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「胸骨切開手術後の急性縦隔炎患者に対する縦隔洗浄後のVAC療法は、従来の治療よりも優れているか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

 

 

「胸骨切開手術後の急性縦隔炎患者に対する縦隔洗浄後のVAC療法は、従来の治療よりも優れているか」

 

胸骨正中切開後の急性縦隔炎の発生率は0.4～5.0％であるが、20％以上の死亡率を持つ重篤な術後合併症の1つである。従来はドレナージ、デブリードマン、非経口抗菌薬投与により治療をされてきたが、近年これら従来の治療に加え陰圧閉鎖法（VAC療法）という新たな治療が導入された。そこで、VAC療法を導入した治療は具体的にどれほど従来の治療より優れているのかを疑問に感じたので、2つの研究論文を参照し、調べた。

 

1つ目の研究は90人の胸骨正中切開術後に縦隔炎を起こした患者を、従来の治療に加えてVAC療法を受ける群47人と従来の療法のみを受ける群43人に分けて後ろ向き研究を行い、比較したものである^（1）。結果、入院期間で有意な差は見られなかったものの、死亡率がVAC療法群で8.5％、従来の治療群で23.2％とVAC療法群の方が有意に低くなった（p＜0.05）。また、全生存率は1年、2年、5年全てにおいてVAC療法群が有意に高くなった（p＜0.05）。

 

2つ目は、Damianiらによる胸骨正中切開後の縦隔炎に対するVAC療法導入例と非導入例を比較したメタ解析である^（2）。入院期間について6つの研究を、死亡率について5つの研究を解析している。対象は入院期間の比較では合計321人（VAC療法が169人、従来の治療が152人）、死亡率の比較では合計302人（VAC療法が160人、従来の治療が142人）であった。結果は、VAC療法を受けた患者の方が、従来の治療のみを受けた患者よりも入院期間が7.18日有意に短くなった（95％CI:3.54 to 10.82）。また、死亡率に関してもVAC療法非導入群よりも上昇することはなかった（オッズ比0.61、95％CI:0.29 to 1.27）。

 

　以上より、VAC療法は、以前は感染巣に対する使用は禁忌とされていたが、上記のように導入することで患者の死亡率及び入院期間を減少させる可能性が大いに存在すると示されたため、縦隔炎の治療に対して積極的に導入していくべきと考えた。しかし同時に、今回参照した論文が全て後ろ向き研究であったというのがリミテーションであり、さらに正確にVAC療法の有用性を示すには前向きランダム化試験が行われる必要があると考えた。

 

 

 

1.     48.Deniz H, Gokaslan G, Arslanoglu Y, et al. Treatment outcomes of postoperative mediastinitis in cardiac surgery; negative pressure wound therapy versus conventional treatment. J Cardiothorac Surg 2012; 7:67.

 

2.     Damiani G, Pinnarelli L, Sommella L, Tocco MP, Marvulli M, Magrini P, et al. Vacuum-assisted closure therapy for patients with infected sternal wounds: a meta-analysis of current evidence. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64:1119–23. doi:10.1016/j.bjps.2010.11.022..

 

寸評：これも抑制がきいたよい議論ができてると思います。

 

四肢の陰圧閉鎖療法は感染症の合併リスクを上げるか．

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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四肢の陰圧閉鎖療法は感染症の合併リスクを上げるか．

 

　陰圧閉鎖療法（NPWT: negative pressure wound therapy）は創傷を密閉し湿潤環境を保ち，持続的に陰圧ドレナージを加えることで，創縁を引き寄せ，血流を増加させ，新生血管・肉芽組織の形成を促すことで創傷治癒を促進させる．四肢の解放骨折創や，褥瘡，熱傷，慢性難治性創傷に対して用いられている⁽¹⁾．四肢のNPWTが通常のドレッシングに比べて感染症の合併リスクを上げるかについて調べた．

StannardらはNPWTが高リスク下肢外傷後の感染を予防するかについて多施設共同ランダム化比較試験を行った．263例の外科手術をおこなった骨折症例のうち141例には術後NPWTを行い，122例には術後ドレッシングを行った．感染症の合併率は前者では9.9%(14/141)，後者では18.9%(23/122)となり，NPWTでは有意に感染率が低下した．(P=0.049) ⁽²⁾．

Blum MLらはNPWTが深部感染症の合併に影響するかに関して後ろ向きコホート研究を行った．229例の脛骨解放骨折のうち166例にはNPWTによる創傷管理を，63例には従来のドレッシングによる創傷管理を行った．深部感染症の合併率は前者では18.4%(14/166)後者では20.3%(13/63)となり，NPWTでは有意に感染率が低下した．(P=0.01) ⁽³⁾．

