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子規もなってた、、、

Pott病について

 

Pott病とは

Pott病は脊椎の結核である。好発部位は下部胸椎や腰椎で、典型的な症状としては疼痛・腫脹があります。数週間から数ヶ月の単位で緩徐な経過を示す。

Pott病では最初に椎体の前上方または前下方の角に病巣を生じ、それらは椎間板や隣接する椎体へと広がっていく。椎体内の組織は乾酪壊死をきたし、進行した病気では椎体が崩壊し脊柱後弯をきたす。また傍脊柱冷膿瘍が形成されることもあり、上方の脊椎ではこの膿瘍は軟部組織腫瘤として胸壁に瘻管を作り、穿孔する。下方の脊椎では鼠径靱帯へ到達するか腰筋膿瘍となる。合併症としては、病巣や膿瘍が脊髄を圧迫することによる対麻痺がある。

診断

まず病歴を聞くことが重要で、出身国、結核の家族歴、結核との接触歴などが診断の手がかりとなる。これに加え、背部の疼痛、傍脊柱筋の痙縮がある場合はPott病を考慮に入れる。

X線検査では、初期には軟部組織の腫脹、骨萎縮、椎間腔の狭小化が見られ、進行すると構造の崩壊、硬化、軟部組織の石灰化が見られる。MRIでは病巣の広がりや脊髄神経の侵食などを調べることができる。

鑑別すべき疾患としては、黄色ブドウ球菌、ブルセラ、類鼻疽菌、放線菌、カンジダ、ヒストプラズマによる亜急性または慢性感染や、腫瘍の骨転移などがあげられる。

確定診断は生検によって得た検体の顕微鏡検査や培養検査によって、結核菌の存在を確かめることでなされる。

治療

原則、肺結核に対する化学療法と内容・期間とも同じである。２ヶ月の初期相でのイソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールと、引き続く４ヶ月間の維持期のイソニアジドとリファンピシンで治療する。菌陰性化が遅い場合（２ヶ月目でも培養陰性など）は維持期治療期間を３ヶ月延長し計９ヶ月間の治療を行う。脊髄神経の圧迫解除、脊椎の安定化、膿瘍のドレナージを必要とする場合は手術療法を行うことが効果的である。

（治療効果判定）

治療の反応性は疼痛、可動性、随伴する神経徴候のような臨床的な兆候によってモニターする。X線上の反応は細菌学的反応より遅れ、感度がそれほど高くないため、X線写真による治療のモニタリングはすすめられない。

 

<参考文献>

1, Mandell, Douglas, and Bennett’s PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASE 7^th edition

2, Harrison’s PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 17^th edition

3, レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版

4, UpToDate (Skeletal tuberculosis)

今週のＪクラブ

今週もいろいろ集まりました。

 

ワルファリンを使っている時のINRのモニタリングについての論文。6カ月安定している患者に4週おきのチェックと12週おきのチェックではどう違うか？間隔延長もOK?たぶん、場合によっては。

Ann Intern Med 2011;155:653-

CDIや定着のリスクを探求。2.8%が発症、3%が定着。高齢者、PPIの使用が関連。今まで言われてきたことが、やっぱりそうでしたというスタディー。NAP1は発症しやすい。トキシンＢは防御的？？ワクチン？

NEJM 2011;363:

小児の重症感染症においてEGDT（？）がアフリカでいけるか？というけっこうインパクトの大きかったスタディー。所変われば、、、

NEJM 2011;364:2483-

結核の薬剤耐性遺伝子検査の意味？MTB/RIF test を南アフリカの子どもに、、、HIV陽性で感度よくなる。

Lancet Infect Dis 2011;11:819-

胃切除後の無症候性の脾梗塞が見つかりましたよ、というスタディー。

Akin K et al. Abdominal imaging. 2011

女性にコーヒーによるカフェインでうつ病が減る？デカフェではだめ。

Arch Intern Med 2011;171:1571

台湾で行ったコホート研究。150分以下、90分／週で健康の利益があるか？運動すると死亡率が下がる。癌も減るんだ、、、感染症のフェローは長生きできるという研究。

Lancet 2011;378:1244

重症アルコール性肝炎へのグルココルチコイドとアセチルシステインの治療。アセチルシステインは抗酸化作用があって肝炎にいいのだそうな。プラセボ群はプレドニン入っている。1カ月死亡と肝腎症候群が低い。6ヶ月後の生存率は変わりなし、、、

NEJM 2011;365:1781

無気肺の診断

簡単なタイトルのテーマですが、意外に難しいコンテンツです。

無気肺の診断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
無気肺とは、肺内含気量の減少とそれに伴う肺容量の減少を意味する。
１）病態生理による分類
①    閉塞性無気肺：気管と肺胞間の交通が遮断され、空気が混合静脈血に吸収されることに起因する。側副換気の量とFiO2に依存して起こる。側副気道の未発達な子供では無気肺になりやすい。全身麻酔術後や、人工呼吸管理をされているなど、高FiO2のガスを吸入している場合、無気肺の進行が早い。
②    非閉塞性無気肺

