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肝膿瘍のサイズによって経皮的ドレナージ(PD)と外科的ドレナージ(SD)の治療効果に差は出るのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

肝膿瘍のサイズによって経皮的ドレナージ(PD)と外科的ドレナージ(SD)の治療効果に差は出るのか？

 

肝膿瘍に対して、標準的なプロトコールの治療がまだ確立されておらず、またある文献では経皮的ドレナージ(PD)が外科的ドレナージ(SD)より第一選択と述べているが(3)、まだそれを支持するだけのデータがない。よって経皮的ドレナージ（PD）を選択する場合と外科的ドレナージ(SD)を選択する場合を膿瘍のサイズによってどちらがより効果的に治療が行えるのか検索してみた。

以下の論文では、2000年から2014年の間の410人の患者、それぞれ膿瘍サイズを小膿瘍(5㎝以下、 n = 125)、大膿瘍(5㎝から10㎝、n = 218)、巨大膿瘍(10㎝以上、n = 36)に分類して、さらにその中の巨大膿瘍(10㎝以上)に対して、PD(n=14)とSD(n=17)の治療結果を比較した。結論として、PD、SDどちらも全例治療でき、治療結果は同等であった。また両者の対象患者において年齢、膿瘍数、空洞分離の存在、白血球数、肝機能などの2群間に差はなかったが、SD群の合併症の発生率はPD群の2倍であった（76.4％vs. 35.7％、p = 0.022、）。SDは、PDよりも重度の合併症（胆汁漏出、腹部出血、肺感染および排液を必要とする胸水）の発生率が高いが、統計的に差はなかったことが証明された。一方でPD群では3例がドレナージ管の交換をおこなった。SD群はPD群よりも入院期間が長いという結果がでており（中央値29日対12日、p = 0.024）、合併症、入院期間の長さを考慮するとPDの方が優れていると考えられる。(2)

一方である研究では、5㎝以上の肝膿瘍に対して、PDとSDを行った場合どちらの治療が奏功したかを調べたものがあった。治療評価に関しては、発熱の遅延、治療の失敗、二次的処置、入院、罹患率および死亡率を比較した。方法としては、80人の患者のうち、36人の患者に対してPDを、44人の患者に対してSDをそれぞれ一人の外科医が治療を行った。

結果としては、解熱時間に有意な差はなかったが（PD vs SD、4.85 vs 4.38日、P = 0.09）、SDの方が治療ミスが少なく（3 vs 10、P = 0.013）、二次的処置の必要性が少ないことや(5 vs 13, P = 0.01)、入院期間が短い(8 vs 11日, P = 0.03)という有意な結果が出た。(3)

これは、一つ目の報告と相反する結果となったが、この研究では各症例ごとに異なる外科医が手術を行っているため医師間の技術差が結果に影響を及ぼす可能性がある。厳密な比較のためには術式や手術器具の統一、外科医毎の症例数をきめるなど画一化が必要となる。

(1)    レジデントのための感染症診療マニュアル　青木 眞 (2)    Clinical Charateristics and Outcome of Pyogenic Liver Abscess with Different Size: 15-Year Experience from a Single Center. Du ZQ1,2,3, Zhang LN4, Lu Q1,2,3, Ren YF1,2,3, Lv Y1,2,3, Liu XM1,2,3, Zhang XF1,2, (3)    An Appraisal of Surgical and Percutaneous Drainage for Pyogenic Liver Abscesses Larger Than 5 cm Yu-Meng Tan, FRCS (Edin), Alexander Yaw-Fui Chung, FRCS (Edin), Pierce Kah-Hoe Chow, FRCS (Edin), Peng-Chung Cheow, FRCS (Edin), Wai-Keong Wong, FRCS (Edin), London Lucien Ooi, FRCS (Edin), and Khee-Chee Soo, FRACS, FACS

今回は肝膿瘍のサイズに限定した考察を行ったが、肝膿瘍のサイズだけでPDかSDかどちらが有効か判断するのは難しい。患者のQOLを考えれば入院期間が短く、侵襲性の少ないPDの方が良いと考える。しかし巨大膿瘍であれば、多房性や粘液性のものもありPDだけでは十分な排液効果がなく、結局SDに切り替えて治療を行う必要性も出てくる。以上より、肝膿瘍のサイズだけでなく、さらに膿瘍の個数や形態、性質、再発率、患者の状態によっても考慮して肝膿瘍に対してPDとSDのどちらが有効であるかを吟味する必要があり、さらに患者の希望も踏まえた上で方針を決めることが大切である。

寸評：命題の建て方はよいし、議論も妥当に展開されていると思います。ただ、結語の持っていき方はよくありません。これはあなたに限らず、ほとんどの学生が失敗する定型的なパターンなのですが、それまでデータを積み上げて議論してきたところをすっ飛ばし、なんとなくわかりやすくて納得しやすい結語にまとめ上げてしまうのです。

以上より、肝膿瘍のサイズだけでなく、さらに膿瘍の個数や形態、性質、再発率、患者の状態によっても考慮して肝膿瘍に対してPDとSDのどちらが有効であるかを吟味する必要があり、さらに患者の希望も踏まえた上で方針を決めることが大切である。