　NPWTは創傷治癒に要する時間を短縮しており，かつ創傷を密閉しているので，時間的・物理的に感染の機会が減ると考えられる．また，持続的にドレナージを行っており，滲出液で細菌が増殖することを防いでいると考えられる．Up to dateによると創傷の洗浄は細菌などの付着物を除去することで細菌による創傷への負荷を減らすとされている ⁽⁴⁾．Wackenforsらの研究によると，NPWTを行うことで血流の改善により二次的に細菌量を軽減する可能性が示唆されている⁽⁵⁾．結論として，四肢のNPWTは感染症の合併リスクを下げるので慢性創傷などの治療に推奨されるべきである．

〈参考文献〉

• Up to date; negative pressure wound therapy. 2017 Dec.
• Incisional negative pressure wound therapy after high-risk lower extremity fractures. Stannard JP, Volgas DA, McGwin G, et al. J Orthop Trauma. 2012.
• Negative pressure wound therapy reduces deep infection rate in open tibial fractures. Blum ML, Esser M, Richardson M, et al. J Orthop Trauma. 2012.
• Up to date; Basic principles of wound management. 2017 Dec.
• Effects of vacuum-assisted closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wackenfors A, Sjögren J, Gustafsson R, et al. Wound Repair Regen. 2004

寸評：テーマもいいし、展開も悪くないです。データはやや少ないのですが、抑制がきいた議論になりました。

「一度IE を否定された持続菌血症患者に対し、どの程度の頻度で心エコー検査をするべきか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「一度IE を否定された持続菌血症患者に対し、どの程度の頻度で心エコー検査をするべきか」

 

　感染性心内膜炎(IE)の診断基準にはDuke臨床的診断基準^1）というものがある。その中の大基準の一つに心エコー図所見があり、菌血症患者では心エコー図所見があれば確診と考えられるため、心エコー図所見は重要である。一度IEが否定されたのには、検査の感度の問題と実際に検査時点ではIEに至っていなかった可能性が考えられる。

　心エコー検査に関して、IEに対しては経胸壁エコー図(TTE)と経食道エコー図(TEE)の選択肢がある。TTEは非侵襲的で、特異度が高い検査法である（98％）。ただし、疣腫の検出感度は十分とはいえない（60％前後）。経食道心エコー図は食道内にプローブを挿入して行うため半侵襲的であるが、感度・特異度ともに高く、それぞれ76〜100％および94〜100％である²⁾。エコー検査は術者の技量に影響を受けやすく、TTE、TEEの高い感度でもIEを検出できなかった可能性はあり、TEE所見が陰性であっても臨床的にIEが疑わしいときは、必ずしもIEを除外できず、このようなときは1週間から10日後にTEEを再度施行するのが望ましいとされている^3）が、これには明確なエビデンスは認められなかった。

　一度IEを否定された時ではまだIEに至っていなかったという可能性に関して、菌血症を生じうるイベント発生時と、菌血症の経過で心内膜炎の症状が発症した時の間隔(潜伏期間)について言及してある症例報告を対象に行われた研究がある。レンサ球菌性の心内膜炎76例では「潜伏期間」の中央値は1週間であった。64例（84％）で2週間以内に症状が出現している。^4）この論文での潜伏期間は菌血症である期間を指しており、持続菌血症患者において、ある時点ではIEに至っていなくても、いつIEの症状が出現してもおかしくないと考えられる。

　

　以上のことをふまえると、一度IEを否定された持続菌血症患者に対するTTE・TEEは、1週間から10日後に行う（明確なエビデンスはない）が、それまでの間にIEを発症する可能性は十分にある。Duke臨床的診断基準にもある体温やRoth斑・Osler結節といった身体所見に十分注意しながら、経過をみることが必要だと考える。

（引用）

• Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardio- graphic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96: 200-209
• 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン　日本循環器学会
• Harrison’s Principles of Medicine 19/E
• Starkebaum M, Durack, D, Beeson P. The incubation period of subacute bacterial endocarditis. Yale J Biol Med 1977; 50: 49-58

寸評：これはテーマはむっちゃ面白かったんだけど、引用論文が的を射ていなかったので大失敗に終わりました。学生のうちの失敗は大成長のガソリンみたいなものです。大ジャンプの前のしゃがみこみ、ととらえましょう。

「感染性心内膜炎において脳梗塞の合併例と非合併例の背景因子に差はあるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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感染症内科レポート

 

「感染性心内膜炎において脳梗塞の合併例と非合併例の背景因子に差はあるのか」

 

 

 

 

 

感染性心内膜炎(IE)は弁を含む心内膜の感染症であり、弁の破壊、感染による発熱など多彩な臨床像を示す。その中で脳血管合併症(CVC)は時に致死的であり、Romain Sonnevilleらの多施設観察型の225例の前向き研究では神経学的症候がある感染性心内膜炎の内75%に脳血管塞栓があったと報告している¹⁾。

 

