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「低アルブミン血症は菌血症の重症化を予測する指標となりえるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科レポート「低アルブミン血症は菌血症の重症化を予測する指標となりえるのか」

　　　　　　　　　　　　　　　　

　低アルブミン血症は肝疾患に特異的でなく蛋白漏出性胃腸症、ネフローゼ症候群、アルブミン抑制をするサイトカインの血清インターロイキン１や腫瘍壊死因子が上昇するような慢性感染状態など蛋白栄養障害を起こすいかなる病態でも観察される可能性がある¹⁾。そのため、低アルブミン血症と菌血症の間にも何か関連があるのかをまず疑問に思った。さらに関連があるならば、低アルブミン血症が菌血症の重症化の予測に役立つのではないかと考えレポート課題とした。そして課題に関する文献を“hypoalbuminemia bacteremia”, “albumin bacteremia” ,” hypoalbuminemia ”等のキーワードでpubmed, Up To Dateを使い検索したが、低アルブミン血症と菌血症の重症化を直接的に調査している文献は見つけることができなかった。しかし菌血症を有した患者における低アルブミン血症と死亡率の関連性を調査した文献を見つけることができたため次にそれについて述べる。

 

Mangnussenらによる後ろ向き研究^２）は2000年から2008年までに起きた市中感染による菌血症を有し、かつ菌血症発覚時または発覚8日から30日以前に血中アルブミン濃度の計測を行なっていた1844人の患者において低アルブミン血症と死亡率の関連性を調べたものである。まず初めにこの研究テーマ自体の結論としては、菌血症の発覚0~30日以内では血中アルブミン濃度が0.1g/dl減少するごとに死亡率が13～14％上昇するという結論が得られた。次にこの研究において行われた患者全体を敗血症なし、敗血症の可能性あり、敗血症、重度敗血症または敗血症性ショック、臓器障害はあるが敗血症なしの5つの群に分けKaplan－Meier 生存曲線にて評価したところすべての群において発確0~30日以内で死亡率と血中アルブミン濃度は負の相関をするという結果が得られた。

以上の結果からまず｢低アルブミン血症は菌血症の重症化を予測する指標となりえるのか｣という疑問に対しては、この研究では患者の死亡原因までの言及が行われておらず、死亡した患者が菌血症の重症化が原因で死亡したのかは分からないため明確な答えは出ない。その一方で、死亡原因に言及がない以上確実と言える根拠は存在しないが、菌血症発覚に敗血症を発症している患者の0~30日以内の死亡原因は敗血症が悪化によるものである可能性が高い。したがって敗血症の重症度によって患者を分類した研究結果から、低アルブミン血症は敗血症を伴うような菌血症患者に限っては菌血症発症早期の重症化を予測する指標になりうる可能性があると考えられる。そしてこの議論の根拠を得るべく患者それぞれの死亡原因、死亡時期、菌血症発覚からの経過等にも深く言及したさらなる研究が望まれる。

 

最後に、一言に菌血症の重症化といっても菌血症の可能性が考えられる疾患としては敗血症性ショック、細菌性髄膜炎、重症敗血症、腎盂腎炎、市中肺炎、蜂窩織炎といった様々なものが存在し^３）、なおかつ重症化というものが具体的にどの程度のものを指すのか不明瞭である。そのため、菌血症の重症化を対象とするような研究をもし行ったとしてもテーマに関連する疾患が広範囲に及びすぎており、かつテーマに曖昧とした病態が含まれるため研究結果としても漠然としたものしか得られない可能性が非常に高く、実施の必要性に乏しいと考えられる。以上が今回のレポート課題に即した文献を見つけられなかった最大の原因であると思われる。

参考文献１）ハリソン内科学　メディカルサイエンスインターナショナル 第4版

２）Association between HypoalbuminaemiaandMortality in Patients with Community-

Acquired Bacteraemia Is Primarily Related to　Acute Disorders

Bjarne Magnussen, Kim Oren Gradel, Thøger Gorm Jensen, Hans Jørn Kolmos,

Court Pedersen, Pernille Just Vinholt, Annmarie Touborg Lassen6

３）ジェネラリストのための内科診断リファレンス　上田剛士　医学書院

寸評：よく例えに上げるのは「紫のパンツを履いているとPIDの可能性が高い」ばなしです。それが本当かどうかはぼくは知りませんが、いずれにしても紫のパンツはPIDの原因ではなく、両者に因果関係はありません。が、それが診断の役に立つなら、それでいいやん、とぼくは思います（臨床屋なので）。命題はしっかり満たしてるのではないでしょうか。でも、こういう悩み方をするのは大切だと思います。よく考えてます。

「Clostridium difficile発症患者で経腸栄養による予後の影響はあるか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「Clostridium difficile発症患者で経腸栄養による予後の影響はあるか？」

 

今回、感染症BSLで担当患者が食道癌に対する食道亜全摘の後、経腸栄養をなされていた際にClostridium difficileの抗原が確認された。Clostridium difficile感染のリスク因子は長期入院、高齢、抗菌薬、経腸栄養の使用、外科手術などが知られている。^1）ここで経腸栄養がClostridium difficile感染症の悪化や再発に影響を及ぼす事があるのかという疑問を持ちレポートのテーマとした。しかし、pub med、NEJMでClostridium difficile、enteral feedingなどを検索したが、経腸栄養とClostridium difficileに関するstudyはなかった。

