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誰でもできる研修医指導17

D「研修医の健康維持も大切なんだ。沖縄県立中部病院では、研修医の目標に「患者を殺さない、自分が死なない」という標語があったけど、言い得て妙だ」
S「沖中は昔から苛烈な研修で有名ですもんね」
D「まあ、最近はだいぶ穏やかな研修になってきたみたいだよ。過酷な研修だったら、研修医の実力が伸びるっていうのは他の業界を考えるとちょっと考えられないよね。そういう過酷な環境でもがんばってやるっというタフな研修医が集まりやすかったから、あの病院は優秀な研修医が多かったんじゃないかなあ。因果が逆だと思うんだよ」
S「うーん、そうかもしれませんね」
D「そうだよ。スポーツの世界でも、音楽の世界でも、もちろんレベルの高いところでのトレーニングは厳しい。けれども、自らの健康を損なうくらいの無茶苦茶なトレーニングで大成することはありえない。昔、高校サッカーとかでもものすごい練習させるので有名なチームがあったけど、その高校からはほとんど名選手が誕生しなかった。高校サッカーレベルでは圧倒的な体力で優勝できたかもしれないけど、世界レベルでパフォーマンスを示す選手がほとんど育たない。これじゃ意味ないじゃないか」
S「野球やサッカーの世界では、そういう逆説は多いみたいですね。活躍できるのは高校時代だけ、みたいな」
D「スパルタも必ずしも悪くないんだけど、あまりやりすぎて、「高校卒業したらああいう練習したくない」になっちゃ、意味がない。持続して努力を続けられるようなメンタリティー、鬼の指導者が目を光らせていなくても自主的にトレーニングできる主体性こそ、大事にするべきなんだ。スポーツの世界だけじゃない。医学生の中には、厳しい大学受験が終わった途端に勉強を止めてしまうもったいない人たちがとても多い。自分の能力の限界値が成人もしていない、社会の何の役にも経っていない若造の時って、非常に悲しくないか？厳しく教えてもいい。でも、人はサステイナブルに育てるべきなんだ」
S「そうですねえ」
D「というわけで、研修医のフィジカル、そしてメンタルな健康には十分に留意しないといけない。最近の若者はメンタルが弱い、と言われる。そういう事実はあるとは思うけど、たぶん昔の人もそんなに強いわけではなく、そういう問題を無視したり、いじめに転化させてただけだと思うんだよね」
S「まあ、昔はよかったはたいてい間違い、ってD先生よく言いますもんね」

第17回「研修医の健康にも留意しよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導16

D「パフォーマンスが悪い研修医を歓迎しよう。そうすれば、他のパフォーマンスがイマイチの研修医も「ここなら俺たちの居場所がある」とやってくる可能性が高い。もし、パフォーマンスのよいスーパー研修医だけを歓迎し、できの悪い研修医お断り、にしたら、そのチームはどうなる？参入者がどんどん減っていき、先細りしていくだけだ」
S「ああ、分かります。そういう診療科ってありますね」
D「そういう診療科はなるほど優秀な人材がそろっていて、見た目はパフォーマンスがいいかもしれない。しかし、長い目で見るとそういう科はやせ細り、滅びゆく運命にある。参入者に対するハードルが高いからだ」
S「でも、ハードルが高いところで挑戦したいっていう優秀な研修医は集まると思いますよ」
D「その可能性もあるが、頭がよくて性格が良くて、体力抜群の研修医なんてそうたくさんはいない。いずれ立ち去り型に、衰退していく。その科の一番の下っ端は何歳になっても下っ端の仕事をしないといけない。下に新しい人が入ってこないからだ。その恨みがチームパフォーマンスを下げる。悪循環だ」
S「うーん、リアリティある一例ですねえ」
D「そんなになんでもかんでもできるスーパー研修医じゃなくてもいいんだ。勉強ができなくても性格がよい。体力がなくても、患者の気持ちはわかる。何かの欠点は他の長所で補えばよいし、「体力がない、だから患者の気持ちがわかる」みたいなのは欠点がある意味長所になっている。病気したことがない体力バカの研修医よりも、ずっと患者に寄り添えそうだろ？」
S「確かに」
D「多様性のない等質な集団だと、そういう観点が抜け落ちてしまう。多様性を許容して、いろんなタイプの人材を確保しておいたほうがよい。子育てしている研修医、介護中の研修医、持病がある研修医。大歓迎だ。それがチームに新しい価値をもたらすんだ。等質な集団は、普段は価値観を共有しやすいからチーム作りは楽だけど、トラブルが起きたり、間違えた時に総ゴケする可能性が高い。普段役に立たない人も、いざというトラブル時にはとても役に立ったりするものだ。異質な集団、梁山泊のような組織のほうが絶対に強いチームだ」
S「なるほど」
D「個々人が10のパフォーマンスが出せるだけのチームは弱い。個人の力が１や2の人たちも歓迎すると、全体では（ネット）総合点はより高くなるんだ。「当直できない？ふざけんな！」と追い出すような組織よりも「週1回でも外来やっていただけるんなら大歓迎です」のチームのほうが、チーム全体の戦力は高まる。簡単な、算数の問題だ」
S「そうですねえ」
D「そのために大切なのが、価値の多様性への寛容と、嫉妬心の克服だ。ヒトと自分が違うことはよいことなんだよ。自分が当直しなきゃいけないのに、あの人は当直していない、みたいなつまらない理由で他者を排除しようとするから、チーム全体のパフォーマンスは落ちるんだ」
S「確かに」
D「ぼくの元部下で聴力が落ちたドクターがいたけど、拡声器付の電話の受話器をポケットに入れ、特殊改造した聴診器を使って診療していた。優秀だったよ。ハンディキャップのある人を歓迎するのはチームパフォーマンスの観点からも医療倫理の観点からも正しい。外国人医療者の輸入がトピックになってるけど、彼らも「日本語能力に若干劣るハンディキャップの持ち主」と考えればいいんだ。彼らに完璧な日本語力を求めるなんて、酷すぎるよ」
S「また、看護協会とかに怒られますよ」

