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好中球減少症患者に抗真菌薬を予防投与することは、発熱性好中球減少症予防に効果があるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

好中球減少症患者に抗真菌薬を予防投与することは、発熱性好中球減少症予防に効果があるか

 

発熱性好中球減少症の原因としては好気性細菌の感染が多いとされているが、アスペルギルスとカンジダの真菌感染も時に致死的な問題となり得る⁽¹⁾。そこで、好中球減少症患者に、抗真菌薬を予防投与することが発熱性好中球減少症予防に効果があるかどうかを調べた。

2002年にEric J.Bowらによって発表されたメタアナリシス⁽²⁾では、化学療法の有害事象によって重症好中球減少症(好中球数 <1.0×10³ /μl)を生じた患者に、抗真菌薬(フルコナゾール、イトラコナゾール、ケトコナゾールなど)を予防投与した群としなかった群の真菌感染症発症率を比較している。その解析では、抗真菌薬を予防投与した患者群では、深在性真菌症の発症率が61 %(OR, 0.29; 95% CI, 0.20-0.43)、侵襲性真菌症の発症率が56%(OR, 0.44; 95% CI, 0.35-0.55)減少した。

また、Y.Kandaらによって2000年に行われたメタアナリシス⁽³⁾では、好中球減少症(好中球 <1.0×10³ /μl)患者に対して、経口的にフルコナゾールを予防投与した群としなかった群の真菌感染症発症率を比較した16の試験を解析している。フルコナゾールの予防投与群では、真菌感染症発症率が0～34.8 %であったのに対し、非投与群では0～82.6 %であった(OR, 0.23; 95% CI, 0.17-0.31)。特に、好中球減少が遷延する(>7日)患者、同種造血幹細胞移植などにより免疫抑制剤を使用している患者、化学療法前に真菌感染のある患者など、深在性真菌症の発症率が高い(>15 ％)患者群では、フルコナゾールの予防投与が深在性真菌症の発症率を低下させることがわかった(OR, 0.23; 95% CI, 0.15-0.36)。また、深在性真菌症の発症率が高い患者群では、投与量が50～200 mg/日の群と400 mg/日の群を比較しても同等の真菌感染症予防効果があった(OR, 0.44; 95% CI, 0.24-0.80)。一方、固形癌や、好中球減少が7日以内に改善する造血器悪性腫瘍に対する化学療法を実施した患者などの深在性真菌症の発症率が低い患者群では、フルコナゾールの予防投与は深在性真菌症の発症率に有意差を生じなかった(OR, 0.78; 95% CI, 0.50-1.21)。

以上より、好中球減少症患者の中で、急性白血病患者や同種造血幹細胞移植患者、好中球減少が遷延する(>7日)と予想される患者など、真菌感染のリスクが高い患者に対して抗真菌薬を予防投与することは真菌感染症の予防に効果があると考えられる。一方、好中球減少が7日以内に改善すると考えられる場合などリスクが低い患者については、抗真菌薬予防投与が真菌感染率を減少させるわけではないので、副作用の出現などを考えると予防投与は推奨されないであろう。

• 青木 眞. レジデントのための感染症診療マニュアル Principles & practice 第3版.医学書院. 2015
• Bow EJ, Laverdière M, Lussier N, Rotstein C, Cheang MS, Ioannou S. Antifungal prophylaxis for severely neutropenic chemotherapy recipients: a meta-analysis of randomized-controlled clinical trials. 2002 Jun 15;94(12):3230-46.
• Kanda Y¹, Yamamoto R, Chizuka A, Hamaki T, Suguro M, Arai C, Matsuyama T, Takezako N, Miwa A, Kern W, Kami M, Akiyama H, Hirai H, Togawa A. Prophylactic action of oral fluconazole against fungal infection in neutropenic patients. A meta-analysis of 16 randomized, controlled trials. Cancer. 2000 Oct 1;89(7):1611-25.

