楽園はこちら側

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

手術部位感染予防における術後抗菌薬の投与期間はどのくらいか？

手術部位感染（SSI）は、体表面や消化管内などにもともと存在した細菌が、手術による侵襲により組織内に押し込まれることにより生じる。そして、SSI予防における術前抗菌薬投与については、執刀時に十分な血中・組織中濃度が得られるように投与するとされているが、術後の必要投与期間に関しては様々な見解がある。そのため術後抗菌薬をどのくらいの期間投与するのが有効か疑問に感じたため調べた。

SCIP（Surgical care improvement project）では術後抗菌薬の投与は24時間以内に中止することが推奨されている。「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」においては、術後抗菌薬の投与期間は、48 時間までとなっている。

様々な手術（帝王切開術4件、結腸直腸の手術4件、胆道系手術4件、経尿道前立腺切除術3件、膣式子宮摘出術3件など）を対象とした28件のランダム化試験の系統的レビューでは、術後抗菌薬投与期間が24時間以内のグループ（n=12）、24時間以上のグループ（n=16）でSSIの発生頻度に有意差はなかった（Regimen≦24h; OR, 1.03; CI, 0.76 to 1.40, Regimen＞24h; OR, 1.03; CI, 0.77 to 1.36）(1)。人工弁置換術後、Cephalothinを投与した患者200人における前向き二重盲検試験では、Cephalothin投与期間が48時間のグループと144時間のグループでSSIの頻度は2.8%、2.1%であった(2)。冠動脈バイパス手術後の患者2641人を術後抗菌薬投与期間が48時間以下のグループ、48時間以上のグループに分け、SSIの発生頻度と薬剤耐性獲得頻度について比較した。48時間以上の術後抗菌薬投与はSSIの発生頻度の低下には寄与しなかった（OR, 1.2; CI, 0.8 to 1.6）が、薬剤耐性獲得頻度の上昇には有意に寄与した（OR, 1.6; CI, 1.1 to 2.6, p=0.027）(3)。この研究結果より、冠動脈バイパス手術後においては薬剤耐性獲得の予防の観点から、術後抗菌薬投与期間は48時間以上よりも、同等のSSI予防効果が得られる48時間以下が望ましいと考えられる。

以上の研究結果より、術式・選択した抗菌薬に画一性はないものの、少なくとも術後24～48時間以内の抗菌薬投与の中止は、SSIの発生頻度には影響せず、術後48時間以上の抗菌薬投与は薬剤耐性獲得という問題を引き起こす可能性があると言える。

参考文献

(1) McDonald M, Forbes A. Single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg. 1998 Jun;68(6):388-96

(2) Goldmann DA, Moellering RC Jr. Cephalothin prophylaxis in cardiac valve surgery. A prospective, double-blind comparison of two-day and six-day regimens. J Thorac Cardiovasc Surg. 1977 Mar;73(3):470-9.

(3) Harbarth S1, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 2000 Jun 27;101(25):2916-21.

 

寸評：よくできています。テーマ設定から結論への持って行き方も申し分ありません。もう少し文章やデータ分析を推敲する余地はありますが、５時間という時間制限の中ではベストを尽くせていると思います。

AMLの患者に対する抗真菌薬の予防的投与で何を使うのがいいのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

　　　 　　 AMLの患者に対する抗真菌薬の予防的投与で何を使うのがいいのか

 

Introduction

AMLの患者に寛解導入化学療法を行っている際に起こるカンジダやアスペルギルスなどの真菌感染に対して予防的な抗真菌薬の投与について、どの抗真菌薬が効果的なのかを考察した。

