楽園はこちら側

術後の再発性急性胆管炎の頻度と抗菌薬による予防の有効性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

術後の再発性急性胆管炎の頻度と抗菌薬による予防の有効性

 

 

急性胆管炎の発症は胆道閉塞と胆汁中の細菌増殖の2つの要因がある。⁽¹⁾このうち、胆道再建によるファーター乳頭の機能が消失することにより、胆汁中の細菌増殖のリスクが増大する。よって、胆道再建は急性胆管炎のリスクとされているため、術後の再発性急性胆管炎の頻度と抗菌薬による予防の有効性について調べた。

 

Adriano Tocchiらによる後ろ向き研究では、1967年から1997年にかけて胆道腸管吻合術(経十二指腸括約筋形成術、胆管十二指腸吻合術、胆管空腸吻合術)を行った患者1003人を対象に、胆道再建後の胆管炎の発症率と再発回数について調べた。平均フォローアップ期間は129.6か月であった。胆道再建後の胆管炎の発症率は、それぞれ経十二指腸括約筋形成術では637人中72人(11.3%)、胆管十二指腸吻合術では210人中23人(10.9%)、胆管空腸吻合術では156人中10人(6.4%)であった。また、平均再発回数は3回であった。⁽²⁾以上より、胆道再建することによって、術後の急性胆管炎のリスクは増大し、再発を繰り返すことがわかった。

 

S.J. van den Hazelらによる後ろ向き研究では、1983年から1991年にかけて肝門部の悪性腫瘍に対する手術を行い、胆道再建した患者54人を対象に、胆管炎に対する抗菌薬による予防の効果を評価した。平均フォローアップ期間は22.8か月であった。54人のうち、39人が胆管空腸吻合術、13人が肝切除術を伴う胆管空腸吻合術、1人がWhipple法に伴う胆管空腸吻合術、1人が胃腸吻合術に伴う胆管空腸吻合術でそれぞれ手術された。このうち38人が1回以上胆管炎になり、このうち再発を繰り返し、重篤な症状を呈した14人に対して経口での抗菌薬の予防を行った。12人にトリメトプリム/スルファメトキサゾール(TMP/SMZ)800/160mg、2人にシプロフロキサシン(CPFX)500mgで予防を行った。予防投与の結果、6人では胆管炎の再発がみられず(平均投薬期間:2.3か月)、5人では大幅な頻度の減少がみられ(平均投薬期間:10.4か月)、3人では再発がみられた(平均投薬期間:5.4か月)。⁽³⁾

以上より、術後の胆管炎に対する抗菌薬の予防投与は、胆管炎の再発の頻度を低下させうるが、効果のない例もあった。また、上記の論文には再発の頻度が示されておらず、統計学的評価もなされていない。さらには、対象が重篤な症状を呈した患者であるが、具体的な基準が設けられていないため、信頼性に欠けると考えられる。したがって、個々の患者に抗菌薬の予防投与をするかは慎重に判断する必要があり、また、さらなる大規模な研究が望ましいと考えられる。

 

参考文献

1. 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2013

2. Adriano Tocchi. Late Development of Bile Duct Cancer in Patients Who Had Biliary-Enteric Drainage for Benign Disease: A Follow-Up Study of More Than 1,000 Patients. Ann Surg. 2001 Aug; 234(2):210-214.

3. S.J. van den Hazel et al. Successful Treatment of Recurrent Cholangitis with Antibiotic Maintenance Therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994 Aug; 13(8):662-5

『G群溶連菌感染症に対するペニシリンとクリンダマイシンの併用』

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

『G群溶連菌感染症に対するペニシリンとクリンダマイシンの併用』


　本実習において、G群溶連菌（GGS, S. dysgalactiae）による下腿の壊死性筋膜炎をペニシリンGとクリンダマイシンで治療した症例を担当したので、その有効性について考察した。
　A群溶連菌（GAS）のβラクタム系抗菌薬に対する感受性は非常に高い。しかし、ペニシリン単剤での治療は、死亡率を高めたり、毒素性ショック症候群（TSS）を伴う重篤な病態につながることがある(1)。これは、大量のレンサ球菌が軟部組織で繁殖しているときは、ペニシリンの効きが低下する（Eagle effect）ためと考えられている。
一方、クリンダマイシンはGASの病原性の一部を担うstreptococcal pyrogenic exotoxins（SPE） A および Bの産生を抑制することがわかっている。ペニシリンとクリンダマイシンに感受性のある14株のGASを用いた研究で、クリンダマイシンはペニシリンよりも明らかにSPE-A、SPE-Bの産生を阻害する作用が強かった(2)。実際に、GAS感染症の治療において、βラクタム系抗菌薬にクリンダマイシンを併用することの有用性が示されている。84例の侵襲型GAS感染症の症例に対する後ろ向き研究で、クリンダマイシンを使用した群は使用しなかった群よりも30日死亡率が低かった(3)。
これらのことから、GAS感染症においてクリンダマイシンを用いることは有用であることがわかるが、このことはG群溶連菌（GGS）にも当てはまると考えられる(4)。生来健康な男性のGGS単独による蜂窩織炎のケースレポートがある(5)。分離されたGGSはペニシリン感受性が確認されたにもかかわらず、ペニシリンGによる治療はほとんど臨床的な改善をもたらさなかったが、クリンダマイシンを追加することで臨床症状は劇的に改善している。
以上より、GGS感染症においてもクリンダマイシンを併用することでEagle効果によるペニシリンの効果減弱をカバーすることが期待できると考えられ、ペニシリンとクリンダマイシンの併用は本症例で施行するに適した治療法であることが示唆される。
一方でG群溶連菌のクリンダマイシンに対する耐性率は8%（4）から33.3%（6）との報告があり、決して低くない。今回の症例で発育したGGSもクリンダマイシン耐性であった。クリンダマイシン耐性の場合に上記治療効果が認められるかは調べた限りで記載がないことから、今後更なる治療実績の集積を待つ必要があると考える。

