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Parmanent Pacemaker Infection（PPMI）のリスク要因

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Parmanent Pacemaker Infection（PPMI）のリスク要因

【1】のPPMIの項目を読んでいたが、それぞれのリスク要因の信頼度を調べるために【2】を参照した。

【2】はMayo ClinicにおけるPPMI患者（n=29）とコントロール患者（n=58）を比較した研究である。単変数解析においてP値が0.05以下であった項目は、患者依存の要因では、中心静脈カテーテルの存在、ステロイド治療（留置術前一年以内の一ヶ月以上にわたるプレドニゾン20mg以上の投与）、悪性腫瘍、PPMI歴があること、処置依存の要因では、3回以上に渡るPPM関連の手術、３本以上のリードの本数、感染予防のための抗生物質の投与（切開前二時間以内）、であった。上に書いた以外でリスク要因と【1】に書かれていた糖尿病、腎不全などは、単変数解析では統計的に有意な差は認められなかった。多変数解析では、留置術前の抗生物質投与のみが、他の要因と合わせた場合にリスクを下げるが、長期のステロイド使用、３本以上のリードの存在は他の要因と独立したリスク要因で有ることが示された。また、中心静脈カテーテル、悪性腫瘍、PPM関連手術の回数は多変数解析では、感染リスクを上げることは示されなかった。

この研究のバイアスとして、回顧的研究であること、Mayor Clinicは他院からの紹介患者が多いこと、対象患者の97 %が白人であること、があるがこれらは結果の信頼性を下げることはないと考えられる。もう一つのバイアスとして、ジェネレーターのサイズが患者によって違うということがあり、今研究ではそれらの比較は行われていなかった。リードの本数が感染リスクを上げるという結果を考えれば、ジェネレーターの容積が大きい方がリスクを上げる可能性が高いのではないかと考える。だがたとえそうだとしても、リードの本数が独立した要因であることから、ジェネレーターのサイズも独立した要因であるはずと思い、今研究でリスクを上げることが示された他の要因に、そのリスクを下げる方向で影響をおよぼすことはないと考えた。

以上の考察より、中心静脈カテーテルの存在、ステロイド治療、悪性腫瘍、PPMI歴、PPM関連の手術回数、リードの本数、抗生物質の投与に関しては実際にリスク要因であると結論づけた。

【1】Infectious Diseases-ELSEVIER

【2】Risk factor Analysis of Permanent Pacemaker Infection-Clinical Infectious Diseases 2007;45;177-73

正式なレポートの書式を踏んでおらず、考察も非常に甘いです。結論も妥当とはいえません。むしろスーパーバイザーの問題なのかもしれませんが、猛省と改善が望まれます。

脾膿瘍に対する経皮的ドレナージは脾臓摘出術よりも有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

脾膿瘍に対する経皮的ドレナージは脾臓摘出術よりも有効か

 

典型的な脾膿瘍は、感染性心内膜炎や感染した他臓器の病原体が播種することによって引き起こされる。脾膿瘍は稀な疾患であるが、今日の免疫抑制薬や抗がん剤の使用頻度の高まりによって罹患する人が増えることが考えられている。脾臓摘出術と抗菌薬の併用が伝統的な治療法であり、今もなおゴールドスタンダードとされている。これに対して脾臓の温存が期待できる経皮的ドレナージは侵襲が少ない。

 

Ooi LLらの研究^（1）は、イギリスで1987年から1995年にかけて発表された124の論文に含まれる315の脾膿瘍の症例のうち、十分なデータが存在する287例について後ろ向きに解析したものである。

この論文によると脾臓摘出術の初期の治療成功率は100％であり、死亡率は16.9%であった。一方、経皮的ドレナージの初期治療成功率は51.1%で、死亡率は0％であった。

経皮的ドレナージによる治療に失敗した後、サルベージに脾臓摘出術が必要となった患者は31.1%存在し、サルベージに脾臓摘出術を行った場合の死亡率は14.3%であった。