そこで僕は感染性心内膜炎において脳梗塞の合併例と非合併例の背景因子に差はあるのか疑問に思ったためそれらについて調べてみた。

 

 

 

Emilio García-Cabreraらの1345例の後ろ向き研究では、炎症を伴っている弁の種類と脳血管塞栓の関係に関しては僧帽弁：559例中94例(17%)、大動脈弁：158例中75例(12%)、大動脈弁と僧帽弁：628例中23例(15%)で僧帽弁の炎症において他の弁の炎症よりも有意に脳血管塞栓が多かった(p<0.05)。

 

また、起因菌ではViridans group streptococci：280例中35例(13%)、S.aureus：263例中52例(20%)、Coagulase-Negative Staphylococci：179例中27例(15%)、Enterococcus spp：168例中18例(11%)で他の起因菌よりもS.aureusで有意に脳血管塞栓の合併が多かった(p<0.001)。

 

また、疣贅の大きさに関しては <10mm：669例中89例(13%)、≥10mm：447例中74例(17%)、≥20：133例中19例(14%)、≥30mm：24例中7例(30%)で30mm以上の疣贅で有意に脳血管塞栓の合併が多かった(p<0.05)²⁾。

 

 

 

また、Franck Thunyらの496例の前向き研究においても脳血管合併症が有意に多い因子として僧帽弁の炎症(242例中64例(p<0.02))、S.aureusの感染(99例中31例(p<0.03))、10mm以上の疣贅(247例中20例(p<0.03))があると報告されている³⁾。

 

 

 

一方、現在の日本のガイドラインでも僧帽弁の感染性心内膜炎とS.aureusの感染が塞栓のリスクを高めることが言及されており、疣贅に関しては大きさが10〜15mmで可動性がある場合は手術が推奨されている。これらの論文の結果からも感染性心内膜炎において僧帽弁の炎症、S.aureusの感染、疣贅のサイズが脳梗塞の合併の危険因子であることが考えられるが、Emilio García-Cabreraらの研究は後ろ向きでありエビデンスレベルが高くないことや疣贅の可動性に関しては考察されていないこと、Franck Thunyらの研究は関連施設からの紹介バイアス、CVC症状に対する早期手術の方針が新たなCVCの発現を減少させている可能性を考慮すると、これらの情報だけでは疣贅のサイズについてまでは規定することはできず、議論の余地があると考えられる。

 

 

 

1)Cerebrovascular Complications in Patients with Left-Sided Infective Endocarditis Are Common: A Prospective Study Using Magnetic Resonance Imaging and Neurochemical Brain Damage Markers

 

Romain Sonneville, Mariana Mirabel, David Hajage, Florence Tubach et al.

 

Critical Care Medicine. 39(6):1474-1481, JUN 2011

 

 

 

2) Neurologic complications and outcomes of infective endocarditis in critically ill patients: The ENDOcardite en REAnimation prospective multicenter study*

 

Emilio García-Cabrera, Nuria Fernández-Hidalgo, Benito Almirante et al.

 

Circulation. 2013;127:2272-2284

 

 

 

3) Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicentre study

 

Franck Thuny, Jean-François Avierinos, Christophe Tribouilloy et al.

 

European Heart Journal (2007) 28, 1155–1161

 

寸評：臨床的な差と、統計的な差（有意差）の違いを学びましたね。Pが小さくても臨床的に意味がない違いというのはあるのです。次はもっと良いレポートが書けますよ。

 

CD toxinが検出されていないCD腸炎疑いの患者に対するメトロニダゾール投与は有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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CD toxinが検出されていないCD腸炎疑いの患者に対するメトロニダゾール投与は有効か

 

　Clostridium difficile腸炎（CD腸炎）は入院中の患者に発生する感染症で最も多いものの一つであり、抗菌薬関連下痢症の主なものである。診断にはCD toxinの検出が用いられ、治療にメトロニダゾールもしくはバンコマイシンが使用されるが、CD腸炎が疑われCD toxinが検出されていない段階でのエンピリカルなメトロニダゾールの使用は有益か考察したい。

　まずCD toxinにはtoxinAとtoxinBがあり、通常両方とも迅速検査で検出できる。toxinA/Bの特異度は99%程と非常に高いが、感度は約75%である¹⁾。よってCD toxinが検出されていなくてもCD腸炎は除外できないため、下痢などの症状、経過、抗菌薬使用などのCD腸炎のリスクファクターも考慮する必要がある。

　CD toxin迅速検査で陰性の場合、便培養によりCD toxin産生菌の検出を行うが、２日程必要な検査のため患者の状態によっては結果を待つことは最善でない。よって、CD腸炎と確定診断できていなくても、CD腸炎として治療を開始する方が良い場合もある。しかしながら、CD腸炎が重症の場合はバンコマイシンの経口投与が推奨されているため²⁾、メトロニダゾールは症状が軽度もしくは中等度の場合に投与すべきである。

