかし、Charlson indexにおいて値1（medium risk）以上、もしくはアルコール関連障害をもつ症例の割合は肺炎球菌菌血症患者48％、対照症例27%であった。ゆえにCharlson indexとアルコール関連障害、入院前の抗生物質の使用を考慮して調整した、糖尿病患者のadjusted OR比（95%CI）は、1.5（1.1~2.0）であり、また性別、年齢によって分類したadjustedOR比（95%CI）は、男性1.8（1.2~2.8）、女性1.2（0.8~2.0）、40歳未満4.2（1.1~16.7）、40歳~65歳2.1（1.1~3.9）、65歳~80歳1.3（0.8~2.1）、80歳以上1.2（0.6~2.2）であった。これらより、前述のPAR式にOR=1.5、p=0.089、そして全体の糖尿病の罹患率を5.0%（P=0.05）と仮定すると、PAR≒0.024であり、つまり全体の2.4%、具体的には全体を1000人とすると24人は糖尿病に起因した肺炎球菌菌血症を発症すると考えられる。

　この研究より、糖尿病によって肺炎球菌菌血症のリスクはadjusted OR比1.5になるとわかった。さらに性別では男性でより差がみられ、年齢では若ければ若いほど顕著な差がみられた。ゆえに全ての症例において糖尿病は肺炎球菌菌血症感染の危険因子となるが、男性であることや若年である場合はより危険因子となる。

【参考文献】

1)Daniel J Sexton, MD ：Invasive pneumococcal (Streptococcus pneumoniae) infections and bacteremia　This topic last updated: Nov 09, 2015.

2)青木 眞：レジデントのための感染症診療マニュアル第3版,医学書院,2015,1041-1053

3)Thomsen RW1, Hundborg HH, Lervang HH, Johnsen SP, Schønheyder HC, Sørensen HT ：Risk of community-acquired pneumococcal bacteremia in patients with diabetes: a population-based case-control study. Diabetes Care. 2004 May;27(5):1143-7.

MRSA菌血症に対する抗MRSA薬の比較について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MRSA菌血症に対する抗MRSA薬の比較について

 

日本で使用可能な抗MRSA薬は、グリコペプチド系薬のバンコマイシン(VCM)、テイコプラニン(TEIC)、アミノグリコシド系薬のアルベカシン(ABK)、オキサゾリジノン系薬のリネゾリド(LZD)、そして環状リポペプチド系薬のダプトマイシン(DAP)の4系統5薬剤である。

VCMは、抗MRSA薬として最も早期に開発され、使用経験が豊富であり、MRSA感染症治療における標準薬と位置づけられている。⁽¹⁾ 今回は、MRSA菌血症の治療に使用される抗MRSA薬のなかで、日本で推奨されているVCM、DAP、LZD、TEICの比較について文献を検索し、考察した。(ABKに関しては、該当する論文がなかった。)

Fowlerらは、黄色ブドウ球菌による菌血症と右心系感染性心内膜炎の患者235人に対して、標準薬(抗黄色ブドウ球菌ペニシリンまたはVCM)とDAPのランダム化非盲検多施設試験を行った。⁽²⁾ 治療の有効性は治療終了後42日時点での改善状況によって評価された。結果としては、DAPはVCMに劣らないというものであった(成功率: DAP: 44.2%[53/120] vs VCM: 41.7%[48/115]; [95% Cl-10.2% to 15.1%])。一方副作用に関しては、VCMの方がDAPより腎障害の出現が多く(DAP:11% vsVCM:26.3% P=0.004)、有意差はないものの治療中断が多かった(P=0.06)。これは、現在のMRSAのガイドラインでは推奨されていないゲンタマイシンの併用が行われたため出現が多かったためと考えられる。また、左心系心内膜炎に対しては、治療効果がやや劣っている可能性が指摘されていた。しかし、Guleriらによる臨床試験(EU-CORE)では⁽³⁾、左心系、右心系心内膜炎ともに2年間の無再発率のアウトカムに差はなかった（右心系93.5%、左心系88.3%）。