【参考文献】
    (1)    Up to date (Dennis L Stevens, MD, PhD. Treatment of streptococcal toxic shock syndrome.
    (2)    Mascini EM, Jansze M, Schouls LM, Verhoef J, Van Dijk H. Penicillin and clindamycin differentially inhibit the production of pyrogenic exotoxins A and B by group A streptococci. Int J Antimicrob Agents. 2001 Oct;18(4):395-8.
    (1)    Jonathan R. Carapetis, et al. Effectiveness of clindamycin and intravenous immunoglobulin, and risk of disease in contacts, in invasive group A streptococcal infections. Clin Infect Dis. 2014 Aug 1;59(3):358-65. doi: 10.1093/cid/ciu304. Epub 2014 Apr 29.
    (2)    Scott WS, Allan RT. Chapter 204. Viridans Streptococci, Nutritionally Variant Streptococci, Group C and G Streptococci, and Other Related Organisms. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases 8th Edition. Elsevier Sanders, 2015.
    (3)    Pillai A, Thomas S, Williams C. Clindamycin in the treatment of group G beta-haemolytic streptococcal infections. J Infect. 2005 Nov;51(4):e207-11.
    (4)    Merino D. et al. Prevalence and mechanisms of erythromycin and clindamycin resistance in clinical isolates of beta-haemolytic streptococci of Lancefield groups A, B, C and G in Seville, Spain. Clin Microbiol infec 2008 Jan;14(1):85-7. Epub 2007 Nov 22

} 肝硬変のある患者への特発性細菌性腹膜炎予防における、 ノルフロキサシン、ST合剤、セフトリアキソン投与の比較

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

肝硬変のある患者への特発性細菌性腹膜炎予防における、

ノルフロキサシン、ST合剤、セフトリアキソン投与の比較

特発性細菌性腹膜炎(SBP)は肝硬変のある患者に最もよくみられる感染症で、併発による死亡率が25%、1年以内の再発率69%と予後不良である(1)。そのため、肝硬変のある患者にはSBPの予防が重要である(2)。SBPの予防は、耐性菌による感染症の続発を引き起こすことがあるため、SBPハイリスクの患者にしか行わない。ガイドライン(2)によると、ハイリスクとは「SBPの既往」「腹水の蛋白濃度低下(1.5g/dl以下)がある肝硬変」「消化管出血を合併した肝硬変」であり、SBP予防において、前者２つに対してはノルフロキサシンもしくはST合剤の経口投与、「消化管出血を合併した肝硬変」の患者にはセフトリアキソン静注して消化管出血が沈静し次第ノルフロキサシン経口投与へ切り替えることが推奨されている。

1991年から2001年の間に、SBP発症ハイリスクの肝硬変患者57人に対するノルフロキサシンとST合剤によるSBP予防のランダム化比較試験(3) が行われた。この試験での、ノルフロキサシンとST合剤の比較では、SBPの発症率はそれぞれ9.4%と16%でp＝0.68と有意差は認められなかったが、副作用の発症に関しては、それぞれ0%と16%でp=0.01と有意差が認められた。ST合剤投与群では、皮疹、上腹部痛、腎機能悪化といった副作用がみられた。また、2005年に行われた、同じくSBP発症ハイリスクの肝硬変患者80人に対するノルフロキサシンとST合剤によるSBP予防のランダム化比較試験(1)では、SBPの発症率はともに5%と変わらず、菌血症、蜂窩織炎、肺炎、尿路感染症といった他の感染症の発症率もそれぞれ20％と17.5%で有意差も認められなかったが、副作用の発症率はそれぞれ0%、22.5%でp=0.01と有意差が認められた。ST合剤投与群では皮疹、胃腸障害、腎障害の副作用がみられた。この２つの試験から、SBP予防に関して、ノルフロキサシンとST合剤はSBP発症予防に関しては差がないものの副作用はST合剤の方がよく見られるということが分かる。

また、肝硬変と消化管出血がみられるSBPハイリスクの患者111人を対象に、ノルフロキサシン経口投与とセフトリアキソン静注による感染症予防を行ったランダム化比較試験(4)では、SBPの発症率はそれぞれ5%と2%で有意差は認められなかったが、菌血症、肺炎、尿路感染症といった他の感染症も合わせた感染症の発症率は、それぞれ33%、11%でp=0.01と有意差が認められた。フォロー中はどちらの群にも副作用は見られなかった。この試験から、肝硬変と消化管出血がみられる患者へはセフトリアキソン静注の方が、ノルフロキサシン経口投与よりも効果的であるといえる。これは、ノルフロキサシンは、近年、グラム陰性桿菌と腸球菌以外の連鎖球菌の耐性菌の出現が問題となっており(4)セフトリアキソンはこれらの耐性菌もカバーすることができるということが原因として考えられている。

以上より、SBP予防では、「SBPの既往」もしくは「腹水の蛋白濃度低下(1.5g/dl以下)がある肝硬変」の患者へはノルフロキサシン投与を第一選択と考え、ST合剤で代替する場合は副作用の発症に十分注意が必要であると言え、また、「消化管出血を合併した肝硬変」の患者ではセフトリアキソン静注を第一選択と考え、入院や毎日の通院が困難な場合などセフトリアキソン静注が困難なときは、感染症の予防率は下がるもののノルフロキサシン経口投与でも代替可能と言える。

＜参考文献＞

1. A randomized controlled study of trimethoprim-sulfamethoxazole versus norfloxacin for the prevention of infection in cirrhotic patients. Lontos S et al. J Dig Dis. 2014 May;15(5):260-7. doi: 10.1111/1751-2980.12132.

2. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012.The American Association for the Study of Liver Diseases

3. Trimethoprim-sulfamethoxazole versus norfloxacin in the prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. Roberto Fiolic Alvarez et al.Arq. Gastroenterol. vol.42 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2005

4. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage.Javier Fernández et al.Gastroenterology (Impact Factor: 13.93). 10/2006; 131(4):1049-56; quiz 1285.

感染性大動脈瘤における血管内治療の有用性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染性大動脈瘤における血管内治療の有用性　　

　　　　　　　　　　　　

 

感染性大動脈瘤の治療のスタンダードは感染巣の外科的除去である。抗菌薬治療も組み合わせて行うことが多い。また、ここ十年程で胸腹部大動脈瘤に対する血管内治療が報告されてきているが、未だ治療のスタンダードとはなっていない。⁽¹⁾ そこで今回は血管内治療の有用性について調べた。

まず、開胸手術・開腹手術との比較をした場合、どちらがより有用なのか。Karlらによる2000年から2007年の間の単施設での感染性動脈瘤の患者11人に対する後ろ向き研究で血管内治療による1年生存率は73%だった。⁽²⁾ 開胸手術・開腹手術では、Johansenらによる単施設43人の報告があり1年生存率は82%だった。⁽³⁾　

一方で、Kanらが1980年から2007年の間の血管内治療を含んだ治療を行った感染性胸腹部大動脈瘤の22報告48症例を集めたシステマティックレビューを行った。それによると、完全に回復した患者(発熱(>37.5℃)、出血、敗血症徴候がない)37人の1年生存率は94%であった。一方、感染が持続している患者(長引く熱以外は無症状、または制御できていない敗血症、または大動脈瘤の破裂と出血)11人の1年生存率は39%であり、かなりの差があった。(P<0.05) 感染が持続した因子を多変量ロジステック回帰により解析したところ、動脈瘤の破裂(オッズ比7.93, 95%信頼区間 1.29~48.87)と血管内ステント治療時の37.5℃以上の発熱(オッズ比6.88,95%信頼区間 1.07~44.14)の2つが挙げられた。¹⁾

ちなみに一般的な外科治療時の抗菌薬治療の期間については、単施設での1995年~2003年の間のHsuらによる46人の後ろ向き研究によると、退院後の経口抗菌薬の必要な期間は確立されていないものの、6~8週間の内服から一生の内服が推奨されている。⁽⁴⁾ しかし、この研究には血管内治療は含まれていない。血管内治療後の抗菌薬投与期間についての報告はなく、最適な投与期間は不明である。

 

感染性大動脈瘤はまれな疾患で、後ろ向き研究や症例報告のシステマティックレビューしかなく、また比較している患者群、施設も違うことからバイアスがかかっており、血管内治療がスタンダードな治療である外科手術よりも1年生存率が良いかについての結論は出なかった。しかし少ない報告ながらも、完全に回復した場合には1年生存率は血管内治療群で高かったことから、動脈瘤の破裂と血管内ステント治療時の発熱という二つの感染持続に関与する因子に注意することで、今後血管内治療の有用性が確立されていく可能性がある。

今後、開胸手術・開腹手術との選択、抗菌薬の投与期間などについて更なる研究が必要となってくる。

文献）

1：Chung-Dann Kan, MD et al. Outcome after endovascular stent graft treatment for mycotic aortic aneurysm: A systematic review. J Vasc Surg 2007;46:906-12.

2：Karl Sōrelius, MD et al. Endovascular repair of mycotic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2009;50:269-74.

3：Johansen K et al. Mycotic aortic aneurysm. Arch Surg 1983;118:583-8.

4：Ron-Bin Hsu, MD et al. Infected aortic aneurysms: Clinical outcome and risk factor analysis. J Vasc Surg 2004;40:30-5.

 

テビペネム・ピボキシル、トスフロキサシンが小児肺炎入院率を下げたのか

以下のレターをJapanese Journal of Antibioticsに投稿したが、「当誌はＬｅｔｔｅｒというカテゴリーを設けておらず」との理由でボツになった。というわけで少し直してブログにアップする。

 

こういうプラクティス（前後関係と因果関係のシンプルな取り違え）がいまだに行われているのも大きな問題だが、JJAを出している公益財団法人　日本感染症医薬品協会の理事がこのレターで問題にした論文著者だし、また理事に製薬業界から何人も入っていて、JJAそのものが利益相反ありありである。できればラジオNIKKEIのほうのリンクも読んでいただければ、問題の本質と深刻さは容易にご理解いただけると思う。いまだに日本感染症界はこのへんなのである。

 

テビペネム・ピボキシル、トスフロキサシンが小児肺炎入院率を下げたのか

 

岩田健太郎1)

 

1) 神戸大学医学部附属病院感染症内科

 