まったくおっしゃるとおりなのですが、じゃあこれまでの検討はなんだったの？という気もします。「正しすぎる言説」は「何もいっていない」のと同義なのです。「患者の希望も踏まえた上で」とか書くとさも「正しい」感じがするじゃないですか。それはもちろん正しいのですが、あなたが設定した命題とは無関係ともいえます。

あと、「証明された」みたいな言葉を安易に使わないほうが良いです。医学研究、とくに臨床研究で何かが「証明される」ことはほとんどありません。もちろん真実は存在するかもしれませんが、それは「証明」はされえないのです。できるのは漸近することだけなのです。

荒削りですがスタート地点としてはよいレポートだったと思います。なのでよりレベルを上げたコメントをしました。乗り越えたら、かなりよい文章が書けるようになると感じました。

HAARTはHIV関連悪性リンパ腫に対して効果があるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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HAARTはHIV関連悪性リンパ腫に対して効果があるのか

 

　AIDS指標疾患として、全身性の非ホジキンリンパ腫、原発性脳リンパ腫、原発性滲出液リンパ腫があり¹⁾これらはHIV関連悪性リンパ腫とも呼ばれる。HIV感染者では、非ホジキンリンパ腫(NHL)の頻度が約200倍高くなることが知られている²⁾が、原疾患HIVの治療を行うと悪性リンパ腫自体はよくなるのかどうか疑問に思ったのでテーマとした。

　Antinoriらの前向き観察研究³⁾では、44人のHIV関連NHLの患者にHAARTと化学療法を受けさせた(34人はCHOP、10人は他のレジメン)。HAARTと化学療法の併用を続けることができた患者36人のうち、67％にウイルス学的な応答(治療開始時から3ヶ月以内にHIV-RNAが2log₁₀以下となったor 6ヶ月以内に検出感度以下となった)があり、そのうち75％に免疫学的な応答(CD4が基準の30％以上となった)があった。CR(Complete Response完全寛解)はHAARTにウイルス学的応答があった群では71％が達成、なかった群では30％が達成した(OR5.67;95%CI1.54-20.78)。単変量解析ではHAARTへのウイルス学的応答がCRに影響するとの結果が出た(OR6.36;95%CI1.56-25.81)。生存率に関しては、44人の１年生存する確率は0.49、HAARTにウイルス学的応答があった患者では0.78、免疫学的に応答のあった患者では0.84であった。単変量解析で１年以上の生存確率に関わるのは、HAARTへのウイルス学的応答(P=0.0001)、免疫学的応答(P=0.0004)、化学療法でのCR達成(P=0.0001)であった。

また、Navarroらの、化学療法の後にHAARTを受けた群(Group１、N＝41)と、化学療法とHAARTを同時に受けた群(Group2、N＝17)を比較した研究⁴⁾では(どちらの群もCHOP療法を受けている)、CHOPへの反応率はGroup1で34％、Group2で75％だった(P=0.003)。多変量解析でHAART がCR達成に影響することが示された(P=0.01)。また生存率に関しては、EFS(event-free survival)に影響するのはHAARTであり(単変量解析でP=0.02,多変量解析でP=0.049)、LES(lymphoma-free survival)に関しては２年リンパ腫の再発がない確率はGroup1で0.53、Group2で１であった。多変量解析でOS(Overall survival)に影響する因子を調べたところ、OSを長くするのはHAART(P=0.003)であった。

　この2つの研究結果はどちらもリンパ腫のCR達成にHAARTが良い影響を与えていることを示している。生存率に対してもHAARTが良い結果を出し、HAARTを行いHIVを押さえ込めばリンパ腫の予後に対しても効果があると考えられる。HAARTと化学療法とを同時に行えばリンパ腫への化学療法への反応がよくなりリンパ腫の治療に効果をあげ再発も抑えられるのではないかと思われる。

【参考文献】

1）味澤篤ら,HIV関連悪性リンパ腫治療の手引きVer 2.0: The Journal of AIDS Research.2013 Vol.15 No.1

2）岡慎一監修,ACC HIV感染症とその合併症 診断と治療ハンドブック

3）Antinori A, Cingolani A et al. Better response to chemotherapy and prolonged survival in AIDS-related lymphomas responding to highly active antiretroviral therapy: AIDS. 2001 Aug 17;15(12):1483-91

4）Navarro JT, Ribera JM et al. Influence of highly active anti-retroviral therapy on response to treatment and survival in patients with acquired immunodeficiency syndrome-related non-Hodgkin's lymphoma treated with cyclophosphamide, hydroxydoxorubicin, vincristine and prednisone:Br J Haematol. 2001 Mar112(4):909-15

 

寸評：良いレポートだと思います。命題の設定もとても臨床的ですし、感じた疑問から結論までのデータの援用の仕方、論理展開ともに申し分ありません。スタディーの規模は小さいですが、それも理路がしっかりしているので瑕疵にならないと思います。ご苦労様。

口腔癌に対して皮弁を用いた再建術を行った後、口腔内細菌叢にどのような変化がおこるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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口腔癌に対して皮弁を用いた再建術を行った後、口腔内細菌叢にどのような変化がおこるか

 

 

一般に常在細菌叢を構成する微生物の種類や数は個人により異なり、同じ人でも時間的な変動がみられ必ずしも一定不変ではない。口腔常在細菌叢は採取する部位や個体によって量的・質的な違いがみられるが、主に嫌気性菌で構成され、粘膜面では大部分をレンサ球菌族とアクチノマイセス属に含まれるものが占めている^（1）。皮弁を用いて手術を行った場合にこの細菌叢にどのような変化が起こるのか調べてみた。

