楽園はこちら側

毎日やろう、ICNのための英語講座29

CAUTIは減らせるか？　その9

今日でMethodsもおしまい。がんばしましょう。

Data on catheter use and catheter-associated UTI rates were collected during three phases: baseline (3 months), implementation (2 months), and sustainability (12 months). Multilevel negative binomial models were used to assess changes in catheter use and catheter-associated UTI rates.

　カテーテル使用とカテ関連UTI発生率（rate)のデータが集められました。とあります。いつやったか、というと、during three phases、３つの時期に集められました。threeは３，phaseはこの場合は「時期」、でいいです。duringは「なんとかの期間の間」時間について述べています。
　で、３つの期間（three phases）とはなんぞや、というと、baseline。これは介入前の基礎情報ですね。ベースラインと日本語でもいいます。で、次がimplementation、これは介入すること。「いんぷるめんてーしょん」といいます。「て」にアクセントがあります。そして、sustainability。これは「維持すること」、、、ここでは介入をかけたあと持続的にどうなったかってことです。「さすていなびりてぃー」と読みます。「び」にアクセントがあります。
　multilevel negative binominal modelは解析のマニアックな方法の名前なのでここでは端折りましょう（いいんです）。そういうのが使われましたよ（were used)ってこと。で、なんのためかというと、to assess changes in catheter use and catheter-associated UTI rate。カテ使用とカテ関連UTIの発生率（rate)の変化を評価するために。assessは評価するってことです。

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・phasesは時期
・duringは時間を説明してます。「〜の間」
・implementation とかsustainabilityとかアルファベット多すぎるぞ！かもしれませんが、頻出単語なので少しずつ慣れていきましょう。

今日学んだ単語：during, baseline, implementation, sustainability, assess

毎日やろう、ICNのための英語講座28

CAUTIは減らせるか？　その8

さ、Resultsも読み終わったので、さかのぼって「Methods(方法）」を読みましょう。ここが研究においては最重要な部分なのですが、最初はあえてかる〜く読みましょう。力を抜くのが大事です。

The national Comprehensive Unit-based Safety Program, funded by the Agency for Healthcare Research and Quality, aimed to reduce catheter-associated UTI in intensive care units (ICUs) and non-ICUs. The main program features were dissemination of information to sponsor organizations and hospitals, data collection, and guidance on key technical and socioadaptive factors in the prevention of catheter-associated UTI.

　長いですけど、ICNはこんな感じで読んでみてください。
　まず、The national なんちゃらかんちゃらprogram, funded byなんちゃらかんちゃらは「どこぞからお金をもらった団体」、、、くらいの意味しかないのでサラサラ飛ばしてください。ここが研究やってるぜって意味です。こういうのは逐一訳す必要はありません。

M「まじですか」
I「まじです。すっとばしても業務に支障はありません！（きっぱり！）」

　で、そういう団体がaimed to （目指した）のは、to reduce catheter-associated UTI、、、カテ関連UTIを減らすことでした。どこで？それはin intensive care units (ICU) and non-ICUsで。もう単語は大丈夫ですね。
　で、the main program features主たるプログラムの内容は、were 以下に説明があり、dissemination of information、、、informationは情報。disseminationは広げること。感染が広がるとdisseminated infectionとなります。disseminate 「でぃっせみねいと」と読みます。「せ」にアクセントがあります。
　で、どこに情報を広げるかというと、to sponsor organizations and hospitals、、、、スポンサーとなる組織と病院です。スポンサーはそのまんまスポンサーなんですね。
　data collectionはデータの収集。collectionはコレクション、これもそのまんま。
　guidance on は「なんとかに関するアドバイス」ってことです。で、どんなことかというと、technical and socioadaptive factors、、、技術的な要素（factors)と社会適応的な要素（factors）です。technicalがテクニカルってのはイメージできますね。socioadaptiveというのはsocio、、、社会に、、、adaptive適応するってことです。なんかよく分かりませんが、、ええい、ここはわからんままにしておきましょう（きっぱり！）。で、最後はin prevention of catheter-associated UTIで、これは簡単でカテ関連UTIの予防をするうえでってことです。どうも感染症の予防には技術的な問題だけでなく、社会に適応するような、、、、ものが、、、必要らしい。
　てなわけで、どこぞの団体がカテ関連UTIを減らすために、情報提供したり（dissemination of information), データ集めたり（data collection)、いろいろ教えたり（guidance)しましたよってこと。