寸評：学生レベルのレポートとしては悪くない出来だったと思います。ただ、細かいところではいろいろ問題があります。

例えば、第一パラグラフではカンジダとアスペルギルスが問題にされています。それは正しいのですが、その後の議論ではアスペルギルスの話が自然消滅しています。フルコナゾールはアスペルギルスに効果はありませんし。

また、抗真菌薬のプラス面だけでなく、マイナス面を検討するのも大事です。抗真菌薬によりある種の感染症は減るかもしれませんが、それは耐性菌の増加やそうした耐性菌による感染を惹起するかもしれません。アウトカムとして死亡率のような大きなアウトカムが検討されていないのも問題といえます。

最後に、「投与量が50～200 mg/日の群と400 mg/日の群を比較しても同等の真菌感染症予防効果があった(OR, 0.44; 95% CI, 0.24-0.80)」という文章はORとCIをそのまま読めばどちらかの群のほうがベターであったと解釈できると思います。

と、細かいツッコミの余地は多々あるのですが、そもそもの命題設定がよくできていますし、時間制限のあるなかでここまで議論を展開できたのは上出来と言えましょう。合格レベルのレポートであったとは思います。ご苦労様。

ステロイド治療中の入院患者とステロイドを使っていない入院患者では院内肺炎の発症率に差は出るかどうか

 注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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ステロイド治療中の入院患者とステロイドを使っていない入院患者では院内肺炎の発症率に差は出るかどうか

　院内肺炎（Hospital-acquired pneumonia: HAP）とは、入院後48時間以上経過してから起こる肺炎のことであり、ICUに生じる感染症の25%を占め、HAP自体による死亡率（attributable mortality）は30-50%にのぼる¹⁾。一方ステロイドは細胞性の免疫を抑制し、さまざまな疾患の治療に使われるが、副作用として感染症の増加などに注意しなければならない。では、ステロイド治療中の入院患者では、ステロイドを使っていない入院患者に比べてHAPを発症しやすいのかという疑問が生まれ、課題とした。

　Sopena Nらは、2006年から2008年の間に入院し、HAPを起こした119例のそれぞれに対して年齢、性別、入院日が同じ患者を2例ずつランダムに割り当て、ケースコントロールを行った。この研究ではステロイド治療者をプレドニゾロン60mg/day以上を2週間以上投与していたもしくは5-60mg/dayを3週間以上投与していた者と定義していた。結果であるが、ステロイド治療者の割合は、ケース群で26.1%、コントロール群で26.5%であり（オッズ比:0.98、95%CI:0.59-1.61）、有意差はなかった²⁾。また、Fortaleza CMらは2005年から2006年の間に人工呼吸器関連でないHAP66例に対して、同時期に入院していた患者をそれぞれ1例ずつランダムに割り当て、ケースコントロールを行った。結果は、こちらはステロイドの使用量が記載されていなかったが、ステロイド治療者の割合はケース群で12.3%、コントロール群で21.2%となり（p=0.17）と有意差はみられなかった³⁾。一方、Barreiro-López Bらは、1997年から1999年の間に人工呼吸器関連ではないHAP67例それぞれに年齢、性別、入院日が同じ患者を1例ずつランダムに割り当て、ケースコントロールを行った結果、こちらもステロイドの使用量が記載されていないが、ステロイド治療者は、ケース群で32例（48%）、コントロール群で16例（24%）であり（p=0.003）、有意差を認めた⁴⁾。

　以上より、研究によってステロイドがHAPを引き起こす素因となるかどうかは研究により異なってしまい結論が出せない。結果のばらつきが生まれる原因として考えられるのは、HAPの定義の違いやステロイドの使用量を定義しているかしていないかの違いなどが考えられる。上記三つの研究の中で、ステロイドの量を明確に定義していた一つ目の研究を、よりエビデンスの高いものととらえれば、プレドニゾロン60mg/day以上を2週間以上投与していたもしくは5-60mg/dayを3週間以上投与していた入院患者はそうでないものと比べてHAPの発症率に差はないといえる。

・引用文献

• レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　青木眞
• Sopena N, Heras E, Casas I, Bechini J, Guasch I, Pedro-Botet ML, Roure S, Sabrià M. Risk factors for hospital-acquired pneumonia outside the intensive care unit:A case-control study. Am J Infect Control. 2014 Jan;42(1):38-42.
• Fortaleza CM, Abati PA, Batista MR, Dias A. Risk factors for Hospital-Acquired Pneumonia in nonventilated adults. Braz J Infect Dis. 2009 Aug;13(4):284-8.
• Barreiro-López B1, Tricas JM, Mauri E, Quintana S, Garau J. Factores de riesgo y pronósticos de la neumonía nosocomial en los pacientes no ingresados en unidades de cuidados intensivos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Nov;23(9):519-24.