またLZD⁽⁴⁾およびTEIC⁽⁵⁾に関しても、MRSA菌血症に対するVCMとの比較試験において臨床的治癒率(LZD: 14/25[56%] vs VCM: 13/28[46%]; [OR]: 1.5[95% Cl. 0.5-4.3])、死亡率(TEIC: 17.4%[10/56] vs VCM: 13.4%[18/134] P=0.43)共に有意差はなかった。そしてLZD、TEICともに、VCMと比較して副作用の出現に統計学的な差はなかった。

以上より、MRSA菌血症の治療においてDAP、LZD、TEICのVCMに対する非劣性は示されている。抗MRSA薬の副作用としてVCMは腎障害、red man 症候群、DAPは高CK血症、LZDは血小板減少、TEICは肝障害、聴覚障害などが知られている。また、DAPは肺のサーファクタントで不活化され移行性が乏しい。個々の患者の基礎疾患や菌血症のフォーカスなどに応じて抗MRSA薬を使い分ける必要があると考える。

 

(1) Catherine Liu et al. Clinical Practice Guideline by the Infectious Disease Society of America for the treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children: CID 2011: 52(1 Feburary)

(2) Fowler VG Jr et al. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus:

N Engl J Med. 2006; 355(7): 653-665

(3) Guleri A et al. Daptomycin for the Treatment of Infective Endocarditis: Results from European Culbician Outcomes Registry and Experience (EU-CORE):

Infect Dis Ther. 2015 Sep; 4(3): 283–296.

(4) Shorr AF et al. Linezolid versus vancomycin for Staphyrococcus aureus bacteremia:

J Antimicrob Chemother. 2005; 56(5): 923-929

(5) Yoon YK et al. Multicenter prospective observational study of the comparative efficacy and safety of vancomycin versus teicoplanin in patients with health care-associated methicillin-resistant Staphyrococcus aureus bacteremia:

Antimicrob Agents Chemother. 2014; 58(1): 317-324

感染性心内膜炎に対する抗血小板療法は有用であるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染性心内膜炎に対する抗血小板療法は有用であるか

 

 

感染性心内膜炎(Infective Endocarditis; IE)とは、弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌や真菌、ウイルスなどの感染性微生物を含む疣贅を形成し、菌血症や血管塞栓、心臓弁膜の炎症性破壊など多彩な症状を呈する全身性敗血症性疾患である⁽¹⁾。塞栓症は高頻度に生じるIEの合併症であり、IE患者の20-50%に見られる。特に塞栓の形成部位によって脾循環や肺循環、脳循環に影響を与え、死亡率を上昇させる。抗菌薬治療を開始した始めの2週間において塞栓症の危険性は最も高くなる ⁽²⁾。このような血栓症を予防するために、抗凝固療法、特にアスピリンに代表される抗血小板療法の有用性について調べてみた。

　AHAガイドライン⁽³⁾では、機械弁の患者についてはIEの診断後も抗凝固療法の継続を勧めているが、中枢神経系への塞栓症が生じた場合、抗菌薬投与を始めた最初の2週間は、すべての抗凝固療法を中止すべきとされている。この2週間は臓器に血栓を生じやすく、またその血栓性病変の出血性変性が起こりやすい為である。しかし、IEの抗凝固療法の有用性には確固としたエビデンスは未だ存在しておらず、その有用性については議論の対象になっている。