第16回「多様性を大切にしよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導15

S「D先生、聞いてください。今回ってる研修医なんですけど、持病があってしょっちゅう休んでるんですよ」
D「おやおや、どんな持病だい」
S「それは個人情報だから教えられません」
D「えらいっ。S先生成長したなあ。そうそう、たとえ同僚だろうと上司だろうと、医療者個人の健康問題を勝手に漏洩してはならない。医療従事者のHIV感染とかを勝手に漏洩して、あまつさえクビにするようなケシカラン病院もあるんだ」
S「ぼく、基本的にD先生、信用してませんから」
D「なにおう。Trust nobodyは臨床医の態度としては立派だが、俺の前でそれを言うか？」
S「まあまあ、D先生はなんでも言える理想の指導医ですよ」
D「さらっとごまかしやがったな。しかしS先生、そういう休みがちな研修医も大事にしてあげるんだぞ」
S「うーん、でも忙しい病院勤務において、そういう研修医は足を引っ張る存在なんじゃないですかねえ」
D「バカだなあ。早引けしたり、欠勤してるだけだろ。別に足を引っ張ってなんかいやしない」
S「そうポンポン人をバカバカ言わないでください。パワハラで訴えますよ」
D「やれるもんならやってみろ。返り討ちだ。セクハラ・パワハラ委員会とはしょっちゅう議論しててツーカーの仲だ」
S「そんだけ、ハラスメントを問題にされてるんじゃないですか。でも先生、休みがちな研修医はあきらかにチームの足を引っ張ってるとおもいますが」
D「じゃ、聞くけどその研修医が存在しなかったら、仕事がより多くできるのか？普通の研修医がする仕事を10としよう。その研修医がたとえ5の仕事しかしなかったとしても、それは立派なプラス５だ。別にマイナスになってるわけじゃない。「足を引っ張って」なんていないんだよ」
S「まあ、理詰めでそう言われるとそうかもしれませんが、他の研修医はムカついてますよ。あいつばっかり楽をしやがってって」
D「楽なんてしてるもんか。他の研修医たちが十全な研修を受けてどんどん成長しているのに、自分はその半分しか研修できていない。忸怩たる思いでいるかもしれないじゃないか。表面的な理解で休む研修医が「トクをしている」と思うのは間違いだ。だいたい、病気で仕事を休んで一番つらい思いをしているのは、症状のある当該研修医だ。健康に仕事している俺たちじゃない」
S「うう、またしても完璧に論破された」
D「あったりまえだ。そんなことも分からずよく「患者の気持ちがわかる医者」とか平気で口にするな。全然分かってないじゃないか」
S「うぐっ。またそういう人の心の傷に塩を塗り込むようなことを」
D「ひひひひひ。パワハラが怖くて指導医やってられるか」
S「えーん」
D「それにな、パフォーマンスが高くない研修医を歓迎すると、結局はチームパフォーマンスはあがるんだぜ」
S「えええ？どうしてですか？チームパフォーマンスは個々のスタッフの質が高くないとダメなんじゃないんですか？」

第15回「多様性を大切にしよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

「感染症医が教える性の話」の話

 

ようやくできました。この本は本当に難産でした。記録を見ると、少なくとも2013年から取っ組み合っています。ようやく世に出せました。長いけど「はじめに」を引用。

 

　みなさん、こんにちは。岩田健太郎といいます。

　ぼくは医者だ。専門はいろいろあるけど、とくに感染症をメインに取り組んでいる。

　この本は性教育についての本だ。読者のみなさんのなかにも性教育、受けたことがある人もいると思う。ぼくは学校の先生じゃないんだけど、これまで長い間性教育に取り組んできて、ときどき学校で授業をやったりもしている。どうしてそうなったのかは、あとで説明するけど、まあそんなわけでこの本も書いているというわけだ。

　みんなは「どうして数学を勉強しなきゃいけないの？おとなになったら方程式とか使わないのに」とか、「歴史の授業なんて本当に意味があるんだろうか」なんて考えたことないかな。とくに試験の前で「勉強なんてイヤだ」モードになった時はそういう気分にならないかい。ぼくはよくそんな気分になったな。

　で、ここでは「どうして性を学ばなければならないの？」という疑問を考えてみたいと思う。

　どうしてかというと「性教育なんて必要ない」と反対している大人もいるからなんだ。

　さあ、そこでみんなに考えてほしい疑問その１。なんで多くの日本の大人は「性教育なんて必要ない」と思っているんだろう。

　そして、疑問その２．その意見は正しいんだろうか。

　さらに疑問その３。仮にそういう大人の意見が正しくなくて、やっぱり性教育が必要なんだ、としようか。では、「正しい性教育」、「必要な性教育」ってどういうものなんだろうか。文部科学省は学習指導要領に小学校、中学校、高校における性教育について記載している。「そういうの」があるべき性教育なんだろうか。

　というわけで、本書はまず日本の性教育の歴史を振り返る。そして、性教育の必然性について考える。必然性っていうのは「それがなくてはならない理由」ってことだ。鉛筆があるのは、それがないと困るからだ。では、性教育はないと困るんだろうか。鉛筆がないと困るように。

　つぎに、本書では性教育はどうあるべきか、を考える。どんな教育でもよい方法とそうでない方法があるんだと思う。では、「よい性教育」とはどんな性教育なんだろう。それもいっしょに考えてみたい。ぼくが現在実践している性教育をそこで紹介してみたい。