 

皮弁を用いた頭頚部の再建術を行った484人に対して感染をCenters for Disease Control and Preventionの基準に基づいて定義し、手術部位感染の細菌の種類を調べたMarlene Lらの研究では皮弁部位での感染が67人（13.3%）で見られた。周術期抗菌薬としてはアンピシリン/スルバクタム73.1%、クリンダマイシン19.4%、セファゾリン3.0%、その他4.5%を使用している。

この皮弁部の感染を起こした67人のうち61人に対して創部の培養を行うと15人（25%）では口腔内常在細菌叢の一部と思われる細菌のみが検出されたが、残りの46人（75%）ではグラム陰性桿菌、MRSA、MSSAがそれぞれ44%、20%、16%の人で確認され、口腔内常在細菌叢では検出されないものが確認された。グラム陰性桿菌としてはEscherichia coli、Pseudomonas、Klebsiella、Serratia、Enterobacter、Proteus、Providencia、Acinetobacter、Haemophilus influenzaが検出された

また、予防的に投与した抗菌薬に対する耐性菌が67%の培養結果で少なくとも一つ検出された^（2）。

 

今回のレポート作成を振り返ると、まず、細菌叢が常に変わり続けており、特に口腔内細菌叢の場合は500種以上の菌が存在しており部位によっても変わってくるということを知らず、何を持って細菌叢が変わるといえるのかを曖昧にしてしまった事が考察を難しくしていたと考えられた。

また、口腔内細菌叢にグラム陰性桿菌、MRSA、MSSAそして予防的抗菌薬に対する耐性菌などが出現していることが本当に皮弁を用いたことによるものかは抗菌薬の使用による菌交代現象や、手術を行った部位、術前の放射線化学療法など多くの他の要因が考えられ評価することができなかった。これは選んだ論文が後ろ向きコホート研究であったことによると考えられた。最後に、研究では皮弁部の感染を起こした人の創部しか調べておらず、口腔の他の場所や感染を起こしていない人の細菌叢の情報がまったくなかったことも細菌叢の変化を評価できない要因であると考えられる。

以上より自分の調べた範囲では口腔内細菌叢が変わっているとは言えないと考えられた。

 

（参考文献）

（1）戸田新細菌学　吉田晋一、柳　雄介、吉開秦信　南山堂

（2）The time course and microbiology of surgical site infections after head and neck free flap surgery　 The LaryngoscopeVolume 125, Issue 5, pages 1084–1089, May 2015

Marlene L. Durand MD^1,4,*, Bharat B. Yarlagadda MD², Debbie L. Rich RN³,Derrick T. Lin MD², Kevin S. Emerick MD²,James W. Rocco MD, PhD² andDaniel G. Deschler MD²

寸評：このタイトルを提示してもらった時、たぶんレポート作成はうまくいかないな、と思いました。命題があまり臨床的にrelevantではなく、調べてもうまい結論が見いだせないだろうと予想したからです。

しかし、学生のうちに挫折をたくさん経験するのはとても大事です。ぼくも気が狂いそうになるほど（まじで）たくさん挫折をしましたが、それらは学生のときにしかできない貴重な経験です。「こんな道を通るとうまくいかないよ」と最初から大人が賢しらに失敗回避をさせるよりも、実際に失敗させてみて、そこから学びを得るほうがよいとぼくは思います。生身の患者を相手にする医者になってしまえば、そういう失敗は迂闊には出来ませんから。

好中球減少症患者に抗真菌薬を予防投与することは、発熱性好中球減少症予防に効果があるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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好中球減少症患者に抗真菌薬を予防投与することは、発熱性好中球減少症予防に効果があるか

 

発熱性好中球減少症の原因としては好気性細菌の感染が多いとされているが、アスペルギルスとカンジダの真菌感染も時に致死的な問題となり得る⁽¹⁾。そこで、好中球減少症患者に、抗真菌薬を予防投与することが発熱性好中球減少症予防に効果があるかどうかを調べた。

2002年にEric J.Bowらによって発表されたメタアナリシス⁽²⁾では、化学療法の有害事象によって重症好中球減少症(好中球数 <1.0×10³ /μl)を生じた患者に、抗真菌薬(フルコナゾール、イトラコナゾール、ケトコナゾールなど)を予防投与した群としなかった群の真菌感染症発症率を比較している。その解析では、抗真菌薬を予防投与した患者群では、深在性真菌症の発症率が61 %(OR, 0.29; 95% CI, 0.20-0.43)、侵襲性真菌症の発症率が56%(OR, 0.44; 95% CI, 0.35-0.55)減少した。