寸評：命題は興味深いものでした。引用した研究もrelevantなものだったと思います。ただ、用語の間違いが目立ちます。たとえば「ケースコントロールを行う」という日本語はありえません。また、各動詞に対応する主語があいまいなので、読者がそれを解釈しなければならないのも問題です。たとえば「HAPを起こした119例のそれぞれに対して年齢、性別、入院日が同じ患者を2例ずつランダムに割り当て」は誰に何を割り当てたのか、「わかる人にしかわからない」文章です。ケースコントロールスタディーとはなにか、をしっかり咀嚼していればこういう文章にはならなかったはずです。このへんはスーパーバイザーの問題なのかもしれませんが。

A4一枚という小さなスペースでも、正確で誰もが同じように機会できる論理的な文章を書くのは大変で、不幸なことにあなた達はそういう訓練をほとんど受けていません。これにこりず、そしてこれにめげずに精進しましょう。結語への持っていき方は悪くなかったと思います。

 

ＭＲＳＡが検出された糖尿病による下肢の感染患者に対して、バンコマイシンを初期治療で投与する必要があるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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ＭＲＳＡが検出された糖尿病による下肢の感染患者に対して、バンコマイシンを初期治療で投与する必要があるか

糖尿病による下肢の感染などの皮膚軟部組織感染症において、細菌培養で細菌が得られた時は必ずそれが、感染か定着かを見極めなければならない。なぜなら、感染ではなく定着している細菌に対しては抗菌薬の全身投与は必要ないからである。鑑別には、病変部に発赤、腫脹、疼痛、熱感などの感染症状があることが重要である。^１）ここでは培養で検出されたＭＲＳＡに対してバンコマイシンなどの抗菌薬の投与がどの程度必要であるのかを考察した。

Kellyら^２）は原因菌がＭＲＳＡであった糖尿病性の下肢感染の患者の割合と、ＭＲＳＡをカバーする抗菌薬を投与された患者の割合を出した。また、ＭＲＳＡを伴う糖尿病性の下肢感染患者のリスクファクターを見つけた。対象は2010年1月1日〜2014年9月1日の間にSan Antonio大学病院にいた18歳から89歳の患者で糖尿病と足の感染症と診断された患者において、微生物学的な解析によって少なくとも病原体が１つ同定された患者318人である。ＭＲＳＡが原因菌であった患者が全体の15％であったのに対して、全体の86％の患者がＭＲＳＡに対する抗菌薬を使用されていた（使用されていた抗菌薬の内78％がバンコマイシンであった）。つまり、71％が無駄に抗菌薬を投与されていたことが分かる。

また、二変量解析においては、原因菌がＭＲＳＡである患者はそうでない患者と比較して、男性であることが多く（85%に対して66%,p=0.0085）、高血圧であることが少なく（62%に対して79%、p=0.0105）、ＭＲＳＡ感染の既往が多く（15%に対して6%、p=0.0398）、深刻な感染を起こしていることが多く（36%に対して22%、p=0.0464）、骨まで感染していることが多く（62%に対して46%、p=0.0431）、白血球数の中央値が高い（12×10*9/Lに対して11×10*9/L、p=0.0344）という結果が出た。多変量解析においては、男性であること（OR 3.09, 95% CI 1.37-7.99）と骨までの感染（OR 1.93, 1.00-3.78）がＭＲＳＡを伴う糖尿病性のリスクファクターとして有意に挙げられた。

以上から、ＭＲＳＡが検出された糖尿病による下肢の感染患者に対して、バンコマイシンを初期治療で投与するかどうかの判断には、ＭＲＳＡによる感染か定着かを鑑別する必要がある。抗菌薬が無駄に投与されているという今回のデータも踏まえて、ＭＲＳＡをカバーする抗菌薬の投与の際には、病変部の感染症状に加えて、患者がリスクファクターを持っているかどうかを慎重に考慮することが重要である。ＭＲＳＡによる感染であると判断した場合には、バンコマイシンの全身投与が必要である。しかし、今回は使用した症例数が少なく、今後更に大規模なスタディーが期待される。

【参考文献】

１）ＭＲＳＡ感染症の治療ガイドライン　日本感染症学会　ＭＲＳＡ感染症の治療ガイドライン作成委員会

 

寸評：これはよくないレポートの典型です。タイトルは「ＭＲＳＡが検出された糖尿病による下肢の感染患者に対して、バンコマイシンを初期治療で投与する必要があるか」だったはずです。そして第一パラグラフで明示されているように、検出されたMRSAは原因菌のこともあり、定着菌のこともあります。