Data.1⁽¹⁾

AML患者に対して最初の寛解導入化学療法が行われた際に、予防的にエキノキャンディン系を投与した患者群（42名）と糸状菌に作用するアゾール系（ボリコナゾール又はポサコナゾール）を投与した患者群（38名）で、侵襲性真菌感染症の発症について電子カルテを用いた後ろ向きのコホート研究を行った。これらの患者群では前者に50％、後者に31％の確率でフルコナゾールが併用されているが、p値は0.11であり併用する患者数において有意差はない。 カンジダに限定した侵襲性感染症の発症率は前者で8％、後者で0％であり、侵襲性真菌感染症に罹患しない確率を寛解導入療法を始めてから経過した時間と相関させた値が図１のように示された(ウェブ上で図は示せず）。

Data.２⁽²⁾

白血球減少の患者に予防的にポサコナゾールを投与した患者群（304名）とフルコナゾール又はイトラコナゾールを投与した患者群（298名）のランダム化比較試験を行った。その結果、侵襲性真菌感染症の発症率は前者で2％、後者で8％という結果が得られた。（p＜0.001）特にアスペルギルス感染症については前者では1％、後者では7％となった。（p＜0.001）また生存率についても前者において有意的な差が見られた。（p＝0.04）しかし消化管障害を主とする有害事象の発症率は前者で6％、後者で2％となった。（p＝0.01）

Conclusion

現在日本における好中球減少患者への抗真菌薬の予防的投与は、カンジダではフルコナゾールの経口投与又はイトラコナゾールの内用液、またアスペルギルスではイトラコナゾールの内用液が有用とされている。⁽³⁾これらの２つのデータから、AMLの患者における抗真菌剤の投与において有効なのはポサコナゾールであると考察できる。特にデータ２から得られている情報からポサコナゾールが特にアスペルギルスを予防する上で非常に有用であると考えられる。また日本でポサコナゾールはまだ認可されておらず、同じ第３世代アゾール系のボリコナゾールが使用できる。ガイドラインにおいてボリコナゾールの使用が推奨されていないのはエビデンスが不足しているためと記載されており、これからの研究が進むにつれ推奨されるようになると思われる。しかしこれは全ての患者に一様に投与すればいいということではなく、データ２で得られた有害事象に関する報告から、感染症の予防よりも消化管障害や肝障害といったリスクの高い患者には従来の第２世代アゾール系の使用が望ましいと考えられる。

Reference

1)Effectiveness of Primary Anti-Aspergillus Prophylaxis during Remission Induction Chemotherapy of Acute Myeloid Leukemia (Mariza Z.R.Gomes Antimicrob Agents Chemother. 2014 May; 58(5): 2775–2780.)

2)Posaconazole vs. Fluconazole or Itraconazole Prophylaxis in Patients with Neutropenia(Oliver A. Cornely N Eng J Med 2007;356:348-59)

3) 深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014

 

寸評：あまり良いレポートとはいえません。学生にありがちな（じつは医者にも多いが）、情報をただつなげただけのレポートで、前の文章と後の文章がうまくつながっていません。例えば、

 

現在日本における好中球減少患者への抗真菌薬の予防的投与は、カンジダではフルコナゾールの経口投与又はイトラコナゾールの内用液、またアスペルギルスではイトラコナゾールの内用液が有用とされている。⁽³⁾これらの２つのデータから、AMLの患者における抗真菌剤の投与において有効なのはポサコナゾールであると考察できる。

 

とか。A4一枚という短い文章を書かせているのはこの論理的整合性を鍛えるためです。精進しましょう。

人工血管感染の治療として外科的処置が不可能な症例において、長期的な抗菌薬投与は有用か。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

人工血管感染の治療として外科的処置が不可能な症例において、長期的な抗菌薬投与は有用か。

 

　大動脈瘤の治療などで行われる人工血管置換術においては、0.5～2%に人工血管感染がおこると言われている^１。人工血管感染の起因菌は多い順に、ブドウ球菌(40%)、グラム陰性桿菌(10%)、嫌気性菌、真菌がある²。人工血管感染の治療の基本は、手術による感染した人工血管の抜去と新しい血管を挿入後に4週間以上の抗菌薬の経静脈的な投与である。しかしながら、全身状態が悪い場合や、前回手術したにもかかわらず感染が再発した症例においては、手術が行えない。そのような症例では、長期の経静脈的抗菌薬の投与に続き、経口抗菌薬を長期間使用することになっているが、その有用性について議論する。