また、Y.Kandaらによって2000年に行われたメタアナリシス⁽³⁾では、好中球減少症(好中球 <1.0×10³ /μl)患者に対して、経口的にフルコナゾールを予防投与した群としなかった群の真菌感染症発症率を比較した16の試験を解析している。フルコナゾールの予防投与群では、真菌感染症発症率が0～34.8 %であったのに対し、非投与群では0～82.6 %であった(OR, 0.23; 95% CI, 0.17-0.31)。特に、好中球減少が遷延する(>7日)患者、同種造血幹細胞移植などにより免疫抑制剤を使用している患者、化学療法前に真菌感染のある患者など、深在性真菌症の発症率が高い(>15 ％)患者群では、フルコナゾールの予防投与が深在性真菌症の発症率を低下させることがわかった(OR, 0.23; 95% CI, 0.15-0.36)。また、深在性真菌症の発症率が高い患者群では、投与量が50～200 mg/日の群と400 mg/日の群を比較しても同等の真菌感染症予防効果があった(OR, 0.44; 95% CI, 0.24-0.80)。一方、固形癌や、好中球減少が7日以内に改善する造血器悪性腫瘍に対する化学療法を実施した患者などの深在性真菌症の発症率が低い患者群では、フルコナゾールの予防投与は深在性真菌症の発症率に有意差を生じなかった(OR, 0.78; 95% CI, 0.50-1.21)。

以上より、好中球減少症患者の中で、急性白血病患者や同種造血幹細胞移植患者、好中球減少が遷延する(>7日)と予想される患者など、真菌感染のリスクが高い患者に対して抗真菌薬を予防投与することは真菌感染症の予防に効果があると考えられる。一方、好中球減少が7日以内に改善すると考えられる場合などリスクが低い患者については、抗真菌薬予防投与が真菌感染率を減少させるわけではないので、副作用の出現などを考えると予防投与は推奨されないであろう。

• 青木 眞. レジデントのための感染症診療マニュアル Principles & practice 第3版.医学書院. 2015
• Bow EJ, Laverdière M, Lussier N, Rotstein C, Cheang MS, Ioannou S. Antifungal prophylaxis for severely neutropenic chemotherapy recipients: a meta-analysis of randomized-controlled clinical trials. 2002 Jun 15;94(12):3230-46.
• Kanda Y¹, Yamamoto R, Chizuka A, Hamaki T, Suguro M, Arai C, Matsuyama T, Takezako N, Miwa A, Kern W, Kami M, Akiyama H, Hirai H, Togawa A. Prophylactic action of oral fluconazole against fungal infection in neutropenic patients. A meta-analysis of 16 randomized, controlled trials. Cancer. 2000 Oct 1;89(7):1611-25.

寸評：学生レベルのレポートとしては悪くない出来だったと思います。ただ、細かいところではいろいろ問題があります。

例えば、第一パラグラフではカンジダとアスペルギルスが問題にされています。それは正しいのですが、その後の議論ではアスペルギルスの話が自然消滅しています。フルコナゾールはアスペルギルスに効果はありませんし。

また、抗真菌薬のプラス面だけでなく、マイナス面を検討するのも大事です。抗真菌薬によりある種の感染症は減るかもしれませんが、それは耐性菌の増加やそうした耐性菌による感染を惹起するかもしれません。アウトカムとして死亡率のような大きなアウトカムが検討されていないのも問題といえます。

最後に、「投与量が50～200 mg/日の群と400 mg/日の群を比較しても同等の真菌感染症予防効果があった(OR, 0.44; 95% CI, 0.24-0.80)」という文章はORとCIをそのまま読めばどちらかの群のほうがベターであったと解釈できると思います。

と、細かいツッコミの余地は多々あるのですが、そもそもの命題設定がよくできていますし、時間制限のあるなかでここまで議論を展開できたのは上出来と言えましょう。合格レベルのレポートであったとは思います。ご苦労様。

ステロイド治療中の入院患者とステロイドを使っていない入院患者では院内肺炎の発症率に差は出るかどうか

 注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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ステロイド治療中の入院患者とステロイドを使っていない入院患者では院内肺炎の発症率に差は出るかどうか

　院内肺炎（Hospital-acquired pneumonia: HAP）とは、入院後48時間以上経過してから起こる肺炎のことであり、ICUに生じる感染症の25%を占め、HAP自体による死亡率（attributable mortality）は30-50%にのぼる¹⁾。一方ステロイドは細胞性の免疫を抑制し、さまざまな疾患の治療に使われるが、副作用として感染症の増加などに注意しなければならない。では、ステロイド治療中の入院患者では、ステロイドを使っていない入院患者に比べてHAPを発症しやすいのかという疑問が生まれ、課題とした。

　Sopena Nらは、2006年から2008年の間に入院し、HAPを起こした119例のそれぞれに対して年齢、性別、入院日が同じ患者を2例ずつランダムに割り当て、ケースコントロールを行った。この研究ではステロイド治療者をプレドニゾロン60mg/day以上を2週間以上投与していたもしくは5-60mg/dayを3週間以上投与していた者と定義していた。結果であるが、ステロイド治療者の割合は、ケース群で26.1%、コントロール群で26.5%であり（オッズ比:0.98、95%CI:0.59-1.61）、有意差はなかった²⁾。また、Fortaleza CMらは2005年から2006年の間に人工呼吸器関連でないHAP66例に対して、同時期に入院していた患者をそれぞれ1例ずつランダムに割り当て、ケースコントロールを行った。結果は、こちらはステロイドの使用量が記載されていなかったが、ステロイド治療者の割合はケース群で12.3%、コントロール群で21.2%となり（p=0.17）と有意差はみられなかった³⁾。一方、Barreiro-López Bらは、1997年から1999年の間に人工呼吸器関連ではないHAP67例それぞれに年齢、性別、入院日が同じ患者を1例ずつランダムに割り当て、ケースコントロールを行った結果、こちらもステロイドの使用量が記載されていないが、ステロイド治療者は、ケース群で32例（48%）、コントロール群で16例（24%）であり（p=0.003）、有意差を認めた⁴⁾。