 

Ooi LLらの研究は、脾臓摘出術と経皮的ドレナージを初期の治療成功率と、死亡率で比較しようとしている。しかし、どちらの治療を選択するかは個人の判断で行われており、比較的軽症の脾膿瘍患者が経皮的ドレナージを選択したり、重症患者が脾臓摘出術を選択した可能性が考えられる。また、使用した抗菌薬についての記載がなくその点においても価値が薄く、このデータで経皮的ドレナージの有効性を評価することはできない。脾膿瘍はもともと稀な疾患であり、症例数が少ないため、治療法について前向きに検討した論文に辿り着くことができなかった。脾臓摘出術よりも経皮的ドレナージが有効であることを示すためには、治療成功率や死亡率だけでなく合併症の種類や頻度なども検討する必要がある。

 

参考文献

（１）Ooi LL, Leong SS. Splenic abscess from 1987 to 1995. Am J Surg. 1997;174:87-93

（２）J.E.Bennett, R.Dolin & M.J.Blaser: Mandell, Douglas, & Bennett's Principles & Practice of Infectious Diseases, 8th ed

（３）John R. Ebrient. Splenic Infection and Abscess in setting of infective Endocarditis A Review of Diagnostic Methods and Management

 

寸評：問題設定も悪くないし、考察も妥当です。細かい表現の間違いはありますが、許容範囲と思います。

毎日やろう、感染対策者のための英語講座70

　毎週金曜日は、感染対策と英語についてのコラムです。

M「それにしても麻疹は怖いですね」
I「忘れた頃にやってくるのが感染症の常ですからね。アメリカも最近アウトブレイクが起きてひどい目にあってました」
M「ところで、こういうアウトブレイクの情報って皆さん、どうやって手に入れてるんですか？」
I「古典的なところだと国際感染症学会ISIDが提供しているProMEDというメールサービスがあります。ただ、情報量が多すぎてあまりきちんと読めないのが難点っつっちゃ難点ですね。日本の麻疹アウトブレイクについてもちゃんと報告されてました。

http://www.promedmail.org/

M「他には？」
I「あとは、アメリカのCDCやヨーロッパのCDC、WHOなんかも定番です。問題が大きくなればCNNやBBCなんかのメディア情報も役に立ちます。ジカ熱の情報なんかはこういうので手に入れるとよいですね。

http://www.cdc.gov/
http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx
http://www.who.int/en/
http://www.cnn.com/
http://www.bbc.com/

M「あとはあとは？」
I「フランス語ならルモンド、スペイン語ならエル・パイス、ロシア語ならプラウダ、中国だと新華社通信や人民日報でしょうか」
M「そんなに読み込んでるんですか？」
I「読んでるわけないでしょ。ついついノリで話を盛っちゃいました」
M「日本の厚労省や自治体の情報も読んでるんでしょ」
I「はい、もちろん。それにしても西宮のケースとか、どういう受診をして、どのように診断がなされたとかもっと臨床情報欲しいですよね」
M「診断された方、ぜひ症例報告お願いします〜」
I「お願いします〜」

毎日やろう、感染対策者のための英語講座69

I「続きです

“Measles is highly infectious,” an official at Japan’s health and welfare ministry told AFP.
麻疹はとても伝染しやすい。厚労省の官僚はAFPにこう言った。
M「AFPってなんすか」
I「うーん。手元の辞書だと（英辞郎）、Agence France-Presse、フランス通信社っぽいですね。確証はないですが。記事の最後にも(C)2016 AFPってありますね」
“It could lead to a fatal case,” he added, issuing warnings to hospitals across the nation to be aware of an outbreak.
彼は加えて言った。「致死例だってあるのだ」。全国の病院にこのアウトブレイクに気をつけるよう警告した。
M「でた。動詞のissue：
I「基本、同じ単語は繰り返されますからね。慣れましょう。be aware ofは「なんとかに気をつける」などという意味です」
Concert organisers on their website also asked those who attended to see doctors if they developed symptoms.
So far, however, there have been no reports of anyone who attended the concert contracting measles.
コンサートの主催者はウェブ上で、参加者が医者を受診するよう促した。ー＞（で、さらに説明）もし症状がでたときには、だが。今のところ、だが、コンサートに行ったもので麻疹になったものはいない。
I「so farは「今のところ」です」
英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・この業界では同じ単語が繰り返される。