　血管内デバイス関連感染に対して長期的な抗菌薬抑制療法を行っている患者51人について考察した研究がある³。患者の内訳としては、人工血管感染が30人、その他人工弁やペースメーカー関連の感染も含む。原因菌はブドウ球菌が最多であり、抗菌薬はβラクタム系、トリメトプリム、フルオロキノロンなどが多く使われていた。治療期間は3～120ヶ月であった。全体のうち3人が抗菌薬治療中に感染の再発が見られ、そのうち1人は死亡した。また、期間中に感染症以外の原因で死亡した患者は2人であった。また、抗菌薬の有害事象が全体の3人におきた。以上のことから、長期間の抗菌薬投与は感染の再発を防ぐのに有用であり、良好な耐用性を示すということがわかった。

　一方で、腹部大動脈瘤の治療として大動脈に人工血管留置を行ったのちに、人工血管感染と診断された患者206人について考察した研究もある⁴。197人は外科的にグラフトの抜去を行い、周術期の罹患率は35%、死亡率は11%であった。残りの9人は抗菌薬のみで治療したが、そのうち6人は平均56日で死亡し、いずれも感染が死亡原因であった。全体としては、1年生存率は70%、3年生存率は61%、5年生存率は51%であった。外科的な治療を選択できない時点で、抗菌薬のみで治療した患者のほうが全身状態が悪いということも考慮しなければならないが、抗菌薬治療のみでは死亡率が高いことがわかった。

　以上より、長期的な抗菌薬投与が有用であると示す研究もあるが、症例自体も少ないため、有用かどうかはまだ議論が必要である。

＜参考文献＞

1. F.FitzGerald. Diagnosis and treatment of prosthetic aortic graft infection:confusion and inconsistency in the absence of evidence or consensus(2005)
2. レジデントのための感染症診療マニュアル第3版
3. LARRY M. Long-Term Suppressive Antimicrobial Therapy for Intravascular Device-Related Infections
4. Smeds MR. Treatment and outcomes of aortic endograft infection.(2016)

寸評：テーマ設定は妥当でよいです。分析はやや甘いですが、データが少ないのもありますからやむをえない部分も。文章の読みやすさはまだまだ訓練が必要です。

Parmanent Pacemaker Infection（PPMI）のリスク要因

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Parmanent Pacemaker Infection（PPMI）のリスク要因

【1】のPPMIの項目を読んでいたが、それぞれのリスク要因の信頼度を調べるために【2】を参照した。

【2】はMayo ClinicにおけるPPMI患者（n=29）とコントロール患者（n=58）を比較した研究である。単変数解析においてP値が0.05以下であった項目は、患者依存の要因では、中心静脈カテーテルの存在、ステロイド治療（留置術前一年以内の一ヶ月以上にわたるプレドニゾン20mg以上の投与）、悪性腫瘍、PPMI歴があること、処置依存の要因では、3回以上に渡るPPM関連の手術、３本以上のリードの本数、感染予防のための抗生物質の投与（切開前二時間以内）、であった。上に書いた以外でリスク要因と【1】に書かれていた糖尿病、腎不全などは、単変数解析では統計的に有意な差は認められなかった。多変数解析では、留置術前の抗生物質投与のみが、他の要因と合わせた場合にリスクを下げるが、長期のステロイド使用、３本以上のリードの存在は他の要因と独立したリスク要因で有ることが示された。また、中心静脈カテーテル、悪性腫瘍、PPM関連手術の回数は多変数解析では、感染リスクを上げることは示されなかった。

