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ダプトマイシンの血中濃度モニタリング（TDM）は必要か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

（170119修正）ダプトマイシンの血中濃度モニタリング（TDM）は必要か

ダプトマイシン（DAP）はMRSAによる皮膚軟部組織感染症，敗血症および感染性心内膜炎に使用される抗菌薬である．グリコペプチド系抗菌薬と異なり，臨床における血中濃度モニタリング（TDM）は不要であるとされるが^1），その根拠は明らかでない．そこで，DAPの血中濃度モニタリング（TDM）の必要性を検討するため，血中濃度パラメータが治療効果・副作用の指標となるか否かについて文献的考察を行った．

 

Bhavnaniらの報告では， S. aureus菌血症症例（n=108）に対するDAP （6 mg/kg/day）治療の後ろ向き研究において，6例にCK上昇（基準値上限の5倍以上）を認め， C_min（最低血中濃度）>24.3 mg/LとCK上昇に有意な相関を認めた（p < 0.001, Odds比33; 95% CI 4.6–237）^2）．また， C_min<24.3 mg/L, C_min>24.3 mg/Lの2群で投与開始からCK上昇までの日数を比較したところ，後者において有意に短く(p < 0.001)，ほとんどが7-14日目であった（各群のCK上昇累積発生率：7日目 0% vs 1%,14日目 50% vs 2.5%）．ただし，CK上昇はまれな副作用であり，本研究でも6例と少数であるため，カットオフ値（24.3 mg/L）の一般患者での有用性一般性は低いと考えられる．

一方，Takesueらの報告では，日本人のS. aureus皮膚軟部組織感染症例に対するDAP （4 mg/kg/day）単剤治療の後ろ向き研究において，AUC_0-24h/MICと治療効果（症状の消失・微生物学的寛解）の間に有意な相関を認めなかった（n=52; Odds比1.03; 95% CI 0.73–1.45）^3）．また，C_minとCK値に有意な相関を認めなかった（n=82, 相関係数 0.0452）．ただし，対象は皮膚軟部組織感染のみであり，デブリドマン等の外科的処置の併用が予後に強く影響した可能性や，筋への炎症の波及がCK値に影響した可能性は無視できない．他にDAPの血中濃度パラメータと治療効果・副作用の関係を詳細に検討した報告は見つからなかった．

 

以上より，DAPの血中濃度パラメータは，治療効果との関連は乏しいが，CK上昇の予測因子としての有用性はあると考えられる．しかし，DAP測定の経済的・時間的コストは高く，実臨床においても治療効果には影響を与えず、副作用についても定期的なCK測定で十分対応できる．したがって，DAPの血中濃度モニタリング（TDM）は不要であると考える．

 

1）日本化学療法学会, MRSA感染症の治療ガイドライン（2013）, 94.

2）Bhavnani, S. M. et al. Daptomycin Exposure and the Probability of Elevations in the Creatine Phosphokinase Level: Data from a Randomized Trial of Patients with Bacteremia and Endocarditis. Clin. Infect. Dis. （2010） 50, 1568-1574.

3）Takesue, Y. et al. Correlation between pharmacokinetic/pharmacodynamic indices and clinical outcomes in Japanese patients with skin and soft tissue infections treated with daptomycin: analysis of a phase III study. Diag. Microbiol. Infect. Dis. （2015） 83, 77–81.

 

 

（初回原稿）

ダプトマイシン（DAP）は環状リポペプチド構造を有する抗生物質であり，MRSAによる皮膚・軟部組織感染症，敗血症および感染性心内膜炎に使用される。バンコマイシン・テイコプラニンと異なり，DAPの臨床使用における血中濃度モニタリング（TDM）は不要であるとされる^1）が，その根拠は明らかでない。そこで，DAPの血中濃度モニタリング（TDM）は必要であるか検討するため，DAPの血中濃度パラメータが治療効果あるいは副作用発現の指標となるか否かについて文献的考察を行った。

 