今日学んだ単語：so far

毎日やろう、感染対策者のための英語講座68

I「続きです

Despite the condition, the man, whose name was withheld, went to Bieber’s concert on August 14 at Makuhari Messe in Chiba where some 25,000 fans gathered for the event, they said.
そういう状況（前回の症状＝熱とか皮疹とか）にもかかわらず、その男はBieberのコンサートに行った。
で、その間にwhose name was withheld、その名前は公表されなかったが説明として入っています。
despite~はにもかかわらず、です。
また、その後に
8月14日に幕張メッセ（千葉）での（コンサート）という説明が入り、さらに
2万5千人のファンがそのイベントのために集まった（と彼らは言った）と。
gather は動詞で「集まる」
さらに説明が続きます。
The man, from the western Japanese city of Nishinomiya, then stopped in Tokyo and neighbouring Kanagawa prefecture before returning home on August 19, when he was finally diagnosed with measles.

その男は西宮という西日本の都市の出身で、東京に滞在し、隣の神奈川県に行った（いつかというと、8月19日に帰宅する前に）。
で、そのとき彼はついに麻疹と診断されたのだった」
M「ショック！」
I「西宮って前も国内デング見つかってましたね」
M「ビバ！兵庫！」
I「喜んでいいのか？」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・西宮は偉い！

今日学んだ単語：despite, gather

毎日やろう、感染対策者のための英語講座67

I「続きです。

TOKYO —
Japanese authorities have warned of a possible measles outbreak after a fan who went to a Justin Bieber concert near Tokyo was diagnosed with the contagious disease, officials said Friday.
東京発。日本の権威筋が、麻疹アウトブレイクの可能性を警告している。Justin Bieberのコンサートに行ったファンの一人が東京の近くでこの伝染病と診断された後のことだった。と金曜日に当局のものは言った。

ま、新聞記事はこんな感じで書かれます。続けますよ。

A 19-year-old man had a fever of more than 39 degrees Celsius and a rash over his body after returning from Indonesia earlier this month, the Disease Control and Prevention Center (DCC) and local media have said.

19歳の男性が39℃以上の熱があり、皮疹が体中に出ていた。今月初めにインドネシアから帰ってきた後のことだった。国際感染症センターと地元メディアはそう語った。

M「訳はこうやって頭からでしたよね」
I「まあ、本当は訳さず英語のままで読むのが筋です。日本語に直さず、DCCなんてDCCのままで読み続けるとスピードが上がります」
M「DCCは国立国際医療研究センターの感染症センターですね。CDCと紛らわしいですね」
I「ま、CBCとCCBの紛らわしさくらいなので、気にしない、気にしない」
M「CCBはいくらなんでも古すぎっしょ」
I「知ってるあなたも同罪じゃ」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・英語構造のママ、頭から読みましょう。日本語に訳さないで読むのがベター。

今日学んだ単語：DCC

毎日やろう、感染対策者のための英語講座66

日本で（また）麻疹アウトブレイク

I「本日は、新聞記事から見てみましょう」
M「どんな記事ですか？」
I「Japantodayというウェブ紙の8月27日の記事です」

Japan issues measles warning after infected fan attends Bieber concert
http://www.japantoday.com/category/national/view/japan-issues-measles-warning-after-infected-fan-attends-bieber-concert