この研究のバイアスとして、回顧的研究であること、Mayor Clinicは他院からの紹介患者が多いこと、対象患者の97 %が白人であること、があるがこれらは結果の信頼性を下げることはないと考えられる。もう一つのバイアスとして、ジェネレーターのサイズが患者によって違うということがあり、今研究ではそれらの比較は行われていなかった。リードの本数が感染リスクを上げるという結果を考えれば、ジェネレーターの容積が大きい方がリスクを上げる可能性が高いのではないかと考える。だがたとえそうだとしても、リードの本数が独立した要因であることから、ジェネレーターのサイズも独立した要因であるはずと思い、今研究でリスクを上げることが示された他の要因に、そのリスクを下げる方向で影響をおよぼすことはないと考えた。

以上の考察より、中心静脈カテーテルの存在、ステロイド治療、悪性腫瘍、PPMI歴、PPM関連の手術回数、リードの本数、抗生物質の投与に関しては実際にリスク要因であると結論づけた。

【1】Infectious Diseases-ELSEVIER

【2】Risk factor Analysis of Permanent Pacemaker Infection-Clinical Infectious Diseases 2007;45;177-73

正式なレポートの書式を踏んでおらず、考察も非常に甘いです。結論も妥当とはいえません。むしろスーパーバイザーの問題なのかもしれませんが、猛省と改善が望まれます。

脾膿瘍に対する経皮的ドレナージは脾臓摘出術よりも有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

脾膿瘍に対する経皮的ドレナージは脾臓摘出術よりも有効か

 

典型的な脾膿瘍は、感染性心内膜炎や感染した他臓器の病原体が播種することによって引き起こされる。脾膿瘍は稀な疾患であるが、今日の免疫抑制薬や抗がん剤の使用頻度の高まりによって罹患する人が増えることが考えられている。脾臓摘出術と抗菌薬の併用が伝統的な治療法であり、今もなおゴールドスタンダードとされている。これに対して脾臓の温存が期待できる経皮的ドレナージは侵襲が少ない。

 

Ooi LLらの研究^（1）は、イギリスで1987年から1995年にかけて発表された124の論文に含まれる315の脾膿瘍の症例のうち、十分なデータが存在する287例について後ろ向きに解析したものである。

この論文によると脾臓摘出術の初期の治療成功率は100％であり、死亡率は16.9%であった。一方、経皮的ドレナージの初期治療成功率は51.1%で、死亡率は0％であった。

経皮的ドレナージによる治療に失敗した後、サルベージに脾臓摘出術が必要となった患者は31.1%存在し、サルベージに脾臓摘出術を行った場合の死亡率は14.3%であった。

 

Ooi LLらの研究は、脾臓摘出術と経皮的ドレナージを初期の治療成功率と、死亡率で比較しようとしている。しかし、どちらの治療を選択するかは個人の判断で行われており、比較的軽症の脾膿瘍患者が経皮的ドレナージを選択したり、重症患者が脾臓摘出術を選択した可能性が考えられる。また、使用した抗菌薬についての記載がなくその点においても価値が薄く、このデータで経皮的ドレナージの有効性を評価することはできない。脾膿瘍はもともと稀な疾患であり、症例数が少ないため、治療法について前向きに検討した論文に辿り着くことができなかった。脾臓摘出術よりも経皮的ドレナージが有効であることを示すためには、治療成功率や死亡率だけでなく合併症の種類や頻度なども検討する必要がある。

 

参考文献

（１）Ooi LL, Leong SS. Splenic abscess from 1987 to 1995. Am J Surg. 1997;174:87-93

（２）J.E.Bennett, R.Dolin & M.J.Blaser: Mandell, Douglas, & Bennett's Principles & Practice of Infectious Diseases, 8th ed

（３）John R. Ebrient. Splenic Infection and Abscess in setting of infective Endocarditis A Review of Diagnostic Methods and Management

 

寸評：問題設定も悪くないし、考察も妥当です。細かい表現の間違いはありますが、許容範囲と思います。

MRSAによる人工弁心内膜炎の薬物治療においてゲンタマイシンを併用する意義はあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MRSAによる人工弁心内膜炎の薬物治療においてゲンタマイシンを併用する意義はあるか