　さらに、もうひとつ。本書が他の性教育本（？）と大きく違う点なんだけど、最後に「絶対恋愛」の可能性を論じてみる。絶対恋愛ってなんや？って、みなさん思うだろうけど、この話はややこしいので、あとでゆっくり説明する。もっとも、ややこしくて説明はちょっと長くなるけど、全然難しい話ではないのでご心配なく。そしてお楽しみに。

　ところで、ぼくみたいな医者がなんで性教育をテーマにした本を書くんだろう。まずはそれを説明したい。

　ぼくは感染症のプロなんだけど、世の中には本当にたくさんの感染症があるんだ。みんなが聞いたことがありそうな感染症としては、たとえば、エボラ出血熱。2014年にアフリカで流行したこの感染症は世界を震撼させた。実はぼくも2014年の12月から１ヶ月程度西アフリカのシエラレオネにWHO（世界保健機関）のコンサルタントとしてエボラ対策に取り組んでいた。当時はたくさんの人がエボラで亡くなっていたから、その対策はけっこう大変だった。

　感染症の対策としてはざっくり大きく分けると治療と予防に分けられる。治療はエボラになった患者さんを治すことで、予防はエボラになってない患者さんがエボラにならないようにすることだ。

　感染症を予防するためには、感染症がどのようにして起きるかを知っておかねばならない。例えば、風邪はくしゃみや咳で感染する感染症だ。だから、咳で伝染らないようにマスクをしたり、咳をするとき腕で口の前をおおったりするんだ（こういうのを咳エチケットといいます）。

　エボラの場合は、エボラウイルスの入っている患者の体液を触ることで感染する。汗とか、涙とか、血液とか、唾液（つば）とか。とにかく患者には素手で触らないようにしないといけない。こういう指導が「予防対策」ということになる。

　ところが、エボラについてはあまり知られていない事実があるんだ。それは、エボラがセックス（性行為）でうつるということ。

　セックスによってうつる感染症を性感染症と呼ぶ。英語ではsexually transmitted diseasesという。Sexually は「sexで」という副詞、transmittedは伝染るという意味、で、diseasesは病気のことだ。略してSTD（エス・ティー・ディー）とも呼ぶ。

　エボラもセックスで感染する。だから、エボラも大きな意味ではSTDの一種なんだ。実際、エボラにかかった男性患者が回復しても、数ヶ月も精液の中からはエボラ・ウイルスが見つかることがある。エボラが治ったと喜んでセックスしてしまうと、相手にもエボラが伝染ってしまう。

　ぼくたちはエボラ出血熱から回復した患者をサバイバー（生存者）と呼んでいた。エボラは死亡率が高いから、まさに「生き残った」って感じだったんだ。けれども、彼らが他の人にエボラう・ウイルスを感染させるのは困る。そこで、こういうサバイバーたちに適切な性教育を行い、彼らの大切なパートナーや家族がエボラの危険に晒されたりしないよう取り組んできた。

　本稿執筆時点（2016年７月）では、ブラジルなど多くの国で猛威を振るっているのがジカ熱だ。これは蚊に刺されて感染するウイルス感染で、妊婦が感染すると胎児に小頭症という先天奇形が起きる可能性がある。大変な問題だ。

　ジカ熱は昔からある病気だけど、蚊がうつす病気なので人からは直接感染しないと思われてきた。ところが、最近になってジカ熱がセックスで感染することが判明したんだ。つまりジカ熱もまた、STDの側面を持っているってことだ。

　エボラ出血熱やジカ熱のみならず、世の中にはたくさんのSTDがある。梅毒（ばいどく）、クラミジア感染、そしてエイズ。

　ぼくたち感染症のプロは、たくさんのSTDと日夜取っ組み合っている。梅毒やクラミジアは抗生物質で治療ができる。でも、エボラやジカ熱には有効な治療薬はまだない。それに、梅毒はときに神経や血管に重い後遺症を残す。クラミジアも女性の不妊の原因になったりする。診断が遅れれば、抗生物質もこうした合併症を克服できない。なかなかやっかいだ。「薬を飲めば、大丈夫」という簡単な病気じゃあないってことだ。

　それから、忘れちゃいけないのがエイズ。あとで詳しく説明するけど、日本ではHIVというエイズの原因ウイルスに感染している人が年々増加している。これも深刻な問題だ。

　感染症は治療も大事だけど、同じくらい、いやそれ以上に予防も大事だ。エボラのところでそれは言ったよね。病気は治すことより、かからないことのほうが遥かに大切なんだ。

　STD＝性感染症を予防する方法はいくつかある。でも、いちばんパワフルな予防法は性教育だ。性を学ぶ理由のひとつが、ここにある。一見、性教育とは関係なさそうな内科医のぼくが、長い間性教育に関わってきた理由もそこにある。

　性感染症（STD）はセックスによって起きる。性教育があれば、そのリスクを回避できる（可能性が高い）。

　いや、STDだけじゃない。他にもセックスにはいろんなリスクがついてまわる。たぶん、そういうリスクは、みんなが想像しているよりもずっとたくさんある。そういうリスクを回避するにも、性教育は有効だ。どんなリスクがあるのかってことはあとで詳しく説明する。

　学校教育の目的はたくさんある。でも、そのなかでも特に大事なのは「生き延びるためのスキルを学ぶこと」だとぼくは思う。文部科学省も学習指導要領のなかで「生きる力」と銘打っている。

　「生きる力」「生き延びるためのスキル」というのは、リスクを回避したり、リスクを克服する能力だと言い換えてもよい。しかし、リスクを回避したり克服するには、まずそのリスクを認識できないとだめだ。認識できないリスクは回避も克服も不可能だ。