受動性無気肺：気胸や胸水貯留などに起因する。胸膜腔内の空気や、胸水量に依存して起こる。
圧迫性無気肺：限局性胸水貯留、末梢性肺癌、肺腫瘍、心肥大などの占拠性病変がある場合、隣接した肺実質が無気肺となる。
癒着性無気肺：新生児の呼吸困難症候群や急性放射線肺炎など、肺サーファクタント産生の異常が主因となる。
瘢痕性無気肺：肺線維症に起因する肺容量の減少を意味する。肺結核などの慢性感染症、肺線維症、塵肺などに認められる。
円形無気肺：正確な発生機序は不明だが、臓側胸膜の折れ込みと、胸膜下の肺胞の線維化と虚脱が共通することから、臓側胸膜の折れ込みが発端と考えられている。約70％にアスベスト暴露歴が認められる。
２）理学所見
打診で濁音、呼吸音の減弱・消失、声音振盪の低下を認める。また、病変の大きさにより、肺活量、全肺気量、機能的残気量、１回換気量の減少が認められる。病変が広汎になると、動脈血酸素飽和度は低下する。
３）胸部X線所見
直接所見としては、葉間胸膜の位置の変化、無気肺の部分の透過性の低下など、間接所見として、横隔膜の挙上、気管や縦隔の罹患側への偏位、隣接肺の代償性気腫、肺門の位置の変化、肋間腔の狭小化などが挙げられる。無気肺を起こす肺葉やその組み合わせによって、それぞれに特徴的なX線所見が存在する。円形無気肺では、腫瘤影から、気管支や血管が弧を描きながら肺門に向かうが特徴的である(円形無気肺では、肺腫瘍との鑑別が問題となるが、特徴的なcommet tail signの所見がない場合、肺生検による除外診断が必要となる)。

以上が無気肺の定義であるが、診断にあたっては、上記の様な、無気肺の起こりやすい経過や病態、臨床所見の存在、画像所見などにより、総合的に診断する必要がある。典型例では、X線（正面と側面の2方向）での典型的な所見から診断が可能であるが、臨床的には、挿管患者や、特に高齢者や寝たきりの患者など、気道分泌物が多く、かつ誤嚥しやすい患者で、肺炎との鑑別に苦慮することが多い。その場合、発熱や、喀痰のグラム染色での白血球や細菌の有無、さらに一時点での所見ではなく、呼吸状態の増悪の程度など経時的な変化の考察を含めて、総合的に判断し鑑別することが求められる。
＜参考文献＞
・Radiologic patterns of lobar atelectasis ：Paul Stark, MD Nesstor L Muller, MD, PhD Kevin C Wilson, MD 　UP TO DATE
・Atelectasis: Types and pathogenesis in adults ：Paul Stark, MD Section Editor　Nestor L Muller, MD, PhD　Kevin C Wilson, MD  UP TO DATE
・レジデントのための感染症診療マニュアル第2版：青木真　医学書院　
・内科学：金澤　一郎／北原　光夫／山口　徹／小俣　政男　医学書院
・新臨床内科学 第9版高久　史麿／尾形　悦郎／黒川　清／矢崎　義雄　医学書院

リステリア髄膜炎

比較的珍しい病気です。良くまとまっていると思います。

 

リステリア髄膜炎

リステリア菌について 

Listeria monocytogenes はチーズ、食肉、牛乳などの食品由来病原菌として、特に妊婦や免疫不全状態の個体に重篤な感染を引き起こす。通性嫌気性、無芽胞性のグラム陽性菌で、冷蔵温度を含めた幅広い温度域で増殖が可能である。

本菌の感染は細胞性免疫が低下したときに問題となる。通常は散発的な発症に限られるが、ときに集団発生も起こる。米国での最近の罹患率は人口100万人あたり2~9例である。ヒト―ヒト伝播（垂直感染は除く）や水系感染はないものと考えられている。

リステリア髄膜炎

米国で見られる成人の市中感染型細菌性髄膜炎の約5～10％が本菌によるものである。致死率は高く約15～26％との報告がある。高齢者や慢性疾患患者での無菌性髄膜炎では常に念頭に置くべきである。妊娠中に感染すると通常菌血症となる。感染母体からの児には70～90％の高率で感染が見られるが、出産前に母体を治療すれば健康な児を出産する可能性は高い。他の細菌性髄膜炎に比べると、しばしば亜急性で、項部硬直や髄膜刺激症状は少ない。局所神経症状や痙攣は全例ではないがしばしばみられる。

診断

妊婦、高齢者、新生児、臓器移植後の免疫抑制患者、癌患者、抗TNF療法やステロイド療法を受けた患者などの高リスク群では本症を疑うことが重要である。その他の高リスク群として、アルコール依存症、糖尿病、腎疾患、リウマチ性疾患、鉄剤過剰投与などの慢性病的状態も含まれる。

本症の診断は血液、脳脊髄液、羊水などの培養で確定される。髄液所見は75％の患者で白血球数1000/μl以下である。他の髄膜炎に比べ好中球優位は著明ではない。グルコースの低値やグラム染色陽性所見は30～40％に認められる。髄液のグラム染色では、ジフテロイドや肺炎球菌と間違われたり、Haemophilus属と間違われたりすることがある。

治療

ampicillinが第一選択薬になるが、penicillinも非常に有効である。成人には高用量のampicillin（4時間ごとに2ｇ）を静注するが、これにgentamicinを同時投与（1.0～1.7㎎/㎏を8時間ごと）することを推奨する専門家もいる。ペニシリンアレルギーの患者には、これに代えてTMP/SMXの静注（TMPの1日量15～20mg/kgを6～8時間ごとに分割投与）が望ましい。治療期間は3週間が目処である。

予後

速やかに診断がついて治療が開始された場合、ほぼ50～70％の症例が完治する。

参考文献

①PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES 　7^th edition

②HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 　18^th edition

③Up To Date (Listeria monocytogenes infection)