注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
「Clostridium difficile発症患者で経腸栄養による予後の影響はあるか？」
今回、感染症BSLで担当患者が食道癌に対する食道亜全摘の後、経腸栄養をなされていた際にClostridium difficileの抗原が確認された。Clostridium difficile感染のリスク因子は長期入院、高齢、抗菌薬、経腸栄養の使用、外科手術などが知られている。1）ここで経腸栄養がClostridium difficile感染症の悪化や再発に影響を及ぼす事があるのかという疑問を持ちレポートのテーマとした。しかし、pub med、NEJMでClostridium difficile、enteral feedingなどを検索したが、経腸栄養とClostridium difficileに関するstudyはなかった。
Clostridium difficile関連下痢症はトキシンA/Bにより結腸粘膜の壊死や炎症が引き起こされる炎症性の疾患である。そこで疾患は異なるが、炎症性腸疾患（IBD）では経腸栄養がどの様な影響を与えるかを検索した。IBDでは栄養失調が起こりやすく、特にクローン病で多い。炎症メディエーターの増加による食欲不振や、吸収不良、薬剤性により、栄養失調を起こしやすい。それゆえ栄養補充は治療において大切な役割を果たしている。
Weal EL-Mataryらのsystematic reviewによると、クローン病（CD）の寛解状態の管理において経腸栄養は有用であり、通常食で管理された患者と比べてCDの再発率が低いという報告がなされている。2)インフリキシマブが投与されているCD患者112人の中で経腸栄養を行った45人と行っていない57人に分け再発率を調査すると、それぞれ31％（14人）と57.8％（33人）と経腸栄養はクローン病（CD）の寛解状態の管理に有用であることが分かった。（ここでは寛解をCRPの濃度が0.3㎎/dl以下、再発をCDによる再入院やIFXの投与間隔が４W以下、CRP1.5㎎/dl以上と定義している。）
この論文では、経腸栄養はクローン病の寛解の維持有用であることを示している。では同じようにClostridium difficile発症患者でも経腸栄養により再発の低下が見られるのだろうか。そもそもClostridium difficile発症患者では抗菌薬の投与中止により10～20％が症状は改善する。抗菌薬の投与中止が不可能な症例にはメトロニダゾール、バンコマイシンが
94～95％有効である。再発例であっても初発と同じくメトロニダゾール、バンコマイシンが有効である。さらにClostridium difficile発症患者再発の危険因子は高齢、腎不全、白血球増加、市中感染、抗菌薬の長期投与など様々であり、Clostridium difficile発症患者の
栄養管理で経腸栄養による管理が特に考慮される訳では無い。IBDによる経腸栄養と今回のテーマを結びつけるのは適切ではないが、経腸栄養は腸管における炎症の寛解の維持に効果があると思われる。
１）レジデントための感染症診療マニュアル 青木 眞
２）El-Matary W1 Enteral Feeding Therapy for Maintaining Remission in Crohn’s
Disease : Systemic Review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015 Dec 8
寸評：ご本人も気づいているように、これは失敗作なのです。でも、学生の時はちっちゃくまとめてポテンヒットを狙うくらいなら、潔く空振りしましょう。そのほうが、将来質の高い論文を書くチャンスが高いです。急がば回れ。
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