　以上より、研究によってステロイドがHAPを引き起こす素因となるかどうかは研究により異なってしまい結論が出せない。結果のばらつきが生まれる原因として考えられるのは、HAPの定義の違いやステロイドの使用量を定義しているかしていないかの違いなどが考えられる。上記三つの研究の中で、ステロイドの量を明確に定義していた一つ目の研究を、よりエビデンスの高いものととらえれば、プレドニゾロン60mg/day以上を2週間以上投与していたもしくは5-60mg/dayを3週間以上投与していた入院患者はそうでないものと比べてHAPの発症率に差はないといえる。

・引用文献

• レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　青木眞
• Sopena N, Heras E, Casas I, Bechini J, Guasch I, Pedro-Botet ML, Roure S, Sabrià M. Risk factors for hospital-acquired pneumonia outside the intensive care unit:A case-control study. Am J Infect Control. 2014 Jan;42(1):38-42.
• Fortaleza CM, Abati PA, Batista MR, Dias A. Risk factors for Hospital-Acquired Pneumonia in nonventilated adults. Braz J Infect Dis. 2009 Aug;13(4):284-8.
• Barreiro-López B1, Tricas JM, Mauri E, Quintana S, Garau J. Factores de riesgo y pronósticos de la neumonía nosocomial en los pacientes no ingresados en unidades de cuidados intensivos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Nov;23(9):519-24.

寸評：命題は興味深いものでした。引用した研究もrelevantなものだったと思います。ただ、用語の間違いが目立ちます。たとえば「ケースコントロールを行う」という日本語はありえません。また、各動詞に対応する主語があいまいなので、読者がそれを解釈しなければならないのも問題です。たとえば「HAPを起こした119例のそれぞれに対して年齢、性別、入院日が同じ患者を2例ずつランダムに割り当て」は誰に何を割り当てたのか、「わかる人にしかわからない」文章です。ケースコントロールスタディーとはなにか、をしっかり咀嚼していればこういう文章にはならなかったはずです。このへんはスーパーバイザーの問題なのかもしれませんが。

A4一枚という小さなスペースでも、正確で誰もが同じように機会できる論理的な文章を書くのは大変で、不幸なことにあなた達はそういう訓練をほとんど受けていません。これにこりず、そしてこれにめげずに精進しましょう。結語への持っていき方は悪くなかったと思います。

 

ＭＲＳＡが検出された糖尿病による下肢の感染患者に対して、バンコマイシンを初期治療で投与する必要があるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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ＭＲＳＡが検出された糖尿病による下肢の感染患者に対して、バンコマイシンを初期治療で投与する必要があるか

糖尿病による下肢の感染などの皮膚軟部組織感染症において、細菌培養で細菌が得られた時は必ずそれが、感染か定着かを見極めなければならない。なぜなら、感染ではなく定着している細菌に対しては抗菌薬の全身投与は必要ないからである。鑑別には、病変部に発赤、腫脹、疼痛、熱感などの感染症状があることが重要である。^１）ここでは培養で検出されたＭＲＳＡに対してバンコマイシンなどの抗菌薬の投与がどの程度必要であるのかを考察した。

Kellyら^２）は原因菌がＭＲＳＡであった糖尿病性の下肢感染の患者の割合と、ＭＲＳＡをカバーする抗菌薬を投与された患者の割合を出した。また、ＭＲＳＡを伴う糖尿病性の下肢感染患者のリスクファクターを見つけた。対象は2010年1月1日〜2014年9月1日の間にSan Antonio大学病院にいた18歳から89歳の患者で糖尿病と足の感染症と診断された患者において、微生物学的な解析によって少なくとも病原体が１つ同定された患者318人である。ＭＲＳＡが原因菌であった患者が全体の15％であったのに対して、全体の86％の患者がＭＲＳＡに対する抗菌薬を使用されていた（使用されていた抗菌薬の内78％がバンコマイシンであった）。つまり、71％が無駄に抗菌薬を投与されていたことが分かる。

また、二変量解析においては、原因菌がＭＲＳＡである患者はそうでない患者と比較して、男性であることが多く（85%に対して66%,p=0.0085）、高血圧であることが少なく（62%に対して79%、p=0.0105）、ＭＲＳＡ感染の既往が多く（15%に対して6%、p=0.0398）、深刻な感染を起こしていることが多く（36%に対して22%、p=0.0464）、骨まで感染していることが多く（62%に対して46%、p=0.0431）、白血球数の中央値が高い（12×10*9/Lに対して11×10*9/L、p=0.0344）という結果が出た。多変量解析においては、男性であること（OR 3.09, 95% CI 1.37-7.99）と骨までの感染（OR 1.93, 1.00-3.78）がＭＲＳＡを伴う糖尿病性のリスクファクターとして有意に挙げられた。

以上から、ＭＲＳＡが検出された糖尿病による下肢の感染患者に対して、バンコマイシンを初期治療で投与するかどうかの判断には、ＭＲＳＡによる感染か定着かを鑑別する必要がある。抗菌薬が無駄に投与されているという今回のデータも踏まえて、ＭＲＳＡをカバーする抗菌薬の投与の際には、病変部の感染症状に加えて、患者がリスクファクターを持っているかどうかを慎重に考慮することが重要である。ＭＲＳＡによる感染であると判断した場合には、バンコマイシンの全身投与が必要である。しかし、今回は使用した症例数が少なく、今後更に大規模なスタディーが期待される。