　次にメトロニダゾールの特徴について述べていきたい。まずメトロニダゾールはバンコマイシンに比べ安価である。両者の軽度、中等度のCD腸炎に対する効果は、22の研究を含むメタ解析で大差がないことが示されており、VRE(vancomycin-resistant enterococci)の腸管内コロニー形成のリスクも同等である²⁾。メトロニダゾールは胃腸症状や構音障害・歩行失調をきたすメトロニダゾール脳症等の副作用をもつ。しかしながらこれらの症状は可逆的であり投与中止により改善される。よって第一選択薬としてバンコマイシンよりもメトロニダゾールを使用することは妥当であり、副作用が生じたり効果が不十分な場合に、バンコマイシンに切り替えることを検討するが良いと考えられる。

　4ヶ月間、２つの病院でCD腸炎と思われる71人の患者にエンピリカルなメトロニダゾールによる治療を行った前向きの研究が存在する³⁾。うち70人(97%)にメトロニダゾールが使用され後に18人(25%)がCD腸炎と診断された。残りの患者は他の疾患、または最後まで下痢の原因が特定できなかった。結果は、後にCD腸炎と診断された患者はメトロニダゾール投与により症状が大きく軽減された。しかし残りの75%でCD腸炎に罹患しておらず治療によるメリットを得ることはできなかった。このことより、CD腸炎でない患者に対する無益で有害の可能性のある治療を避けるために、CD腸炎が強く疑われる患者（高齢者かつ広範囲スペルクトル抗菌薬の使用歴がある患者）にのみ使用するのが好ましい。

　以上のことより、CD toxinが検出されていないCD腸炎疑いの患者に対してメトロニダゾールを投与するのは、患者の経過、既往、リスクファクターを考慮しCD腸炎の可能性が高いと思われ、かつ重症度が軽度または中等度の際に最適と結論付けた。

【引用文献】

• UpToDate: Clostridium difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis
• UpToDate: Clostridium difficile in adults: Treatment
• Effectiveness and Appropriateness of Empiric Metronidazole for Clostridium difficile-Associated Diarrhea: American Journal of Gastroenterology, 354–358(2003)

寸評：テーマはむっちゃ面白かったのだけど、検査偽陰性と検査待ってる間のエンピリック治療がごちゃごちゃに議論されていてもったいなかったです。2つレポート書けたね。

「Clostridium difficile感染症の治療において、 バンコマイシンとメトロニダゾールのどちらが再発率は低いか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「Clostridium difficile感染症の治療において、

バンコマイシンとメトロニダゾールのどちらが再発率は低いか」

 

Clostridium difficile感染症(CDI)に対する治療はSHEA‐IDSAのガイドラインによるとその重症度によって分けられている。軽度から中等度においてはメトロニダゾールが推奨され、重症においてはバンコマイシンによる治療が推奨されている。しかし、CDIの治療後の再発は最大で25％も認められている^1）。そこでメトロニダゾール単剤とバンコマイシン単剤を使用した場合におけるCDIの再発率に差がないか興味を持ち調べた。

　Rui Liらは13本の研究を比較対象としてCDIに対するメトロニダゾール単剤とバンコマイシン単剤を使用した治療、両者の併用における有効性と安全性についてメタ解析を2015年に行った。4編の論文が分析され、276例の軽度のCDIに対する治療においてメトロニダゾール単剤を投与された205例のうち31例(15%)に再発を認め、バンコマイシン単剤を投与された71例のうち7例(10%)に再発を認めたが、両者の再発率の間に有意差は認められなかった(P=0.98)。また430例の重症のCDIに対する治療においてはメトロニダゾール単剤を投与された214例のうち55例(25%)に再発を認め、バンコマイシン単剤を投与された216例のうち72例(33%)に再発を認めたが、両者の再発率の間に有意差は認められなかった(P=0.94)^2）。

CDIの再発はCDIに対する治療を中止してから2週間以内に最も起こりやすく、リスク因子は、年齢(65歳以上)とCDIの初発から30日以内に抗菌薬を使用していることである^3）。1度目の再発時の治療としては、SHEA‐IDSAのガイドラインにおいて初発時の処方と同じ薬剤を投与することが勧められている。そこで、さらに再発時の治療におけるメトロニダゾール単剤とバンコマイシン単剤を使用した場合の再発率について調べた。