血中濃度パラメータと治療効果あるいは副作用発現の関係を検討した報告は下記を含む数例に限られた。Bhavnaniらは，DAP （6 mg/kg/day）を投与されたS. aureus菌血症症例（n=108，感染症心内膜炎症例を含む）を対象とする後ろ向き研究を行ったところ，CK上昇を6例に認め，C_min（最低血中濃度）とCK上昇の間に有意な相関を認めた（p = 0.01）^2）。また，カットオフ値をC_min=24.3 mg/Lとすることで，C_min高値群は低値群より短期間でCK上昇を認めた（p = 0.003）。

 

一方，Takesueらは，DAP （4 mg/kg/day）を投与された日本人S. aureus皮膚軟部組織感染症例を対象とする後ろ向き研究を行ったところ，単剤治療において，AUC_0-24h/MICと治療効果（症状の消失・微生物学的寛解）の間に有意な相関を認めなかった（n=52; Odds比1.03; 95% CI 0.73–1.45）^3）。また，C_minとCK値に有意な相関を認めなかった（n=82, 相関係数 0.0452）。ただし，対象を皮膚軟部組織感染に限定しているため，デブリドマン等の外科的処置の併用が予後に強く影響した可能性，また病態自体によりCKが変動した可能性がある。

 

以上より，感染臓器などによる制約はあるものの，C_minはCK上昇を予測する指標となる可能性が示唆された。したがって，DAPの血中濃度モニタリング（TDM）は必要であると考える。ただし，血中濃度パラメータが治療効果に影響するかについては不明であるなど，現段階で臨床応用する根拠は不足している。今後の研究により血中濃度パラメータの意義が証明され，目標値が決定されることが望まれる。

 

1）日本化学療法学会, MRSA感染症の治療ガイドライン（2013）

2） Bhavnani, S. M. et al. Daptomycin Exposure and the Probability of Elevations in the Creatine Phosphokinase Level: Data from a Randomized Trial of Patients with Bacteremia and Endocarditis. Clin Infect Dis. （2010） 50, 1568-1574.

3） Takesue, Y. et al. Correlation between pharmacokinetic/pharmacodynamic indices and clinical outcomes in Japanese patients with skin and soft tissue infections treated with daptomycin: analysis of a phase III study. Diag. Microbiol. Infect. Dis. （2015） 83, 77–81.

 寸評：レポートはまあまあですが、その後の議論が有益だったと思います。２つの研究があり、両者が矛盾するのはなぜか。Whyの質問を提示し、理路整然とした議論をするのがだいじです。

 

【テーマ：ギラン・バレー症候群そのもので発熱を来すことはあるか?】

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感染症内科BSLレポート                                                                                                                         

 

【テーマ：ギラン・バレー症候群そのもので発熱を来すことはあるか?】

ギラン・バレー症候群(以下GBS)における自律神経障害の症状としては頻脈や徐脈、その他の不整脈、起立性低血圧、高血圧などの他に尿閉やイレウス、そして発汗異常などが知られている。しかしながらGBSにおける発熱や高体温について言及している文献は、今回検索した範囲ではHaemophilus infulenzaeによる肺炎を契機に発症したGBSにおいて高体温を呈した症例についてのCondonらの報告¹⁾のみであった。この報告では高体温の原因としてGBSに伴う皮膚自律神経障害の可能性を考察しているのだが、その根拠となっているのは脱髄型のGBS患者の皮膚内の小径線維について検討したPanらの研究²⁾である。この研究によると、下腿遠位外側から得た皮膚生検検体を抗PGP 9.5(protein gene product 9.5)抗体で免疫染色したところ、GBS患者群の約55%で表皮の神経密度が低下し、また約30%で汗腺を取り巻く神経線維の減少あるいは消失が見られたという。

GBSでの発汗異常と高体温の関係性について論じた文献を見つけることはできなかったが、上記文献の記述からGBSにおいては汗腺を支配する皮膚自律神経が障害されて発汗が低下するために体温調節機構が破綻して鬱熱が生じる可能性があると考える。

 

【参考文献】

UpToDate Guillain-Barre syndrome in adults: Clinical features and diagnosis (last updated: Oct 18, 2016)

1) Condon EM, Tobin A. Haemophilus influenzae associated Guillain Barre Syndrome with thrombocytopenic purpura and hyperthermia. Anaesth Intensive Care 2008 Sep; 36(5):722-5.