　セックスにまつわるリスクがある。感染症もその一つだが、それだけじゃない。そういうリスクを回避し、あるいは克服するにはセックスにまつわるリスクの認識が不可欠だ。どうやったらその認識が可能になるか。

　それは「学び」による以外に他はない。よって教育が必須ということになる。

　でも、すでに述べたように世の中には「性教育なんて必要ない」「寝た子を起こすな」と性教育に否定的な見解を持つ人もたくさんいる。しかし、そのような見解は短見というものだ。それが短見である理由も本書で解き明かしていく。

　ただし、本書はそこで終わりにはならない。

　ぼくの本は、たいてい二重仕掛けだ。

　以前、「一秒もムダに生きない」（光文社新書）という本を書いたことがある。これは一種のタイム・マネジメントの本で、時間をいかに有効に活用するか、そのスキルを伝授する本だった。

　でも、この本はただのスキル集じゃない。単に時間を有効に使うだけでは、時間に追われる悲しい人生にしかならない。

　ミヒャエル・エンデは「モモ」という童話の中で「時間泥棒」を紹介していた。あくせくと時間に追われて生きる虚しい人生がそこにはあった。それじゃだめで、スキルを使って獲得した時間をどうやって使うかが大事だ。大切な家族との時間、ゆっくりとした思考の時間、豊かな生活のための時間に転じる必要があるのだ。それがなければ、時間を削り取るスキルを獲得しても意味なんてない。そこを伝えずに、単に時間を削り取るスキルばかり紹介しても、意味がないとぼくは思っている。

　同じように、セックスに関するリスクを認識し、回避し、克服するスキルだけ学んでも不十分だとぼくは思う。本書も、単なるリスク回避のスキル本、マニュアル本にはしたくない。

　いったんある議論を展開しておいて、それを否定し、ひっくり返すような議論を弁証法的な議論とここでは呼んでおきたい。

　みんなが学校で学ぶことはたいてい「正しいと分かっていること、正しいと決まっていること」だ。だから、教わったことをそのまま受け入れ、記憶し、飲み込めばいい。

　でも、勉強科目の全てが「正しいと分かっていること、正しいと決まっていること」とは限らない。「それが正しいんですね」と素直に受け入れる勉強もあるけれど、「それは本当に正しいんだろうか」と疑ったり、悩んだりする勉強もあるんだ。

　日本ではこういう「疑う」「問う」「悩む」タイプの勉強が少なすぎるとぼくは思っている。性教育にもそういう「疑う」「問う」「悩む」部分を残しておきたい。否定したり、ひっくり返したりしながら「グズグズと悩む、考える」弁証法的な議論をしたい。

　そういうわけで、本書でも「生き延びるための」方策としての性教育の必要性をまずは論じていきたい。けれども、その議論の先にあるものは「それだけではだめだ」なんだ。弁証法的な議論というわけだ。　

　時間を削りとるだけのタイム・マネジメントは虚しい。同じように、リスク回避、安全追求のためだけの性教育も等しく虚しいとぼくは思う。そこから導き出された本書の後半に出てくるのが「絶対恋愛」の存在可能性、というわけだ（まだ全然説明してないけど）。みんなに疑い、問い、悩んでほしいところだ。

 

誰でもできる研修医指導14

D「研修医にもタイムマネジメントを教えなさい」
S「うーん、仕事ダラダラすんな、くらいは教えてますけど」
D「それは教えてるんじゃない。ただハッパかけてるだけだ」
S「でも、ボク自身タイムマネジメントとか勉強したことなくて、実はどう教えてよいかわからないんです」
D「そういうの、指導医講習会で教わらないのかい？全く役に立たない、、、」
S「うわあ、飛び火するのでこれ以上言うの止めてください」
D「タイムマネジメントの基本は考えることだ。まず、業務の順番を考える」
S「順番ですか？」
D「そう。Aという仕事とBという仕事があるとき、どちらを先にやるか。どちらがより有効な時間の使い方か。習慣的に考えさせるんだ」
S「そうすると、仕事早くなるんですか？」
D「なる。まず、世の中には動かせる順番と動かせない順番がある」
S「と、いいますと？」
D「パンツを履いたあとズボンを履くだろ。この順番は動かせない。嘘だと思ったら、今度逆にやってみるといい」
S「まだもう少し社会人やってたいので、ご遠慮します」
D「しかし、シャツを着るのとパンツを履くのには順番は関係ない。どちらからでもやってしまえばいいことだ」
S「確かに」
D「胸痛患者は心筋梗塞を除外してからじゃないとストレステストはできない。この順番は鉄板だ。しかし、心筋梗塞除外には時間がかかる。心筋酵素はすぐには上がらないからだ（心電図や心エコーでMIは除外できない！）。では、結果が出るまではどうすればよいか。心筋梗塞ワークアップー＞ストレステストの順番軸とは関係ないことをすれば良い。禁煙指導、栄養評価、ソーシャルワーカーと退院・転院の相談、なんでもいい。とにかく「心筋梗塞ワークアップー＞ストレステスト軸」とは独立したことをどんどんやっていけばいい。
S「なるほど」
D「しかし、多くの研修医がMIワークアップの最中、「何もやっていない」。ただ、座して待っているんだ。時間の無駄じゃないか」
S「そうですねえ」
D「慶応の香坂俊先生は、アメリカで内科研修医をしていたとき入院カルテを書きながら退院サマリーを書いていた。これはすごいことだ。確かに、入院時に退院サマリーを書いてはいけないというルールはないし、入院時のほうが記憶がビビッドだから初診時の経過とかは書きやすい」
S「でも、初診時のアセスメントが間違っていたり、予期せぬ合併症が発生したら書き直しですよ」
D「そこだよ。背水の陣で退院サマリーを書くから、それでしくじらないよう、初診時のアセスメントを丁寧に行う。合併症が発生しないよう、肺塞栓（PE）予防や、無駄なカテーテルの抜去を怠らない。結局のところ、医療現場における最良のタイムマネジメントは、質の高い診療を提供すること、そのものなんだ」
S「うーん、深い。ぼくもまだまだ勉強しなければ」
D「退院サマリーもそうだが、人間の仕事には「ノリ」がある。入院時に退院サマリーを書くとすぐ書けるが、3ヶ月後とかに事務方に請われて書くのは時間がとてもかかる。「賞味期限」を過ぎちゃってるんだよ」
S「そうですねえ」
D「だから、俺はケースレポートを書くときは患者を診療している間に書き始めてしまう。病理の結果とか、その後の経過はあとで書き足せば良い。文献検索や吟味も患者診療しながらのほうが身が入る。身が入った仕事は速い。1年後とかにぼんやり思い出しながらケースレポートを書くのは、苦痛だし時間がかかる」
S「そうですねえ」
D「そして、症例を学会発表するなら、まず論文を書き上げる。論文を書いてからコピペでポスターやパワポを作るのは簡単だからだ。まずポスター作って、半年後に論文化するのはとても苦痛だ。時間がかかる。同じ作業に余計に時間をかけるのは、最悪のタイムマネジメントなんだよ」
S「うう、耳が痛い。でも、そんなの実行できませんよ」
D「泣き言言わずにやれ。やってから、失敗しろ。やるまえから出来ないと決めつけるな」
S「えーん」