　尾内らはレセプトデータによる小児肺炎入院率が2010年以降減少していることから、前年発売されたテビペネム・ピボキシルとトスフロキサシンが入院率の減少に「寄与していることが示唆された」（162p）と主張している¹⁾。尾内は他でも「小児肺炎の入院が著しく減ったのは結合型肺炎球菌ワクチンの影響というよりは、新規経口抗菌薬２剤テビペネムピボキシル、トスフロキサシンの肺炎治療の影響のほうが大きいことが分かりました」と述べている²⁾。しかし、このような解釈には極めて慎重な検証が必要であり、提示されたデータをもってそのように結論することはできない。

　尾内らが図示したのは抗菌薬発売と肺炎入院率減少の前後関係にすぎない。それが因果関係であると主張されるためには、両抗菌薬が導入されなかった集団（対照群）が設定されねばならない。尾内らが示す図５は両抗菌薬の使用量を直接示したものではないが、少なくともこの図から推察されるのは、テビペネム・ピボキシルは発売以降小児肺炎に対する処方量は一貫して低いままだということであり、トスフロキサシンのシェアが大きく伸びたのは2011年度以降だということである¹⁾。2010年度に急峻に小児肺炎の入院率が低下した理由とするには論拠が乏しい。

　近年の研究では小児の市中肺炎の原因にウイルスの寄与するところが大きいことが示唆されている³⁾。2009年はH1N1インフルエンザウイルスによるパンデミックが起きた年である。日本では小児を中心にこのウイルス感染症に罹患した。翌年も同じA/H1N1pdm09亜型は流行している⁴⁾。過去のH1N1感染による免疫獲得が小児呼吸器感染症の発症や重症度に影響した可能性は高い。加えて同年以降はインフルエンザワクチン接種率も高まっている⁵⁾。また、当時非常に耳目を集めた本感染症以降、日本の保護者の間で小児呼吸器感染症に対するアウェアネスは高まった可能性は高い。その結果、呼吸器感染症の早期受診・早期治療が予後に影響した可能性もある。抗インフルエンザ薬の多様化、普及の影響も無視できない。

　肺炎球菌ワクチン（PCV7）やインフルエンザ菌b型ワクチン(Hib)の接種が定期化されたのは2013年だが、PCV7が発売されたのは2010年、Hibが発売されたのは2008年のことである。尾内らはPCV7が導入される前（2010年）から市中肺炎入院率が下がっていることを根拠に２種の抗菌薬の寄与が大きいと主張しているが¹⁾、それならば、より以前に導入されたHibの寄与も同じ根拠で捨象できないはずだ。

　抗菌薬の適正使用と耐性菌対策は現在の、そして将来の小児感染症に対峙する上で極めて重要である。精緻な議論のないまま徒に広域抗菌薬の使用を促すような尾内らの論調はミスリーディングである。筆者は広域抗菌薬による肺炎治療効果を全否定するものではないが、その効果を論ずるにはさらなる臨床医学的検討が必要である。本稿執筆時点（2015年8月12日）で両抗菌薬の小児肺炎に対する効果を検証した前向き比較試験を検索したが（PubMed ,医中誌）、１つも見つけることができなかった。また仮に、将来そのような精緻な臨床試験で両薬の肺炎に対し既存薬を上回る治療効果が認められたとしても、耐性菌対策とのリスクと利益を無視するわけにいかない。いずれにしても現段階で両抗菌薬の寄与をことさらに喧伝することは許容できないと考える。

　なお、川崎医科大学が公表している文書によると、著者の尾内氏は平成25年度にオラペネム（テビペネム・ピボキシル）を発売した塩野義製薬とオゼックス（トスフロキサシン）を発売する大正富山医薬品株式会社より奨学寄附金を受けている⁷⁾。砂川氏も大正富山医薬品株式会社から講演料を受け取っている⁸⁾。テビペネム・ピボキシルの臨床試験の筆頭著者でもあり、トスフロキサシンの臨床に関する研究の著者でもある。本稿の末尾に「利益相反：なし」と記すのは事実に反する。

 

文献

1) 尾内一信、砂川慶介: 小児肺炎の外来治療における新規経口抗菌薬の影響。Jpn. J. Antibiotics 67:157~166, 2014

2) 尾内一信: 最近小児肺炎の入院が少ないのは、ワクチンの効果？　ラジオNIKKEI 小児診療UP-to-DATE. 2015年６月24日放送。http://medical.radionikkei.jp/uptodate/uptodate_pdf/uptodate-150624.pdf　（閲覧日2015年８月12日）

3) JAIN S, WILLIAMS DJ, ARNOLD SR, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Children. New England Journal of Medicine. 372:835–45, 2015

4) 国立感染症研究所。インフルエンザウイルス分離・検出速報　http://www0.nih.go.jp/niid/idsc/iasr/Byogentai/Pdf/data2j.pdf　　（閲覧日2015年８月12日）

5) インフルエンザ診療Next. 日経メディカル. 2012年

９月10日　https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/flu/vaccine/201209/526688.html　（閲覧日2015年８月12日）

7) 川崎医科大学　利益相反委員会　平成26年度厚生労働科学研究費

に係る利益相反についての情報開示　（平成27年２月26日）https://www.kawasaki-m.ac.jp/med/kenkyu/document/kaiji_26-04.pdf　（閲覧日2015年８月12日）

8) MRSA感染症の治療ガイドライン作成委員会（編）。MRSA感染症の治療ガイドライン。日本化学療法学会・日本感染症学会, 2013

 

 

Did tevipenem pivoxil and tosfloxacin really decrease hospitalization due to pneumonia in children?

 

Kentaro Iwata 1)

 

1) Division of Infectious Diseases, Kobe University Hospital.