　J. Pepinら⁽⁴⁾ はIE発症以前より継続して抗血小板療法を行っていた患者75人を含むIE患者241人を対照とした後ろ向き研究を1991年から2006年の期間で行い、診断から90日以内の死亡率と全身の塞栓症の進行について調査を行った。期間中71人(29.5%) が死亡したが、弁置換術後患者群 (OR 0.28, 95%CI 0.09-0.84)とIE発症以前より継続して抗血小板療法を行っていた患者群(OR 0.27, 95%CI 0.11-0.64)において死亡率が低かった。しかし、入院後に抗血小板療法を開始した患者群では、死亡率が低くなるということに統計学的有意差を認めなかった(OR 0.29, 95%CI 0.08-1.13)。また、塞栓症の発症率に関しては、IE発症以前より継続していた場合(OR 0.63, 95%CI 0.31-1.26)、発症後に開始した場合(OR 2.40, 95%CI 0.94-6.13)のいずれも抗血小板療法を行わなかった場合と比べて有意な差はみられなかった。

Kwan-Leungら⁽⁵⁾の研究では、IE患者115人をランダムに経口アスピリン325mg/day 投与群60人と経口プラセボ投与群55人との2群に分類し、アスピリンが塞栓症発生率を低下させるかについて二重盲検化したランダム化比較試験を行った。しかし、塞栓症の発生率はアスピリン治療群とプラセボ群において有意差は認めなかった(28.3% vs. 20.0%, OR 1.62, 95%CI 0.68-3.86, p=0.29)。出血の発生率は、アスピリン群の方が多かったが統計学的有意差は認めなかった(28.8% vs. 14.5%, OR 1.92, 95%CI 0.76-4.86, p=0.075)。 また入院中における死亡率についても有意な差は認めなかった(6.7% vs. 10.9%, OR 0.58, 95%CI 0.16-2.19, p=0.516)。

以上より、IE患者に対する抗血小板療法は、IE発症以前より行われていた場合には死亡率を下げる。しかし、発症した後の抗血小板療法を始めることは塞栓症を予防できないだけではなく、統計学的な有意差はなかったものの出血のリスクを増加させる可能性があり、進んで用いるべきではないといえる。

 

(1) Guidelines for the Prevention and Treatment of Infective Endocarditis, JCS 2008

(2) Gilbert Habib et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis, European Heart Journal Advance Access, August 29, 2015

(3) Infective Endocarditis, American Heart Association, Circulation June 14, 2005

(4) J. Pepin et al. Chronic antiplatelet therapy and mortality among patients with infective endocarditis, Clin Microbiol Infect 2009; 15: 193-199

(5) Kwan-Leung Chan et al. A Randomized Trial of Aspirin on the Risk of Embolic Events in Patients With Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol, 2003;42:775–80

Candida parapsilosisは他のCandidaより真菌血症を起こしやすいのはなぜか？

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Candida parapsilosisは他のCandidaより真菌血症を起こしやすいのはなぜか？

　Candida parapsilosisの真菌血症患者を担当した際の情報収集で、血液培養から検出されたCandidaのうちC. parapsilosisが占める割合は血液以外の検体の報告と比較して高く、Candidaの中ではC. albicansに次いで第2位（約16％）を占めることを発見した¹。C. parapsilosisが他のCandida属の真菌と比較して特に真菌血症を生じやすいとすれば、その理由は何か疑問に思い文献より調べてみた。

　一般にCandidaが真菌血症を発症するまでには、定着、バイオフィルム形成、侵入という過程を経ることとなる。まずC. parapsilosisがヒトの皮膚に常在している頻度が高いことが影響している可能性がある。保菌と病原性の関連は十分に解明されてはいないが、C. parapsilosisはCandidaの中でヒトの手より最も多く検出される種であり^2,3、院内発症のC. parapsilosisアウトブレイクの検討で医療ケア従事者の保菌する株と検出された株の分子タイピングで類似性が見られた報告^4,5が散見されることなどから、特に院内などケアを受ける機会が多い状況では保菌者を介した感染のリスクが高まるものと推測される。

バイオフィルム形成に関しては、Candidaの中でも種と環境によりバイオフィルム形成能が異なるという報告があり、特にC. parapsilosisは糖や脂質の濃度が高い条件下でバイオフィルムを形成しやすいとされる⁶。もとより中心静脈栄養は真菌血症のリスクであるが、特にC. parapsilosisにとっては発育しやすい条件と考えられる。