第14回「タイムマネジメントを教えよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導13

S「D先生、先生に言われたように研修医を定時で帰宅させたいんですけど、なかなかできません」
D「どうして、できないんだい」
S「どうしてって、、、、どうしても無理なんです」
D「そんなんじゃ、話にならん。問題が生じた時にまずやるべきは何か知ってるか？」
S「え、、、反省？」
D「0点だ！！反省なんて何の役にも立たん。大事なのは分析だ。なぜ問題が生じているのか？問題の根っこには何があるのか？それを一所懸命考えるんだ。考えも分析もしないで反省なんてしてるから、日本の病院は改善しないんだよ。研修医がミスったときも、叱責して反省させるのは下の下策だ。大事なのは、分析し、改善し、再発させないことなんだよ」
S「なるほど。そうですね。やっぱカンファの開始時間がどうしても遅くなってしまうのが原因ですね」
D「甘い。それは現象を描写しているに過ぎん。では、なぜカンファの開始時間が遅くなるんだ？」
S「ぼくが外来とか検査とかやってるからです」
D「毎日外来と検査をやってるわけではあるまい」
S「まあ、そうですね」
D「では、まず外来と検査がない日のカンファは早く開始したまえ」
S「それはできなくはないですが、カンファの開始時間がまちまちだと研修医は混乱しませんか？」
D「そういうのはやってみてから言うんだよ！トライ・アンド・エラーだ。うまくいかなかったら、別の手を打てばいいんだ。いずれにしても、現状維持じゃダメなんだよ。できない理由から考える癖を直せ。ほとんどの問題は、「乗り越えるための障壁」に過ぎん」
S「なんでぼくはこの人にこんなにボコボコにされなきゃいけないんだ、、、、」
D「つぎに、外来とか検査のある日だ。他にも指導医がいるだろう。どうしてそいつらに回診をまかせないんだ」
S「それはぼくの矜持です。ちゃんと毎日患者について議論する。ぼくがそこに入る。ぼくの指導医も毎日そうしてましたし、ぼくもそうしたいんです」
D「自分の欲望で研修医を理不尽につきあわせるな！自分の指導医がそうだった？そうやって悪習を伝統芸能よろしく伝承していくからいかんのだろ。中1のとき中3にいじめられたら、自分が3年になったらいじめにまわるのと同じ論理じゃないか」
S「いや、ぼくはいじめもいじめられもしませんでした」
D「どうせおれはいじめられっ子だったよ。そんなにおれをこき下ろしたいか」
S「ぼくのほうがD先生に何十倍もこきおろされてますし。そうか、子どもの時いじめられてたから、反動でいま巨大ジャイアンみたいになってるんですね」
D「そのっとおりだあ。人生は全体でちゃんとチャラになるようにできてるんだ。やられたら、やりかえす。倍返しだ！」
S「それ、半◯直樹のパクリですし。そもそもぼくがやったんじゃないですから、ただの八つ当たりですよ」
D「医者は責任感が強いがゆえに、他人に任せるのが下手だ。しかし、他の指導医に仕事を任せることで、そいつらも成長する。研修医だっていろいろやらせないと成長しない。同じことだよ。いろんな指導医に異なるスタイルの回診を受けるから、研修医も頭を使って考えるんだ。S先生だけから指導されてたら、「S先生のご機嫌がそこねないためにはどうすればよいか」という発想で患者ケアをするようになる。研修医は、そういう方面はとても賢いんだ」
S「あ～確かに。そこはとても分かるような気がします。こちらの好みやくせに合わせて、患者ケアをしようとかしますよね」
D「というわけで、カンファの開始時間を早めなさい。そうすれば、早く終る」
S「は～い」

第13回「タイムマネジメントを教えよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

厚労省はキノロン処方するなと警告し、PMDAはバクタの添付文書を改定せよ

ご存知のように日本は薬剤耐性菌を減らすためのアクションプランを発表した。これまでのように「会議を開け」「講習会に参加させろ（労働時間伸びてブラックになっても）」「なんでもいいから病院巡回グルグルしろ」といったプロセス評価ではなく、具体的なアウトカムを2020年までに出すと公言しているのは大きな前進である。