しかし、次のパラグラフで引用された論文は「MRSAが「原因」と分かっている感染者」の話題です。情報ではありますが、本題とは無関係です。
情報を集めれて切り貼りすればレポートになるのではありません。タイトルにrelevantな情報を探し、集め、そして論理的に文章を展開しなければなりません。このレポートでは各段落がバラバラな話題を扱っており、結局最後の結語に至る理路がありません。
たったA4一枚のレポートでも理路整然と自説を展開するのは難しいのです。今回の経験をその学びとし、卒業までにそれができるようになってください。幸か不幸か医学部には卒論がなく、多くの医学生たちはそのような能力を鍛えることなく医師になってしまうのですから。

２）Kelly R. Reveles, Bryson M. Duhon, Robert J. Moore Elizabeth O. Hand and Crystal K. Howell Epidemiology of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Diabetic Foot Infections in a Large Academic Hospital: Implications for Antimicrobial Stewardship　PLoS One. 2016; 11(8): e0161658.

 

（集中連載） 誰でもできる研修医指導1

S「D先生、ちょっと相談があるんですけど、いいですか」
D「おお、最近指導医になったばかりの若手ドクター、S先生じゃないか」
S「なんです？その誰かに登場人物説明するようなセリフは？」
D「説明してんだよ。それよりどうしたんだい？」
S「いや、初期研修医を指導しなきゃいけないじゃないですか。どんなふうに教えたらよいか悩んでて。そうしたら、「そういうことならD先生に訊くといい。あの人は臨床はイマイチだけど、研修医指導は上手いって」
D「なんか今さらっと危なげな発言しなかったか？」
S「いや〜、やっぱ困ったときはD先生なんですよ！」
D「君が、天然無農薬で育てられたゆとり世代の申し子なのはよく分かった。でも、S先生は最近指導医講習会に参加したんじゃなかったっけ。研修医指導についてはそこで習っただろ」
S「うーん、確かにでましたけど、なんかカリキュラムづくりとか、へんなKJ法とか、やたらしんどい割には「結局どう教えればよいのか」はよく分かんなかったんですよね」
D「偉い。そこに気づいただけでも君には見込みがある。指導医講習会で「洗脳」されて、翌日から急に猫なで声で研修医を褒めまくる変な指導医よりもずっと偉いよ」
S「なんか今さらっと危なげな発言しませんでした？」
D「指導医講習会が謳っているのは「主体的に学ぶ」という成人教育理論だ。だから講義形式ではなく、参加型のワークショップにしている、、、という建前になっている」
S「建て前？」
D「そう、それは建て前だけ。実際には結論ありきのお題目を習うことを強制されて、自分たちの信念を洗脳しようとしているに過ぎない」
S「まあ、確かに「やらされてる感」は半端なかったですよ。むっちゃ疲れましたし」
D「人間「やらされてること」には疲れるんだよ。本当に主体的になって夢中でやっていることは疲れないし、あっという間に終わるものだ。たとえ１６時間という長丁場であったとしても、だ。長く感じただろ」
S「もう、未来永劫続くんじゃないかと思うくらい長かったです」
D「そういうことだ。まあ、本当に主体的に学ぶとしたら、ああいう指導医講習会についてもちゃんと批判的吟味をして、「本当にこのワークショップはお題目通りの主体的な取り組みなのか？」と考えるべきなんだ。科学の根源は懐疑的な態度にあるからね」
S「D先生、指導医講習会荒らしたでしょ」
D「荒らしはしないよ。ちゃんと主催者の言うとおり主体的に「参加」しただけだ」
S「さよですか。ま、それはいいですから、研修医の教育の仕方、教えて下さいよ」
D「あ、そうだったな。じゃ、教えてやろう。まずはだな、研修医を教育するときには「優れた研修医」に育ててはダメだ」
S「はあ？優れた研修医育ててナンボなんじゃないんですか？」

第１回「優れた研修医に育ててはいけない」その１　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

慢性骨髄炎による難治性骨折のうち、デブリドマン困難症例に対する最善の治療法

感染症内科BSLレポート

 

 

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慢性骨髄炎による難治性骨折のうち、デブリドマン困難症例に対する最善の治療法