Clostridium difficile関連下痢症はトキシンA/Bにより結腸粘膜の壊死や炎症が引き起こされる炎症性の疾患である。そこで疾患は異なるが、炎症性腸疾患（IBD）では経腸栄養がどの様な影響を与えるかを検索した。IBDでは栄養失調が起こりやすく、特にクローン病で多い。炎症メディエーターの増加による食欲不振や、吸収不良、薬剤性により、栄養失調を起こしやすい。それゆえ栄養補充は治療において大切な役割を果たしている。

Weal EL-Mataryらのsystematic reviewによると、クローン病（CD）の寛解状態の管理において経腸栄養は有用であり、通常食で管理された患者と比べてCDの再発率が低いという報告がなされている。²⁾インフリキシマブが投与されているCD患者112人の中で経腸栄養を行った45人と行っていない57人に分け再発率を調査すると、それぞれ31％（14人）と57.8％（33人）と経腸栄養はクローン病（CD）の寛解状態の管理に有用であることが分かった。（ここでは寛解をCRPの濃度が0.3㎎/dl以下、再発をCDによる再入院やIFXの投与間隔が４W以下、CRP1.5㎎/dl以上と定義している。）

この論文では、経腸栄養はクローン病の寛解の維持有用であることを示している。では同じようにClostridium difficile発症患者でも経腸栄養により再発の低下が見られるのだろうか。そもそもClostridium difficile発症患者では抗菌薬の投与中止により10～20％が症状は改善する。抗菌薬の投与中止が不可能な症例にはメトロニダゾール、バンコマイシンが

94～95％有効である。再発例であっても初発と同じくメトロニダゾール、バンコマイシンが有効である。さらにClostridium difficile発症患者再発の危険因子は高齢、腎不全、白血球増加、市中感染、抗菌薬の長期投与など様々であり、Clostridium difficile発症患者の

栄養管理で経腸栄養による管理が特に考慮される訳では無い。IBDによる経腸栄養と今回のテーマを結びつけるのは適切ではないが、経腸栄養は腸管における炎症の寛解の維持に効果があると思われる。

 

１）レジデントための感染症診療マニュアル　青木　眞

２）El-Matary W1 Enteral Feeding Therapy for Maintaining Remission in Crohn’s

Disease : Systemic Review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015 Dec 8

 

寸評：ご本人も気づいているように、これは失敗作なのです。でも、学生の時はちっちゃくまとめてポテンヒットを狙うくらいなら、潔く空振りしましょう。そのほうが、将来質の高い論文を書くチャンスが高いです。急がば回れ。

心血管手術時に腸球菌に対する予防投与を行うべきか。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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心血管手術時に腸球菌に対する予防投与を行うべきか。

 

　現在の心血管手術の予防投与において、日本のガイドラインでは腸球菌にスペクトラムを持たないセファゾリン（CEZ）が第一選択になっており^１）、腸球菌に対する予防投与は考えられていない。通常、胸骨切開を行う皮膚部位に腸球菌が存在しないため、予防投与を行う必要性は少ないと考えるのが妥当である。しかしJANIS によると、2015年1月から6月において、日本では心血管手術後の腸球菌による術部位感染症（SSI）は199培養中5例（2%）存在した^２）。確かにまれではあるが、心血管手術後に腸球菌による感染を起こす患者は存在し、予防投与を行うべきでない理由はあるのか疑問に思った。

　そこで、腸球菌にスペクトラムを持つバンコマイシン（VCM）が腸球菌によるSSIの予防効果があると仮定し、もしCEZに対してVCMの投与により腸球菌の感染が減っても、全体のSSIの発症が増えてしまうと、行うべきでない理由となると考えた。そして、VCMの投与は腸球菌の予防効果をもつか、及び、CEZから VCMに変えることによってSSI全体の発症数に差が生まれるか、を調べることにした。

　Finkelsteinらは885人の心血管手術患者を、CEZ投与群（433人）、VCM投与群（452人）に分けた^３）。腸球菌によるSSIはCEZ投与群5人（12.8%）に対して、VCM投与群１人（2.3％）と少なかったが、統計学的有意差は認められなかった。また、全体のSSIの発症数はCEZ投与群39人（9.0%）、VCM投与群43人（9.5%）と統計学的有意差はなかった（p = .8）。

　VCMの予防効果については、このデータ量では腸球菌感染の予防効果があるかを確認することはできなかったが、症例数を増やせば有意差を認める可能性はあると考えた。また、CEZをVCMに変えた場合、全体のSSI発症数の観点からは、行うべきでない理由は見つからず、今後CEZと比較したVCMの副作用や費用などについても調べる必要があると考えた。

　以上より、心血管手術時に腸球菌に対する予防投与を行うべきか、について今回の調査では結論を出すことが出来なかった。

 

1) 公益社団法人日本化学療法学会/一般社団法人日本外科感染症学会；術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン

2) JANIS SSI部門2015年1月〜6月半期報http://www.nih-janis.jp/report/ssi.html

3) Finkelstein R, et al; Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cardiac surgery in the setting of a high prevalence of methicillin-resistant staphylococcal infections.; J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Feb;123(2):326-32

 

寸評：これは学生レポートの一種の理想形です。💯点満点に限りなく近い。正直、このタイトルを示された時は、あんまりうまくいかないだろうな、と思いました。そして案の定データも見つからなかったわけですが、そこからのリカバリーが素晴らしい。学生はたいてい、答えが出そうな命題をわざと質問にしてちょいちょいとレポートにまとめる、という小賢しく、こずるいことをやりたがるものですが、その真逆を行き、かつ適切な推論と理路で結語までもっていったのは見事です。みんな、これが模範ですよ。

褥瘡の発症率と体重・体型は相関するか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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褥瘡の発症率と体重・体型は相関するか？

 

　褥瘡とは「身体に加わった外力により骨と皮膚表層の間の軟部組織の血流が低下または停止し、その状況が一定時間持続した結果組織が不可逆的な阻血性障害に陥ったもの」¹⁾とされる。ならば、自重が大きいほど組織を圧迫する力が強くなり、褥瘡を発症しやすくなるのか疑問に感じ、褥瘡と体重・体型の関連の有無を検討する。

　Hyunらは体型・体重を客観的に評価する指標としてBMIを用い、4つの群(やせ；BMI<19、標準；19≦BMI<25、肥満；25≦BMI<40、過度肥満；40≦BMI)で褥瘡の発症率をBradenスコアと併せて比較している²⁾。その結果、肥満群は過度肥満群と比べ0.62倍(95%CI:0.18-0.40)発症率が低くなり、標準群と肥満群を比べると2.02倍（95％CI:1.21-3.38)も発症率が高くなった。また、やせ群は肥満群と比して3.26倍(95%CI:1.79-5.91)と高い発症率を示した。

Kotterらも「活動性」と「可動性」により層別化した患者群をBMIに基づいてグループ分けし(過度やせ；BMI<16、中度やせ；16≦BMI<17、軽度やせ；17≦BMI<18.5、標準；18.5≦BMI <25、肥満1度；25≦BMI<30、肥満2度；30≦BMI<35、肥満3度；35≦BMI<40、肥満4度；40≦BMI)、BMIと褥瘡の発症率を調べている³⁾。Kotterらは12群を比較する際に99%CIを用い、この信頼区間が重ならないことで統計学的有意差を示した。結果はBMI<18.5のやせ3群は”浅い”褥瘡の発症率が4.6-6.2%と、標準、肥満1度、肥満2度の3群が1.7-2.6%しか発症しなかったのに比べ高くなり、やせ3群の”深い”褥瘡の発症率は2.8-4.0%と、標準群と肥満2度群の0.6-1.0%に比べ明らかに高くなった。

上記2つの報告は年齢、原因疾患など他の患者背景を考慮しているものではない。そういった点で制限はあるものの、褥瘡の発症率と体重・体型の相関に関してある程度の傾向を読み取ることは可能である。

また、Watanabeらは健康な成人女子30名を、肥満度を基にして体格別(肥満群,標準群,やせ群)に各10名ずつの群に分け,板上における腰部の体圧分布を測定したのである。その結果、腰部における総荷重は肥満群で有意に大きく(p<.05)、受圧範囲はやせ群で有意に狭い(p<.01)という結果になった。

　これらの研究を踏まえると、褥瘡の発症率と体重・体型は相関すると考えられる。特に、低いBMIは褥瘡のハイリスク因子と言えるであろう。これはやせ型の人間は皮下組織が薄くなっている一方で、受圧範囲が狭くなっているために組織が圧迫を受けやすく、虚血状態に陥り易いためと考えることができる。逆に、BMIの高い肥満型は褥瘡の発症率に関連するか未だ結論が出ていない³⁾。自重が大きいため虚血状態になりやすいとも考えられるが、組織が肥厚するために圧迫を受けにくいとする仮説も存在する。しかし、高すぎるBMIの肥満群は褥瘡の発症率と相関すると言えるであろう。これは自重が大きくなり過ぎて動けなくなっていることが理由として考えられる。BMIが高すぎる、または低すぎる寝たきり患者にはよく注意を払う必要がある。

【参考文献】

• 日本皮膚科学会ガイドライン

創傷・熱傷ガイドライン委員会報告―2：褥瘡診療ガイドライン

• Body Mass Index and Pressure Ulcers: Improved Predictability of Pressure Ulcers

Intensive Care Patients; Am J Crit Care. 2014 Nov;23(6):494-500

Sookyung Hyun ,Elizabeth R. Lenz, RN, PhD and etc

• Weight and pressure ulcer occurrence: A secondary data analysis; Int J Nurs Stud. 2011 Nov;48(11):1339-48

Kottner J, Lahmann N and etc.