　さらに定着した菌が侵入する際に働く加水分解酵素の影響も想定されている。Candidaの中でも種により異なる加水分解酵素を発現させること、血液培養から検出された株と皮膚から検出された株で酵素の活性化の度合いが異なること^7,8、酵素を阻害することで組織傷害性が低下すること⁹などが判明している。しかし現時点では病原性に果たす役割などについては未解明の点も多い。

　感染成立に関する微生物学的、生化学的な研究が進めば新たな真菌血症の治療薬開発や予防策が発展することも期待されるが、現時点では環境、手指衛生を徹底すること、不要な中心静脈カテーテルの抜去などによりC. parapsilosisによる真菌血症を減らしたいと考えた。

                                                                                                                        

＜参考文献＞

1. Clin Microbiol Rev. 2008 Oct;21(4):606-25.
2. J Clin Microbiol. 2006 May;44(5):1681-5.
3. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 May;28(5):570-6.
4. Mycopathologia. 2007 Dec;164(6):287-93.
5. Diagn Microbiol Infect Dis. 1998 Apr;30(4):243-9.
6. Curr Genet. 2009 Oct;55(5):497-509.
7. J Infect Dis. 1995 Apr;171(4):967-75.
8. Mycoses. 2005 Sep;48(5):321-6.
9. J Clin Invest. 2007 Oct;117(10):3049-58.

中心静脈カテーテルの挿入部位と合併症の発症頻度について

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感染症内科BSLレポート

中心静脈カテーテルの挿入部位と合併症の発症頻度について

　中心静脈カテーテル（central venous catheter : CVC）は、感染症、血栓症を始めとした様々な合併症を生じうる。感染症の中でも、カテーテル関連血流感染症（catheter related bloodstream infection : CRBSI）は、入院期間や死亡率、医療コストに大きな影響を与えるとされる⁽¹⁾。また、深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）は、塞栓症を起こすリスクになる。CVCは、鎖骨下静脈や内頸静脈、大腿静脈に挿入されることが多い。挿入部位は、術者の技術、患者の解剖学的特性、位置に関連するリスク、カテーテルの使用目的などに基づいて選択される⁽²⁾が、挿入部位の違いが合併症にどの程度影響するのかについて、今回調べてみることにした。

　Parientiらは、CVC挿入部位による合併症頻度を調べる大規模RCTを行った⁽³⁾。ICUに入室した成人患者3027人に対して、CVC挿入部位を鎖骨下静脈、内頸静脈、大腿静脈の3ヶ所に無作為に割り付けた。主要評価項目は、CRBSIとDVTの発症件数を合わせたものとした。合計3471件のカテーテル挿入が行われ、そのうち鎖骨下静脈が1016件、内頸静脈1284件、大腿静脈1171件だった。CRBSIは、それぞれ鎖骨下静脈群で4件（0.5％）、内頸静脈群で12件（1.4％）、大腿静脈群で10件（1.2％）生じた。DVTは、鎖骨下静脈群で4件（0.5％）、内頸静脈群で8件（0.9％）、大腿静脈群で12件（1.4％）生じた。これらを合わせた合併症頻度を、1000カテーテル、日ごとの件数に換算すると、鎖骨下静脈で1.5、内頸静脈で3.6、大腿静脈で4.6だった（P=0.02）。それぞれの群での比較では、大腿静脈群は鎖骨下静脈群より有意にリスクが高く（HR, 3.5;95% CI, 1.5～7.8; P=0.003）、内頸静脈群も鎖骨下静脈群より高リスクを示した（HR, 2.1; 95% CI, 1.0～4.3; P=0.04）。一方、大腿静脈群と内頸静脈群では、これらの合併症のリスクはほぼ同等であった（HR,1.3; 95% CI, 0.8～2.1; P=0.30）。その他の合併症（CTCAE version 4.0でgrade3以上）は、鎖骨下静脈群で18件（2.1％）、内頸静脈群で12件（1.4％）、大腿静脈群で6件（0.7％）生じた。それぞれの群での比較では、大腿静脈群は鎖骨下静脈群より有意にリスクが低く（HR, 0.3;95% CI, 0.1～0.8; P=0.03）、内頸静脈群も鎖骨下静脈群より低リスクを示した（HR, 0.5; 95% CI, 0.3～1.1; P=0.09）。一方、大腿静脈群と内頸静脈群では有意差は認められなかった（HR, 0.5; 95% CI, 0.2～1.4; P=0.19）。