　慢性骨髄炎に対する従来の治療法において、可能な限り腐骨を取り除くことが最大の要点であり前提として置かれている。しかしながらデブリドマンが不十分な慢性骨髄炎の治療失敗ないし再発率は30%と高く⁽¹⁾、長期的に再燃を起こして最終的に上下肢の切断に至る症例もある。このことは患者のQOLの大きな損失に繋がりかねない問題であるにも関わらず、不十分なデブリドマン施行後の治療ないしサプレッション目的の抗菌薬投与に関するエビデンスはいまだに確立されていないことに私は疑問を抱いた。以下に示すのは米軍の退役軍人のうちデブリドマンが困難な慢性骨髄炎の患者に、人工物を用いず経口内服の抗菌薬によるサプレッションのみを行った後の5年間の経過を追った症例を集めて検討した後ろ向き研究の結果である。

　患者20人のうち12人(60%)が治療終了後平均778±408日間サプレッションに成功していた。治療失敗のリスク因子として糖尿病が高リスクであることが示された(p = 0.0281)。また、抗菌薬による副作用の発生率は25%と高値であった。さらに、大半の患者において炎症マーカーの数値の上昇が抗菌薬によるサプレッション開始の一因となっていたにもかかわらず、サプレッション治療を通じて炎症マーカーが正常化した患者は少なかった⁽²⁾。

　以上の研究結果から、デブリドマンが困難な慢性骨髄炎に対して、外科的治療の代替として抗菌薬の経口内服によるサプレッションに有効性がある可能性が示された。確固たる有効性を示すには大規模なランダム化比較試験が必要であり、今後の研究が待たれる。

• Duration of post-surgical antibiotics in chronic osteomyelitis: empiric or evidence-based? - R. Haider, A. Der Boghossian - Int J Infect Dis. 2010 Sep;14(9):e752-8
• Prolonged oral antibiotic suppression in osteomyelitis and associated outcomes in a Veterans population. - Nowak MA, Winner JS - Am J Health Syst Pharm. 2015 Dec 1;72(23 Suppl 3):S150-5

寸評：自分が理解できていない論文は引用すべきではありません。レポートは他人の言説の切り貼りではなく、基本的にすべて「自分の言葉」なのです。

ペースメーカー抜去後の難治性感染症患者に対するペースメーカー再挿入時期の判断基準は何か

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ペースメーカー抜去後の難治性感染症患者に対するペースメーカー再挿入時期の判断基準は何か

　　　　　　　　　　　　　

ペースメーカー抜去後、菌血症が持続する患者に対して再挿入を行う時期はどのように判断すれば良いのかを疑問に思い、レポート課題とした。

ペースメーカー抜去後まずはその患者が本当に再挿入の必要があるかどうかの評価が必須である。ある研究では1/2~1/3の患者が再挿入の必要がなかった。再挿入が必要となった場合、最適な再挿入の時期は分かっていない。¹⁾再挿入の時期と感染の再発のリスクを調べたデータも存在しておらず、一部の研究者は血液培養が陰性化してから再挿入を行うことを推奨している。²⁾³⁾⁴⁾また、ペースメーカー感染に伴いペースメーカーを抜去後、再挿入の必要な患者に対する再挿入時期の決定に際して使用するアルゴリズムをAmerican Heart Association(AHA)が提唱している。このアルゴリズムでは「まず、抜去前に血液培養と経食道エコー(TEE)が陽性で、弁に疣贅があれば抜去後血液培養が初めて陰性化してから14日以降に再挿入をする。抜去前に血液培養とTEEが陽性でリードにのみ疣贅が認められる場合は抜去後血液培養が陰性化してから72時間以降に再挿入をする。次に、抜去前に血液培養のみが陽性でTEEは陰性なら抜去後血液培養を行い最低でも72時間血液培養が陰性であれば再挿入をする。最後に、ポケットのみの感染またはデバイスかリードの侵食で、72時間血液培養が陰性であれば、ポケットの適切なデブリードマンの後再挿入する。」と定められている。²⁾血液培養を陰性化させるためには適切な抗菌薬治療が必要であるが、ペースメーカー感染に対する最適な抗菌薬投与期間を定める臨床研究も存在しない。感染デバイス抜去後の全ての患者では血液培養を行うことが推奨されている。菌血症の患者では感染デバイス抜去後、最低でも２週間の非経口での抗菌薬治療が、感染デバイスを抜去し適切な治療を行ったにも関わらず２４時間以上持続して血液培養が陽性となる患者にはTEEで弁に疣贅を認めなくても最低４週間の非経口での抗菌薬治療がそれぞれ推奨されている。¹⁾

ペースメーカー再挿入時期の基準に関する研究は存在しないが、臨床的には患者のTEEの所見と血液培養結果に応じて再挿入時期を決定するのが最善の手法である。また、再挿入までの間、患者は体外式ペースメーカーを使用することとなるが、これ自体が新たな感染症のリスク因子であるため、抜去後は新たな感染症の合併の可能性を念頭に置きながら慎重に治療を行うべきである。

1)Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;121(3):458. 