 

 This is a letter to rebut the theory by Ouchi et al. regarding the attribution of broad spectrum oral antibiotics; i.e. tebipenem pivoxil and tosufloxacin. They demonstrated the decline in hospitalization by pneumonia since 2010, after introduction of both antibiotics, but they did not distinguish between causal-relaitonship and anteroposterior relationship. Overuse of broad spectrum antibiotics, such as carbapenems and fluoroquinolones might impair antimicrobial stewardship and may result in further increase in resistant organisms in Japan. Herein, the author discuss this issue and propose potential other factors, which could explain the phenomenon.

市中感染症診療の考え方と進め方 第２集

献本御礼

　毎年夏に行われているIDATENサマーセミナーは市中感染を対象としたセミナーだ。人気のプログラムなので参加できない人も多いという。近年の知見を追加してずっと分厚くなってその「実況中継」が帰ってきた。

　執筆者は日本の若手感染症医の精鋭たちによるものだ。奇をてらわない、実にオーソドックスな内容だが、それゆえにというべきか、これまでの日本感染症界であまり実践されてこなかった「基本」がちゃんとまとめられている。これが基本である。

　もちろん、診療のあり方は多様だから本書をそのまんま真似る必要は必ずしもない。しかし、本書のようなプラクティカルでかつベーシックな本を読んでおき、「なぜ私はこの本のようにしないのか」をきちんと説明できるようなリーズニングは学んでおいたほうがよいと思う。医療のプラクティスはつまるところリーズニングである。自分が、そして他人が納得するような根拠でそのプラクティスが行われていれば、それでよい。派閥や、党派性で意思決定するのはご法度だ。

　感染症医の中には「IDATENの言うことだけは聞いてはいけない」みたいな党派性バリバリのコメントを講演でしてしまう人もいると聞く。たとえ、そういう人物の言葉であっても、ちゃんと言葉そのものは聞くべきだ。人物ではなく、その口の語る内容を吟味すべきなのだから。「○○先生がこんなことを言ってましたがどう思いますか」という類の質問をよく受けるが、別になんとも思わない。ただ、感染症の吟味を政治化してはならず、その目線はつねに患者の方を向いているべきだ、とは申し上げておきたい。

　対話を打ち切らないこと、自分が変化することを拒まないこと、自分の頭で考える事こそが、サイエンスであり、医療である。上司の命令を唯々諾々と従うのが若手医師のあるべき生き方ではない。上司の言葉を無視して耳を閉ざすのも、もちろんだめだ。

　本書の執筆者のなかには岩田のもとで修行を体験した人物もいるし、現在神戸大に所属する者もいる。しかし、そのコンテンツはオリジナルなものであり、決して彼らはぼくの言葉を追随しているわけではない。ときにはそれに反していることすらある。本来、そうあるべきなのである。

　対話を継続すること、他者の言葉に耳を傾けること、患者の方を向き続けること。こういう「原則」を崩さなければ、本書をそのまま受け入れようと、そうでない判断をとろうと、そう大きな問題ではない。そしてその結果生まれた判断は、どちらをとってもさしたる違いではない、という事実に気がつくだろう。controversial issueとは常に「微妙な違い」なのだから。

相手の前提を肯定するということ

暑い日々が続いており、最高気温が３２度くらいだと「涼しい」と錯覚してしまうくらいだ。

原発が停止状態で電力がもたないという悲観的な見方は以前からあった。今年の４月ですら電気事業連合会は、

 

今夏は、各社におきまして、最低限必要とされる予備率3％を何とか確保できる見通しでありますが、気温上昇による急激な需要変動や、発電所の計画外停止などのリスクを考慮いたしますと、実質的な余力は無いに等しく、綱渡りの運用が続くものと考えております。

と述べていた。現実には今年の猛暑でも電力には余裕があるわけで、以前の「原発再稼働しないと電力が足りなくなるぞ」という議論はどうなったんだろう、と思う。

「あのときと今とでは前提となる条件が異なる」という反論もあるだろう。もちろん、太陽光発電の普及など当時とは条件が変じた部分も大きい。しかし「前提となる条件が変わった」という意見を全面的に受け入れるならば、当然それに見合った原発再稼働の是非の議論も変じた前提に準じて見直すのが筋というものだろう。それに、太陽光発電くらいはプロでなくても十分想定可能な「条件」だったはずで、それを原発再稼働しかない、と強弁したのはやはり問題だった。

いずれにしても、議論をするときに、相手の論拠はできるだけ否定しないほうがよい。相手の論拠をそのものを否定してしまうと、観念的な信念論争、、、要するに水掛け論になってしまう。多くの前提となる論拠は推定、未来予測なわけで、絶対的な正しさは担保できない。絶対的に間違っているとも言えない。であれば、まずは「相手は正しい」と受け入れてみて、そこから議論をスタートさせたほうが実りが大きい。効果も大きい。相手の論拠をそのまま使えば、そこを否定されることはないのだから。

例えば、岩田温氏が安全保障について、渡辺謙氏のコメントを批判している。これを「相手の論拠を受け入れる形で」考えてみたい。

引用「世界に誇るべきは憲法ではない。日本の戦後の平和が担保されてきたのは、憲法のおかげではない。自衛隊と日米安保の存在による。世界に誇るなら、自衛隊と日米安保によって平和を守ってきたという事実そのものを誇るべきであって、憲法を誇るべきではないだろう。いわゆる「平和憲法」があったからこそ、日本の平和は保たれたというのは、虚構に過ぎない。仮に自衛隊、日米安保が存在せずに、日 本の平和は守られたのかを想像してみればいいだろう」