　以上より、鎖骨下静脈は、内頸静脈および大腿静脈と比べて、CRBSIおよびDVTの発症頻度を下げるが、その他の合併症の発症頻度を上げるといえる。よって、感染症および血栓症のリスクが高い患者では、他の合併症のリスクを有さない限り、鎖骨下静脈がCVC挿入部位の第一選択になりうると考える。

(1) 青木眞, レジデントのための感染症マニュアル, 第3版, 医学書院, 2015年3月, pp.665-666.

(2) Up to date : Overview of central venous access. (Accessed on December 17, 2015.) .

(3) Parienti JJ et al. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med. 2015 Sep 24;373(13):1220-9.

ニューキノロン系抗菌薬はESBL産生菌による菌血症の治療に有用か

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ニューキノロン系抗菌薬はESBL産生菌による菌血症の治療に有用か

　ESBL (extended spectrum beta-lactamase)産生菌による感染症はESBL非産生菌によるものと比べて死亡率が高く重症化しやすいことから、ここ20年来の重要なトピックの1つとなっている*¹。現在、このESBL産生菌感染症の治療にはカルバペネム系の抗菌薬が、生存率や細菌学的な治癒について優れると推奨されている*^2,3。しかし、カルバペネム系抗菌薬は非常に広域なスペクトラムを有し、その乱用によって耐性菌の出現、増加が懸念される。今回はニューキノロン系抗菌薬がカルバペネム系抗菌薬の代替薬として有用性があるのか、文献を検索することで検証してみたい。

　Ching-Lung Loらによって行われた後ろ向き研究*⁴では、398人のESBL産生E. coli / K. pneumoniaeによる菌血症の患者を、感受性が判明した後にDefinitive therapyとしてニューキノロン系抗菌薬で治療した24人と、カルバペネム系抗菌薬で治療した275人の群に分けられた。両群は年齢、合併症、感染源臓器、菌血症の重症度に差はない状態であった。研究の結果、ニューキノロン系抗菌薬治療群とカルバペネム系抗菌薬群の30日死亡率はそれぞれ8.3%と23.3%であり(p=0.12)、多変量解析ではニューキノロン系抗菌薬投与群の方が良い結果となった(OR, 0.18; 95%CI, 0.03-0.92; p=0.04)。さらに、両群の生存者の菌血症発症後の在院日数を比較すると、ニューキノロン系抗菌薬投与群の方が短い結果となった(27.5±26.9 days vs. 52.0±77.5 days; p=0.14)。

　一方で、ニューキノロン系抗菌薬のカルバペネム系抗菌薬に対する劣性を示す研究もある。Andrea EndimianiらはESBL産生K. pneumoniaeによる菌血症患者35例を集め、そのうちシプロフロキサシンに感受性のある17例を対象に後ろ向き研究*⁵を行った。イミペネムを投与した群10例のうち８例でcomplete response（発熱、白血球数の正常化、感染兆候の消失）、残り２例がfailure（感染兆候の改善も増悪もない）となった。対して、シプロフロキサシンを投与した７例中２例のみがpartial response（発熱、白血球数、感染兆候の改善）、５例がfailureとなった(p=0.03)。

　以上、2つの文献を論じたが、1つ目の研究ではカルバペネム系抗菌薬を投与する群に免疫不全が多かったこと、2つ目の研究ではシプロフロキサシンのMICがsusceptibility breakpointに近いことが結果に影響したと考えられる。上記の研究からは、ニューキノロン系抗菌薬がカルバベネム系抗菌薬の代替薬としての有用性があるとは断言できず、臨床現場で積極的に使用するには至らないという結論に至った。

《参考文献》

*1: Bradford PA. Extended-spectrum beta-lactamases in the 21st century: characterization, epidemiology, and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001;14: 933e51.

