注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
口腔癌に対して皮弁を用いた再建術を行った後、口腔内細菌叢にどのような変化がおこるか
一般に常在細菌叢を構成する微生物の種類や数は個人により異なり、同じ人でも時間的な変動がみられ必ずしも一定不変ではない。口腔常在細菌叢は採取する部位や個体によって量的・質的な違いがみられるが、主に嫌気性菌で構成され、粘膜面では大部分をレンサ球菌族とアクチノマイセス属に含まれるものが占めている（1）。皮弁を用いて手術を行った場合にこの細菌叢にどのような変化が起こるのか調べてみた。
皮弁を用いた頭頚部の再建術を行った484人に対して感染をCenters for Disease Control and Preventionの基準に基づいて定義し、手術部位感染の細菌の種類を調べたMarlene Lらの研究では皮弁部位での感染が67人（13.3%）で見られた。周術期抗菌薬としてはアンピシリン/スルバクタム73.1%、クリンダマイシン19.4%、セファゾリン3.0%、その他4.5%を使用している。
この皮弁部の感染を起こした67人のうち61人に対して創部の培養を行うと15人（25%）では口腔内常在細菌叢の一部と思われる細菌のみが検出されたが、残りの46人（75%）ではグラム陰性桿菌、MRSA、MSSAがそれぞれ44%、20%、16%の人で確認され、口腔内常在細菌叢では検出されないものが確認された。グラム陰性桿菌としてはEscherichia coli、Pseudomonas、Klebsiella、Serratia、Enterobacter、Proteus、Providencia、Acinetobacter、Haemophilus influenzaが検出された
また、予防的に投与した抗菌薬に対する耐性菌が67%の培養結果で少なくとも一つ検出された（2）。
今回のレポート作成を振り返ると、まず、細菌叢が常に変わり続けており、特に口腔内細菌叢の場合は500種以上の菌が存在しており部位によっても変わってくるということを知らず、何を持って細菌叢が変わるといえるのかを曖昧にしてしまった事が考察を難しくしていたと考えられた。
また、口腔内細菌叢にグラム陰性桿菌、MRSA、MSSAそして予防的抗菌薬に対する耐性菌などが出現していることが本当に皮弁を用いたことによるものかは抗菌薬の使用による菌交代現象や、手術を行った部位、術前の放射線化学療法など多くの他の要因が考えられ評価することができなかった。これは選んだ論文が後ろ向きコホート研究であったことによると考えられた。最後に、研究では皮弁部の感染を起こした人の創部しか調べておらず、口腔の他の場所や感染を起こしていない人の細菌叢の情報がまったくなかったことも細菌叢の変化を評価できない要因であると考えられる。
以上より自分の調べた範囲では口腔内細菌叢が変わっているとは言えないと考えられた。
（参考文献）
（1）戸田新細菌学 吉田晋一、柳 雄介、吉開秦信 南山堂
（2）The time course and microbiology of surgical site infections after head and neck free flap surgery The LaryngoscopeVolume 125, Issue 5, pages 1084–1089, May 2015
Marlene L. Durand MD1,4,*, Bharat B. Yarlagadda MD2, Debbie L. Rich RN3,Derrick T. Lin MD2, Kevin S. Emerick MD2,James W. Rocco MD, PhD2 andDaniel G. Deschler MD2
寸評：このタイトルを提示してもらった時、たぶんレポート作成はうまくいかないな、と思いました。命題があまり臨床的にrelevantではなく、調べてもうまい結論が見いだせないだろうと予想したからです。
しかし、学生のうちに挫折をたくさん経験するのはとても大事です。ぼくも気が狂いそうになるほど（まじで）たくさん挫折をしましたが、それらは学生のときにしかできない貴重な経験です。「こんな道を通るとうまくいかないよ」と最初から大人が賢しらに失敗回避をさせるよりも、実際に失敗させてみて、そこから学びを得るほうがよいとぼくは思います。生身の患者を相手にする医者になってしまえば、そういう失敗は迂闊には出来ませんから。
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