CIED感染後のデバイス除去におけるリード抜去において、経皮的手法は、従来の手法に優るのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

CIED感染後のデバイス除去におけるリード抜去において、経皮的手法は、従来の手法に優るのか

　近年、心臓植え込み型電子デバイスCIEDをインプラントした患者が、その機能の進歩と適応の拡大により増えている。こうした患者のCIED感染は、予防的抗菌薬の投与にも関わらず増えており¹、感染の対処は重要な問題となっている。感染を確認した場合、デバイスの全システム抜去が生存率の向上に寄与することは知られているが、デバイス抜去において、リードの抜去は患者の生命予後に影響を及ぼす^１。リードの抜去は従来、外科的に行われていたが、近年レーザーを用いた経皮的抜去が発展してきた。以下のPLEXES trial²はレーザーが使用できるようになった初期に、その二つの手法を比較したものである。

　対象はCIEDを埋め込んだランダム化された患者301名、リード数465本（レーザー群244本、ノンレーザー群221本）で、患者背景に有意な差は無かった。治療成績は、リードが完全に抜去されたのは、レーザー群で230本(94%)、ノンレーザー群（従来の外科的手法で抜去）で142本(64%)であった(p<0.001)。リードが一部残った部分的抜去は、レーザー群で6本(2.5%)、ノンレーザー群で4本(1.8%)であった(p=0.87)。抜去に失敗したのは、レーザー群で8本(3.3%)、ノンレーザー群で75本(34%)であった(p<0.001)。深刻な有害事象は、ノンレーザー群で発生はなく、レーザーによる治療を行った群で３名に生じた(p=NS)。有害事象の内訳は血胸、タンポナーデ、弁損傷であった。有害事象の発生リスクとして、重度の石灰化が考えられた。

　以上の研究結果より、わずかであるが深刻な有害事象のリスクが存在するため、適切な施設のバックアップやリスクの検討、術者の熟練などが必要であるが、治療成績においてリードの経皮的抜去は、従来の手法に対して優位性を持っていると言える。

1.Voigt A, Shalaby A, Saba S. Rising Rates of Cardiac Rhythm Management Device Infections in the United States:1996 through JACC 2006.Vol48No3:590- 91.

2. Bruce L. Wilkoff, MD,FACC, Charles L. Byrd, MD, FACC, Christopher Reiser, PHD, et al: Pacemaker Lead Extraction With the Laser Sheath:Results of the Pacing Lead Extraction With the Eximar Sheath(PLEXES)trial. JACC 1999;33:1671-1676

寸評：テーマも良いですし、議論も結論までの持っていきかたも申し分ありません。ごくろうさま。