*2: Ramphal R et al. Extended-spectrum beta-lactamases and clinical outcomes: current data. Clin Infect Dis 2006;42: S164e72.

*3: Pitout JDD et al. Extended-spectrum beta-lactamase- producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern. Lancet Infect Dis 2008;8:159e66.

*4: Ching-Lung Lon et al. Fluoroquinolone therapy for bloodstream infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. J Microbiol Immunol Infect. 2015 Sep 9. pii: S1684-1182(15)

*5: Endimiani A. et al. Bacteremia due to Klebsiella pneumoniae isolates producing the TEM-52 extended-spectrum beta- lactamase: treatment outcome of patients receiving imipe- nem or ciprofloxacin. Clin Infect Dis 2004;38:243e51.

ニューモシスチス肺炎予防におけるアトバコンの有用性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート

ニューモシスチス肺炎予防におけるアトバコンの有用性

 

　ニューモシスチス肺炎（PCP）は、Pneumocystis jiroveciiを原因菌とし、免疫不全患者に発症する日和見感染症である。ニューモシスチス肺炎予防の第一選択薬はスルファメトキサゾール・トリメトプリム配合剤（ST合剤）であり、その有効性が示されている。（1）しかし、ST合剤は副作用のため代替薬の使用を検討する場合がある。今回、ST合剤の代替薬であるアトバコンの、ニューモシスチス肺炎予防に対する有用性について検討した。

 

　El-Sadr WMらは、ST合剤を使用できないHIV陽性患者1057例に対し、ニューモシスチス肺炎予防目的にアトバコン（1500mg）とダプソン（100mg）を用いたランダム化比較試験を行った。本試験の中央追跡期間は27ヵ月で、PCP発症率はアトバコン15.7％, ダプソン18.4％（P=0.20）と有意差はなかった。(2)

 

　Chan Cらは、ST合剤を使用できないHIV陽性患者549例に対し、ニューモシスチス肺炎予防目的に低用量アトバコン（750mg）、高用量アトバコン（1500mg）、吸入ペンタミジンを用いた多施設ランダム化比較試験を行った。本試験の中央追跡期間は11.3ヵ月で、PCP発症率は、低容量アトバコン26％、高用量アトバコン22％、吸入ペンタミジン17％であった。低用量アトバコンのPCP発症率がやや高い傾向にあったが、統計学的有意差はなかった(P=0.14)。 (3)

 

　以上から、ST合剤を使用できないHIV陽性患者におけるニューモシスチス肺炎予防に関しては、アトバコンは他の代替薬と比較しても劣らず、予防薬の一つの選択肢となりえる。しかし、非HIV患者に対し行われたランダム化比較試験は少なく、今後は非HIV患者におけるニューモシスチス肺炎予防に対する大規模試験が望まれる。

 

【参考文献】

(1) レジデントのための感染症診療マニュアル第3版　青木　眞／医学書院

(2) El-Sadr WM et al, Atovaquone compared with dapsone for the prevention of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with HIV infection who cannot tolerate trimethoprim, sulfonamides, or both. Community Program for Clinical Research on AIDS and the AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med. 1998 Dec 24;339(26):1889-95.

(3) Chan C et al, Atovaquone Suspension Compared with Aerosolized Pentamidine for Prevention of Pneumocystis carinii Pneumonia in Human Immunodeficiency Virus–Infected Subjects Intolerant of Trimethoprim or Sulfonamides, J Infect Dis. 1999 Aug;180(2):369-76.

