注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
「胸骨切開手術後の急性縦隔炎患者に対する縦隔洗浄後のVAC療法は、従来の治療よりも優れているか」
胸骨正中切開後の急性縦隔炎の発生率は0.4～5.0％であるが、20％以上の死亡率を持つ重篤な術後合併症の1つである。従来はドレナージ、デブリードマン、非経口抗菌薬投与により治療をされてきたが、近年これら従来の治療に加え陰圧閉鎖法（VAC療法）という新たな治療が導入された。そこで、VAC療法を導入した治療は具体的にどれほど従来の治療より優れているのかを疑問に感じたので、2つの研究論文を参照し、調べた。
1つ目の研究は90人の胸骨正中切開術後に縦隔炎を起こした患者を、従来の治療に加えてVAC療法を受ける群47人と従来の療法のみを受ける群43人に分けて後ろ向き研究を行い、比較したものである（1）。結果、入院期間で有意な差は見られなかったものの、死亡率がVAC療法群で8.5％、従来の治療群で23.2％とVAC療法群の方が有意に低くなった（p＜0.05）。また、全生存率は1年、2年、5年全てにおいてVAC療法群が有意に高くなった（p＜0.05）。
2つ目は、Damianiらによる胸骨正中切開後の縦隔炎に対するVAC療法導入例と非導入例を比較したメタ解析である（2）。入院期間について6つの研究を、死亡率について5つの研究を解析している。対象は入院期間の比較では合計321人（VAC療法が169人、従来の治療が152人）、死亡率の比較では合計302人（VAC療法が160人、従来の治療が142人）であった。結果は、VAC療法を受けた患者の方が、従来の治療のみを受けた患者よりも入院期間が7.18日有意に短くなった（95％CI:3.54 to 10.82）。また、死亡率に関してもVAC療法非導入群よりも上昇することはなかった（オッズ比0.61、95％CI:0.29 to 1.27）。
以上より、VAC療法は、以前は感染巣に対する使用は禁忌とされていたが、上記のように導入することで患者の死亡率及び入院期間を減少させる可能性が大いに存在すると示されたため、縦隔炎の治療に対して積極的に導入していくべきと考えた。しかし同時に、今回参照した論文が全て後ろ向き研究であったというのがリミテーションであり、さらに正確にVAC療法の有用性を示すには前向きランダム化試験が行われる必要があると考えた。
1. 48.Deniz H, Gokaslan G, Arslanoglu Y, et al. Treatment outcomes of postoperative mediastinitis in cardiac surgery; negative pressure wound therapy versus conventional treatment. J Cardiothorac Surg 2012; 7:67.
2. Damiani G, Pinnarelli L, Sommella L, Tocco MP, Marvulli M, Magrini P, et al. Vacuum-assisted closure therapy for patients with infected sternal wounds: a meta-analysis of current evidence. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64:1119–23. doi:10.1016/j.bjps.2010.11.022..
寸評：これも抑制がきいたよい議論ができてると思います。
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