「成人のMRSA菌血症でバンコマイシン単剤投与よりも推奨される治療はないか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科BLSレポート

「成人のMRSA菌血症でバンコマイシン単剤投与よりも推奨される治療はないか？」

　MRSAの菌血症に対して長期にわたる臨床実績からバンコマイシン(VCM)が使われることが多いが、VCMよりも推奨される治療はないか疑問に思い、調べることにした。

・VCMとダプトマイシン（DAP）の比較

　黄色ブドウ球菌菌血症の患者246人をDAP(6mg/kg/day)で治療した124例と抗ブドウ球菌ペニシリンもしくはVCMと低用量のゲンタマイシンで治療をした122例の対照群に無作為に割り当て、投薬終了から42日後の治療の成功を評価した研究¹⁾がある。246例のうちMRSA菌血症はDAP群で45例、対照群で44例であり、治療効果はDAP群と対照群で有意な差はなかった（44.4% vs. 31.8%, P=0.28）。よってMRSA菌血症の治療ではDAPはVCMに対して非劣性であると証明された。またこの研究では、VCMの重大な副作用である腎毒性についても比較しており、治療中に腎機能の低下がみられた患者の割合はDAP群の方が対照群より優位に低かった（治療終了時：11.0% vs. 26.3%, p=0.004）。標準治療群内での腎障害の割合は、VCMと抗ブドウ球菌ペニシリン間で差はなかったので、VCMとDAPに限定してもDAPの方が腎障害の頻度は低いといえる。以上のことから、DAPはVCMに対して非劣性であり、むしろ腎障害のリスクの高い患者にはDAPの方が安全に使用できるかもしれない。

・VCMと他剤の併用について

　IDSAのMRSA感染症治療ガイドライン²⁾によればMRSA菌血症に対してVCMとリファンピシンの併用がVCM単剤投与よりも菌血症の期間を延長したと記載されている。併用療法については他にJoshua.Sらが、18才以上のMRSA菌血症の患者60人をVCM単剤での治療群（29例）とVCMとフルクロキサシリン併用療法群（31例）にオプーンラベルで無作為に割り付けMRSA菌血症の持続期間を検討した研究³⁾がある。この研究によればMRSA菌血症の持続の中央値は併用療法群が標準治療群の65％（95％信頼区間:41%~102%:p=0.06）であったが有意差はなかった。さらに2群間において90日間の死亡率や腎毒性、肝毒性など副作用の頻度にも有意差はなかった。筆者らは大規模なRCTであれば菌血症の持続期間を短くすることを証明出来るかもしれないと記述していたが、死亡率や副作用の有意差も証明できなければ、臨床的に有益ではないと考える。結局、この研究もVCMと他剤併用療法の有用性を統計学的に示すことが出来なかった。

　結論として、成人のMRSA菌血症に対してVCM単剤投与よりも有意差をもって有効な治療を見つけることは出来なかった。現状として、MRSA菌血症に対してはVCMもしくはDAP投与し、腎機能の悪化が懸念される患者に関してはDAPの使用を選択することがよいだろう。

<参考文献>

1) Fowler VG Jr et al. Daptomycin versus Standard Therapy for Bacteremia and Endocarditis Caused by Staphylococcus aureus: N Engl J Med. 2006; 355(7): 653-665

2) Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clinical Infectious Disease 2011: 52(1 February)

3) Combination of Vancomycin and β-Lactam Therapy for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia: A Pilot Multicenter Randomized Controlled Trial. Clinical Infectious Diseases 2016;62(2):173–80

 

寸評：タイトルがMRSAに対する治療薬を対象にしているのですから、ダプトマイシンと併用薬のみならず、網羅的に抗MRSA薬を検証すべきでした（たくさんあります）。文献のつまみ食いからは一般的な結論は下せないのです。まあしかし、小さくまとまるよりも大きなテーマと取っ組み合って玉砕するほうが将来性は高いので、学生のときはたくさん玉砕してください。そのほうが成長の可能性は高いのです、ほんと。