(4) 褥瘡予防に関する基礎的研究　[II]体格別成人女子の仙骨部体圧分布測定；日本看護科学会誌

J.Jpn.Acad.Nurs.Sci., Vol.10, No.2, pp.37～45, 1990

渡邉順子・江幡美智子・永田量子

 

寸評：褥瘡って難しいですよね。いろんな要素が褥瘡を作っており、簡単な分析がしにくいところです。レポートの結論は仮説と真逆になりましたが、それがいいんです。そうやって人は学んでいくのだから。

入院患者の口腔ケアが肺炎の発生頻度をどのくらい抑制するか

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入院患者の口腔ケアが肺炎の発生頻度をどのくらい抑制するか

 

院内肺炎（hospital-acquired pneumonia：HAP）は入院後48時間以降に発症した肺炎と定義され、ventilator-associated pneumonia（VAP）は気管挿管後48-72時間で発症したHAPと定義される。HAP自体による死亡率は30-50％程度であり、その発症予防は重要である¹⁾。また、現在までに口腔内環境が全身の様々な疾患と関連していることが報告されており、他動的な口腔ケアが気管挿管患者や意識消失患者に対して行われている。そこで、両者の関係に注目して、入院患者の口腔ケアが肺炎の発生頻度をどのくらい抑制するかについて調べた。

2007年にChanらは、気管挿管患者のVAPおよび死亡率に対する口腔内の抗菌薬および消毒薬の除菌の効果を推定するためにsystematic reviewとmeta-analysisを行った2)。本研究では11試験、3242人を対象とした。4試験1098人の患者において、口腔への抗菌薬の投与はVAPの頻度を有意に減少させなかった（相対リスク0.69、95%CI 0.41-1.18）。しかし、7試験2144人の患者において、口腔への消毒薬の投与はVAPの頻度を有意に減少させた（0.56、0.39-0.81）。また11試験の結果、VAPの頻度は抗菌薬と消毒薬の両方での除菌を受けた患者で低かった（0.61、0.45-0.82）。しかし、死亡率は抗菌薬による予防（0.94、0.73-1.21）でも消毒薬による予防（0.96、0.69-1.33）でも変化しなかった。また、機械換気やICUへの滞在期間にも影響を与えなかった。

また、2009年にはPanchabhaiらがICU患者において口腔環境を保つことでHAPの頻度が減ることを報告している。この研究はICU患者512人に対して1日2回の口腔咽頭洗浄を0.2％のchlorhexidineで行う群（250人）と0.01%の過マンガン酸カリウムで行う群（262人）とにランダムに割り当て、ICUでの院内肺炎に対する頻度とICU滞在期間および院内死亡率に対する影響を調べた。その結果、両群でHAPの発症頻度は両群で有意差がなかった（chlorhexidine群16/224人、対照群19/247人（0.93、0.49-1.76））。しかし、他のreviewerに本研究で対象にした患者と、この研究前後の6ヶ月間にICUに入院した患者のHAPの頻度を盲検で比較してもらった。研究前後の6ヶ月でICUに入院した563人の患者のうち、ICUの滞在期間が48時間以下だった76人および入院前から肺炎を発症していた34人を除外した452人を解析した。その結果、研究前後の6ヶ月間に入院した患者でHAPを発症したのが98人だったのに対し、研究中に入院した患者では35人とその頻度は有意に低下していた。

上記の結果は気管挿管患者やICU患者に限定されているものの、入院患者の消毒薬による口腔ケアが院内肺炎を抑制することが示唆された。一方で、抗菌薬による口腔ケアの有用性は示されなかった。他の予防策と比較ができていないものの、本結果は院内肺炎の抑制に口腔ケアが有用であることが示唆された。

 

寸評：命題もしっかりしているし、論文の分析も悪くないです。しっかりしたレポートだと思います。

「ESBL産生大腸菌感染症に対してアモキシシリン/クラブラン酸は有効か」

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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「ESBL産生大腸菌感染症に対してアモキシシリン/クラブラン酸は有効か」

　Extended-spectrum β-lactamase (ESBL)産生菌の治療において、昔からよく用いられており、その効果についての知見が最も多く蓄積しているのはカルバペネムである。¹⁾ しかし、ESBL産生菌の増加に伴うカルバペネム使用頻度の増加により、カルバペネマーゼ産生菌の出現が世界中で問題となっている。そのことを受けて、セファマイシンがカルバペネムの代替薬として臨床でも使われるようになっている。そこで、さらなる代替薬として、amoxicillin-clavulanateも使用することができれば、これは内服薬もあるため、入院期間を短縮するなどのメリットもあると考え、本テーマを設定した。

過去に行われたESBL-producing Escherichia coli(ESBL-EC)の血流感染の疫学と臨床転帰を分析した6つの前向き観察研究における患者データを用いた後ろ向き研究²⁾によると、definitive therapyにおいて、in vitroで感受性ありとされたβ-Lactam/β-Lactamase inhibitor(BLBLI)〔amoxicillin-clavulanate(AMC)とpiperacillin-tazobactam(PTZ)〕はカルバペネムと比較して、有意に死亡率を上げることはなく(HR,0.76;95%CI,.28-2.07;P=.5)、また、有意に入院期間を延ばすこともなかった(HR,1.32;95%CI,.91-1.90;P=.13)。この研究は多変量解析により抗菌薬の選択以外の様々な患者因子による影響を排除しているものの、統計処理前の死亡率がカルバペネムを投与した群の方が明らかに高いことから、カルバペネムが投与された患者はBLBLIが投与された患者に比べ、より重症であったと考えられる。