Jacque Pepinらは、1991年から2005年においてCentre Hospitalier Universitaire de Sherbrookeにてメトロニダゾールの投与がCDIの1度目の再発に対して適切であるかを調査するために後ろ向き研究を行った。CDIの1度目の再発が診断された463例のうち154例(33.3%)において2度目の再発が認められた。CDIの1度目の再発に対してメトロニダゾール単剤を投与した115例のうち42例(36.5%)にて2度目の再発が認められた。一方でCDIの1度目の再発に対してバンコマイシン単剤を投与した171例のうち68例(39.8%)にて2度目の再発が認められた。両者の2度目の再発率の間に有意差は認めなかった(P=0.47)。2度目の再発のリスク因子としては、年齢(65歳以上: P=0.04)と1度目の再発から16日以上入院していること(P=0.03)が認められた⁴⁾。

以上のことからCDIの初発と1度目の再発時の治療においては、メトロニダゾール単剤とバンコマイシン単剤の再発率に差はないと考えられる。しかし、1度目の再発に関するメタ解析を行った研究同士においてfollow upの期間に差があることと個々のサブグループの症例数が比較的少ないことを考慮する必要がある。これらが、治療の奏功性においてメトロニダゾールとバンコマイシンを比較した際に軽度のCDIでは有意差を認めない(P=0.05)が、重症のCDIでは有意差を認める(P=0.006)こと³⁾と再発率の結果との間に差を生じさせている可能性があると考える。

軽度から中等度のCDIに対してはメトロニダゾールが推奨されるが、メトロニダゾールには重篤な中枢神経系の副作用を生じる危険性があるため、再発のリスクがあると考えられる65歳以上の患者や抗菌薬をCDIの初発以後30日間に使用する必要がある場合には、初発時からバンコマイシンを投与することがよいと考える。これらのリスクがない場合には、奏効率と再発率においてバンコマイシンと差はなく、薬価も低いためメトロニダゾールを投与することがよいと考えられる。

 

[参考文献]

1) Up to date; Clostridium difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis; J Thomas Lamont et al; Nov 23, 2017

2) Rui Li, et al; Efficacy and Safety of Metronidazole Monotherapy versus Vancomycin Monotherapy or Combination Therapy in Patients with Clostridium difficile Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis: PLoS One.2015; 10(10): e0137252. 2015 Oct 7.

3) Shivashankar R, Khanna S, Kammer PP, et al. Clinical Predictors of Recurrent Clostridium difficile Infection in out-patients. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 518-22

4) Jacques Pepin, et al; Management and Outcomes of a First Recurrence of Clostridium difficile-Associated Disease in Quebec, Canada; Clinical Infectious Diseases, Volume 42, Issue 6, 15 March 2006, Pages 758–764

 

寸評：「再発率」という点に注目した非常によいレポート。バンコマイシン、実はこの点ではそれほど強くない（理由はパソジェネシスを学べばわかります）。

 

「CVカテーテル留置時におけるCRBSIに対する抗菌薬の予防的投与は有効か」

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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感染症内科BSLレポート 

 

 

 

感染、静脈炎や、それほど頻繁ではないが菌血症は依然として血管内カテーテルに関して大きな問題となっている。深刻なカテーテル関連血流感染（CRBSI）は主にCVカテーテル、特に集中治療室においてあるものが関わっていることが多い1)。よってCRBSIの予防は重要であると考えテーマに選んだ。予防する方法としては抗菌薬を全身投与する他に、抗菌薬含浸カテーテルの使用、抗菌薬を含む軟膏の使用、抗菌薬ロック法などがあったが、今回は最初にあげた抗菌薬をCVカテーテル留置時に全身投与する方法について調べた。

 

 

 

まず、van de Weteringらの論文では、腫瘍患者の長期CVカテーテル留置に関連するグラム陽性菌感染症への抗菌薬投与による予防についてのメタ解析が述べられていた。この解析ではRCTのみを対象とし、5つの試験が使われた。この結果は、抗菌薬投与によりグラム陽性菌によるカテーテル関連敗血症は減少しなかった（360人の成人; RR 0.72, 95% 信頼区間 0.33 to 1.58; I² = 52%; P = 0.41）。この論文ではバンコマイシンが2試験、テイコプラニンが2試験、セフタジジムが1試験あったが抗菌薬ごとに分けても有意な減少は認められなかった。2)

 

 

 

また、R McKeeらの論文では中心静脈栄養のためにカテーテル留置が必要な55人の患者に対してカテーテル留置前にバンコマイシン投与することに対するランダム化比較研究をしている。バンコマイシン500mgを投与した群（22人）と非投与群（23人）に分けられた。中心静脈栄養の期間は両方の群で等しかった（vancomycin: 17·7 ± 9·6 days; no vancomycin: 16·5 ± 8·8 days）。結果はカテーテル関連敗血症が起きたのは、バンコマイシン投与群で25％（6人）、非投与群で24％（7人） と差は無く、投与したことによる有意な減少は認めなかった。3)

 

 

 