【参考文献】

１）ＭＲＳＡ感染症の治療ガイドライン　日本感染症学会　ＭＲＳＡ感染症の治療ガイドライン作成委員会

 

寸評：これはよくないレポートの典型です。タイトルは「ＭＲＳＡが検出された糖尿病による下肢の感染患者に対して、バンコマイシンを初期治療で投与する必要があるか」だったはずです。そして第一パラグラフで明示されているように、検出されたMRSAは原因菌のこともあり、定着菌のこともあります。

しかし、次のパラグラフで引用された論文は「MRSAが「原因」と分かっている感染者」の話題です。情報ではありますが、本題とは無関係です。
情報を集めれて切り貼りすればレポートになるのではありません。タイトルにrelevantな情報を探し、集め、そして論理的に文章を展開しなければなりません。このレポートでは各段落がバラバラな話題を扱っており、結局最後の結語に至る理路がありません。
たったA4一枚のレポートでも理路整然と自説を展開するのは難しいのです。今回の経験をその学びとし、卒業までにそれができるようになってください。幸か不幸か医学部には卒論がなく、多くの医学生たちはそのような能力を鍛えることなく医師になってしまうのですから。

２）Kelly R. Reveles, Bryson M. Duhon, Robert J. Moore Elizabeth O. Hand and Crystal K. Howell Epidemiology of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Diabetic Foot Infections in a Large Academic Hospital: Implications for Antimicrobial Stewardship　PLoS One. 2016; 11(8): e0161658.

 

誰でもできる研修医指導10

D「知らないことは学べばよい。いま、医学知識はどんどん膨張して巨大化してるからな。しかも、俺たち指導医は自分の専門領域しか知らないから、ついつい自分目線で「自分が常識」と思っていることを「他人にとっても常識であるべきだ」と考えがちだ。でも、案外そんな根拠はどこにもない。研修医はいろんな科をまわるからな」
S「自分目線で研修医の「常識」を吟味したらいけないってことですよね」
D「そう、大切なのは研修医に「これは知っとくべき「常識」だ、少なくとも俺たちの領域ではそうだ、と示すことだ。知らないことを責めることではない」
S「な～るほど。言われてみればそのとおりですね」
D「知らないことは恥ではない。責めるべきは知らないことに無自覚な態度にある。だから、研修医に知識がなくても俺は全然怒らないけど、自分が担当した患者に出されてる薬や、出してる検査について勉強してないときは怒る。患者の抱えてる病気についてちゃんと勉強してない場合も怒る。自分の患者の飲んでる薬、出してる検査、かかえている病気については「当然勉強したい」と思うべきだ。その「知りたい」という態度が示されていないのが、問題だ」
S「そうですね」
D「つまり、単なる知識ゲーム的に「知ってるか」「知ってないか」は叱責の根拠としてはどうでもよい。でも、診療現場で患者について「知りたいと思っているか」「思っていないか」は重要な案件だ。その「知りたい」という欲望がない、示されていない場合は、その研修医はボコボコに叱責されてもしかたがない」
S「なにもボコボコにしなくたって」
D「例えば、電解質異常や血液ガスの解釈とかは、「知りたい」と思って教科書を開いて勉強しても、よく理解できないことはある。俺も、何度教科書を読んでもうまく理解できなかった時期もある。白状すると、今でもよくわからんこともある。それは叱責の対象にはならない。知りたいけど、分からなかったんだから」
S「あくまで「姿勢」が大事なんですね。なんか、精神主義だな」
D「そうだよ、俺は時代遅れな精神主義者だよ。アウトカムベースなんてクソ食らえだ。一所懸命やったってできない研修医はいるんだよ。スポーツでも、なんの努力もなく難しいことをなんなくできるやつっているじゃないか。何度練習してもできない不器用なやつもいる。できるやつが、できないやつに向かって「なんでこんなことができないんだ？」となじるんだよ。もちろん、できないやつに「なんでできないのか」は分かるわけがない。できるやつにだって分からないさ。そんなことを詰ってもなにも起きないんだよ」
S「分かります」
D「ただ、「できるようになりたい」という欲望はもつべきだ。そしてベストを尽くす。ベストを尽くしてもできないことはある。それは仕方がない。俺たちは研修医が本当にベストを尽くしているのか、そこを見てやるんだ。まあ、ベスト尽くせてないことがほとんどだけどな」
S「俺たちはまだ本気出してないだけ、って輩ですね」
D「そうそう」
S「先生、学生のときは「なんでこんなこともできないんだ？」ってなじられたほうでしょ」
D「ぎくう。人の心の傷口に塩を塗り込むようなことをををを」
S「ぼく、言われればたいてい、一回でできる器用なタイプなんですよ（鼻高々）」
D「ゆとりの国の王子様がああ」