過去(1980-2014年)に出されたESBL産生菌(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae)の血流感染の治療に関する論文をまとめた論文³⁾によると、ESBL産生菌による重症感染症の治療でカルバペネムとBLBLIを比較したランダム化比較試験はまだ報告されたことがなく、いくつかの観察研究では、特に、軽症～中等度の感染症、尿路からの感染、感受性試験でMICが低いもの、感染源のコントロールが適切なものにおいては、BLBLIはカルバペネムに劣らないというデータが出ている。

現時点では、観察研究におけるエビデンスのみであるため、BLBLIはカルバペネムの代替薬として有効である可能性がある、としか言えないが、今後、ランダム化比較試験を行い、さらに検証を行うことで、一定の条件のもとでBLBLIが代替薬となることが期待される。

 

参考文献

1) up tp date “Extended-spectrum beta-lactamases”(閲覧日2016/12/6)

2) Rodríguez-Baño J et al. β-Lactam/β-lactam inhibitor combinations for the treatment of bacteremia due to extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli: a post hoc analysis of prospective cohorts. Clin Infect Dis. 2012 Jan 15;54(2):167-74.

3) Harris PN et al. β-lactam and β-lactamase inhibitor combinations in the treatment of extended-spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceae: time for a reappraisal in the era of few antibiotic options? Lancet Infect Dis. 2015 Apr;15(4):475-85.

 

寸評：よくできてます。ただ、ESBLの定義が甘かった。ESBLは何百とあるβラクタマーゼの「総称」ですから。というわけでこの考察が日本で使えるかは分かりませんが、学生のレベルとしては、十分上出来といえましょう。

HIV感染のない市中発症の不明熱において、細菌感染が原因であることを強く示唆する所見はあるか

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HIV感染のない市中発症の不明熱において、細菌感染が原因であることを強く示唆する所見はあるか　　　　　　　　　　　

不明熱のタイプには1991年にDurackとStreetが提唱した4つの分類、つまり古典的不明熱、院内不明熱、好中球減少性不明熱、HIV関連不明熱がある。古典的不明熱とは、38.3℃以上の発熱が3週間以上持続し、2回の外来または3日間の入院検査でも原因がはっきりとしない病態を指す¹⁾。この度は、上記のテーマのようにHIV感染がなく、院内発症でない古典的不明熱において、細菌感染に起因していると同定するのに有用な所見について調べた。その結果、不明熱の鑑別における血中マーカーの有用性を研究した論文があったので、それをもとに考察をしたいと思う。

Cui-Pingらは2009~2015年の間に、不明熱と診断された383人の患者において、一般的な炎症マーカーの診断的価値について調査を行った。その結果、325人(84.9%)が最終的に診断され、原因として感染症(33.9%)、腫瘍(21.1%)、膠原病(25.1%)、その他(4.7%)が挙げられた。感染症、腫瘍、膠原病の3つのグループ間で、白血球数、CRP、赤血球沈降速度の観点では有意な差は認めなかった(p=0.76,p=0.32,p=0.26)。しかし、血清フェリチンと血清プロカルシトニンにおいては3つのグループ間で統計的に有意な差が認められた(p=0.026,p=0.011)。感染症群における血清フェリチンの中央値は、腫瘍群と膠原病群におけるそれよりも低値であった(p=0.029,p=0.032)が、腫瘍群と膠原病群の間には有意な差を認めなかった(p=0.24)。その結果とは対照的に、血清プロカルシトニンに関しては、感染症群が腫瘍群と膠原病群よりも高値であった(p=0.016,p=0.007)。さらにいえば、細菌性感染症では非細菌性感染症よりも高い値を示した(4.56±0.58vs.0.43±0.15 ng/mL,p=0.007)。²⁾また、Kimらは77人の不明熱と診断された患者を対象に、血清フェリチン値を測定し、感染症と非感染症とを鑑別するのに最適なカットオフ値を561ng/mlと結論付けた。³⁾

以上の結果から、白血球数とCRP、そして赤血球沈降速度は不明熱の代表的疾患の鑑別には有用ではないと考えられる。しかし、血清フェリチンと血清プロカルシトニンは不明熱の鑑別に有用である可能性がある。血清フェリチンは感染症、腫瘍、膠原病のいずれにおいても上昇しうるが、感染症においては他よりも上昇値が低い傾向にある。血清プロカルシトニンは逆に感染症、特に細菌感染において上昇し、その他ではそれほど上昇しない傾向にある。ただ注意しなければならない点として、上に挙げた研究では血清フェリチン値は細菌性感染症と非細菌性感染症との間で比較されていないこと、また両者において個別の病原体や疾患の重症度について評価されていないことが挙げられる。しかし、不明熱における感染症とその他の疾患の鑑別の際にはこれらのマーカーを用いることを考慮しても良いかもしれない。

参考文献1) Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases J.E.Bennett, R.Dolin , M.J.Blaser

2) Diagnostic Value of Common Inflammatory Markers on Fever of Unknown Origin. Liu CP, Liu ZY, Liu JP, Kang Y, Mao CS, Shang J. Jpn J Infect Dis. 2016 Sep 21;69(5):378-83.

