注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
感染症内科BSLレポート
感染、静脈炎や、それほど頻繁ではないが菌血症は依然として血管内カテーテルに関して大きな問題となっている。深刻なカテーテル関連血流感染（CRBSI）は主にCVカテーテル、特に集中治療室においてあるものが関わっていることが多い1)。よってCRBSIの予防は重要であると考えテーマに選んだ。予防する方法としては抗菌薬を全身投与する他に、抗菌薬含浸カテーテルの使用、抗菌薬を含む軟膏の使用、抗菌薬ロック法などがあったが、今回は最初にあげた抗菌薬をCVカテーテル留置時に全身投与する方法について調べた。
まず、van de Weteringらの論文では、腫瘍患者の長期CVカテーテル留置に関連するグラム陽性菌感染症への抗菌薬投与による予防についてのメタ解析が述べられていた。この解析ではRCTのみを対象とし、5つの試験が使われた。この結果は、抗菌薬投与によりグラム陽性菌によるカテーテル関連敗血症は減少しなかった（360人の成人; RR 0.72, 95% 信頼区間 0.33 to 1.58; I² = 52%; P = 0.41）。この論文ではバンコマイシンが2試験、テイコプラニンが2試験、セフタジジムが1試験あったが抗菌薬ごとに分けても有意な減少は認められなかった。2)
また、R McKeeらの論文では中心静脈栄養のためにカテーテル留置が必要な55人の患者に対してカテーテル留置前にバンコマイシン投与することに対するランダム化比較研究をしている。バンコマイシン500mgを投与した群（22人）と非投与群（23人）に分けられた。中心静脈栄養の期間は両方の群で等しかった（vancomycin: 17·7 ± 9·6 days; no vancomycin: 16·5 ± 8·8 days）。結果はカテーテル関連敗血症が起きたのは、バンコマイシン投与群で25％（6人）、非投与群で24％（7人） と差は無く、投与したことによる有意な減少は認めなかった。3)
以上より、この二つの論文からは全身への抗菌薬投与が有効とは結論付けられない。ただし以下の点には注意すべきだと考える。まず、2)の論文では試験ごとの患者数が少なく結果が一貫していない点があげられる。この非一貫性はI² = 52%にも現れている。このためエビデンスの質が落ちてしまっている。次に、2)の論文に使われている試験には事前だけに投与したものやそれ以外にカテーテル留置後にも抗菌薬を投与しているものなどがあり、次の論文では事前のみと抗菌薬を投与するタイミングが統一されていない。試験ごとの結果に一貫性が無いことも踏まえると投与するタイミングが違うことが結果に影響していないとは言えない。よって統一された方法での比較などさらなる研究が期待される。ただし、この二つの論文からは臨床の現場で使えるとは言えず、もし使うのであれば慎重に投与すべきだと思う。
【参考文献】
1) Jeffrey D Band, MD, FACP, FIDSARobert Gaynes, MD. Prevention of intravascular catheter-related infections. Up To Date.
2) van de Wetering MD, van Woensel JBM, Lawrie TA. Prophylactic antibiotics for preventing Gram positive infections associated with long-term central venous catheters in oncology patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Art. No.: CD003295. DOI: 10.1002/14651858.CD003295.pub3.
3) R McKee, R Dunsmuir, M Whitby, O J Garden. Does antibiotic prophylaxis at the time of catheter insertion reduce the incidence of catheter-related sepsis in intravenous nutrition? J Hope Infect 1985. 6 issue4: p419-425
寸評：よくできてます。とくにリミテーションの議論が上手でした。一貫性については、ちょっと勉強が必要かも。
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