第10回「知識のなさを怒ってはいけない」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導9

S「D先生、最近の研修医って本当に知識がないですね。ぼくらが若い頃はもっと一所懸命勉強したものだけどな」
D「S先生、「俺たちの若い頃には」と言い出すのは老化・老害の初期徴候なんだよ」
S「うぐぐ。確かに」
D「それに、ぼくは君が初期研修医だった時、どんな研修医だったかよく覚えているんだよ～ん」
S「あわわ。「人生で一番みじめな初期研修医時代を知ってる上級医には一生頭が上がらないの法則」を忘れていた～」
D「なんじゃ？その長い法則は」
S「まあ、確かに「俺たちの若い頃は」は禁句だと思います。でも、それにしても知識ないですよ～今年の研修医。基本的な鑑別診断や意識障害のワークアップ、電解質異常のアルゴリズムとか、全然知らないんですよ」
D「いいじゃないか～なんにも知らなくたって」
S「先生は、何も知らんアホな研修医見ていて、腹たたないんですか？」
D「もちろん、たたないよ。俺が彼らよりもずっとずっと知識があるのは当然じゃないか。そんなこと、いちいち目くじら立てるほど、ぼくは小物じゃないよ」
S「うわ、金持ちけんかせず的な対応だあ」
D「研修医が自分と比肩できる能力がなきゃダメだ、みたいな幻想を持つから腹が立つんだよ。俺と研修医では格が違いすぎて、比較しようなんて気すらおきないよ。そもそも、研修医というのは知識も技術も足りないから、「研修医」なんだ。知識も技術も十分にあったら、研修なんてやる必要ないじゃないか。研修医がやらかした医療過誤で「研修医が未熟なために起きた事故」と個人を断罪するのは間違ってる。研修医が未熟なのは「前提」だからだ。その未熟な研修医が勝手なことをやらせるシステムの問題と捉えるべきなんだ」
S「まあ、先生のおっしゃることは正論ですけどね。学生のときにチュートリアルも、ベッドサイド実習もやってるわけだから、もう少し「使えるやつ」になっとくべきだと思いますよ」
D「バカだなあ。医学部でやってるチュートリアルなんてたいていは「診断当てゲーム」に過ぎない。PBL（problem based learning）ていうじゃないか。あれは本来は、「問題を土台にした学習」なんだけど、日本では「問題解決型学習」と勘違いされてるんだよ。大量の情報をググって診断当てるだけだから、現場で使えるわけがない。ベッドサイド（BSL)もたいていは見学と授業、自科のリクルートとあま～いレポートで終わり。実習期間も１週間程度と短すぎて、とてもじゃないが臨床力なんてつくわけはない。BSL期間中は授業なんてやらず、最低４週間は同じ科でガンガン実習し、患者と過ごし、たくさんの技術を覚えなきゃ意味がない」
S「アメリカの医学生なんか、そうですよね」
D「北米だけじゃない。俺が知っている限り、アジアでもヨーロッパでも南米でも医学生はもっともっと優秀で、日本の医学生が一番甘やかされてるよ」
S「でも、先生は研修医は無能でもかまわないって言ってるじゃないですか。矛盾してませんか？」
D「大人というのは矛盾した存在なんだよ」
S「ぐぐっ、なんかごまかされたような」
D「医学生教育はもっともっとよくなるべきで、医者の免許をとるころにはある程度「使える」やつになっておくべきだ。それについてはS先生に異論はない。しかし、それとは別に、指導医は研修医の知識がないことを根拠に叱責してはいかんと俺は思う。その根拠をこれから説明する」
S「？？」

第9回「知識のなさを怒ってはいけない」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導8

D「S先生、君はさっきMRと呼び捨てしたな」
S「はっ！そう言えば、D先生は「MRさん」とさん付けしてましたね」
D「そうだ。君は無料で薬の情報提供をしてもらい、あまつさえ高級料亭のお弁当までただで提供してもらいながら、「MR」と担当者を呼び捨てにしているだろう。実に無礼だとは思わないかい」
S「いや、それは、、、みんなそう言っているし、、、」
D「みんながそう言っているなら、そうするのか？じゃあ、みんなが赤信号で横断歩道を渡ってたら、君も渡るのか？君の主体性や判断力はどこに行ったんだ？」
S「そんな、昭和の世代じゃないと理解できない例え話をしなくても、、、、」
D「君たちは賢しらに言うんだよ。医者と製薬業界はパートナーで、いっしょに仲良くやっていかないと医療はよくならないと。確かに、薬は医療において必須だし、製薬メーカーなしの医療はなりたたない。だったら、なんで向こうは「S先生」と先生付で、こっちは「MR」と呼び捨てなんだ？向こうは敬語で、こっちはタメ口なんだ？なにがパートナーだ、単なる上下関係、接待するものとされるものの関係にすぎないじゃないか！」
S「まあ、言われてみれば、、、、」
D「そういうのを学生も研修医もよく見ているんだよ。最初は彼らもMRさんに敬語を使っているけど、３年目くらいになると自分より年上のMRさんを捕まえてタメ口をきくようになる。みんな、君たちの不遜な態度を観察して真似してるんだよ。みっともないったらありゃしないじゃないか」
S「うう、おっしゃるとおりです。すみませんでしたあ」
D「だから、俺は学生や研修医に製薬業界の説明会には参加を禁止している。俺自身、そういうものには参加しない。もちろん、スペシフィックな薬の情報は必要なことがあるから、人間関係そのものを遮断しているわけではない。ある薬と特定の副作用情報なんかを問い合わせることはある。こないだもそれが縁で、これまで知られていなかった薬の副作用を症例報告したくらいだ。でも、そのときもちゃんと「さん付け」で敬語だよ。パートナーと言うからには、そうすべきじゃないだろうか？」
S「はい、心から反省しました。もうMRさんには敬語を使います」
D「繰り返すが、医者と製薬業界はパートナーだ。ときに、サッカー選手とレフリーも一種のパートナーだよな。選手がレフリーに敬意を払わないと試合は壊れる。レフリーが選手に敬意を払わないと、これも試合は壊れる。両者がお互いの専門性を活かし、協力しあってはじめて試合は面白くなる」
S「はい」
D「しかしだ、選手がレフリーを食事に誘い、飲食代を肩代わりしたり、ましてや金品を渡したらどうなる？それを我々は「八百長」というんじゃないのか？」
S「そうですね」
D「パートナーであるということと、接待を受けてもOKかどうかは、別問題だ。だから利益相反は問題になるんだ。瓜田に履を納れずという。襟を正し、公明正大な態度を示すことこそ、学生や研修医への教育になるんだ」
S「D先生、おっしゃるとおりです！感動しました！」
A「D先生、御用があるということで参りました」
D「おお、チーフレジデントのA先生じゃないか。いやいやいや、今回新しい研修医向けの教科書を書いたもんだからね。君たち研修医諸君に特別に無料で提供してあげよう」
A「うわ、読みたかったんです。医学書高いし。先生、ありがとうございます」
D「いやいや、どってことないよ。ところで、もうすぐベスト指導医賞の投票があるよね。チーフの君の意向というのもやはり重要だとぼくは思っているんだけどねえ。うん、魚心あれば水心なんだよおおお」
S「D先生、さっきの感動、消え去りました」