3) Diagnostic use of serum ferritin levels to differentiate infectious and noninfectious diseases in patients with fever of unknown origin. Kim SE, Kim UJ, Jang MO, Kang SJ, Jang HC, Jung SI, Lee SS, Park KH. Dis Markers. 2013;34(3):211-8.

 

寸評：極めてよくできたレポートです。引用論文も面白かったです。こういうエッジの効いたレポートはよいですね。欲を言えば、データの解釈ではｐ値だけでなく絶対値を出しましょう。細菌感染症のフェリチンと非感染症のフェリチンはどのくらい違うのか、絶対値が重要になります。また、「細菌感染」と「感染」は同義ではないのですが、そこがちょっとゴチャゴチャになっています。

肝膿瘍のサイズによって経皮的ドレナージ(PD)と外科的ドレナージ(SD)の治療効果に差は出るのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

肝膿瘍のサイズによって経皮的ドレナージ(PD)と外科的ドレナージ(SD)の治療効果に差は出るのか？

 

肝膿瘍に対して、標準的なプロトコールの治療がまだ確立されておらず、またある文献では経皮的ドレナージ(PD)が外科的ドレナージ(SD)より第一選択と述べているが(3)、まだそれを支持するだけのデータがない。よって経皮的ドレナージ（PD）を選択する場合と外科的ドレナージ(SD)を選択する場合を膿瘍のサイズによってどちらがより効果的に治療が行えるのか検索してみた。

以下の論文では、2000年から2014年の間の410人の患者、それぞれ膿瘍サイズを小膿瘍(5㎝以下、 n = 125)、大膿瘍(5㎝から10㎝、n = 218)、巨大膿瘍(10㎝以上、n = 36)に分類して、さらにその中の巨大膿瘍(10㎝以上)に対して、PD(n=14)とSD(n=17)の治療結果を比較した。結論として、PD、SDどちらも全例治療でき、治療結果は同等であった。また両者の対象患者において年齢、膿瘍数、空洞分離の存在、白血球数、肝機能などの2群間に差はなかったが、SD群の合併症の発生率はPD群の2倍であった（76.4％vs. 35.7％、p = 0.022、）。SDは、PDよりも重度の合併症（胆汁漏出、腹部出血、肺感染および排液を必要とする胸水）の発生率が高いが、統計的に差はなかったことが証明された。一方でPD群では3例がドレナージ管の交換をおこなった。SD群はPD群よりも入院期間が長いという結果がでており（中央値29日対12日、p = 0.024）、合併症、入院期間の長さを考慮するとPDの方が優れていると考えられる。(2)

一方である研究では、5㎝以上の肝膿瘍に対して、PDとSDを行った場合どちらの治療が奏功したかを調べたものがあった。治療評価に関しては、発熱の遅延、治療の失敗、二次的処置、入院、罹患率および死亡率を比較した。方法としては、80人の患者のうち、36人の患者に対してPDを、44人の患者に対してSDをそれぞれ一人の外科医が治療を行った。

結果としては、解熱時間に有意な差はなかったが（PD vs SD、4.85 vs 4.38日、P = 0.09）、SDの方が治療ミスが少なく（3 vs 10、P = 0.013）、二次的処置の必要性が少ないことや(5 vs 13, P = 0.01)、入院期間が短い(8 vs 11日, P = 0.03)という有意な結果が出た。(3)

これは、一つ目の報告と相反する結果となったが、この研究では各症例ごとに異なる外科医が手術を行っているため医師間の技術差が結果に影響を及ぼす可能性がある。厳密な比較のためには術式や手術器具の統一、外科医毎の症例数をきめるなど画一化が必要となる。

(1)    レジデントのための感染症診療マニュアル　青木 眞 (2)    Clinical Charateristics and Outcome of Pyogenic Liver Abscess with Different Size: 15-Year Experience from a Single Center. Du ZQ1,2,3, Zhang LN4, Lu Q1,2,3, Ren YF1,2,3, Lv Y1,2,3, Liu XM1,2,3, Zhang XF1,2, (3)    An Appraisal of Surgical and Percutaneous Drainage for Pyogenic Liver Abscesses Larger Than 5 cm Yu-Meng Tan, FRCS (Edin), Alexander Yaw-Fui Chung, FRCS (Edin), Pierce Kah-Hoe Chow, FRCS (Edin), Peng-Chung Cheow, FRCS (Edin), Wai-Keong Wong, FRCS (Edin), London Lucien Ooi, FRCS (Edin), and Khee-Chee Soo, FRACS, FACS