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・ややこしいところは端折ろう（まじで）。

今日学んだ単語：aim to, information, dissemination, sponsor, collection, guidance on, technical, factor, socioadaptive

人工関節感染（Prosthetic joint infection, PJI）の再発予防に人工関節再置換術かDebridement, antibiotics, and implant retention (DAIR)のどちらが有効か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

人工関節感染（Prosthetic joint infection, PJI）の再発予防に人工関節再置換術かDebridement, antibiotics, and implant retention (DAIR)のどちらが有効か？

 

　初めて人工関節置換術を受けた患者の0.5%~1.9%に見られる人工関節感染（PJI）は重要な合併症であり、治療は大きく人工関節を温存したまま病巣を掻爬するdebridement, antibiotics, and implant retention (DAIR)と人工関節再置換術に分けられる^１）。PJI治療のgold standardは再置換術とされているが、脳血管疾患、腎疾患や糖尿病などの合併症によって長時間の手術が危険になる例もあるため、再置換術に比べて低侵襲なDAIRで同等なPJIの再発予防効果があるか調べた^{１）、２）}。

まず、MarcykescuらがDAIRの有効性を後ろ向きコホート研究で検討した結果、60%の患者が二年間再感染フリーであった^３）。また、単変量解析では黄色ブドウ球菌感染（HR 5.14, 95%CI 2.36-11.2, p<0.001）, 瘻孔形成（HR 2.85, 95%CI 1.50-5.44, p=0.002）や8日以上持続する症状（発熱や関節の疼痛、発赤や熱感）（HR 1.79, 95%CI 1.04-3.09, p=0.04）などの因子が再感染率の上昇と関連していた^３）。また、Byrenらの後ろ向き研究ではDAIRが施行された患者の８１％が２年間再感染フリーとMarcykescuらの報告よりも成績が優れていた^４）。その一因として、Byrenらのstudyではリファンピシンと経口抗菌薬（シプロフロキサシン）の併用内服率が７０％だったが、Marcykescuらのstudyではリファンピシンではなく、βラクタム系の抗菌薬のみ使用されていたことがあがる。また、抗菌薬内服中止後は再感染のリスクが4倍（HR 4.3, 95%CI 1.4-12.8, p=0.01）に上昇し、特に3ヶ月以内の内服中止 (HR7.0 95%CI 1.5-33, p=0.015)が再感染のリスク上昇と関連していた^４）。

　　一方で人工関節再置換術の成績に関してはMortazaviらの後ろ向き研究で499例の再置換術で感染再発率を調べた結果、90.8%の患者が術後二年間再感染フリーであった^５）。また、253例の再置換術を後ろ向きにMahmudらが解析した結果、８５％の患者が術後五年間再感染フリーであった^６）。

以上の再感染率の結果を見るとDAIRより人工関節再置換術のほうがPJIの再発予防に有効だと考えられる。しかし、DAIRでも約8割の患者を治癒に持ちこめる可能性があるため起因菌の種類、瘻孔の有無、症状出現の日数やリファンピシン服用に対する忍容性などの情報を元にDAIR適応を判断すれば手術が困難な患者では有効な治療法であると考えられる。

 

1. Gehrke H et al. The management of an infected total knee arthroplasty. Bone Joint J 2015; 97:20-29.
2. Memtsoudis SG et al. Risk factors for perioperative mortality after lower extremity arthroplasty: a population-based study of 6,901,324 patient discharges. The Journal of Arthroplasty. 2010; 25(1): 19-26.
3. Marculescu CE et al. Outcome of prosthetic joint infections treated with debridement and retention of components. Clin Infect Dis. 2006; 42(4): 471-478.

4．Byren I et al. One hundred and twelve infected arthroplasties treated with ‘DAIR’ (debridement, antibiotics and implant retention): antibiotic duration and outcome. J Antimicrob Chemother. 2009; 63(6): 1264–1271.

5. Mortazavi SM et al. Revision total knee arthroplasty infection: incidence and predictors. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468(8): 2052-2059
6. Mahmud T et al. Assessing the gold standard: a review of 253 two-stage revisions for infected TKA. Clin Orthop Relat Res. 2012; 470(10): 2730-2736.