左心補助人工心臓関連感染の予防に効果的な抗菌薬以外の方法は？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

左心補助人工心臓関連感染の予防に効果的な抗菌薬以外の方法は？

　左心補助人工心臓(left ventricular-assisted device; LVAD)は, 重症心不全患者において心臓のポンプ機能を補助する装置の一つである(1). LVAD移植患者で問題となる合併症に, ドライブライン感染やポンプポケット感染といったLVAD関連感染がある. LVAD関連感染は患者の入院期間と死亡率を上昇させる(2)ため, 感染のコントロールが重要である. 手術部位感染の予防策としてまず抗菌薬投与を考えたが, ガイドラインやレビューでは具体的にどの抗菌薬をどのくらいの期間用いるべきかについて統一された見解は無かった. 必要以上の抗菌薬投与は耐性菌増加などの問題をはらんでいることもあり, 抗菌薬以外の方法でLVAD感染に有効な予防策がないか調べてみたところ, LVAD移植時の手術手技やドライブラインの清潔を保つことによってLVAD関連感染の発生率を下げることができるとする報告があったことから, これらについて調べてみた.

　まず, Ushijimaら(3)の研究では, 体外式LVADのカニューレの設置場所によるLVAD感染の発生率を比較している. 体外式LVAD移植を施行した患者18人(男性16人, 年齢 34.2歳, LVAD移植期間 696±412日)のうち, LVADカニューレを腹腔内に留置した群(intraperitoneal: IP群) 11人(男性10人, 年齢 34.2歳, LVAD移植期間 853±412日)と, LVADカニューレを腹腔外の皮下に留置した群(extraperitoneal: EP群) 7人(男性 6人, 年齢36.8歳, 施行期間450日±351日)を比較した結果, 移植後6ヶ月間と1年間のLVAD関連感染の無発生率は, IP群でそれぞれ100%と60%, EP群で38%と19%と, どちらもIP群で有意に高かった(p = 0.02). さらに, LVAD関連感染が診断されてからの6ヶ月後と1年後における生存率は, IP群でそれぞれ83%と83%, EP群で67%と22%と, どちらもIP群で有意に高かった(p = 0.03).

　一方, Schibilskyら(4)の研究では, 植込式LVADのドライブラインの設置方法について、ドライブラインを短く直線に設置した従来法と, ドライブラインを長く曲げて設置した修正法のドライブライン皮膚貫通部感染の発生率を比較していた. 移植を施行した患者43人のうち, 従来法を施行した患者11人と, 修正法を施行した患者32人のドライブライン皮膚貫通部感染を比較した結果, 従来法のLVAD関連感染発生率は1.148 /1,000人年, 修正法の発生率は0.638 /1,000人年であり, 有意差はなかった(p=0.22).

　また, Wusら(5)の後向き研究では, 術前抗菌薬投与と周術期抗菌薬投与を行ったLVAD移植患者86人をのうち, ドライブライン皮膚貫通部の被覆材を1日1回交換した群(39人[57%])と１週間に3回交換した群(15人[22%]), 1週間に1回交換した群(8人[12%])を比較した結果, 全ての患者で入院期間中のドライブライン感染が見られず, 入院期間にも差がなかった(29.49日 vs. 28.35日 vs. 27.61日, p = 0.898).

　以上より, 体外式LVADでは, デバイスに接続されるカニューレを腹腔内に留置することによってLVAD関連感染を有意に減少させた. 一方, 植込式LVADでは, 体内に留めるドライブラインの長さはドライブライン感染の発生に影響しない結果となった. ただし, 修正法は従来法に比べLVAD関連感染の発生を減少させる傾向があったため, 症例数を増やした大規模な研究が期待される. いずれのデバイスも, デバイスに付属するカニューレやドライブラインをできるだけ皮下に留めることでLVAD関連感染の発生率を減らすことが可能と考えられる. 逆に言えば, カニューレやドライブラインの外界への暴露はLVAD感染のリスクを上げると言えるが, これらの清潔を保つために皮膚貫通部のドレッシングを頻回に交換する必要はなく, 抗菌薬投与を行っておれば1週間に1回程度で十分と考えられる.