ただし、今のままではこのようなアウトカムが得られる可能性は極めて低い。アクションプランを見ると「国際協力の推進」「研究開発」「日本の手動力の発揮」といった観念論が目立つ。このような精神主義でたった４年間で、このようなハードアウトカムを達成するのは至難の業である。専門家の間でも懐疑的な意見は多い。

それに、間違ったアウトカム設定もある。例えば、ぼくの予測だと抗菌薬を本当に適切に使用すると、今よりも抗菌薬使用量は多くなるはずだ。多くの外来、病院では不適切な少量短期抗菌薬使用が目立つからである。アンピシリン・スルバクタム、セフォペラゾン・スルバクタム、セファゾリン、経口薬ならアモキシシリン、セファレキシンなどを適正に使うと、全使用量はおそらく増えるし、先に行われた感染症学会地方回の発表データでもそれは示唆された。

抗菌薬の一義的な目的は、患者のアウトカムを改善させることである。患者はどうなってもよいから抗菌薬減らせ、では本末転倒だ。アクションプランはすぐに改定すべきだ。

が、その勢いで「骨抜き」になっても困る。例えば、経口セフェム、キノロン、マクロライドを５０％減らすはよいアウトカムである。こういうものはしっかり遵守すべき、あるいはむしろ強化してもよいくらいだ。

しかし、現在のアクションプランにはそれを具現化させる策がない。「研究」や「国際協力」がその答えではないことは明らかだ。具体的に泥臭く、できることはなんでもやる、という覚悟を持たねばこのようなアウトカムは得られない。例えば、狭域抗菌薬の薬価改定（高額化）のような、これまでのタブーに踏み込む勇気が必要だ。

ここでは具体的にキノロンを減らす策を提言する。厚労省が「キノロンは使うな」といい、PMDAが代替薬であるバクタの添付文書を改定せよ、という案だ。勇気さえあればできる。カネもほとんどかからない。

すでに米国FDAは「キノロン使用を制限せよ」と警告を出している。安全面に問題があるからだ。海外で医薬品の安全面で警告が出されたら速やかにそれを紹介し、また援用するのは厚労省の責務である。厚労省はもっと踏み込んだアクションを取るべきではないか。

そして、最近の米国医師会雑誌（JAMA）では、「じゃ、キノロンを出さないなら、何を出すのか」という当然の疑問に対して「代替薬リスト」を紹介している（厳密にはMedical Letterの紹介）。例えば、膀胱炎にはバクタ（ST合剤）が推奨されている。

全国の泌尿器科医がキノロンをバクタに変えるだけで、アクションプランのアウトカム達成には大きく前進するのは間違いない。

しかし、バクタの添付文書がそれを邪魔している。例えば、「原則禁忌」のところにはこう書いてある。

　本人又は両親、兄弟が気管支喘息、発疹、蕁麻疹等のアレルギー症状を起こしやすい体質を有する患者又は他の薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者

 

患者の親兄弟に「他の薬剤」に対して過敏症があったからといって、バクタを当該患者に出してはいけない道理はない。悪いが、ぼくは患者本人に「気管支喘息」があっても躊躇なくバクタは使う。必要性がリスクを上回るのなら（そして、ぼくは必要性がリスクを上回らない限り薬は処方しない）。

この添付文書のような、おかしな指南をしている国はぼくが知る限り日本だけだ。これはあまりに理不尽な「禁忌」である。実は（個人情報の関係で詳細はここでは述べられないが）このせいで、医療トラブルに発展した事例もある。

また、「警告」とあって、

「血液障害，ショック等の重篤な副作用が起こることがあるので，
他剤が無効又は使用できない場合にのみ投与を考慮すること。」

とも書いてある。これでは、多くの医者は怖くてとてもバクタは処方できまい。そしてこの文章に論理も常識もない。ほぼすべての医薬品が「血液障害、ショック等の重篤な副作用を起こすことがある」からだ。

昔、ぼくは担当厚生労働省官僚の一人に、バクタの添付文書は科学的に、論理的に無理があるから改定すべきだと霞が関で意見したことがある。しかし「そんなことはあなた以外の誰も言っていない」とけんもほろろに断られてしまった。だれが言っていようが理にかなっていない、間違った添付文書は改定すべきなのだ。しかし、官僚は要するに「メディアが騒いで問題に」しなければ動かない。また、一般的に、過去の間違いを認めて改善しようとしない悪い癖がある。無謬主義に陥っている。

キノロンを減らすなら、代替案は提示せねばならない。膀胱炎に「抗菌薬なし」はよい選択とはいえないからだ。たしかにバクタにも副作用はあるが、ステロイドユーザーやエイズ患者での予防薬としての実績は十分で、副作用は対応可能なものがほとんどだ。３日間の膀胱炎への使用で問題になることは極めてまれで、少なくともキノロンの副作用リスクを上回ることはないと思う。

今できる、やるべきことをすべてやらないとアクションプランの具現化はありえない。メンツとか製薬メーカーへの配慮といった「どうでもよいこと」に拘泥しなければ、こうした改善は今すぐできるはずだ。今すぐやるべきだ。