MSSA菌血症に対するセファゾリン投与は黄色ブドウ球菌用ペニシリンに比べ治療効果で劣るか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MSSA菌血症に対するセファゾリン投与は黄色ブドウ球菌用ペニシリンに比べ治療効果で劣るか

　MSSA菌血症は, 死亡率20%強を呈する¹⁾²⁾重篤な疾患である。その治療として、オキサシリンやナフシリンといった黄色ブドウ球菌用ペニシリンが第一選択として使用されるが、日本ではこれらの薬が未承認なため、代替薬としてセファゾリンを使用する形となっている³⁾⁴⁾⁵⁾。代替薬としてのセファゾリンであるが、臨床的な治療効果は黄色ブドウ球菌用ペニシリンに比べて劣るのだろうか。黄色ブドウ球菌用ペニシリンのうち、オキサシリンとナフシリンを比較対象とし、治療効果として、おもに死亡率、治療失敗率および治療の継続性を指標に両者を比較した。

　シカゴの2つの医療施設で行われた161人のMSSA菌血症患者を対象とした後ろ向きコホート研究では、治療失敗率はセファゾリンとオキサシリンの間で明らかな差はみられず(5.8% vs 12.1%; P=0.16)、特に52人の感染性心内膜炎を含む重症MSSA菌血症患者群でも治療失敗率の差はみられなかった(15.6% vs 20.0%; P=0.72)。病院内の死亡率については、院内死亡例がほとんどなかったものの、両者の間で明らかな差はなかった(1.0% vs 5.2% ; P=0.13)⁶⁾。

　さらに、テキサスの2つの3次医療施設で行われた93人の複雑性のMSSA菌血症患者を対象とした後ろ向き研究では、治療失敗率はセファゾリンとオキサシリンの間で、セファゾリンが有意に低かった (24% vs 47%; P=0.04)。死亡率に関しては、死亡例がほとんどなかったものの、血液培養陽性の結果が出た30日後と90日後のいずれにおいても明らかな差はみられなかった(0% vs 3%; P=0.37)。治療の継続については、薬剤による副作用がセファゾリンのほうが少なく(3% vs 30%; P=0.0006)、副作用により治療を中断する割合も低かった(3% vs 21%; P=0.01)⁷⁾。

　また、ソウルの単一施設で行われた、82人のMSSA菌血症患者を対象にした後ろ向き症例対象研究では、セファゾリンとナフシリン間で投与後12週目での治療失敗率に関して差はみられなかった(15% vs 15%; P>0.99)。死亡率については、投与後4週目での死亡率は両者で差はみられなかった(4% vs 4%; P>0.99)。一方で、治療の継続については、薬剤の副作用による治療の中断はセファゾリンではナフシリンに比べ低かった(0% vs 17%; P=0.02)⁸⁾。

　 以上より、セファゾリンとオキサシリン、ナフシリンの比較において、死亡率に関してはいずれも差がみられないことが分かった。治療失敗率については、セファゾリンはオキサシリンと比べて差はなく、むしろ低下するという結果も得られ、ナフシリンと比べても差はなかった。一方で治療の継続という点では、セファゾリンでの治療中断はオキサシリンやナフシリンの場合に比べ有意に少ないことがわかった。これらの結果から、MSSA菌血症の第一選択薬は黄色ブドウ球菌用ペニシリンであるが、治療効果の面ではセファゾリンは黄色ブドウ球菌用ペニシリンに決して劣らないと考えられる。

1) Mylotte JM, McDermott C, Spooner JA. Prospective study of 114 consecutive episodes of Staphylococcus aureus bacteremia. Rev Infect Dis 1987; 9:891.

2) Shurland S, Zhan M, Bradham DD, Roghmann MC. Comparison of mortality risk associated with bacteremia due to methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:273.