M「Japanは日本、、、、」
I「そこで止まるんかい！」
M「issuesって「問題」って意味でしたっけ、、、」
I「ええ。名詞ではそうですが、ここでは動詞です。あとに目的語のmeasles warningが付いてますから他動詞です。（声明や警告などを）公表する、という少しマニアックな単語です。新聞記事の見出しにはよく出てきます」
M「新聞読まないし」
I「私も実は読みませんが、ウェブ上の記事は理解できるようになっときましょう」
M「measlesは「麻疹」でしたっけ」
I「そう。「みーずるず」と読みます。「み」にアクセントがあります」

Japan issues measles warning. つまり「日本は麻疹についての警告を発している」ってことです。

で、さらに付け加えて
after infected fan attends Bieber concertとあります。「感染したファンがBieber concertに参加したあとで」という意味」
M「Bieber concertってなんですか」
I「いや、それは私も知らなかったんです。Bieberと大文字から始まってますから固有名詞ですね。ネットで調べるとJustin Bieberというカナダのポップミュージシャンですね」
M「先生にも知らないことってあるんですね」
I「いや、ぶっちゃけポップミュージックとか無茶苦茶弱いです」
M「一番最後に聞いたポップって誰ですか？」
I「、、、マイケル・ジャクソン？」
M「だめだこりゃ」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・ネット情報を英語で読めるとすごく便利！

今日学んだ単語：issue, measles

毎日やろう、感染対策者のための英語講座65

　毎週金曜日は、感染対策と英語についてのコラムです。

M「それにしても、海外ではどんな仕事してたんですか？」
I「それは守秘義務があって詳しくは言えないんですが、まあ、感染対策です」
M「それじゃ、説明になっとらんわ、ごらあ」
I「まあまあ。でも、こういう海外のミッションで強く感じたのはプリンシプルの重要性です」
M「プリンシプルってなんですっけ」
I「Principle、まあ原理とか原則とか言いますけど、自分のミッションの目指す根本的な基準みたいなもんですね」
M「ふーん」
I「昔から思ってたんですけど、日本の感染管理って徹底的に「ノウハウ型」なんです。今回みたいに採血の時は手袋替えるか否か、みたいな。「こういうときは、ああやる」、という「ノウハウ」で徹底している。これは日本の感染管理が看護サイド主導でやってることと無縁ではないと思います。日本の看護も昔から「ノウハウ」ですから」
M「なるほど」
I「しかし、外国に行って感染対策をするとこういう「ノウハウ」型はすぐに破綻します。日本とは扱ってる疾患も違うし、病院のスペックやリソースも予算規模も職員の数も、行政や法律のあり方すら全然違う。「日本ではこうやってます」と言っても、「うちではできません」でおしまいです」
M「うーん、そうかもしれません」
I「だから、その時大事になるのは目標設定です。「なるほど、いろいろ困難はあるでしょうが、結局現在の感染症をどうしたいのですか？ゼロにしたい？程々にしたい？現状維持でOK?」と聞くのです。で、その設定された目標に向かっていくことが原則、プリンシプルになります。方法論は、与えられたリソースが自動的に教えてくれます。日本とは同じような対策はもちろんできません」
M「ふむふむ」
I「地震の時などの災害対策も同様です。ああいうときは、こうする的な「ノウハウ型」対策だと「できません」でおしまいです。「どこまでできるか」と目標に肉薄する態度と工夫が必要になります」
M「私たち、ついつい、「こういうときはどうすればいいんですか」って聞きますもんね」
I「ええ、私は最近そういう質問には、「そういう質問の設定そのものがおかしいです」と若干意地悪な答えをしています。そろそろ日本の感染管理（や看護）も「ノウハウ型」を脱する時期です。行政や医療機能評価とかも「あれができている」「これができていない」とまさに「ノウハウ型」の評価しかできていません。あれがそもそも悪い」
M「あ、またぶっちゃけ発言や」
I「あんだって？」

第11回FLEEKIC(Fellow Level Entertaining ＆ Educational Kansai Infection Conference)のご案内