MRSAを原因とする人工弁心内膜炎（PVE:：prosthetic valve endocarditis）に対する薬物治療では、バンコマイシン（VCM）に加えゲンタマイシン（GM）、リファンピシン（RFP）を投与することがESCのガイドラインで推奨されている^１。しかし、アミノグリコシド系薬の併用にはエビデンスが無いためPVEへの併用を推奨しない報告も存在する²。このことから、PVEの薬物治療においてGMを併用する意義を検討する。

まずGMを投与する意義を支持するデータを示す。In vitroでは、MRSAに対してVCMとGMを併用することで相乗効果が見られることが多くの研究で報告されている³。MRSAによるPVEに対し、VCM単剤とVCM・GM併用とを比較したin vivoの比較試験は存在しなかった。

次に、MRSAによるPVEに対しVCMに加えGMを併用する効果を否定するデータを示す。まずVCMとGMとを併用する上で留意すべき事項に、腎毒性が挙げられる。黄色ブドウ球菌による自然弁での心内膜炎の治療に対し、VCMあるいは抗ブドウ球菌のペニシリンに加えて初期に短期間GMが併用された群は、併用されない群に比べてクレアチニンの低下がみられる割合が有意に高かった（22% vs. 8%. P=0.005）^４。また、CoNSによる心内膜炎に対するVCM単剤投与とGMやRFPとの併用の効果を比較した研究^５において、単剤と併用の間で死亡率に有意差が見られなかったことを根拠に、S Deresinski³はMRSAによるPVEの治療に関するランダム化試験が無い限りMRSAによる感染症に対する最適な治療は不明のままであると述べている。但しこの主張は、MRSAがCoNSに含まれないにも関わらずCoNSに関する研究結果を用いている点において疑問が残る。

以上より、MRSAによるPVEに対しVCMとGMを併用する効果があることを示唆する文献は多く存在するが、GMを併用する効果を直接的に示した研究は存在しないことが判った。従って、VCMに加えGMを投与する意義があるか否かは未確定であり、個々の患者の腎機能を鑑みた上での検討が必要であると考える。

［参考文献］

1. G Habib et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J (2015)
2. 日本循環器学会　感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2008年度改訂版）
3. S Deresinski. Vancomycin in Combination with Other Antibiotics for the Treatment of Serious Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clin Infect Dis (2009)
4. SE Cosgrove et al. Initial Low-Dose Gentamicin for Staphylococcus aureus Bacteremia and Endocarditis Is Nephrotoxic. Clin Infect Dis (2009)
5. V H Chu et al. Coagulase-negative staphylococcal prosthetic valve endocarditis—a contemporary update based on the International Collaboration on Endocarditis: prospective cohort study. Heart (2009)

寸評：うまくできていると思います。ESCのガイドラインを読み込み、その根拠に肉薄している好レポートだと思います。

空洞を伴う肺炎の起因菌とは

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

空洞を伴う肺炎の起因菌とは

　レントゲンやCTなどの画像検査で肺に空洞影がみられた場合様々な原因が考えられる。ここでは空洞を伴う肺炎の起因菌を知るために肺に空洞を伴う感染性の疾患について調べた。

　肺に空洞を伴う感染性疾患は大きく以下の2種類に分けられる。

1. 細菌性肺炎

空洞を形成する細菌性肺炎の起因菌はStaphylococcus(S.aureus etc.), K.pneumoniae, P.aeruginosa, β-hemolytic streptococcus, Ecoli, Legionella, melioidosis, nocardia, actinomycosis, Rhodococcusequi, Pasteurella multocida, mixed-gram negative organisms, anaerobesである。これらの細菌のうちmixed-gram negative organismsとanaerobesは主に誤嚥性肺炎の起因菌となり、その他の細菌は主に壊死性肺炎の起因菌となる。

2. 肉芽腫性感染症

空洞を形成する肉芽腫性感染症は結核、真菌感染症、敗血症性肺梗塞がある。結核の起因菌はtubercule bacillusであり、真菌感染症の起因菌はnocardia, coccidia, histoplasma, blastomyces, mucorales, sporotrichum, aspergillus, cryptococcusである。また、敗血症性肺梗塞の起因菌はaspergillus, mucorales, candida, cryptococcus, P.aeruginosaである。

