注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
感染症内科レポート「低アルブミン血症は菌血症の重症化を予測する指標となりえるのか」
低アルブミン血症は肝疾患に特異的でなく蛋白漏出性胃腸症、ネフローゼ症候群、アルブミン抑制をするサイトカインの血清インターロイキン１や腫瘍壊死因子が上昇するような慢性感染状態など蛋白栄養障害を起こすいかなる病態でも観察される可能性がある1)。そのため、低アルブミン血症と菌血症の間にも何か関連があるのかをまず疑問に思った。さらに関連があるならば、低アルブミン血症が菌血症の重症化の予測に役立つのではないかと考えレポート課題とした。そして課題に関する文献を“hypoalbuminemia bacteremia”, “albumin bacteremia” ,” hypoalbuminemia ”等のキーワードでpubmed, Up To Dateを使い検索したが、低アルブミン血症と菌血症の重症化を直接的に調査している文献は見つけることができなかった。しかし菌血症を有した患者における低アルブミン血症と死亡率の関連性を調査した文献を見つけることができたため次にそれについて述べる。
Mangnussenらによる後ろ向き研究２）は2000年から2008年までに起きた市中感染による菌血症を有し、かつ菌血症発覚時または発覚8日から30日以前に血中アルブミン濃度の計測を行なっていた1844人の患者において低アルブミン血症と死亡率の関連性を調べたものである。まず初めにこの研究テーマ自体の結論としては、菌血症の発覚0~30日以内では血中アルブミン濃度が0.1g/dl減少するごとに死亡率が13～14％上昇するという結論が得られた。次にこの研究において行われた患者全体を敗血症なし、敗血症の可能性あり、敗血症、重度敗血症または敗血症性ショック、臓器障害はあるが敗血症なしの5つの群に分けKaplan－Meier 生存曲線にて評価したところすべての群において発確0~30日以内で死亡率と血中アルブミン濃度は負の相関をするという結果が得られた。
以上の結果からまず｢低アルブミン血症は菌血症の重症化を予測する指標となりえるのか｣という疑問に対しては、この研究では患者の死亡原因までの言及が行われておらず、死亡した患者が菌血症の重症化が原因で死亡したのかは分からないため明確な答えは出ない。その一方で、死亡原因に言及がない以上確実と言える根拠は存在しないが、菌血症発覚に敗血症を発症している患者の0~30日以内の死亡原因は敗血症が悪化によるものである可能性が高い。したがって敗血症の重症度によって患者を分類した研究結果から、低アルブミン血症は敗血症を伴うような菌血症患者に限っては菌血症発症早期の重症化を予測する指標になりうる可能性があると考えられる。そしてこの議論の根拠を得るべく患者それぞれの死亡原因、死亡時期、菌血症発覚からの経過等にも深く言及したさらなる研究が望まれる。
最後に、一言に菌血症の重症化といっても菌血症の可能性が考えられる疾患としては敗血症性ショック、細菌性髄膜炎、重症敗血症、腎盂腎炎、市中肺炎、蜂窩織炎といった様々なものが存在し３）、なおかつ重症化というものが具体的にどの程度のものを指すのか不明瞭である。そのため、菌血症の重症化を対象とするような研究をもし行ったとしてもテーマに関連する疾患が広範囲に及びすぎており、かつテーマに曖昧とした病態が含まれるため研究結果としても漠然としたものしか得られない可能性が非常に高く、実施の必要性に乏しいと考えられる。以上が今回のレポート課題に即した文献を見つけられなかった最大の原因であると思われる。
参考文献１）ハリソン内科学 メディカルサイエンスインターナショナル 第4版
２）Association between HypoalbuminaemiaandMortality in Patients with Community-
Acquired Bacteraemia Is Primarily Related to Acute Disorders
Bjarne Magnussen, Kim Oren Gradel, Thøger Gorm Jensen, Hans Jørn Kolmos,
Court Pedersen, Pernille Just Vinholt, Annmarie Touborg Lassen6
３）ジェネラリストのための内科診断リファレンス 上田剛士 医学書院
寸評：よく例えに上げるのは「紫のパンツを履いているとPIDの可能性が高い」ばなしです。それが本当かどうかはぼくは知りませんが、いずれにしても紫のパンツはPIDの原因ではなく、両者に因果関係はありません。が、それが診断の役に立つなら、それでいいやん、とぼくは思います（臨床屋なので）。命題はしっかり満たしてるのではないでしょうか。でも、こういう悩み方をするのは大切だと思います。よく考えてます。
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