2) Pan CL, Tseng TJ, Lin YH, Chiang MC, Lin WM, Hsieh ST. Cutaneous innervation in Guillain-Barre syndrome: pathology and clinical correlations. Brain 2003; 126:386-397.

 

寸評：これは演繹法を上手く使ったよい考察だと思います。（誤解を恐れず言うならば）団塊周辺の医者にありがちな「言い過ぎ」、贔屓の引き倒し、やストレッチし過ぎの議論もなく、渋い考察です。こういう感じで論考しましょう。

頭部外傷患者の発熱において、中枢性発熱と感染症をどのように鑑別するか？

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頭部外傷患者の発熱において、中枢性発熱と感染症をどのように鑑別するか？

中枢性発熱は視床下部の損傷によって引き起こされる体温中枢のセットポイントの異常によるものと考えられている。神経学的集中治療室の外傷性脳損傷患者において、約70％の患者が発熱をきたす。これは一般の集中治療室の手術後の患者における発熱の頻度(35～40％)よりも高い。¹⁾上記の外傷性脳損傷における発熱では、感染症によるものは約50％である。¹⁾非感染性の原因としては、手術創の炎症、薬剤性、静脈血栓塞栓症、中枢性発熱などが挙げられる。脳損傷患者では慢性的な意識障害を呈する患者も多く、疼痛などの症状の訴えがなく診断がより困難となる。そのため、治療が必要な病態であるか中枢性発熱であるかをどのように鑑別するかを調べた。

中枢性発熱は通常、感染性・非感染性の原因を除外することによって診断される。Kevinらの研究では神経学的集中治療室において、発熱をきたした外傷性脳損傷患者の4～37％で、考えられる発熱の原因が除外され、中枢性発熱と診断された。¹⁾いくつかの研究で、中枢性発熱に特異的な指標や予測因子が探されている。H J Thompsonらの研究では、重度の外傷性脳損傷と診断された18歳以上の患者のうち、2週間以上生存した76人を対象として、中枢性発熱の発症に関連した因子を後ろ向きに調査した。この研究において中枢性発熱は、培養による感染症の除外と手術創の炎症、深部静脈血栓症、薬剤熱などを除外するアルゴリズムに従って診断している。この結果、びまん性軸索損傷（DAI）(p=0.0508)と前頭葉の損傷(p=0.0355)が独立した危険因子であった。各々の病態がない患者と比較して、DAIのある患者では9.1倍(95%CI 0.99 to 82.7)、前頭葉損傷のある患者では6.7倍(95%CI 1.1 to 39.3)中枢性発熱を認めることが分かった。²⁾外傷性脳損傷の患者において発熱の原因が不明であるときには、これら2つの因子の存在を考慮する必要がある。ただし、サンプルサイズが小さいため、慎重に解釈する必要がある。

 

また、外傷性脳損傷の患者において、術後早期の発熱は予後を悪化させることが多くの研究から示されている。^{1) 2)}　これは体温の上昇によって頭蓋内圧が上昇することと関係すると考えられている。²⁾　そのため、発熱の鑑別と迅速な対応が必要とされる。中枢性発熱は他の疾患の除外によって診断されるが、外傷性脳損傷の患者においてはDAIと前頭葉の損傷が、その可能性を高める因子であることが分かった。

 

参考文献

1) Kevin Meier, et al. Neurogenic Fever: Review of Pathophysiology, Evaluation, and Management. Journal of intensive care medicine. 2016 Jan 15

2) H J Thompson, et al. Neurogenic fever after traumatic brain injury: an epidemiological study. J Neurol Neurosug Psychiatry 2003;74:614-619

寸評：興味深い命題ですし、考察も悪くなかったです。質疑応答の時にCIについて正確に言及していたのもよかったです。

留置カテーテル径とカテーテル関連血流感染(CRBSI)の発症に関連はあるか？

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留置カテーテル径とカテーテル関連血流感染(CRBSI)の発症に関連はあるか？