3)UpToDate, “Clinical approach to Staphylococcus aureus bacteremia in adults”

4) David N Gilbert編　日本語版サンフォード感染症治療ガイド2015(第45版)

5) 青木眞; レジデントのための感染症診療マニュアル 第３版　医学書院

6) Rao SN, Rhodes NJ, Lee BJ, Scheetz MH, Hanson AP, Segreti J, Crank CW, Wanga SK. 2015. Erratum for Rao et al., Treatment outcomes with cefazolin versus oxacillin for deep-seated methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bloodstream infections. Antimicrob Agents Chemother 59:7159

7) Julius Li, Kelly L. Echevarria, Darrel W. Hughes et al; Comparison of cefazolin versus Oxacillin for Treatment of Complicated Bacteremia Caused by Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2014 58 :5117-5124

8) Shinwon Lee, Pyoeng Choe, Kyoung-Ho Song et al; Is Cefazolin Inferior to Nafcillin for Treatment of Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Bacteremia? ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov. 2011, p.5122-5126

蜂窩織炎の起因菌同定に対して血液培養は意味があるのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

蜂窩織炎の起因菌同定に対して血液培養は意味があるのか？

 

担当した患者は下肢蜂窩織炎で血液培養、滲出液培養を施行されていた。血液培養は３回行われ、その全てが陰性であり、滲出液培養では1回の培養検査で緑膿菌が同定されたという結果から、蜂窩織炎における血液培養の有用性を検討してみようと思った。

市中感染の蜂窩織炎の患者では、血液培養が陽性となるのは2～6%と言われている。[1]例えば、市中感染の蜂窩織炎で入院中の成人553人の患者に対して行われた血液培養の研究では、そのうち起因菌が同定できた患者は11人(全体の2.0%)であった。[2]

四肢蜂窩織炎に関しては、308人に対して血液培養を行った研究で、そのうちの57人(18.5%)が検査陽性になったという報告がある。同研究では抗菌薬の治療歴がないこと（OR 5.3,95%CI 1.4-20.3）、２つ以上の併存疾患の存在^※（OR 4.3,95%CI 1.6-11.7）、発症から2日未満であること(OR 2.44,95%CI 1.07-5.56）、近位の肢への拡大（OR 6.95 95%CI 3.03-12.04）は血液培養陽性となる可能性を高める因子であることがわかった。[3]

　 結論として、市中感染の蜂窩織炎患者の血液培養検査陽性率はさほど高くなく、これらの患者に対して血液培養を行うのは必ずしも必要でないと思われる。しかし、前述した4つの因子を持つ患者に対しては血液培養検査を行うべきかもしれない。

※肥満、COPD、DM、腎不全、アルコール依存症、肝硬変、心不全、免疫抑制

References

[1]Mandell,Douglas,and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases

[2] Perl B, Gottehrer NP, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B,Yinnon AM (1999) Cost-effectiveness of blood cultures for adult patients with cellulitis. Clin Infect Dis 29:1483–1488

[3] G. Peralta & E. Padrón & M. P. Roiz & I. De Benito &J. C. Garrido & F. Talledo & M. J. Rodríguez-Lera &L. Ansorena & M. B. Sánchez(2009) Risk factors for bacteremia in patients with limb cellulitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25:619–626

感染性動脈瘤の血液培養で陰性になる原因および原因微生物はどんなものがあるか。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染性動脈瘤の血液培養で陰性になる原因および原因微生物はどんなものがあるか。

                                     

感染性動脈瘤は全大動脈瘤の0.5~1.3%であり比較的まれではあるが、死亡率が23.5〜37％と非感染性動脈瘤に比べて極めて高く、早期診断と適切な治療が不可欠な疾患である^⑴。感染性動脈瘤の診断は、CTによる画像診断と血液培養によって行われる。しかしながら、感染性動脈瘤の血液培養の陰性率は25~50％であり、血液培養陰性の所見だけで感染性動脈瘤を除外するのは適切ではない⁽²⁾。感染性動脈瘤の血液培養で陰性になる原因および原因微生物にはどんなものがあるか、気になり調べた。

陰性になる原因としては、①培養前の抗菌薬投与による血液培養の偽陰性、②培養の難しい微生物の感染、③そもそも病理学的に感染性動脈瘤ではなかった場合、が挙げられる。

②に挙げた原因である、培養の難しい微生物が感染性動脈瘤の起因菌として報告されているものを以下に挙げる。細菌では、Treponema pallidum⁽²⁾, Mycobacterium tuberculosis⁽³⁾, Mycobacterium bovis⁽⁴⁾, Coxilla burnetti⁽⁵⁾, Bartonella spp.⁽⁶⁾ Norcardia asterooides⁽⁷⁾, Listeria　monocytogenes⁽⁸⁾, Heamophlilus influenza⁽⁹⁾, Brucella⁽¹⁰⁾, Actinobacillus actinomycetemcomitans⁽¹¹⁾、Hericobacter cinaedi⁽¹²⁾真菌では、Aspergillus⁽¹³⁾, Pseudalleschesia boydii⁽¹⁴⁾, Scedosporium apiospermum⁽¹⁵⁾,の他、血液培養の感度が低い Candida⁽¹⁶⁾, Cryptococcus⁽¹⁷⁾が報告されている。