今回は肝膿瘍のサイズに限定した考察を行ったが、肝膿瘍のサイズだけでPDかSDかどちらが有効か判断するのは難しい。患者のQOLを考えれば入院期間が短く、侵襲性の少ないPDの方が良いと考える。しかし巨大膿瘍であれば、多房性や粘液性のものもありPDだけでは十分な排液効果がなく、結局SDに切り替えて治療を行う必要性も出てくる。以上より、肝膿瘍のサイズだけでなく、さらに膿瘍の個数や形態、性質、再発率、患者の状態によっても考慮して肝膿瘍に対してPDとSDのどちらが有効であるかを吟味する必要があり、さらに患者の希望も踏まえた上で方針を決めることが大切である。

寸評：命題の建て方はよいし、議論も妥当に展開されていると思います。ただ、結語の持っていき方はよくありません。これはあなたに限らず、ほとんどの学生が失敗する定型的なパターンなのですが、それまでデータを積み上げて議論してきたところをすっ飛ばし、なんとなくわかりやすくて納得しやすい結語にまとめ上げてしまうのです。

以上より、肝膿瘍のサイズだけでなく、さらに膿瘍の個数や形態、性質、再発率、患者の状態によっても考慮して肝膿瘍に対してPDとSDのどちらが有効であるかを吟味する必要があり、さらに患者の希望も踏まえた上で方針を決めることが大切である。

まったくおっしゃるとおりなのですが、じゃあこれまでの検討はなんだったの？という気もします。「正しすぎる言説」は「何もいっていない」のと同義なのです。「患者の希望も踏まえた上で」とか書くとさも「正しい」感じがするじゃないですか。それはもちろん正しいのですが、あなたが設定した命題とは無関係ともいえます。

あと、「証明された」みたいな言葉を安易に使わないほうが良いです。医学研究、とくに臨床研究で何かが「証明される」ことはほとんどありません。もちろん真実は存在するかもしれませんが、それは「証明」はされえないのです。できるのは漸近することだけなのです。

荒削りですがスタート地点としてはよいレポートだったと思います。なのでよりレベルを上げたコメントをしました。乗り越えたら、かなりよい文章が書けるようになると感じました。

HAARTはHIV関連悪性リンパ腫に対して効果があるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HAARTはHIV関連悪性リンパ腫に対して効果があるのか

 

　AIDS指標疾患として、全身性の非ホジキンリンパ腫、原発性脳リンパ腫、原発性滲出液リンパ腫があり¹⁾これらはHIV関連悪性リンパ腫とも呼ばれる。HIV感染者では、非ホジキンリンパ腫(NHL)の頻度が約200倍高くなることが知られている²⁾が、原疾患HIVの治療を行うと悪性リンパ腫自体はよくなるのかどうか疑問に思ったのでテーマとした。

　Antinoriらの前向き観察研究³⁾では、44人のHIV関連NHLの患者にHAARTと化学療法を受けさせた(34人はCHOP、10人は他のレジメン)。HAARTと化学療法の併用を続けることができた患者36人のうち、67％にウイルス学的な応答(治療開始時から3ヶ月以内にHIV-RNAが2log₁₀以下となったor 6ヶ月以内に検出感度以下となった)があり、そのうち75％に免疫学的な応答(CD4が基準の30％以上となった)があった。CR(Complete Response完全寛解)はHAARTにウイルス学的応答があった群では71％が達成、なかった群では30％が達成した(OR5.67;95%CI1.54-20.78)。単変量解析ではHAARTへのウイルス学的応答がCRに影響するとの結果が出た(OR6.36;95%CI1.56-25.81)。生存率に関しては、44人の１年生存する確率は0.49、HAARTにウイルス学的応答があった患者では0.78、免疫学的に応答のあった患者では0.84であった。単変量解析で１年以上の生存確率に関わるのは、HAARTへのウイルス学的応答(P=0.0001)、免疫学的応答(P=0.0004)、化学療法でのCR達成(P=0.0001)であった。

また、Navarroらの、化学療法の後にHAARTを受けた群(Group１、N＝41)と、化学療法とHAARTを同時に受けた群(Group2、N＝17)を比較した研究⁴⁾では(どちらの群もCHOP療法を受けている)、CHOPへの反応率はGroup1で34％、Group2で75％だった(P=0.003)。多変量解析でHAART がCR達成に影響することが示された(P=0.01)。また生存率に関しては、EFS(event-free survival)に影響するのはHAARTであり(単変量解析でP=0.02,多変量解析でP=0.049)、LES(lymphoma-free survival)に関しては２年リンパ腫の再発がない確率はGroup1で0.53、Group2で１であった。多変量解析でOS(Overall survival)に影響する因子を調べたところ、OSを長くするのはHAART(P=0.003)であった。

　この2つの研究結果はどちらもリンパ腫のCR達成にHAARTが良い影響を与えていることを示している。生存率に対してもHAARTが良い結果を出し、HAARTを行いHIVを押さえ込めばリンパ腫の予後に対しても効果があると考えられる。HAARTと化学療法とを同時に行えばリンパ腫への化学療法への反応がよくなりリンパ腫の治療に効果をあげ再発も抑えられるのではないかと思われる。