自衛隊、日米安保が存在しなかったら日本の平和は守られていなかったか。この歴史の「if」は厳密な意味では証明できないが、ここでは「その通り」と受け止めたい。「自衛隊と日米安保によって平和を守ってきた」も「事実」と受け止めよう。

問題は、その仮説は「日本国憲法が誇るに足る存在か」とは無関係な独立事象であるということである。言い換えれば、自衛隊が偉いという意見は「憲法は偉くない」という結論を導かない、それはそれとして「別の話」だということだ。よって、岩田氏の論拠から「世界に誇るべきは憲法ではない」という意見はなりたたない。

ぼくは日本の安全保障は大事な問題だと思うので、自衛隊の権限を明確に定義すべく、憲法改正を含んだ議論はきちんとすべきだと思っている。でも、「現状がこうだから、憲法を拡大解釈、あるいは曲解しても構わない」という立憲主義の否定はよくない。

こういう大事な問題はちゃんと正当な手続きを踏んで決めるべきで、なあなあ、なし崩しに決めるのはよくない。だから国民の多くは納得しないのだ。

そういう観点からは、ぼくは「戦争が嫌だから集団的自衛権反対」というシンプルなスローガンでもダメだとも思っている。海外法人の安全も国防も大事だ。もっとも、そのソリューションが集団的自衛権の容認「しかない」という議論の展開が危ういとは思っているが（なんでなんでしょ）。岩田氏は他のブログでもそのような議論を展開しているが、前提は「そのとおり」と思えても、結論に無理や飛躍、あるいは代替案の安易な棄却がある。

国民は納得しない。だから、当然のように安倍政権の支持率は下がり続けている。これはとても危険だ。安保法案反対の「空気」が今の安倍内閣の支持率を下げているからだ。日本では議論や論理ではなく、空気がものを決める悪弊がある。そうではなくて、ちゃんとした議論でこの問題を解決すべきだ。支持率V字回復の特効薬は戦争だからだ。ブッシュ然り、サッチャー然り。

「空気」を戦争反対の根拠にしてしまうと、その「空気」が戦争を容認させてしまう。「空気」以外に根拠が無いと日本人は容易に宗旨がえをしてしまう。６０年代や７０年代の運動家がどうなっていったかを見れば、それは明らかだ。戦争という熱気に当てられるとパトリオティックな感情でみんなが戦争に熱中してしまうという「空気」だって作られる。戦争時に国民が熱狂するのは歴史的には事例がたくさんあるし、日本ももちろん例外ではない。

だから、安保法案も雰囲気でなし崩し的に決めるのではなく、少なくとも合憲性は担保して行うべきなのだ。

戦争をすれば経済状態が悪化してアベノミクスが崩壊するー＞より支持率が下がるから、戦争というオプションは絶対に取らないという意見を聞いた。クールな打算からはそういう推測はなりたつ、かもしれない。

しかし、であれば、全く同じ根拠で中国が日本に戦争をしかけることもありえない、という話になる。日本は中国の最大のビジネスパートナーなのだから。演繹的に「そんなことはありえない」と決めつける論法は、やや危険だ。ぼくは上記のように、集団的自衛権には懐疑的な見解だが、中国のポテンシャルな脅威を無視してよいとも思っていない。

前にも書いたが、電力の問題は物理学、工学、医学、経済学、気象学などたくさんのスペシャルティーが混在するマルチディメンショナルな問題だ。だから「私の立場からは」と自領域を根拠にした正当性ばかり主張していても、妥当な解答は導けない。他者の言葉に耳を傾け、その論拠を「先ずは」受け入れてみる。そういう形の対話が大事になる。安全保障など他の問題も、同様だ。

 

 

 

初発および初回再発Clostridium difficile 感染症の治療におけるvancomycinの有効性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

初発および初回再発Clostridium difficile 感染症の治療におけるvancomycinの有効性

 

 

Clostridium difficile感染症(CDI)は、入院患者に最も多く見られる下痢症の原因である。下痢以外にもイレウスや偽膜性腸炎、敗血症など時に致死的な症状を引き起こすだけでなく、施設内伝播による集団感染を生じさせるため、迅速な診断と適切な治療が必要となる⁽¹⁾。

IDSAのガイドラインでは、初発のCDIに対する治療として、出来る限り使用中の抗菌薬を中止した上で、1)軽症〜中等症の場合はmetronidazole(MNZ)経口投与(500mg×3回/日、10〜14日間)し、2)重症の場合はvancomycin(VCM)経口投与(125mg×4回/日、10〜14日間)する、という重症度によって２つの異なるレジメンを推奨している⁽²⁾。実際は、Fred A. Zar等によると、軽症〜中等症においてはVCMとMNZの治療効果に有意差は認められない⁽³⁾。また、Leong C等は、初発治療後の再発率においても、VCMとMNZでそれぞれ18.4%と20.2%と差がなかったとしている⁽⁴⁾。しかし、MNZはVCMに比べて遥かに安価であり、Vancomycin-resistant Enterococcus(VRE)出現の心配が少ないことなどから、初発で軽症〜中等症の場合の治療にはMNZの使用が推奨されている⁽²⁾。