以上のことから、感染性動脈瘤が疑われる症例において血液培養が陰性の場合は、抗菌薬の投与の有無や、上記の微生物の可能性を考えて、生活歴、動物への暴露歴、渡航歴を含めた病歴を確認する必要がある。その上で、原因微生物を特定する培養や検査を追加するべきである。

(1)大動脈･大動脈解離診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ2011年改訂版(2010年度合同研究班報告)

(2) UpToDate overview of infected (mycotic) arterial aneurysm Denis Spelman May 2016 Oct 12, 2015.

(3) Tuberculous mycotic aneurysm of the aorta: review of published medical and surgical experience.Long R,Chest. 1999;115(2):522

(4) Mycobacterium bovis abdominal aortic and femoral artery aneurysms following intravesical bacillus Calmette-Guérin therapy for bladder cancer.Costiniuk CT Cardiovasc Pathol. 2010;19(2):e29.

(5) Q fever (Coxiella burnetii) causing an infected thoracoabdominal aortic aneurysm. Bendermacher BL, J Vasc Surg. 2011;53(5):1402.

(6) A "silent culture-negative" abdominal aortic mycotic aneurysm: Rapid detection of Bartonella species using PCR and high-throughput mass spectrometry.Koo M. Hawaii Med J. 2010 Mar;69(3):68-9.

(7) Endocarditis caused by Nocardia asteroides on an aortic bioprosthesis complicated by a mycotic hepatic aneurysm Ayral X, Ann Med Interne (Paris). 1989;140(7):652-4. French. No abstract available

(8) Listeria monocytogenes as a rare cause of mycotic aortic aneurysm. Bal A, J Vasc Surg. 2010;52(2):456.

(9) Mycotic aneurysm of the descending thoracic aorta caused by Haemophilus influenzae. akahashi Y, J Card Surg. 2010;25(2):218.

(10) Infected abdominal aortic aneurysm caused by Brucella abortus: a case report .Park SJ, J Vasc Surg. 2007;46(6):1277

(11) Actinobacillus actinomycetemcomitans endocarditis in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Ah Fat LN,

J Infect. 1983 Jan;6(1):81-4.

(12) A Case of Mycotic Deep Femoral Artery Aneurysm due to Helicobacter cinaedi Bacteremia Kiyoaki Niimi, Department of Cardiovascular Surgery, Tosei Hospital, Aichi, Japan

(13) Mycotic aneurysm of the descending aorta due to Aspergillus species.Mettananda KC,Ceylon Med J. 2010;55(1):20.

(14) Fatal mycotic aneurysm caused by Pseudallescheria boydii after near drowning.Ortmann C, Int J Legal Med. 2010;124(3):243

(15) Aortic Arch Mycotic Aneurysm Due to Scedosporium Apiospermum Reconstructed With Homografts. Blasco-Lucas A, Ann Thorac Surg. 2015 Jun;99(6):2218-20.

(16) Thoracic mycotic pseudoaneurysm from Candida albicans infection.Brunner S, Eur Heart J. 2008;29(12):1515.

(17) Cryptococcal aortitis presenting as a ruptured mycotic abdominal aortic aneurysm. Deitch JS, J Vasc Surg. 1999;30(1):189.