誰でもできる研修医指導12

D「よく引用する例だが、ラグビーの平尾剛さんが言うには、できの悪いコーチがやる練習のパターンがあるんだという」
S「といいますと？」
D「できの悪いコーチは選手を練習でガンガン走らせる。そして、疲れ切ってもう一歩も動かねくなるようになるまで練習を続けるんだそうだ」
S「それのどこがいけないんですか？ラグビーは走ってなんぼ。さぞスタミナのあるよいチームになるんじゃないですか？」
D「逆だよ。そういうチームは試合になると、最後まで走りきれず、すぐにバテバテに動けなくなってしまうんだ」
S「え？どうしてですか？」
D「理由は簡単だ。「疲れ切って一歩も動けなくなる」まで練習していると、いつしかそれが練習の目的に転化してしまうからさ。人間というのは不思議なもので、手段の目的化が起きると「早く疲れ切って動けなくなるようになりたい」という無意識の欲望が生じてしまうんだ。無駄な筋肉の動き、バラバラなフォームが醸造され、「疲れやすい」身体の動き方をしてしまう。スタミナをつけるつもりが、かえってスタミナのない体になってしまうんだ」
S「ああ、なるほど。なんとなく分かるような気がします」
D「さて、研修医を毎晩夜遅くまで居残らせることを「目的」にしてしまうと、何が起きるか分かるか？その研修医はどんどん無能になっていくんだよ。30分でできる患者のアセスメントに2時間も3時間もかけるようになる。15分で書けるカルテに1時間を要するようになる。ダラダラと時間を引き伸ばして延長するようになる。そして夜中まで病棟にはべり、「一所懸命やってる優秀な研修医」という勘違いな評価を受けるんだ」
S「うむむ。確かにそういう研修医、多いかも」
D「俺は内科研修医の頃、自分の受け持ち患者を12人前後にキープできるのが優れた研修医だ、と当時の指導医に教わった。そのためにはどんどん入院してくる患者に対して、上手に患者を退院させねばならない」
S「ふむふむ」
D「そのためには、入院当初からの正確な患者アセスメントと治療計画、そして退院に必要な諸々の事項を見通して着々とやっていく能力が必要だ。３，４人分の治療計画を同時に考えるような効率性も必要だ」
S「なるほど」
D「できの悪い研修医は、場当たり的に「発熱」「胸痛」といった主訴だけで入院させ、なんとなく検査を出し、なんとなく治療する。退院をいつ、どのようにさせるかも考えていない。だから、ずるずると入院期間が伸びる。入院期間が伸びると自分の患者リストは減らない。減らないから、患者が溜まってマネジメントが遅れる。そうこうしているうちに、予防対策なんかを怠って患者に合併症が起きる。そして入院期間がさらに伸びる。悪循環だ」
S「うーん、ありがち」
D「そうやって後手後手に患者対応に追われているから勉強する暇もない。よって能力も上がらないんだ」
S「はい」
D「研修医は定時で帰宅できることを目標にすべきなんだ。研修医も、指導医も。定時を定めてしまえば、逆算的に今日どのように一日を過ごすべきか一所懸命考えるようになる。工夫するようになる。遅くまでダラダラ残っている研修医には何の工夫もない。そんな研修医を許容し、あまつさえ賞賛するなんて指導医として以ての外なんだ。価値の顛倒だよ」
S「うぐぐ。また完膚なきまでに論破された、、、なんかくやしいぞ」
D「多くの病院の経営状態はよくない。赤字の最大の原因のひとつは人件費だ。そして、人件費の一番のムダは「必要ないのにやってる残業」代だ。ここにメスをズバッと入れれば病院経営もかなりよくなるよ。それを具現化すれば、どこの病院長も研修医が賢く定時に帰宅することを歓迎するはずだよ」
S「最後まできれいにまとめちゃって、、、もう悔しい！」
D「ぬはははは、俺が議論するときは、いつだって相手は木っ端微塵なのだよ、S先生」
S「そんなことしてると、いつか後ろから刺されますよ」
D「ちゃんと背後には人を入れないもーん。病院界のゴルゴなんだモーン」

第12回「研修医のプライベートライフを大事にしよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導11

S「D先生、聞いてくださいよ。うちをまわってる初期研修医が「定時になりましたから」って家に帰っちゃったんですよ」
D「仕事が残ってるのか？」
S「いや、彼に与えられた仕事は全部こなしましたよ。でも、初期研修医が17時に帰宅しちゃうなんて非常識にも程があるじゃないですか！」
D「なんで？なにが非常識なの？」
S「だって、ぼくなんかずっと遅くまで残っているわけですし、、、」
D「S先生が遅くまで残っていると、研修医もそれに付き合わなきゃいけないわけ？」
S「まあ、そういうふうに決めてるわけじゃありませんが、ちょっと薄情なんじゃないんですか？」
D「君は、その研修医が既婚だか未婚だか知ってるかね？お子さんがいらっしゃるかどうか。介護を必要としている親が同居していないか。知ってるかい？」
S「いいえ。そんな個人情報は把握していません」
D「あの研修医は結婚していて、小さいお子さんが生まれたばかりだ。お父さんが難病で寝たきりなんだ。奥さんも体を壊しがちで、しばしば看病してあげなきゃいけない。そんな大変な境遇の彼が、仕事もないのに単にダラダラ仕事を遅らせてるS先生に付き合って夜まで病院にいたとしたら、そっちのほうが薄情だと思わないかい？」
S「別にダラダラ仕事を遅らせてるわけではありませんが。でも、彼ってそんなたいへんな境遇だったんですか？全然知らなかった」
D「嘘だよ」
S「え～～～」
D「嘘だけどさ、そういう研修医だっているかもしれないじゃないか。S先生が把握していないだけで」
S「え～～～、まあ、そうですけど～」
D「仮にそういう境遇にいなかったとしてもだよ、研修医が仕事を終わらせて帰宅するのは実に健全なことだと思うよ。リフレッシュして翌日の仕事に邁進するもよし、自宅で勉強するもよし。どっちにしても病院の業務にとってはプラスになるんじゃないかな。ダラダラ遅くまで残って残業代を掠め取っているS先生よりずっと立派だよ」
S「なんでそこにくる？」
D「S先生は上司よりも部下が早く帰宅するのがムカつくわけだろ。でも、そんなの時代遅れなアナクロな考え方だよ。仕事が終わったらさっさと帰宅する。これ、国際的には常識だよ。夜遅くまで仕事をするのが医者のデフォルトだと信じ込んでいるのは、日本社会の悪い癖だ。海外では医者であっても定刻になったらさっさと帰宅し、当直チームにあとを任せるんだよ。そうやって全員のQOLを確保する」
S「先生、そんなこというからアメリカかぶれって言われるんですよ」
D「馬鹿野郎。俺は日本で一番アメリカ医療に批判的な医者だよ。俺の書いた本をちゃんと読んでみろ。何も読んでない愚か者が、知りもしないで、留学経験のある俺を妬んでそういうデマを飛ばすんだ」
S「別に先生を妬む理由は全然ないと思いますけど。単に研修医教育で（ちょっと）評価が高いだけで、とくに業績も地位も名誉も財産もガールフレンドもいないじゃないですか」
D「な～に～を～、お前、そんな目で俺を見てたのか？しかも彼女は関係ないだろ」
S「まあ、でもおっしゃることはわかりました。確かに、仕事が終われば上司がいても帰宅する、は必ずしも間違った態度ではないような気がしました」
D「それだけじゃない。研修医ができるだけ早く帰宅するのは、彼自身のパフォーマンスを上げるのにとても重要なんだ。つまり、これは教育効果なんだよ」
S「なんですって？早く帰宅する研修医が優秀になれるわけないじゃないですか」
D「そこが、S先生の浅はかさだよ」
S「ぐさっと罵りますね」
D「君もね」