一方で、前述の様に、初発の重症例〔白血球>15,000/μl or 血清Cre値>通常の1.5倍〕に対しては、MNZよりもVCMの投与が効果的である。実際に、Fred A. Zar等は、初発重症CDI患者に対して、VCMを使用した群31人中30人(97%)が治療に成功したが、MNZを使用した群では38人中29人（76%）と成功率が低かったという結果が得られたとしている(p=0.02)⁽³⁾。また、American College of Gastroenterologyのガイドラインでは、治療開始後であっても、MNZによる治療で５〜７日以内に効果が見られない時、あるいは重症化の徴候や症状が見られた時には、VCMへの変更が推奨されている⁽⁵⁾。

初回再発CDIに対しては、IDSAのガイドラインでは、初発時の治療と同じレジメンが推奨されている⁽²⁾。しかし、同じレジメンを繰り返す有効性を裏付ける大規模な研究は調べた範囲で見つけることができなかった。一方、Leong C等は、初発時と初回再発時でレジメンの変更も検討されうるとしている⁽⁴⁾。

以上より、同等の治療効果、あるいは費用や耐性菌の出現リスクの違いなどの点から、CDIの初発や初回再発例ではMNZの投与および、再使用がそれぞれ第一選択とされているが、初回再発時に重症化した場合、躊躇すること無くMNZからVCM への変更を考慮するべきである。

参考文献

(1)ハリソン内科学第４版　メディカル•サイエンス•インターナショナル

(2) Cohen SH,et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 May;31(5):431-55

(3)Fred A. Zar, et al. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity: Clin Infect Dis. 2007 Aug 1;45(3): 302-7

(4)Leong C,et al. Treatment Strategies for Recurrent Clostridium difficile Infection. Can J Hosp Pharm. 2013 Nov;66(6):361-8

(5)Surawicz CM, et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections: Am J Gastroenterol. 2013 Apr; 108(4): 478-98

HTLV-1感染レシピエントにおける腎移植後のHAM発症リスク

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HTLV-1感染レシピエントにおける腎移植後のHAM発症リスク

 

 

　Human T lymphotropic virus type 1 (HTLV-1)はCD4陽性Tリンパ球に感染するレトロウイルスであり、キャリアの一部はATL(成人T細胞白血病)やHAM (HTLV-1 関連脊髄症)を発症する¹⁾。

　腎移植前にHTLV-1未感染であったレシピエントが移植後に新規に感染し、腎移植後数年以内にHAMを通常の発症率に比べ高い割合で発症し、急速に重篤化した症例が報告されている。腎移植に伴う免疫抑制が、移植によるHTLV-1感染およびHAM発症のリスクに関与している可能性が考えられる。そこで、すでにHTLV-1に感染しているレシピエントにおいても、腎移植がHAM発症のリスクに関与する可能性があるのかどうかを調べた。

　腎移植後にHAMを発症したという症例報告^2)~7)８例について下表にまとめた。移植前のHTLV-1感染が (D+R−)の腎移植において、HAM発症が少なくとも3例確認されている。

〈腎移植後にHAMを発症したレシピエント〉

Year of report	Country	Age/sex	Type of transplantation	Donor HTLV status	Recipient HTLV status pre-transplant	Recipient HTLV status post-transplant
2000 3)	Japan	50/M	DD	-	Negative	Positive
2001 4)	Japan	56/M	DD	-	-	Positive
2001 5)	Japan	48/M	DD	-	-	Positive
2003 6)	Spain	54/F	DD	Positive	Negative	Positive
2003 6)	Spain	57/M	DD	Positive	Negative	Positive
2007 7)	Japan	40/M	DD	-	-	-
2010 7)	Japan	54/M	LR (sister)	-	Negative	Positive
2013 2)	U.S	56/M	LUR (wife)	Positive	Negative	Positive

(DD; deceased donor, LR; living related donor, LUR; living unrelated donor)

　ではHTLV-1 (D+R+)や(D−R+)における腎移植後のHTLV-1関連疾患発症についてはどうだろうか。

　HTLV-1感染レシピエントにおける腎移植後のATL、HAM発症リスクの推定および移植に伴う免疫抑制のHTLV-1に対する影響の推定を目的に、Nakamura⁸⁾ら、Tanabeら⁹⁾、Shiraiら¹⁰⁾によってそれぞれ6例（平均追跡期間13年）、16例（平均追跡期間8年）、９例（平均追跡期間4年）のHTLV-1感染レシピエントを対象とした後ろ向きコホート研究がなされた。ドナー及びレシピエントのHTLV-1感染状況は(D+R+)7例、(D−R+)7例、(D不明R+)17例であったが、そのいずれにおいてもHAMを発症した発症は確認されなかったため、これらの研究結果からは腎移植とそれに伴う免疫抑制がHTLV-1感染レシピエントにおけるHAM発症のリスクに影響を与えるかどうかは確認できなかった。

　現時点では、高いエビデンスが得られるような大規模臨床研究が行われていないため、HTLV-1感染レシピエントにおける腎移植後のHAM発症リスクについて正確に評価することは難しいという結論に至った。しかしドナーまたはレシピエントがHTLV-1に感染している場合の腎移植を受ける患者に対しては、HTLV-1感染レシピエントの移植後のHTLV-1関連疾患発症リスクについては確認されていないが、(D+R−)における移植後HAM発症は報告されている、という説明と同意が必要だと考えた。また、移植後のレシピエントに対する厳重な経過観察が行われるべきである。

 

(参考文献)

1)   ハリソン内科学第4版

2)   P Ramaman et al. Donor-transmitted HTLV-1-associated myelopathy in a kidney transplant recipient_ case report and literature review. American Journal of Transplantation 2014; 14: 2417-2421