壊死性筋膜炎と他の軟部組織感染症の鑑別に対して症候や身体所見は有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

壊死性筋膜炎と他の軟部組織感染症の鑑別に対して症候や身体所見は有効か

 

　壊死性筋膜炎(以後NF)は皮下脂肪組織と固有筋膜の間の浅筋膜を炎症の場とする急速進行性の壊死性病変で、入院からデブリドマンが24時間以上遅れると有意に生存率が低下するため早期の診断と積極的なデブリドマンが推奨される[1]。早期NFは蜂窩織炎との鑑別が困難な一方、数時間の遅れが致死的なNFは疑ったと同時に処置を開始することが望ましい。それ故、その鑑別に対する症候や身体所見の有効性を調べた。

　NF患者198人にて腫脹75％、疼痛73％、紅斑66％、悪臭を伴う滲出液47％、皮下気腫に伴う握雪感37％、発熱32％、皮膚壊死31％、水疱24％、皮膚色調変化18％、意識障害18％、低血圧11％が認められた。なお、評価の助けとなるとされる画像所見のX線ガス像は57％に認められ[2]、特異度が高いものの感度はそこまで高くなく必ずしも認められる訳ではなかった[3]。

　更に、他の研究のNF患者31人と非NF患者328人に見られた症状はそれぞれ、低血圧が7％と1％、緊満性浮腫が23％と3％、水疱が16％と3％、紫斑が10％と1％、神経障害が13％と3％、皮膚壊死が6％と2％[3]であったことから、NF以外の軟部組織感染症でこれらの症候・身体所見が認められることは稀で、これらが認められた場合NFを強く疑う。なお、X線ガス像は32%と3％に認められ、比較的有名な所見である握雪感は両群ともに認められなかった。

　また、発症して間もないNFでは筋膜だけが侵されていて腫脹や紅斑などの皮膚所見は一見認められないにも拘らず、それに見合わない激しい疼痛を訴える進行の速い軟部組織感染症では画像所見が得られていなくてもNFを強く疑わなければならない。[4]

　以上より、NFと他の軟部組織感染症の鑑別で迷った際、症候や身体所見のみによる確定診断は難しい。しかし、皮膚所見に見合わない激しい疼痛を訴え、低血圧や発熱、意識障害など全身状態が悪い場合はNFを強く疑い、画像所見の有無にかかわらず外科や皮膚科への迅速なコンサルトや採取組織の術中迅速病理診断による確定診断を行うべきである。

参考文献

[1] Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(8):1454.

[2]Elliott DC,Kufera JA,Myers RA. Necrotizing soft tissue infections. Risk factors for mortality and strategies for management.Ann Surg 1996 Nov;224(5):672-83.

[3] Wall DB,Klein SR,Black S,de Virgilio C. A simple model to help distinguish necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection.J AmColl Surg. 2000 Sep;191(3):227-31.

[4]Dennis L Stevens,Larry M Baddour. Necrotizing soft tissue infections. UpToDate. This topic last updated : Dec 11, 2014.

感染性心内膜炎予防の観点からは生体弁と機械弁はどちらが推奨されるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染性心内膜炎予防の観点からは生体弁と機械弁はどちらが推奨されるか？

 

　感染性心内膜炎は弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌集簇を含む疣腫を形成し、菌血症、血管塞栓、心障害など多彩な臨床症状を呈する全身性敗血症性疾患であり、心内膜炎症例の10~30%に人工弁との関連が認められた。[1]人工弁には生体弁と機械弁があり、感染性心内膜炎予防の観点からはどちらがよいか考察してみた。

Arvay Aらは1981年1月1日から1985年12月31日までの1~6年間(平均3年)、弁置換を行った912人中99.5%について追跡した。その結果PVE(人工弁置換後感染性心内膜炎)を発症したのは、生体弁置換をした329人中19人(5.8%)、機械弁置換をした583人中8人(1.4%)となった(chi-square=14.48,P<0.005)。[2]

Massachusetts General Hospitalで1975年から1982年までに初めて弁置換を行った2642人について分析したところ、追跡可能であったのは2608人(98.7%)で、平均追跡期間は39.8ヶ月。PVEを発症したのは116人(4.4%)で、実際には12ヶ月の時点で3.1%、60ヶ月の時点で5.7%であった。手術後3ヶ月以内では機械弁の患者の方が生体弁の患者よりもPVEのリスクが高かったが(P=0.2)、手術後12ヶ月以降では生体弁の方がリスクが高かった(P=0.004)。しかし、5年間の追跡による累積危険度にははっきりとした差はなかった。[3]

術後さらに長い期間追跡したものとしてBrennan JMらの研究がある。生体弁置換患者24410人、機械弁置換患者14789人の平均年齢73歳の患者を平均12.6年追跡したところ、12年間の心内膜炎による再入院は生体弁置換患者で2.2%、機械弁置換患者で1.4%であった(unadjusted HR,1.69;95%CI,1.43-2.00)。リスク調整後、75~80歳の最も高齢の患者群や腎不全をもつ患者群をのぞいたそのほかの群では生体弁置換患者の方が心内膜炎のリスクが高かった。[4]