入院患者にとってカテーテル関連血流感染（CRBSI）は死亡リスクを上昇させる因子であり、CRBSIの発症を防ぐことは重要である[1]。留置カテーテル径とCRBSIの発症に関連性があれば留置するカテーテルの選択や、CRBSI発症のリスク管理に重要なのではないかと考えて調べた。

A.Templetonらは1297人の患者に挿入された1559のCVカテーテル挿入症例から2日以内に抜去された163症例を除いた症例を除いて、挿入場所、ルーメン数、抗菌薬のドレッシングの有無などの項目に分けて抜去されるまでを調査しCRBSIの発症数を比較した。1つのCVカテーテルを1000日挿入した際のCRBSI発症率を調査したところ、鎖骨下静脈に挿入した際に2.0と最も低くこれを基準にHRを算出した。 その結果ルーメン数を一つ増やすごとにCRBSIの発症リスクは有意に上昇した（HR1.88、95%CI1.27－2.78、ｐ値0.002）。

また、Makiらは200の論文を調べて、使用するデバイスによって患者を分けて１つのデバイスの挿入期間にCRBSIを発症する確率を調べた。その結果、補助人工心臓(26.1%)、外科的に埋め込まれたCVカテーテル (22.5%)、透析カテーテル(21.2%)の留置時にCRBSIを発症する確率が最も高かった。一方末梢動脈カテーテル (0.8%)、ミッドラインカテーテル(0.4%)、末梢静脈カテーテル (0.1%)を留置した症例ではCRBSIを発症する割合が他デバイスと比べて低かった。直接比較ではないが径の大きいカテーテルを使用した際によりCRBSIを発症する割合が多いことを類推できる。

以上より径の大きいCVCや透析カテーテル、補助人工心臓使用患者にCRBSIの発症が多いことや、ポート数の増加に伴いCRBSIの発症リスクも上昇することから、留置カテーテル径が大きいことがCRBSIの発症リスクを上げることを類推する。必要以上に大きい径のカテーテルを留置するべきではなく、必要なくなったポートは早急に抜去するべきである。

 

参考文献

[1] Impact of catheter-related bloodstream infections on the mortality of critically ill patients: a meta-analysis. Siempos, II et al.

Crit Care MedCrit Care Med 2009;37:2283-9

Multilumen Central Venous Catheters Increase Risk for Catheter-Related Bloodstream Infection: Prospective Surveillance Study A. Templeton et al.　

Infection 2008; 36: 322–327

The Risk of Bloodstream Infection in Adults　With Different Intravascular Devices:

A Systematic Review of 200 Published Prospective Studies　 DENNIS G. et al.

Mayo Clin Proc. 2006;81(9):1159-1171

 

寸評：これは端的に言って失敗のレポートです。リサーチクエスチョンは面白かったのだから、文献が見つけられなかったときに無茶な議論を展開せず、「論文は見つからなかった」とまとめたほうがよかったでしょう。患者ケアから生じた疑問に調べを入れても、結果、「よくわからない」ということはよくあります。それでいいのです。無知の知を大事にしましょう。ただ情報をかき集めて体裁を整えないことが大事です。学生のうちにこういうのが修正できるのは良いことだと思います。

 

「ステロイド常用患者に対してCMV感染症の予防は必要か」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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感染症内科BSLレポート

「ステロイド常用患者に対してCMV感染症の予防は必要か」

サイトメガロウイルス感染症は細胞性免疫不全の患者に日和見感染をきたす疾患である。細胞性免疫不全を引き起こす原因のひとつにステロイドの使用があるが、その投与量や期間、原因微生物の種類と多様な組み合わせがあり、個々の感染症について信頼できる予防のガイドラインがあるわけではない。^（１しかしニューモシスチス肺炎や潜在結核、HBVについては予防方針が確立されている。そこで細胞性免疫不全患者にCMV感染症予防は必要ではないかと疑問に思った。今回はステロイド常用の膠原病患者に一次予防が必要かどうかを調査した。

MandelらのPRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASE^（２を参照したところCMV感染症のリスクとして膠原病に対するステロイド使用があるが、ステロイド常用者のCMV感染症の一次予防についての記述はなく、Up To DateやPub med上にもステロイド常用者のCMV感染症の一次予防に関する研究は私の調べた範囲では存在しなかった。また、ステロイド常用患者に生じたCMV感染症のcase reportにおいても一次予防に関する記述は見つからなかった。そこで、Naro OHASHIらのcase reportでも指摘されているようにステロイド常用患者ではAIDSと同じくCD4⁺T細胞が傷害されている点と、Naro OHASHIらはCMV感染症に対してAIDSに準じた治療を行っていた点から、AIDSの予防方針を参考にすることとした。⁽³

MandelらのPRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASEやAIDS infoによるGuidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents⁽⁴ではプラセボ対照試験を根拠にガンシクロビルは一次予防に有用であるとされている。しかしAIDS infoはガンシクロビルの副作用や費用面から、実際にはあまり行われていないと指摘している。

ステロイド常用の膠原病患者においてもガンシクロビルの副作用や費用面の問題が生じるため、一次予防は行う必要性は少ないと考える。また、ステロイド常用の膠原病患者はステロイドを減量・中止することによって免疫状態が改善することが予想されるので、まずはステロイドの投薬計画を再考することが予防につながるのではないかと考える。

今回の調査ではステロイド常用の膠原病患者に対して一次予防が必要かどうかを直接評価することはできず、有用な情報を示すに至らなかった。テーマに即した文献を見つけられなかった最大の原因は、ステロイド常用患者はその投与量や期間はもちろんのこと、ステロイド以外の免疫抑制剤の使用やステロイド治療の対象になっている疾患がさまざまで、まとまったデータが存在していないためだと考える。実臨床においてはステロイド常用患者に対して経験的に対処している。今後ステロイド常用患者に対するCMV感染症の一次予防についての情報が蓄積され、研究されることが望ましい。

参考文献

(1 病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方            医学書院

(2 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition

(3 Naro OHASHI Cytomegalovirus Colitis Following Immunosuppressive Therapy for Lupus Peritonitis and Lupus Nephritis Internal Medicine Vol. 42 (2003) No. 4 P 362-366

(4 AIDS info Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents

寸評：良いレポートです。案外、こういう分かってるようなことでも分からないものですね。日本では「思いつき」や「思い込み」の医療が流布していますが、ちゃんとデータを吟味し、きちんと患者の役に立っている医療ができているかどうかを検証する内省的態度が大事です。

グルメ記事もたまには

青木先生にならってグルメ記事を。B級もよいですが、本日は特A級。

 

 

きたむら

関連ランキング：割烹・小料理 | 住吉駅（ＪＲ・六甲ライナー）、魚崎駅、住吉駅（阪神）

 

静かで居心地の良い雰囲気と割烹的美味な一品料理で参りました。白子や雲丹のような素材を活かした料理が抜群です。日本酒もたくさんあつらえていてこちらも堪能しました。お造り、揚げ物、天ぷらなどどれも絶品で再訪決定なお店でした。