　以上では空洞を伴う肺炎の起因菌について述べたが、実際に肺に空洞影がみられた場合には肺癌(主に扁平上皮癌)、肺梗塞、Hodgkinリンパ腫、Wegener肉芽腫、サルコイドーシス、関節リウマチ・リウマチ結節など非感染性のものもあるということを忘れてはならない。

〈参考文献〉

• Burke A., M.d. Cunha; “ANTIBIOTIC ESSENTIALS 10^th edition”
• Wolfgang Dahnert; “Radiography Review Manual 7^th edition”
• 青木眞; レジデントのための感染症診療マニュアル, 医学書院

寸評：全体の構成は悪く無いし、非感染症を入れたのも良かったです。ただ、文章が雑すぎます。菌名の正式な書き方もなってないし、結核菌はMycobacterium tuberculosisと記載すべきです。ノカルジアは真菌ではありません。
どっちかというとスーパーバイザーの問題ですね。ちゃんとフィードバックを入れといてください。

「骨接合術後の創部感染リスクを軽減させる方法は何か」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「骨接合術後の創部感染リスクを軽減させる方法は何か」

　骨接合術に限らず一般的に、手術部位感染症（SSI: surgical site infection）のリスクを軽減させる方法としては大きく分けて、汚染する菌量を減らす、患者側の危険因子を減らす、という2通りのアプローチが存在する。前者には、最小限の入院期間･手術部位以外の感染症の治療･抗菌薬の予防的投与・皮膚の消毒と清潔操作の徹底・最小限のドレーン使用などがある。また、後者には、栄養不良や肥満の解消・禁煙・糖尿病のコントロールなどが挙げられる。¹⁾

これらのなかで、今回は整形外科領域の骨接合術に絞り、内固定術の周術期における抗菌薬投与がSSI予防に有効な方法であるかどうかを検討していく。

Bodoky Aらによると、大腿骨頚部骨折に対し内固定を行った239例を、麻酔導入時にセフォチアム2.0g静注し、12時間後に同量を投与した群と、同時期にプラセボを投与した群とをランダム化比較試験で検討したところ、SSI発生率は抗菌薬投与群1%、プラセボ投与群5%と抗菌薬投与群で有意に低い値を示した。²⁾また、Gillespie WJらによると、大腿骨近位部またはその他の長管骨の骨折に対して内固定を行った8447例を検討したシステマティックレビューにおいて、単回の抗菌薬予防的投与により深部SSI（RR 0.40,95% CI 0.24 to 0.67）、表層SSIが有意に減少した。³⁾ これらの報告は、内固定術の周術期における抗菌薬投与の有効性を示唆するものである。一方で、Xu SGらは、観血的内固定術を受けた患者を全身状態・骨折の原因・手術部位の組織状態・使用したデバイス・手術時間によってSSI低リスク群と高リスク群に分類し、低リスク群をセフロキシン使用のコントロール群（499例）と抗菌薬を用いない評価群（534例）に分けて術後13-17ヶ月にわたりフォロー、比較した。すると、SSI発生率はコントロール群2.2%、評価群2.4%と有意な差は見られなかった。⁴⁾

これらの研究から、骨接合術後の創部感染リスクを軽減させる方法として、周術期における抗菌薬の予防的投与がある一定の有効性を持つことがわかった。ただし、その根拠となる研究は疾患背景に由来するSSI感染のリスクを考慮していない場合であり、SSIを起こす可能性が低いと考えられる患者における抗菌薬投与に関しては未だ議論の余地があることも示唆された。

1) レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版

2) Bodoky A1, Neff U, Heberer M, Harder F. Antibiotic prophylaxis with two doses of cephalosporin in patients managed with internal fixation for a fracture of the hip.

