注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
「ESBL産生大腸菌感染症に対してアモキシシリン/クラブラン酸は有効か」
Extended-spectrum β-lactamase (ESBL)産生菌の治療において、昔からよく用いられており、その効果についての知見が最も多く蓄積しているのはカルバペネムである。1) しかし、ESBL産生菌の増加に伴うカルバペネム使用頻度の増加により、カルバペネマーゼ産生菌の出現が世界中で問題となっている。そのことを受けて、セファマイシンがカルバペネムの代替薬として臨床でも使われるようになっている。そこで、さらなる代替薬として、amoxicillin-clavulanateも使用することができれば、これは内服薬もあるため、入院期間を短縮するなどのメリットもあると考え、本テーマを設定した。
過去に行われたESBL-producing Escherichia coli(ESBL-EC)の血流感染の疫学と臨床転帰を分析した6つの前向き観察研究における患者データを用いた後ろ向き研究2)によると、definitive therapyにおいて、in vitroで感受性ありとされたβ-Lactam/β-Lactamase inhibitor(BLBLI)〔amoxicillin-clavulanate(AMC)とpiperacillin-tazobactam(PTZ)〕はカルバペネムと比較して、有意に死亡率を上げることはなく(HR,0.76;95%CI,.28-2.07;P=.5)、また、有意に入院期間を延ばすこともなかった(HR,1.32;95%CI,.91-1.90;P=.13)。この研究は多変量解析により抗菌薬の選択以外の様々な患者因子による影響を排除しているものの、統計処理前の死亡率がカルバペネムを投与した群の方が明らかに高いことから、カルバペネムが投与された患者はBLBLIが投与された患者に比べ、より重症であったと考えられる。
過去(1980-2014年)に出されたESBL産生菌(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae)の血流感染の治療に関する論文をまとめた論文3)によると、ESBL産生菌による重症感染症の治療でカルバペネムとBLBLIを比較したランダム化比較試験はまだ報告されたことがなく、いくつかの観察研究では、特に、軽症～中等度の感染症、尿路からの感染、感受性試験でMICが低いもの、感染源のコントロールが適切なものにおいては、BLBLIはカルバペネムに劣らないというデータが出ている。
現時点では、観察研究におけるエビデンスのみであるため、BLBLIはカルバペネムの代替薬として有効である可能性がある、としか言えないが、今後、ランダム化比較試験を行い、さらに検証を行うことで、一定の条件のもとでBLBLIが代替薬となることが期待される。
参考文献
1) up tp date “Extended-spectrum beta-lactamases”(閲覧日2016/12/6)
2) Rodríguez-Baño J et al. β-Lactam/β-lactam inhibitor combinations for the treatment of bacteremia due to extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli: a post hoc analysis of prospective cohorts. Clin Infect Dis. 2012 Jan 15;54(2):167-74.
3) Harris PN et al. β-lactam and β-lactamase inhibitor combinations in the treatment of extended-spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceae: time for a reappraisal in the era of few antibiotic options? Lancet Infect Dis. 2015 Apr;15(4):475-85.
寸評：よくできてます。ただ、ESBLの定義が甘かった。ESBLは何百とあるβラクタマーゼの「総称」ですから。というわけでこの考察が日本で使えるかは分かりませんが、学生のレベルとしては、十分上出来といえましょう。
コメント