以上より、この二つの論文からは全身への抗菌薬投与が有効とは結論付けられない。ただし以下の点には注意すべきだと考える。まず、2)の論文では試験ごとの患者数が少なく結果が一貫していない点があげられる。この非一貫性はI² = 52%にも現れている。このためエビデンスの質が落ちてしまっている。次に、2)の論文に使われている試験には事前だけに投与したものやそれ以外にカテーテル留置後にも抗菌薬を投与しているものなどがあり、次の論文では事前のみと抗菌薬を投与するタイミングが統一されていない。試験ごとの結果に一貫性が無いことも踏まえると投与するタイミングが違うことが結果に影響していないとは言えない。よって統一された方法での比較などさらなる研究が期待される。ただし、この二つの論文からは臨床の現場で使えるとは言えず、もし使うのであれば慎重に投与すべきだと思う。

 

 

 

【参考文献】

 

1)     Jeffrey D Band, MD, FACP, FIDSARobert Gaynes, MD. Prevention of intravascular catheter-related infections. Up To Date.

 

 

 

2)     van de Wetering MD, van Woensel JBM, Lawrie TA.
Prophylactic antibiotics for preventing Gram positive infections associated with long-term central venous catheters in oncology patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Art. No.: CD003295.
DOI: 10.1002/14651858.CD003295.pub3.

 

 

 

 

 

3)     R McKee, R Dunsmuir, M Whitby, O J Garden. Does antibiotic prophylaxis at the time of catheter insertion reduce the incidence of catheter-related sepsis in intravenous nutrition? J Hope Infect 1985. 6 issue4: p419-425

 

 寸評：よくできてます。とくにリミテーションの議論が上手でした。一貫性については、ちょっと勉強が必要かも。

 

 

「疣贅の大きさや存在部位は感染性心内膜炎の治療方針に影響するか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

「疣贅の大きさや存在部位は感染性心内膜炎の治療方針に影響するか」

感染性心内膜炎（IE）の治療方針は、抗菌薬による内科的治療か外科的治療かに大別される。単独内科治療に比較して外科治療成績が勝っていることが示されており¹⁾、積極的に外科治療が選択されるようになってきている。一方で手術介入の時期についてはガイドライン上で一定の指針が示されてはいるが、合併症の有無や全身状態など他の要因も考慮して決定する必要がある。今回、IEの重要な所見である疣贅について、その大きさや存在部位が治療方針に影響を与えるのかを疑問に思い、調べてみた。

まず疣贅の大きさは塞栓症の発生に関連があることが示されている。特に10mm以上の疣贅が塞栓症の予測因子であり、外科的治療を行うことが多い²⁾。実際に早期の外科的介入が塞栓症を予防するという小規模なランダム化比較試験が存在する。この研究では早期手術によって6週間以内の死亡と塞栓イベントの複合アウトカムについて優位に減少する（ハザード比 0.10，95% CI 0.01～0.82，P＝0.03）ことを示した一方で、6カ月以内の全死因死亡率について有意差を認めなかった（ハザード比 0.51，95% CI 0.05～5.66，P＝0.59）³⁾。

また同じく塞栓症の発生率については部位による違いがあり、僧帽弁と大動脈弁の比較で、僧帽弁位の疣贅の方が塞栓症を引き起こしやすいとされている⁴⁾。

これらのデータより、疣贅の大きさや存在部位が塞栓症のリスクに関与することが考えられる。実際にAHAのガイドラインでも手術を考慮すべき状況としてエコー所見での僧房弁前尖で特に大きさが10mmを超える場合が条件の一つに記載されている⁵⁾。ただし考慮すべきなのは、周術期合併症との比較において塞栓症のリスクを検証したデータはないということであり、塞栓予防のために手術を行うことの妥当性については明確ではなく、ガイドライン上でも推奨度としては他のリスク因子より弱くなっている（Class IIb; Level of Evidence C）⁵⁾。

また疣贅の大きさが塞栓症以外の合併症のリスクに関連するかについては、10mm以上の疣贅では膿瘍形成の発生率が優位に高いという報告はある^6）が、手術適応の判断に最も重要だとされている心不全の合併率について疣贅の大きさとの関連を示すような研究は見つけられなかった。

一方、部位による心不全のリスクの違いについては三尖弁など右心系のIEでは心不全になりにくく、大動脈弁、あるいは２つの弁が同時に障害される場合には特に心不全を生じやすい⁷⁾ことから、そのような場合は手術も考慮するべきである。

以上より、疣贅の大きさや部位は手術適応に関わっており、治療方針に影響を与える。特に塞栓症のリスクと手術の必要性については議論の分かれるところではあるが、脳梗塞による患者の神経学的予後の悪化など、単に死亡率だけでは判断できない要素もある。今後、より長期的な生存率についてや神経学的予後について研究が進むことで、明確な治療方針を定めることができるのではないだろうか。

(参考文献)