第11回「研修医のプライベートライフを大事にしよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

HIV感染のない市中発症の不明熱において、細菌感染が原因であることを強く示唆する所見はあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HIV感染のない市中発症の不明熱において、細菌感染が原因であることを強く示唆する所見はあるか　　　　　　　　　　　

不明熱のタイプには1991年にDurackとStreetが提唱した4つの分類、つまり古典的不明熱、院内不明熱、好中球減少性不明熱、HIV関連不明熱がある。古典的不明熱とは、38.3℃以上の発熱が3週間以上持続し、2回の外来または3日間の入院検査でも原因がはっきりとしない病態を指す¹⁾。この度は、上記のテーマのようにHIV感染がなく、院内発症でない古典的不明熱において、細菌感染に起因していると同定するのに有用な所見について調べた。その結果、不明熱の鑑別における血中マーカーの有用性を研究した論文があったので、それをもとに考察をしたいと思う。

Cui-Pingらは2009~2015年の間に、不明熱と診断された383人の患者において、一般的な炎症マーカーの診断的価値について調査を行った。その結果、325人(84.9%)が最終的に診断され、原因として感染症(33.9%)、腫瘍(21.1%)、膠原病(25.1%)、その他(4.7%)が挙げられた。感染症、腫瘍、膠原病の3つのグループ間で、白血球数、CRP、赤血球沈降速度の観点では有意な差は認めなかった(p=0.76,p=0.32,p=0.26)。しかし、血清フェリチンと血清プロカルシトニンにおいては3つのグループ間で統計的に有意な差が認められた(p=0.026,p=0.011)。感染症群における血清フェリチンの中央値は、腫瘍群と膠原病群におけるそれよりも低値であった(p=0.029,p=0.032)が、腫瘍群と膠原病群の間には有意な差を認めなかった(p=0.24)。その結果とは対照的に、血清プロカルシトニンに関しては、感染症群が腫瘍群と膠原病群よりも高値であった(p=0.016,p=0.007)。さらにいえば、細菌性感染症では非細菌性感染症よりも高い値を示した(4.56±0.58vs.0.43±0.15 ng/mL,p=0.007)。²⁾また、Kimらは77人の不明熱と診断された患者を対象に、血清フェリチン値を測定し、感染症と非感染症とを鑑別するのに最適なカットオフ値を561ng/mlと結論付けた。³⁾

以上の結果から、白血球数とCRP、そして赤血球沈降速度は不明熱の代表的疾患の鑑別には有用ではないと考えられる。しかし、血清フェリチンと血清プロカルシトニンは不明熱の鑑別に有用である可能性がある。血清フェリチンは感染症、腫瘍、膠原病のいずれにおいても上昇しうるが、感染症においては他よりも上昇値が低い傾向にある。血清プロカルシトニンは逆に感染症、特に細菌感染において上昇し、その他ではそれほど上昇しない傾向にある。ただ注意しなければならない点として、上に挙げた研究では血清フェリチン値は細菌性感染症と非細菌性感染症との間で比較されていないこと、また両者において個別の病原体や疾患の重症度について評価されていないことが挙げられる。しかし、不明熱における感染症とその他の疾患の鑑別の際にはこれらのマーカーを用いることを考慮しても良いかもしれない。

参考文献1) Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases J.E.Bennett, R.Dolin , M.J.Blaser

2) Diagnostic Value of Common Inflammatory Markers on Fever of Unknown Origin. Liu CP, Liu ZY, Liu JP, Kang Y, Mao CS, Shang J. Jpn J Infect Dis. 2016 Sep 21;69(5):378-83.

3) Diagnostic use of serum ferritin levels to differentiate infectious and noninfectious diseases in patients with fever of unknown origin. Kim SE, Kim UJ, Jang MO, Kang SJ, Jang HC, Jung SI, Lee SS, Park KH. Dis Markers. 2013;34(3):211-8.

 

寸評：極めてよくできたレポートです。引用論文も面白かったです。こういうエッジの効いたレポートはよいですね。欲を言えば、データの解釈ではｐ値だけでなく絶対値を出しましょう。細菌感染症のフェリチンと非感染症のフェリチンはどのくらい違うのか、絶対値が重要になります。また、「細菌感染」と「感染」は同義ではないのですが、そこがちょっとゴチャゴチャになっています。