第11回FLEEKIC(Fellow Level Entertaining ＆ Educational Kansai Infection Conference)を
開催いたします。毎回熱い、感染症に関しての症例検討ならびにlectureがあり、今回はアクセスが悪い場所ではありますが、有意義な時間が過ごせることと思われますので、ご参加のほどよろしくお願い申し上げます。

第11回 FLEEKIC(Fellow Level Entertaining ＆ Educational Kansai Infection Conference)のご案内
日時：9月4日(日) 13:00-16:30
場所：奈良県立医科大学　スキルラボセンター
奈良県橿原市四条町840番
http://www.naramed-u.ac.jp/cid/files/napNMUskillslab.pdf

12:30-受付開始

13:00-13:30ケースディスカッション1 (30分)
左上腹部痛を主訴に来院した62歳男性        
奈良医大感染症センター 藤倉裕之

13:30-13:35 5分休憩

13:35-14:20 ショートレクチャー1 (45分)
HIV感染症＋性感染症
奈良医大感染症センター 小川吉彦

14:20-14:45 見るトレ感染症編集長の写真で一発診断感染症（仮）　
奈良医大感染症センター 笠原敬

14:45-15:00 休憩

15:00-15:45 ショートレクチャー2 (45分)
寄生虫入門
神戸大学病院感染症内科 大路剛

15:45-15:50 休憩

15:50-16:20 ケースディスカッション2 (30分)
初診時にうまく診断できた症例
神鋼記念病院　感染症科　香川大樹

主催　Fleekic 世話人会
世話人（以下敬称略　順不同）

岩田健太郎
大路剛
土井朝子
大場雄一郎
香川大樹
笠原敬
小川吉彦
古宮伸洋
清水恒広
高倉俊二
神谷亨


協力（順不同）
神戸大学病院　感染症内科
神戸市立医療センター中央市民病院　感染症科
神鋼記念病院　感染症科　
大阪府立急性期・総合医療センター総合内科
奈良県立医科大学　感染症センター
日本赤十字社和歌山医療センター　感染症科部
京都市立病院　感染症内科
京都大学病院　感染制御部
洛和会音羽病院　感染症科

毎日やろう、感染対策者のための英語講座64

手袋は毎度替える？4

M「今回はすんなり決着でしたね」
I「Mさんの英語力が上がってきたのも一因です。そもそも積極的に文献検索にいったのが素晴らしい。多くは「みんなと話し合って」みたいになあなあに決めちゃうんですよ」
M「まあね〜いつまでも下っ端だと思わんといてほしいわ」
I「ま、それはともかく少しトライアンギュレーションしときましょう」
M「あんだって？」
I「triangulation、三角測量のことです。WHOのガイドラインを読んだら、他ではどのように言われているのかを確認しておくのも大事です。「WHOによると」ではこれも一種の権威主義ですから」
M「なるほど」
I「採血、手袋と日本語で検索すると、日本感染症学会のQ＆Aがヒットしました」
http://www.kansensho.or.jp/sisetunai/2006_10_pdf/04.pdf

やはり原則は、手袋を患者ごとに交換することです。

と結論付けられていますね。ちょっと惜しいことにこのQ&Aがいつ行われたのか、月日の明示がないのと、著者名がでてないのが残念です。あとはPDF。なんで日本ってすぐに資料をPDFにするんでしょうか。役所のサイトもPDFだらけで読みにくい、探しにくい。残念です」
M「でもまあ、日本と海外において見解にそう違いはないってことが分かりましたね」
I「それが三角測量のよいところです。日本がいいとか悪いとかってのはレベルの低い議論でして、両者がどれだけ合致していて、どこが違っていて、何故違っているのかをいちいち検討するのが大事なんです」
M「そうですね」
I「そして、その検討のためには相手の英語文献を読んで初めて可能なんです。日本の文献の妥当性を判断するにも、英語は必要ってことです」
M「あんだって？」
I「聞こえなかったフリするな！」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・複数の文献を当たると理解がリッチになる。Triangulation、三角測量を！

今日学んだ単語：triangulation