2)Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steckelberg JM, Stoner S, Baddour LM. Management and outcome of permanent and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1851–1859

3)rappe HJ, Pfitzner P, Klein H, Wenzlaff P. Infections after cardioverter-defibrillator implantation: observations in 335 patients over 10 years. Br Heart J. 1995; 73: 20–24

4) Gaynor SL, Zierer A, Lawton JS, Gleva MJ, Damiano RJ, Moon MR. Laser assistance for extraction of chronically implanted endocardial leads: infectious versus noninfectious indications. Pacing Clin Electrophysiol. 2006; 29: 1352–1358

寸評：命題に対してかなり妥当な議論をしていると思います。

「腸球菌によるSSIのリスクファクターは何か？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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感染症内科レポート　

「腸球菌によるSSIのリスクファクターは何か？」

教科書的にSSIの原因菌として最も多いのは、黄色ブドウ球菌である¹、JANIS SSI部門の2015年1月から6月の半期報によると腸球菌による心臓手術後SSIは199培養中5例（2%）であり、心臓手術後としてはまれな菌であった²。ここでは腸球菌によるSSIのリスクファクターを考えてみることにした。

腸球菌に焦点をあててSSIのリスクを考察した文献を成書、UpToDate、pubmedで検索したが文献は見つからなかった。しかし原因菌を限定せずSSIのリスクファクターを考察する文献は多数見つかった。この理由としてSSIの原因菌として腸球菌は比較的頻度が少なく、n数を集めにくいこと、腸球菌によるSSIのリスクファクターは黄色ブドウ球菌などその他の頻度の多い原因菌によるリスクファクターと重なる部分が多いと推測され、あえて頻度の少ない腸球菌独自のリスクファクターを見つけ出し、それに介入して腸球菌による感染のリスクリダクションをはかる動機に乏しかったことが考えられる。言い換えれば共通するリスクファクターへの介入により腸球菌による感染の頻度も減少すると推測されたと考えられる。

また感染経路としては、海外の大学病院のICUの環境調査でベッドレール、リネン、ドアノブ、血圧計、聴診器などにVREのコロニーが見つかったという報告や手指衛生向上プログラムによって、VREによるSSIの発生数を大幅に減らせたとの報告⁴があり、これらは術中か術後、患者外部から創部へ腸球菌が持ち込まれた、もしくは患者が病院環境で皮膚に腸球菌を定着させたということなどがあり得ることを示している。

参考文献

1 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases：8e

2 JANIS SSI部門http://www.nih-janis.jp/report/ssi.html

3 Goodman ER, Platt R, Bass R, Onderdonk AB, Yokoe DS, Huang SS. Impact of an environmental cleaning intervention on the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci on surfaces in intensive care unit rooms. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Jul;29(7):593-9.

4 Larson EL, Early E, Cloonan P, Sugrue S, Parides M.　An organizational climate intervention associated with increased handwashing and decreased nosocomial infections. 2000 Spring;26(1):14-22.

寸評：これは未完成なレポートですが、極めて優れたレポートです。命題の建て方から文献検索、そして「なぜ自分のサーチがうまくいかなかったのか」も冷静に検討しています。こういう経験を重ねると「うまくいく方法」が消去法的にでてくるのです。学生のときはこういうチャレンジをたくさんしてください。

『CVカテーテル留置に対しての予防的抗菌薬投与は有用であるか。』

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート　　　　　　　

『CVカテーテル留置に対しての予防的抗菌薬投与は有用であるか。』

カテーテル関連血流感染症(catheter-related bloodstream infections;CRBSI)は、あらゆる疾患分野で、コストを上げ、入院期間を延ばし、院内死亡率をあげることが知られており、ICUなどで重篤なCRBSIを生じる最大の脅威は中心静脈カテーテル(CVカテーテル)である。米国では、年間にCVカテーテル関連の血流感染症が、25万件生じると推定されている。^（１）そこで、CV カテーテル留置患者に予防的に抗菌薬を投与し、CRBSIの発症率を下げることができるのか調べた。