• Analysis of the impact of early surgery on in-hospital mortality of native valve endocarditis: use of propensity score and instrumental variable methods to adjust for treatment-selection bias. 2010 Mar 2;121(8):1005-13.
• What size of vegetation is an indication for surgery in endocarditis? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 Dec; 15(6): 1052–1056.
• Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis.  N Engl J Med. 2012 Jun 28;366(26):2466-73.
• 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2008年改定版)；日本循環器学会
• Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435-86.
• Vegetation size in patient with infective endocarditis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012 Apr;13(4):330-8.
• レジデントのための感染症診療マニュアル第３版；青木眞,医学書院

寸評：冒頭の「単独内科治療に比較して外科治療成績が勝っていることが示されており」が間違いなので、いろいろ齟齬が出ています。ただ、その他の議論はそう間違っていませんでした。オペの適応とオペの時期、の議論もややとっちらかってたかな。

ARTを施行している患者のHIV治療において食事療法は有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

ARTを施行している患者のHIV治療において食事療法は有効か　

 

　HIV感染者にはHIV感染そのものに伴う代謝異常に加え、抗レトロウイルス薬による治療でも高脂血症との関連が知られており、これがアテローム性動脈硬化症を促進する、と報告されている。^１）私はこの対策として食事療法を想定し、仮にこの食事療法がHIVそのものの治療にも結びつけばさらなる効果が得られるかもしれないと考え調べることにした。

　第一にそもそもARTによって引き起こされる高脂血症は是正できるのか、これを確認しておきたい。魚油（オメガ3脂肪酸）は血清トリグリセリド（TG）値を低下させることがわかっているが、DabidらはARTを受けた患者に対して、標準的な食事療法（脂質を減らす）と運動管理に魚油を加えることでTG値を低下させると報告している。^２）またカカオやマテ茶に含まれるポリフェノールには抗酸化作用や脂質低下が知られており、これもSuelenらによってARTが施行された患者にもTC、LDL-Cの低下HDL-Cの増加など効果があったことが報告されている。^３)さらにRosangelaらによると生理活性食品化合物もTC、LDL-Cの低下を示している。^４）これらのようにARTを施行された患者に対しても、他の高脂血症患者と同様に食事療法による是正が可能な例がいくつか見られた。

　第二に重要となるのが、食事療法はHIV感染そのものに効果があるのか、という点である。Shan Jiangらは微量栄養素（ビタミン類、セレニウムなど）がHIV疾患に関連していることを、HIVに感染した成人に対して微量栄養素を摂取する群とそうでない群で分類した６つのランダム化比較試験からメタ解析をしている。これによると微量栄養素を補給した群では死亡率の減少（p=0.09）を認め、またHIV単独での死亡率の減少を認めた(p=0.02)が肺結核を合併したものでは有意差が得られなかった(p=0.65)。^５）このように微量栄養素を補給することはHIVそのものの治療への相関がある可能性を示唆している。しかしこの背景として、確かにHIV感染は微量栄養素欠乏を引き起こすが、これら試験はアフリカを中心とした発展途上国で行われたものであり、そもそもの栄養状態が日本とは異なっている点を考慮する必要がある（ビタミンA欠乏などを考えても日本人には少ない）。そのため栄養状態が十分な患者に対してもただ微量栄養素を補給することが有効であるとは言いがたく、日本のHIV患者における標準的な食事療法として推奨するには難しいのではないかと考える。またHIVの有無に関わらず栄養状態が良くなったため予後が改善されただけ、という可能性も否定できず本当にHIVの治療に有効か、という点ではHIVに感染していない別の調査群を加える必要性が出てくるのではないかと考える。

　最後に、高脂血症を改善しつつ、HIVそのものの治療となる（同一の）食事、栄養素を検索したかったが他に見つけることはできなかった。この原因としてはまだ先進国と発展途上国で患者数や治療の段階に大きな乖離があることが想定された。よって解答としては、ART合併症である高脂血症の改善はある程度見込めるだろうが、HIV自体の治療としてはまだまだ議論の余地がある、という結論に至る。また日本を含め先進国でも微量栄養素の補給がどのような影響を及ぼすのか、さらなる試験、精査が必要になってくるだろう。

（参考）

• Dyslipidemia and its Treatment in HIV　Infection　TOP HIV Med 20110 ; 18(3):112-118.
• Randomized Study of the Safety and Efficacy of Fish Oil (Omega-3 Fatty Acid) Supplementation with Dietary and Exercise Counseling for the Treatment of Antiretroviral Therapy-Associated Hypertriglyceridemia Clinical Infectious Disease 2005;41:1498-504
• Effect of chocolate and mate tea on the lipid profile of individuals with HIV/AIDS on antiretroviral therapy: A clinical trial Nutrition 43–44 (2017) 61–68
• The Effectiveness of a Bioactive Food Compound in the Lipid Control of Individuals with HIV/AIDS  Nutrients 2016,8,598
• The Effect of Multiple Micronutrient Supplementation on Mortality and Morbidity of HIV-Infected Adults: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials J Nutr Sci Vitaminol ,58,105-112,2012