第8回「製薬メーカーとの「おつきあい」は反教育的」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導7

S「D先生、今日のお昼はメーカーの説明会ですよ。お昼ごはん出ますから、参加してください」
D「なにい。まだそんなことやってんのか。いい加減、製薬業界からの接待は受けるな、って再三再四言ってるだろが」
S「だって、食事が出ると医局員からも評判がいいんですよ。学生に美味しいご飯をごちそうすると、入局してくれるかもしれないじゃないですか」
D「そういうのを、何ていうか知ってるか？「わ・い・ろ」っていうんだよ」
S「また大げさな。まあ、なんだかんだ、薬について勉強できるのはいいことじゃないですか」
D「バカか、お前は」
S「バカとはなんですか。パワハラで訴えられますよ」
D「お前、メーカーの説明会で薬を使えるようになると思ってるのか？」
S「そりゃ、メーカーのことですからよいことは針小棒大に、悪いことは矮小化させてることくらいは知ってますよ。ぼくだってプロの医者ですから、そのへんはMRの説明も、取捨選択して大事な情報だけ取り出してますよ」
D「アホか。詐欺師に騙されるやつは「自分だけは騙されない」と信じ込んでるやつなんだぞ。特に頭がいいと勘違いしてるプライドの高い医者なんて格好のカモだ。「自分は騙されてるんじゃないか」とビクビクしているやつこそが、騙されないんだよ」
S「ぐぐ。そう言われると」
D「だいたい、製薬メーカーのMRさんたちがなんで無料で薬の説明会を開き、かつ高級料亭のお弁当まで無料で配ってるんだ？慈善事業か？もちろん、違う。そういう投資にはちゃんとリターンがあるからなんだよ。つまり、美味しいお弁当を出せば自社の薬を使ってもらいやすくなるんだ。薬のデータなんてちゃんと吟味できてないってことだよ」
S「ぐぐぐ。そう言われると」
D「そもそもだな。薬を使うとは、「選択する」ことだ。つまりAという薬の知識を持っているだけではAという薬を使いこなせない。なぜBではなくCでもなくDでもない、他ならぬAを使うのか、その比較検討ができて初めてAを選択できるんだ。MRさんがBやCやDのまっとうな情報を提供してくれると思うか？その場合はAの優位性を示すようなデータだけに決まってんだろ。バカって言われても仕方ないだろ。バーカ、バーカ、バーカ！」
S「ううう、小学生みたいな罵り方をされて、しかも言い返せない。しかも、D先生に、、、なんかとても悔しい、、、、」
D「そういうのをな、学生も研修医もよく観察してるんだよ。そして真似するんだ。彼らの薬の選択能力をみすみす奪っているようなものだろ。昼飯くらい自分で買え！昼から贅沢な弁当を食うな！」
S「あ、そういえばD先生、こないだの健康診断の結果が悪くて、今、ダイエット中だそうですね。お昼ごはんも抜いてるって聞きましたよ」
D「ぎくっ」
S「なんだ、先生が食べられないから、八つ当たりしてるだけじゃないですか」
D「違うもん！ぼくだけ美味しいごはんが食べられないから、お腹がぐうぐう鳴ってムカついてるんじゃないんだもん！」
S「あやしいなあ。基本、発想が小学生だからなあ」
D「では、S先生。なぜMRさんとの「おつきあい」が反教育的なのか、もう一つの大事な理由を説明しよう」
S「え、MRとのつきあいって反教育的なんですか？製薬メーカーなくなったら、内科医終わっちゃいますよ」
D「ほうら、語るに落ちたな」
S「？？」

第7回「製薬メーカーとの「おつきあい」は反教育的」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。