担癌患者のCRBSIに対してリファンピシンとnovobiocini(ニューキノロン系)の経口的予防投与を行った群と予防投与なしで観察のみを行った群の各被験者に一定の休息期間をあけてそれぞれの群を入れ替えて再び試験を行い評価した(cross-over試験)。⁽²⁾26人の対象患者のうち9人(35%)は吐き気や嘔吐の副作用のために予防投与を中止したが、残り17人(65%)は入れ替えられ評価可能であった。観察のみを行った群では、71%が感染の合併が起こり、抗菌薬の予防投与を行った群では、12%が感染の合併が起こった(p=0.001)。またCRBSIの起こった割合は前者では41%、後者では6%であった(p=0.04)。したがって、担癌患者で抗菌薬の予防投与を行うとCRBSIの低下が見られた。また、非腫瘍患者では、中心静脈栄養法のためにCVカテーテルを留置している患者55人に対してCVカテーテル挿入前にバンコマイシン投与を行った群とそうでない群でランダム化比較試験を行った。静脈栄養の期間は両方の群で等しかった(vancomycin:17.7±9.6days;no vancomycin:16.5±8.8days)。バンコマイシン投与群で確認されたCRBSIは25%であり、投与しなかった群では24%であった。したがって、バンコマイシン投与によりCRBSIが低下することは認められなかった。⁽³⁾

結論として、一見、癌患者において予防的抗菌薬投与は有効のように感じるが、行った試験がcross-over試験であり、総数が少ないことや持ち越し効果や35%の被験者が途中で試験から脱落してしまっていることから、この試験はエビデンスが低いと考えられる。また非腫瘍患者において予防的抗菌薬投与はCRBSIの発症を明らかに下げられなかった。よって、予防的抗菌薬投与では、CRBSIのリスクを下げることができるかはこれらの研究では判断することはできない。抗菌薬の副作用なども考慮にいれて判断していく必要があると考える。

(1)レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　青木眞

(2) Raad II, Hachem RY, Abi-Said D, et al. A prospective crossover randomized trial of novobiocin and rifampin prophylaxis for the prevention of intravascular catheter infections in cancer patients treated with interleukin-2. Cancer 1998; 82:403–11.

(3) McKee R, Dunsmuir R, Whitby M, Garden OJ. Does antibiotic prophylaxis at the time of catheter insertion reduce the incidence of catheter-related sepsis in intravenous nutrition? J Hosp Infect 1985; 6:419–25.

 

寸評：わりとしっかり論文吟味していました。クロスオーバーの持ち越し効果はプラセボ同士で比較可能、みたいな問題はありますが、全体的にはよいでしょう。

整形外科手術におけるセメントスペーサー留置術で、SSIs予防のために抗菌薬を混ぜることは有効か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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整形外科手術におけるセメントスペーサー留置術で、SSIs予防のために抗菌薬を混ぜることは有効か？

 

　整形外科領域における手術部位感染(SSIs)を予防する方法としてセファゾリン、クリンダマイシン、バンコマイシン、アミノグリコシド系といった抗菌薬の予防投与が一般的である¹⁾。今回は人工関節置換などの手術でセメントスペーサー留置を行う場合に、抗菌薬をセメントに混ぜて使用することでSSIsを予防できるのではないかと考えたので、その有効性について調べた。

　Chiuらにより行われた、1993年から2004年の間における全人工膝関節置換術(TKA)でバンコマイシン含有セメント(セメント40gあたりバンコマイシン1g)を用いた93例と抗菌薬を含まないセメントを用いた90例について術後の経過観察(平均:89ヶ月)を行い、深部感染発症率を調べた前向き研究では、術後の感染発症率が0% vs 6.7%(p値=0.013)と有意差が認められた²⁾。よって、この結果からは含有する抗菌薬としてバンコマイシンを用いた場合、抗菌薬を含まない場合と比較して術後の感染予防という点で有効であると考えられた。

一方、Pedroらにより、TKA2948例の内、抗菌薬としてエリスロマイシンとコリスチンを含むセメントを用いた1483例と抗菌薬を含まないセメントを用いた1465例を比較した前向きランダム化試験が行われた。その結果、術後の経過観察(平均:38か月)における深部感染発症率は1.4% vs 1.35% (p値=0.96)、表在感染発症率は1.8% vs 1.2%(p値=0.53)と抗菌薬含有の有無による術後感染発症率という点で有意な差は認められなかった³⁾。よって、この研究からは抗菌薬としてエリスロマイシンとコリスチンを含むセメントが必ずしも術後感染のリスクを下げるとはいえないと分かった。