J Bone Joint Surg Am. 1993 Jan;75(1):61-5.

3) Gillespie WJ1, Walenkamp GH. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures.

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244.

4) Xu SG1, Mao ZG2, Liu BS2, Zhu HH2, Pan HL3. Evaluating the use of antibiotic prophylaxis during open reduction and internal fixation surgery in patients at low risk of surgical site infection. Injury. 2015 Feb;46(2):184-8.

寸評：
全体としてはよくできています。できれば「周術期」とざっくりまとめずに、術前なのか、術後なのか、どの抗菌薬がどの抗菌薬よりベターなのか、投与間隔は関係あるのか、という検討もあったらよかったですが、時間制限があるなかで頑張ったと思います。ご苦労様。

糖尿病性足壊疽に対する抗菌薬治療において、どのような時に嫌気性菌をカバーする必要があるか

 注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

テーマ：「糖尿病性足壊疽に対する抗菌薬治療において、どのような時に嫌気性菌をカバーする必要があるか」

 

糖尿病患者は末梢神経障害による感覚鈍麻や末梢の血流障害により下肢末梢に軟部組織感染を来すことが多い。The Infectious Disease Society of America(IDSA)のガイドラインでは重症度分類¹⁾として、軽症(２つ以上の炎症の症状(化膿、紅斑、疼痛、圧痛、熱感、硬結)を呈するが、潰瘍の周囲の蜂窩織炎、紅斑の広がりが2cm以下であり、感染が皮膚や表層の皮下組織に限定されており、他の局所の合併症や全身性の病気がない)、中等症(上記と同様の感染あり、全身状態がよく、代謝的に安定しているが、次の特徴の内１つ以上を持つ(2cmより大きく広がる蜂窩織炎、リンパ管性の条斑、表層の筋膜の下への広がり、深部組織の膿瘍、壊疽、筋肉・腱・関節・骨を巻き込む))、重症(全身の毒性、代謝的な不安定性(例えば、発熱、悪寒、頻脈、低血圧、錯乱、嘔吐、白血球増多症、アシドーシス、重症の高血糖、高窒素血症)がある)に分類することが提唱されている。抗菌薬治療については、ModerateまたはSevereにあたる症例ではEmpiric therapyでカバーするべきだとされている²⁾。

実際に患者から採取した検体において好気性菌と嫌気生菌がどの程度認められるのかを調査した研究では、下肢切断が予定されている糖尿病患者13人に対して、切断後に生理食塩水を注入した後、穿刺して採取した検体を調べところ、一つの検体から採取された細菌は平均で4.7種類であり、その内訳は、好気性菌が2.3種類、嫌気性菌が2.4種類であった³⁾。

また別の研究では、下肢切断が予定されている糖尿病患者32人に対して、切断後に切開して壊死した深部組織を採取した検体を調べたところ、6人から好気性菌のみが、1人から嫌気性菌のみが、25人から好気性菌と嫌気性菌の両方が認められている。さらに、一つの検体から採取された細菌は平均で4.81種類であり、その内訳は、好気性菌が2.84種類、嫌気性菌が1.97種類であった⁴⁾。

以上の研究結果から、少なくとも下肢切断に至るような中等症以上の症例では、嫌気生菌をカバーした抗菌薬治療が有効である可能性がある。

 

参考文献

• The Infectious Disease Society of America; Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. 2004.
• UpToDate;Clinical manifestations, diagnosis, and management of the lower extremities. Jun 21, 2016.
• Sapico FL, Witte JL, Canawati HN, Montgomerie JZ, Bessman AN. The infected foot of the diabetic patient: quantitative microbiology and analysis of clinical features. Rev Infect Dis. 1984;6 Suppl 1:S171.
• Sapico FL et al. Quantitive aerobic and anaerobic bacteriology of infected diabetic feet. J Clin Microbiol. 1980 Sep; 12(3):413-20.

