注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
感染症内科レポート
「感染性心内膜炎において脳梗塞の合併例と非合併例の背景因子に差はあるのか」
感染性心内膜炎(IE)は弁を含む心内膜の感染症であり、弁の破壊、感染による発熱など多彩な臨床像を示す。その中で脳血管合併症(CVC)は時に致死的であり、Romain Sonnevilleらの多施設観察型の225例の前向き研究では神経学的症候がある感染性心内膜炎の内75%に脳血管塞栓があったと報告している1)。
そこで僕は感染性心内膜炎において脳梗塞の合併例と非合併例の背景因子に差はあるのか疑問に思ったためそれらについて調べてみた。
Emilio García-Cabreraらの1345例の後ろ向き研究では、炎症を伴っている弁の種類と脳血管塞栓の関係に関しては僧帽弁：559例中94例(17%)、大動脈弁：158例中75例(12%)、大動脈弁と僧帽弁：628例中23例(15%)で僧帽弁の炎症において他の弁の炎症よりも有意に脳血管塞栓が多かった(p<0.05)。
また、起因菌ではViridans group streptococci：280例中35例(13%)、S.aureus：263例中52例(20%)、Coagulase-Negative Staphylococci：179例中27例(15%)、Enterococcus spp：168例中18例(11%)で他の起因菌よりもS.aureusで有意に脳血管塞栓の合併が多かった(p<0.001)。
また、疣贅の大きさに関しては <10mm：669例中89例(13%)、≥10mm：447例中74例(17%)、≥20：133例中19例(14%)、≥30mm：24例中7例(30%)で30mm以上の疣贅で有意に脳血管塞栓の合併が多かった(p<0.05)2)。
また、Franck Thunyらの496例の前向き研究においても脳血管合併症が有意に多い因子として僧帽弁の炎症(242例中64例(p<0.02))、S.aureusの感染(99例中31例(p<0.03))、10mm以上の疣贅(247例中20例(p<0.03))があると報告されている3)。
一方、現在の日本のガイドラインでも僧帽弁の感染性心内膜炎とS.aureusの感染が塞栓のリスクを高めることが言及されており、疣贅に関しては大きさが10〜15mmで可動性がある場合は手術が推奨されている。これらの論文の結果からも感染性心内膜炎において僧帽弁の炎症、S.aureusの感染、疣贅のサイズが脳梗塞の合併の危険因子であることが考えられるが、Emilio García-Cabreraらの研究は後ろ向きでありエビデンスレベルが高くないことや疣贅の可動性に関しては考察されていないこと、Franck Thunyらの研究は関連施設からの紹介バイアス、CVC症状に対する早期手術の方針が新たなCVCの発現を減少させている可能性を考慮すると、これらの情報だけでは疣贅のサイズについてまでは規定することはできず、議論の余地があると考えられる。
1)Cerebrovascular Complications in Patients with Left-Sided Infective Endocarditis Are Common: A Prospective Study Using Magnetic Resonance Imaging and Neurochemical Brain Damage Markers
Romain Sonneville, Mariana Mirabel, David Hajage, Florence Tubach et al.
Critical Care Medicine. 39(6):1474-1481, JUN 2011
2) Neurologic complications and outcomes of infective endocarditis in critically ill patients: The ENDOcardite en REAnimation prospective multicenter study*
Emilio García-Cabrera, Nuria Fernández-Hidalgo, Benito Almirante et al.
Circulation. 2013;127:2272-2284
3) Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicentre study
Franck Thuny, Jean-François Avierinos, Christophe Tribouilloy et al.
European Heart Journal (2007) 28, 1155–1161
寸評：臨床的な差と、統計的な差（有意差）の違いを学びましたね。Pが小さくても臨床的に意味がない違いというのはあるのです。次はもっと良いレポートが書けますよ。
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