【参考文献】

1）味澤篤ら,HIV関連悪性リンパ腫治療の手引きVer 2.0: The Journal of AIDS Research.2013 Vol.15 No.1

2）岡慎一監修,ACC HIV感染症とその合併症 診断と治療ハンドブック

3）Antinori A, Cingolani A et al. Better response to chemotherapy and prolonged survival in AIDS-related lymphomas responding to highly active antiretroviral therapy: AIDS. 2001 Aug 17;15(12):1483-91

4）Navarro JT, Ribera JM et al. Influence of highly active anti-retroviral therapy on response to treatment and survival in patients with acquired immunodeficiency syndrome-related non-Hodgkin's lymphoma treated with cyclophosphamide, hydroxydoxorubicin, vincristine and prednisone:Br J Haematol. 2001 Mar112(4):909-15

 

寸評：良いレポートだと思います。命題の設定もとても臨床的ですし、感じた疑問から結論までのデータの援用の仕方、論理展開ともに申し分ありません。スタディーの規模は小さいですが、それも理路がしっかりしているので瑕疵にならないと思います。ご苦労様。

口腔癌に対して皮弁を用いた再建術を行った後、口腔内細菌叢にどのような変化がおこるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

口腔癌に対して皮弁を用いた再建術を行った後、口腔内細菌叢にどのような変化がおこるか

 

 

一般に常在細菌叢を構成する微生物の種類や数は個人により異なり、同じ人でも時間的な変動がみられ必ずしも一定不変ではない。口腔常在細菌叢は採取する部位や個体によって量的・質的な違いがみられるが、主に嫌気性菌で構成され、粘膜面では大部分をレンサ球菌族とアクチノマイセス属に含まれるものが占めている^（1）。皮弁を用いて手術を行った場合にこの細菌叢にどのような変化が起こるのか調べてみた。

 

皮弁を用いた頭頚部の再建術を行った484人に対して感染をCenters for Disease Control and Preventionの基準に基づいて定義し、手術部位感染の細菌の種類を調べたMarlene Lらの研究では皮弁部位での感染が67人（13.3%）で見られた。周術期抗菌薬としてはアンピシリン/スルバクタム73.1%、クリンダマイシン19.4%、セファゾリン3.0%、その他4.5%を使用している。

この皮弁部の感染を起こした67人のうち61人に対して創部の培養を行うと15人（25%）では口腔内常在細菌叢の一部と思われる細菌のみが検出されたが、残りの46人（75%）ではグラム陰性桿菌、MRSA、MSSAがそれぞれ44%、20%、16%の人で確認され、口腔内常在細菌叢では検出されないものが確認された。グラム陰性桿菌としてはEscherichia coli、Pseudomonas、Klebsiella、Serratia、Enterobacter、Proteus、Providencia、Acinetobacter、Haemophilus influenzaが検出された

また、予防的に投与した抗菌薬に対する耐性菌が67%の培養結果で少なくとも一つ検出された^（2）。

 

今回のレポート作成を振り返ると、まず、細菌叢が常に変わり続けており、特に口腔内細菌叢の場合は500種以上の菌が存在しており部位によっても変わってくるということを知らず、何を持って細菌叢が変わるといえるのかを曖昧にしてしまった事が考察を難しくしていたと考えられた。

また、口腔内細菌叢にグラム陰性桿菌、MRSA、MSSAそして予防的抗菌薬に対する耐性菌などが出現していることが本当に皮弁を用いたことによるものかは抗菌薬の使用による菌交代現象や、手術を行った部位、術前の放射線化学療法など多くの他の要因が考えられ評価することができなかった。これは選んだ論文が後ろ向きコホート研究であったことによると考えられた。最後に、研究では皮弁部の感染を起こした人の創部しか調べておらず、口腔の他の場所や感染を起こしていない人の細菌叢の情報がまったくなかったことも細菌叢の変化を評価できない要因であると考えられる。

以上より自分の調べた範囲では口腔内細菌叢が変わっているとは言えないと考えられた。

 

（参考文献）

（1）戸田新細菌学　吉田晋一、柳　雄介、吉開秦信　南山堂

（2）The time course and microbiology of surgical site infections after head and neck free flap surgery　 The LaryngoscopeVolume 125, Issue 5, pages 1084–1089, May 2015

Marlene L. Durand MD^1,4,*, Bharat B. Yarlagadda MD², Debbie L. Rich RN³,Derrick T. Lin MD², Kevin S. Emerick MD²,James W. Rocco MD, PhD² andDaniel G. Deschler MD²

寸評：このタイトルを提示してもらった時、たぶんレポート作成はうまくいかないな、と思いました。命題があまり臨床的にrelevantではなく、調べてもうまい結論が見いだせないだろうと予想したからです。

しかし、学生のうちに挫折をたくさん経験するのはとても大事です。ぼくも気が狂いそうになるほど（まじで）たくさん挫折をしましたが、それらは学生のときにしかできない貴重な経験です。「こんな道を通るとうまくいかないよ」と最初から大人が賢しらに失敗回避をさせるよりも、実際に失敗させてみて、そこから学びを得るほうがよいとぼくは思います。生身の患者を相手にする医者になってしまえば、そういう失敗は迂闊には出来ませんから。