3)   Nakatsuji Y et al. HTLV-1-associated myelopathy manifested after renal transplantation. J Neurol Sci 2000; 177: 154-156

4)   Shintani Y et al. One case of HAM after cadavaric renal transplantation. Ishoku 2001; 36: 286

5)   Narukawa N et al. Plasma exchange for the treatment of human T-cell lymphotoropic virus type 1 associated myelopathy. Ther Apher 2001; 5: 491-493

6)   Toro C et al. Rapid development ofsubacute myelopathy in three organ transplant recipient after transmission of human T-cell lymphotoropic virus type 1 from a single donor. Transplantation 2003; 75: 102-104

7)   Inose Y et al. Case report of HTLV-1 associated myelopathy (HAM) manifested after renal transplantation. Rinsho Shinkeigaku 2010; 50: 241-245

8)   Nakamura N et al. Prognosis of HTLV-I-Positive Renal Transplant Recipients. Transplant Proc 2005;37:1779-1782

9)   Tanabe K et al. Long-term results in human T-cell leukemia virus type 1–positive renal transplant recipients. Transplant Proc 1998;30:3168-3170

10)Shirai H et al. Renal Transplantation in Patients With Human T-Cell Lymphotropic Virus Type 1. Transplant Proc 2012;44; 83-86

心臓血管手術後SSIの予防における抗菌薬投与のタイミングと投与期間

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

心臓血管手術後SSIの予防における抗菌薬投与のタイミングと投与期間

 

 

 

手術部位感染(surgical site infection, 以下SSI)は、Centers for Disease Control and Prevention(アメリカ疾病予防管理センター, CDC)によると入院患者に発生する感染症のなかで3番目に多く、約15％を占めるとされる。SSIを防ぐ方法の一つに予防抗菌薬がある。予防抗菌薬の初回投与は執刀前60分以内の静脈内投与が推奨されており、投与期間は(日本では手術当日から3～4日以内の投与が推奨されてきたが) 現在欧米では心臓血管手術で24～48時間以内が推奨されている。[1]今回はこれらのタイミングや投与期間が妥当であるのかを調べた。

SSIの原因は術中汚染である。手術により体表面や消化管内などにもともと存在した細菌が手術による侵襲により組織内に「押し込まれる」ことにより生じる。[2]すると好中球が遊走し、細菌を貪食してその増殖を抑えようと働く。予防抗菌薬の役割は、この好中球の貪食を強力に援助することである。術中から術後数時間までの間に細菌増殖を抑えることができれば、術中に多少の細菌汚染があった場合でもSSIは発症しない。[1]つまり、SSI発症の有無においては、「術中～術後数時間」という限られた時間帯における抗菌薬の血中濃度が重要となる。抗菌薬の血中濃度のピークは点滴静注では点滴終了時である。[3]つまり静脈内投与で術中～術後数時間に血中濃度を十分に保つためには、点滴時間を考慮しておおよそ執刀の30分~1時間前に投与を開始すればよい。逆に、術後数時間以降の抗菌薬投与は(予防という観点では)意味がないこともわかる。

Classen DCらが清潔または準清潔手術を受ける患者2847人を予防抗菌薬の投与タイミングで4つの群に分け、それぞれの手術創感染(surgical wound infection)の発症率を比較したところ、発症率が低い順に①切開前2時間以内の投与群で 0.6%(1708人中10人)、②切開後3時間以内の投与群で1.4%(282人中4人; P=0.12 ①と比較してRR, 2.4; 95%CI,0.9 to 7.9)、③切開後3～24時間以内の投与群で3.3% (488人中16人; P<0.0001; 同じくRR, 5.8; CI, 2.6 to 12.3)、④切開前2~24時間以内の投与群で3.8% (369人中14人; P<0.0001; 同じくRR, 6.7; CI, 2.9 to 14.7)という結果が得られた。[4]したがって実際の患者においても、おおよそ上述の理論どおりの反応が体内で起こっていると考えられる。

さらに、投与期間の延長はSSIの予防という点で効果はなく、むしろ耐性菌による感染を引き起こしうるという報告もある。S. Harbarthらが行った研究では、冠動脈バイパス術を受ける患者2641人を対象に、予防抗菌薬の48時間未満の短期間投与群(1502人)と48時間以上の長期間投与群(1139人)でSSI発症率と耐性菌の分離を比較した。SSIの発症率は両群で有意差は見られなかった(adjusted OR, 1.2, CI, 0.8-1.6)。また培養を行った1094例(全患者の41％)のうち426例で予防抗菌薬に対する耐性菌が分離され、長期投与群で優位に多かった(adjusted OR, 1.6, CI, 1.1-2.6)。[5]

以上より、心臓血管手術後SSIの発症を最小限に抑えるためには、予防抗菌薬は執刀前1時間以内に投与を開始し、48時間以内に終了させることが適切であると考えられ、推奨されているものは妥当であると判断する。

 

参考文献

[1] 日本外科感染症学会編『周術期感染管理テキスト』診断と治療社

[2] 青木眞『レジデントのための感染症診療マニュアル』医学書院

[3] Harold C. Neu, A Percival編『抗生物質による術後感染予防』日本メルク萬有株式会社

[4] Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP.The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection.N Engl J Med. 1992 Jan 30;326(5):281-6

[5] Stephan Harbarth, Matthew H. Samore, Debi Lichtenberg and Yehuda Carmeli. Prolonged Antibiotic Prophylaxis After Cardiovascular Surgery and Its Effect on Surgical Site Infections and Antimicrobial Resistance. Circulation. 2000;101:2916-2921