• 志賀卓弥, デバイス: LVAD; 循環器急性期診療, 香坂 俊, 239-254, メディカル・サイエンス・インターナショナル, 2015
• Patel H, et al, Complications of Continuous-Flow Mechanical Circulatory Support Devices; Clinical Medicine Insights Cardiology. 2015; 9(Suppl 2): 15–21.
• Ushijima T, et al, Operative modification for the prevention of device-related infection during NIPRO extracorporeal left ventricular assist device implantation; Journal of Artificial Organs 2014 Sep;17(3):220-7.
• Schibilsky D, et al, Double tunnel technique for the LVAD driveline improved management regarding driveline infections; ASAIO J. J Artif Organs (2012) 15:44–48
• Wus L, et al. Left ventricular assist device driveline infection and the frequency of dressing change in hospitalized patients; Heart Lung. 2015 May-Jun;44(3):225-9.

 

在宅静脈栄養患者にしっかり教育しフォローすることは中心静脈カテーテル関連感染症予防に有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

在宅静脈栄養患者にしっかり教育しフォローすることは中心静脈カテーテル関連感染症予防に有効か

　在宅静脈栄養（HPN）患者は、常にカテーテルが静脈内に留置されているため、中心静脈カテーテル関連感染症のリスクがつきまとう。そしてそれは命を脅かす重篤な事態を招く^１）。そこで、私は患者に熱心に教育し、定期的にフォローすることで中心静脈カテーテル関連感染症を防ぐことはできないかと考えた。

　Linda^２）らは1995年から2000年まで、HPNを開始した221人の患者をA,B二つの群に分け、追跡調査を行った。A群ではHPN開始時に書面と口答によって指導し、使い方に関する2つの訓練に参加させた。B群ではより詳しい書面を渡し、少なくとも6回の訓練に参加させ、可能ならば月に一回、患者のコンプライアンスとカテーテルの状態を確認するために外来診療を行った。結果としては、中心静脈カテーテル関連感染症を発症した患者はA群で23人（21％）、B群で9人（8％）（p＝0.011）と有意にA群で中心静脈カテーテル関連感染症の発症率が高かった。しかし多変量解析では群による中心静脈カテーテル関連感染症の発生に対するオッズ比は0.70（95％信頼区間0.27〜1.82、p＝0.46）と有意差は出なかった。

　この文献では、患者への詳細な情報の提供と頻繁な監視が中心静脈カテーテル関連感染症の予防につながると結論づけている。しかし多変量解析で有意差が出なかっただけでなく、この研究ではランダム化が保証されていないため、よりコンプライアンスが良さそうな人をB群に入れた可能性がある。したがって予想よりは、熱心な患者教育とフォローは中心静脈カテーテル関連感染症の発症予防に寄与しないのではないかと考えた。その理由としては、今回HPN患者が使用していたCVポートまたはトンネル型カテーテルは感染が起こりにくいように開発されたものであるため、患者の管理の差が中心静脈カテーテル関連感染症の発生に影響しにくいためなどが考えられる。頻回の訓練への参加や月に一回の外来受診は患者の負担も大きく、医療費も大きくかかってしまう割に、中心静脈カテーテル関連感染症の予防にはあまり繋がらないのではないだろうか。

[参考文献]

• 新臨床栄養学　第2版　馬場忠雄、山城雄一郎
• LIDIA SANTARPIA, et al : Prevention and treatment of implanted central venous catheter (CVC) - related sepsis: A report after six years of home parenteral nutrition (HPN), Clinical Nutrition (2002) 21(3): 207–211