注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
「一度IE を否定された持続菌血症患者に対し、どの程度の頻度で心エコー検査をするべきか」
感染性心内膜炎(IE)の診断基準にはDuke臨床的診断基準1）というものがある。その中の大基準の一つに心エコー図所見があり、菌血症患者では心エコー図所見があれば確診と考えられるため、心エコー図所見は重要である。一度IEが否定されたのには、検査の感度の問題と実際に検査時点ではIEに至っていなかった可能性が考えられる。
心エコー検査に関して、IEに対しては経胸壁エコー図(TTE)と経食道エコー図(TEE)の選択肢がある。TTEは非侵襲的で、特異度が高い検査法である（98％）。ただし、疣腫の検出感度は十分とはいえない（60％前後）。経食道心エコー図は食道内にプローブを挿入して行うため半侵襲的であるが、感度・特異度ともに高く、それぞれ76〜100％および94〜100％である2)。エコー検査は術者の技量に影響を受けやすく、TTE、TEEの高い感度でもIEを検出できなかった可能性はあり、TEE所見が陰性であっても臨床的にIEが疑わしいときは、必ずしもIEを除外できず、このようなときは1週間から10日後にTEEを再度施行するのが望ましいとされている3）が、これには明確なエビデンスは認められなかった。
一度IEを否定された時ではまだIEに至っていなかったという可能性に関して、菌血症を生じうるイベント発生時と、菌血症の経過で心内膜炎の症状が発症した時の間隔(潜伏期間)について言及してある症例報告を対象に行われた研究がある。レンサ球菌性の心内膜炎76例では「潜伏期間」の中央値は1週間であった。64例（84％）で2週間以内に症状が出現している。4）この論文での潜伏期間は菌血症である期間を指しており、持続菌血症患者において、ある時点ではIEに至っていなくても、いつIEの症状が出現してもおかしくないと考えられる。
以上のことをふまえると、一度IEを否定された持続菌血症患者に対するTTE・TEEは、1週間から10日後に行う（明確なエビデンスはない）が、それまでの間にIEを発症する可能性は十分にある。Duke臨床的診断基準にもある体温やRoth斑・Osler結節といった身体所見に十分注意しながら、経過をみることが必要だと考える。
（引用）
- Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardio- graphic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96: 200-209
- 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン 日本循環器学会
- Harrison’s Principles of Medicine 19/E
- Starkebaum M, Durack, D, Beeson P. The incubation period of subacute bacterial endocarditis. Yale J Biol Med 1977; 50: 49-58
寸評：これはテーマはむっちゃ面白かったんだけど、引用論文が的を射ていなかったので大失敗に終わりました。学生のうちの失敗は大成長のガソリンみたいなものです。大ジャンプの前のしゃがみこみ、ととらえましょう。
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