以上より、手術後３ヶ月以内の早期PVEのリスクは生体弁の方が低いが、それ以降に発症するPVEのリスクは機械弁の方が低いという結果であった。生体弁、機械弁それぞれに異なったリスクがあり、累積危険度にははっきりとした差がないことから、感染性心内膜炎予防の観点からは生体弁、機械弁どちらか一方を推奨することは難しいと考えられる。

[1]ジェネラリストのための内科診断リファレンス　第１版

[2] 2.Arvay A, Lengyel M. Incidence and risk factors of prosthetic valve endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg 1988; 2:340.

[3] 3.Calderwood SB, Swinski LA, Waternaux CM, et al. Risk factors for the development of prosthetic valve endocarditis. Circulation 1985; 72:31.

[4] 5.Brennan JM, Edwards FH, Zhao Y, et al. Long-term safety and effectiveness of mechanical versus biologic aortic valve prostheses in older patients: results from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery National Database. Circulation 2013; 127:1647.

毎日やろう、ICNのための英語講座27

CAUTIは減らせるか？　その7

長かった「Results」ももうおしまい。

Catheter use and catheter-associated UTI rates were largely unchanged in ICUs. Tests for heterogeneity (ICU vs. non-ICU) were significant for catheter use (P=0.004) and catheter-associated UTI rates (P=0.001).

　カテーテル使用とカテ関連UTIの発生率（rate)はlargely (ザックリと、くらいの意味）ICUではunchanged. 変化なしでしたとさ。unchanged はunchangeの受け身形。change, uuchange, ラッキー、アンラッキーでした。
　tests for heterogeneityはやや難しい研究関係の話なのでここでは詳しく述べませんが、ICUと非ICUでは、カテーテル使用やカテ関連UTIにおいて「違う」ということを意味しています。だから、カテ関連UTIの研究をするときはICUとそうでないところは別々に分析したほうが良いかもよ、ということも示唆しています。
　heterogeneityは異質性という意味です。いずれメタ分析の話をするときに説明するかもしれませんが、しないかもしれません（ええ？）。もっと説明せんかい！という方には以下をどうぞ。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1767262/

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・今日はポイントないよん。

今日学んだ単語：largely, unchanged,

毎日やろう、ICNのための英語講座26

CAUTIは減らせるか？　その5

さ、先週の続きです。似たような文章ばかりですから、簡単ですよ。

Among non-ICUs, catheter use decreased from 20.1% to 18.8% (incidence rate ratio, 0.93; 95% CI, 0.90 to 0.96; P<0.001) and catheter-associated UTI rates decreased from 2.28 to 1.54 infections per 1000 catheter-days (incidence rate ratio, 0.68; 95% CI, 0.56 to 0.82; P<0.001).

　non-ICUは「ICUじゃない」ってこと。まあ、一般病棟ですね、普通は。amongは「〜の中で」、among non-ICUsは「ICUじゃないところでは」くらいの意味です。
　catheter use decreased from 20.1% to 18.8%、、、カテーテル使用は20.1%から18.8%に減りましたよ、っとこれは先週やった文章の構造そのまんまですね。
　カッコの中も同じ。incidence rate ratioはincidence rate「発生率」をratioで比べると、0.93で95％信頼区間が0.90から0.96と１未満なので有意に減りました。p値も低いです（<0.001)。
　catheter-associated UTI rate、カテ関連UTI発生率（rate)も、decreased from 2.28 to 1.54 per 1000 caheter-days、、、もう訳も必要ないですね。まったく同じパターンの繰り返しです。
　さらに繰り返し。incidence rate ratio, 0.68; 95% CI, 0.56 to 0.82; P<0.001
　うわっ、英語論文、ちょろいじゃん。ワンパターンじゃん。
　というわけで、本研究ではカテ関連UTIとカテ使用（非ICU)が減りましたよっという話でした。
　ではICUではどうだったかって？それはまた明日。

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・先週までのポイントをおさえれば今日の文章は全部読めます。

今日学んだ単語：non-ICU, among