寸評：これもよいアイディアの命題で、しかも臨床的に地に足が付いている、患者のことをよく考えた命題です。データの検証もよかったです。対照群の必要性にも言及しましたね。

「潜在性結核感染症を伴う肝移植患者に対して、抗結核薬の予防投与は有効か」

 

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

      　「潜在性結核感染症を伴う肝移植患者に対して、抗結核薬の予防投与は有効か」

 

　潜在性結核を有する固形臓器移植のレシピエントでは、免疫抑制剤による影響のため、重篤で生命にかかわる結核の再活性化を引き起こす可能性がある。固形臓器移植の結核の発生率は、一般市民の発生率より36～74倍高くなっており、大部分は潜在性結核の再活性化を意味し、移植後の一次結核感染の獲得、移植による結核菌の感染はまれである。よって潜在性結核の同定は移植前に推奨され、イソニアジドの予防投与が推奨されている。しかし肝移植のレシピエントは、イソニアジドの肝毒性が問題となる。予防を行うメリットと肝毒性によるデメリットの兼ね合いに興味を持ち今回調べることとした。

　Fábrega E1, Sampedro B, Cabezas J, Casafont F, Mieses MÁ, Moraleja I, Crespo J, Pons-Romero F.らの研究では、2000年から2010年にで肝臓移植を受けた患者145例の病院記録を参照した。移植術前精査においてTST陽性を示した患者に対し、術後で臨床的に安定した際イソニアジドを6ヶ月間予防投与した。評価期間は平均53ヶ月で、イソニアジドの肝毒性は、通常の5倍以上のALTが認められた場合、イソニアジド中止により改善が見られたか、また肝生検資料において肝炎の組織学的診断が得られたかにより評価した。

　結果としては、53人のTST陽性の潜在性結核患者と92人の陰性患者において、生存率に優位な差は認められなかった。このうち、結核の再活性を認めた患者はおらず、53人中4人が肝毒性により治療離脱となったが、いずれも重度の移植片機能不全を示していない。^⑴

　Jafri SM1, Singal AG, Kaul D, Fontana RJ.らの研究ではでは、2008年から2009年にミシガン大学において肝臓移植を受けた患者325例を参照した。QFT試験とTST試験により潜在性結核感染患者とされた25人と、感染のない296人を含む。感染患者には、臨床的に安定した後、イソニアジドを6ヶ月予防投与された。平均フォローアップ期間は34ヶ月である。

　結果としては、潜在性結核感染の有無に関わらず移植後3年生存率に有意差はなかった。このうち結核の再活性化を認めたものはおらず、肝毒性は6%で発生したが死亡は報告されていない。^⑵

　以上結果からの２つの論文では、潜在性結核に対して予防投与を行うことを推奨すると結ばれていた。

これらの研究において以下の点について考慮する必要があると思われた。

①移植肝であること、症状のない患者であくまで予防投与であることを考慮すると、肝毒性による肝機能低下の発生率が６%という結果は無視されるべきではないのではないか。本研究の対象者では、評価のため６ヶ月間の集中管理下で、素早い治療の介入が可能であったが、実際の臨床では、治療介入の遅れによる肝毒性の発生率の増加も考えられる。

②対照群について、結核菌の罹患率が地域により大きな差があること、またその対象人数の絶対数の小ささによるバイアスが考えられるのではないか。また治療介入の開始タイミングも定まっておらず一定していないことによるバイアスも考えられる。

③潜在性結核の判定には、TSTやQFTが用いられるが、確定した検査が存在しないこと。QFT試験は肝不全患者を対象に行われた比較試験では、80%以上でツ反との一致がみられたものの、不一致例はBCG接種既往と無関係であった。加えて、重症肝不全例やリンパ球減少例で判定保留となることがわかっている。このことにより、対照群を明確に分けることが難しいと考えられる。

　二つの研究からは生存率や肝障害など有害事象の出現率の観点からは予防内服が有用であると考えられる。しかし上記のような各研究の問題点を考慮すると移植患者へのINH予防内服については慎重な検討が必要である。

参考文献

⑴Chemoprophylaxis with isoniazid in liver transplant recipients

Liver Transpl. 2012 Sep;18(9):1110-7. doi: 10.1002/lt.23480.

⑵Detection and management of latent tuberculosis in liver transplant patients

Liver Transpl. 2011 Mar;17(3):306-14. doi: 10.1002/lt.22203.

 

寸評：論文の著者の主張を鵜呑みにせず、ちゃんとクリティークしていて素晴らしいと思います。でも、これだけロバストなデータが有れば予防内服は正当化できるでしょう。臨床医学においてはテクニカルに不十分な論文もざっくり正しいことは多いのです。