　以上より、抗菌薬含有セメントは使用する抗菌薬の種類により感染予防において有効な場合と必ずしも有効とはいえない場合があり、抗菌薬全体としての有効性において結論を出すことはできないといえる。また、他の理由として、今回調べた論文では、研究の中で想定されていた感染がSSIsを示すものかどうか不明である点、他のSSIs予防に用いられる抗菌薬は有効なのかという点、TKA以外のセメントスペーサー留置適応がある整形外科疾患で有効なのかという点で議論が不十分であったことが挙げられる。これには、抗菌薬含有セメントの感染予防に対する有効性について十分なランダム化試験が行われていないということも関係しているため、今後はこれらの点を含めた十分な研究や議論がなされた上で、抗菌薬含有セメントの有効性を判断する必要があると思われる。

【参考文献】

• Up to date: Deverick J Anderson, MD, MPH, Daniel J Sexton, MD

Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults

• Chiu FY¹, Lin CF.： Antibiotic-impregnated cement in revision total knee arthroplasty. A prospective cohort study of one hundred and eighty-three knees.

J Bone Joint Surg Am. 2009 Mar 1;91(3):628-33.

• Hinarejos P, Guirro P, Leal J, Montserrat F, Pelfort X, Sorli ML, Horcajada JP, Puig L.: The use of erythromycin and colistin-loaded cement in total knee arthroplasty does not reduce the incidence of infection: a prospective randomized study in 3000 knees. J Bone Joint Surg Am. 2013 May 1;95(9):769-74.

寸評：スタディーを吟味するときは、まずそのスタディーのデザインをまっさきに確認しましょう。その習慣をつければレビューの質がぐっと上がります。

CIED感染後のデバイス除去におけるリード抜去において、経皮的手法は、従来の手法に優るのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

CIED感染後のデバイス除去におけるリード抜去において、経皮的手法は、従来の手法に優るのか

　近年、心臓植え込み型電子デバイスCIEDをインプラントした患者が、その機能の進歩と適応の拡大により増えている。こうした患者のCIED感染は、予防的抗菌薬の投与にも関わらず増えており¹、感染の対処は重要な問題となっている。感染を確認した場合、デバイスの全システム抜去が生存率の向上に寄与することは知られているが、デバイス抜去において、リードの抜去は患者の生命予後に影響を及ぼす^１。リードの抜去は従来、外科的に行われていたが、近年レーザーを用いた経皮的抜去が発展してきた。以下のPLEXES trial²はレーザーが使用できるようになった初期に、その二つの手法を比較したものである。

　対象はCIEDを埋め込んだランダム化された患者301名、リード数465本（レーザー群244本、ノンレーザー群221本）で、患者背景に有意な差は無かった。治療成績は、リードが完全に抜去されたのは、レーザー群で230本(94%)、ノンレーザー群（従来の外科的手法で抜去）で142本(64%)であった(p<0.001)。リードが一部残った部分的抜去は、レーザー群で6本(2.5%)、ノンレーザー群で4本(1.8%)であった(p=0.87)。抜去に失敗したのは、レーザー群で8本(3.3%)、ノンレーザー群で75本(34%)であった(p<0.001)。深刻な有害事象は、ノンレーザー群で発生はなく、レーザーによる治療を行った群で３名に生じた(p=NS)。有害事象の内訳は血胸、タンポナーデ、弁損傷であった。有害事象の発生リスクとして、重度の石灰化が考えられた。

　以上の研究結果より、わずかであるが深刻な有害事象のリスクが存在するため、適切な施設のバックアップやリスクの検討、術者の熟練などが必要であるが、治療成績においてリードの経皮的抜去は、従来の手法に対して優位性を持っていると言える。

1.Voigt A, Shalaby A, Saba S. Rising Rates of Cardiac Rhythm Management Device Infections in the United States:1996 through JACC 2006.Vol48No3:590- 91.

2. Bruce L. Wilkoff, MD,FACC, Charles L. Byrd, MD, FACC, Christopher Reiser, PHD, et al: Pacemaker Lead Extraction With the Laser Sheath:Results of the Pacing Lead Extraction With the Eximar Sheath(PLEXES)trial. JACC 1999;33:1671-1676

寸評：テーマも良いですし、議論も結論までの持っていきかたも申し分ありません。ごくろうさま。