寸評：時間切れでしたね。序論、本論から結語への流れが悪すぎます。本論のデータでは「結局どうすればよいの？」という結論は導き出せません。嫌気性菌が検出されるか、とそれをカバーすべきか、は同義でないことも大事なポイントです。序論にエネルギーを使いすぎず、pubmedのclinical queriesなどで嫌気性菌カバーの意義を求めたほうが戦略的だったかもしれません。試しにclinical queriesで「diabetic foot infection, anaerobes, antibiotics」で調べたら以下の論文がヒットしました。１分かかっていません。よりあなたのテーマに近かったのでは。

Charles PGP, Uçkay I, Kressmann B, Emonet S, Lipsky BA. The role of anaerobes in diabetic foot infections. Anaerobe. 2015 Aug;34:8–13.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25841893

スーパーバイザーとフィードバックをよくよくシェアしておいてください。

壊死性軟部組織感染症における画像診断の意義はなにか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

【テーマ】壊死性軟部組織感染症における画像診断の意義はなにか

　壊死性軟部組織感染症は死亡率が高いことから早期に認識することが非常に重要な疾患である。しかし、非外科的な診断法において決定的なものはいまだ存在しない。そこで非外科的な診断法になりうるものとして、壊死性軟部組織感染症における画像診断の意義について考えた。

　画像診断を用いた診断法としてMcGillicuddyらが報告した壊死性軟部組織感染症か非壊死性軟部組織感染症かを診断するツールであるComputed tomography-based scoring systemがある。このスコアリングシステムは単一施設における軟部組織感染症の305例のデータから作成された。これは筋膜周囲のガス、筋肉・筋膜の浮腫、液貯留の有無などに基づいてスコアリングされる。Score 6以上を壊死性軟部組織感染症とするためのカットオフ値とした場合、感度86.3%、特異度91.5%、陽性的中率63.3%、陰性的中率91.5%となった。^[1]

　画像診断以外の診断法としては、血液生化学検査データからなるLRINEC scoreが提唱されている^[2]。LRINEC scoreは、壊死性軟部組織感染症の代表例である壊死性筋膜炎と他の軟部組織感染症を早期に鑑別するための補助的診断ツールである。Wongらは単一施設における壊死性筋膜炎89例と重症蜂窩織炎もしくは腫瘍の225例のデータからLRINEC scoreを作成した。これは白血球数、ヘモグロビン値、血中Naなどに基づいてスコアリングされる。LRINEC score 6以上をカットオフ値とした場合、感度90%、特異度97%、陽性的中率92%、陰性的中率96%とされている^[3]。

　McGillicuddyらのComputed tomography-based scoring systemは陰性的中率91.5%と高く、WongらのLRINEC score（陰性的中率 96%）よりは劣っているものの除外診断に有用であると考えられる。一方で、陰性の内8.5%は壊死性軟部組織感染症であっても見逃してしまっているということを念頭においておく必要がある。壊死性軟部組織感染症は急速に拡大し死へとつながるため、臨床症状上疑われた場合は外科的介入を遅らせるべきでない^[4]とされている。故にスコアリング上は陰性であっても臨床症状上疑われた場合は皮膚切開して筋膜組織の壊死を確認することが必要である。

 

1. McGillicuddy EA et al. Development of a computed tomography-based scoring system for necrotizing soft-tissue infections. J Trauma, 2011; 70(4):894-9
2. 石川, ほか. 壊死性筋膜炎と重症蜂窩織炎の鑑別診断におけるLRINEC scoreの有用性の検討. 創傷, 2014;5(1):22-26
3. Wong CH et al. The LRINEC score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med, 2004; 32: 1535-45
4. UpToDate; Necrotizing soft tissue infections. Jul 21, 2016

寸評：もう一つですね。タイトルと内容が乖離していますし（LRINEC関係ないんじゃないの）。結局、画像の意義ってなんなんでしょう。それからCTに連れて行く事で処置が遅れるなどのdisadvantagesも検討すべきでした。文献はよく読み込んでいると思います。スーパーバイザーとフィードバックをシェアしておいてください。