今年できたこと、できなかったこと

今年やりたいと思っていたことは、まあまあできて、ちょっとできなかった。以下がそのメモ

できたこと

1. 当科のO先生を准教授に昇格。めでたし、めでたし。
2. JICAと連携してのアフリカ防災プログラム。Mさん、Sさん、お世話になりました。
3. 感染症後期研修に関する質的研究。国際誌に出したら、「日本のローカルな話題だから日本の雑誌で」と言われ、日本の英文誌に出したら「統計解析がない」という超頓珍漢な査読者に蹴られ、医学教育の雑誌に出したら「うちは後期研修はたーげっとにしてない」と言われて苦労に苦労を重ねた研究でしたが、ようやく出せました。あーつかれた。
4. PPEの総説。これは本田先生がほとんどおやりになった仕事ですが、少しお手伝いしました。もっと便利で簡単なPPE欲しいです、、、、と現在業者と相談中。
5. De-escalationのメタ分析。ほぼ同時期に複数の同じトピック論文が出て、このネタは時間との戦いだと悟った研究。みんなコクランに不満だったんですね（me included)。
6. ESBL産生菌の菌血症に対するセフメタゾールの効果について。これも似たような研究が出てますが、セフメタ限定で調べたのがよかったです。
7. HIV患者の間質性腎炎（de novo)。これも難産でした。感染症と病理と腎臓内科のクロスオーバーな症例。
8. テノホビルによるdistal RTA。これも腎臓・感染症のクロスオーバーな症例。メーカーにも報告しました。
9. 培養確定した結核性髄膜炎の長期予後。これはぼくが感染症フェロー時代にやった大昔の研究の仕立直し。ICAACに出したポスターを論文化するときトラブルに巻き込まれてお蔵入りになっていたのを、拾ってもらって、CIDにもっていってくれました。感謝。
10. 性教育の本。これは最初I書店から依頼があって書いたものを、当のI書店に出版を断られるというすごい展開だった本。性教育は編集サイドにも強烈なイデオロギーがあります。だから、フェミニストは父権主義なおっさんと同じくらい嫌いだよ（ほんと）。でも、おかげで何十回も書き直して良い出来になりました。
11. 極論で語る感染症内科。これは普段から考えていることをそのまま本にしたので、「性教育」と違い楽勝でした。初稿はもっと厳しい内容でしたが、あちこちから横槍が入ってだいぶ牙は抜かれました（初稿、読みたくありませんか？）。
12. ケアネットDVD。こちらは「極論」を元ネタに作ったもの。これまでとは違うスタッフで、演出が新しくなってます。
13. メドックマラソン走る。長年の夢でしたがついに実現。酷暑かつエタノール燃料が走りに寄与せず、5時間以上かかりました。何度も諦めようと思いましたが、意地で完走。
14. 神戸マラソン走る。いつも落選で縁がないかと思ってましたが、おかげさまで出場。美しい走路とたくさんのホスピタビリティーに感動しました。最後の坂はなんの罰ゲームかと思いましたが。作戦も失敗し、記録もそれほど伸びませんでしたがなんとかサブフォー。
15. トレイルラン初挑戦。3月に憎き肺炎球菌のせいで走れず、翌月京都で比叡山超え。道を間違えたり、いろいろやらかしましたが、こちらもなんとか完走。完走すりゃ、いいんです。ぼくの場合。
16. ロシア語検定4級合格。目指せマルチリンガル、、、、の道はまだまだ遠い。ぼくにはとてもむずかしい試験で、苦戦しました。
17. 感染対策や調査で少しお手伝いしました。熊本とフィリピン。WHOのコンサルタントとして２回めの仕事ができてよかったです。
18. ID weekで久しぶりに発表。

今年できなかったこと。

アクセプトされて出待ちの症例報告が一つ（精神科・感染症のクロスオーバー）、投稿していてどうなるんやろ、の論文が2つ（ASPとPSA)、来月でる本が一つ（ワクチン！）、完成待ちの教科書翻訳が一つ（ハリソン）、ほぼ完成してるけど編集サイドと折衝中の本が一つ（勉強法の本）、原稿ができてて出版も合意が取れてる本が一つ（英語学習）、原稿はできてるけど出版の合意がとれてない本が一つ（飲食と健康シリーズ）、原稿はできてるけどまだ誰にも見せてない本が一つ（漢方）、企画は整って一回できたけどもう一度やり直しな本が一つ（医学教育）、書きかけの本が一つ（医学教育）、訳しかけの本（感染症）が一つ、来年完成予定の本が３つ（寄生虫と高齢者感染症、あと「もやしもんと微生物」）、現在校正中の本が一つ（薬のデギュスタシオン２）、来年出す雑誌が一つ（J-IDEO、ぜひ読んでね)、ほぼできてるけど投稿できてない論文が１つ（数理モデル）、完成一歩手前で止まってる論文が一つ、、、あとなんか忘れてるかもしれません、、、、それとワインエキスパート取って5年たったので、今年はシニアワインエキスパート試験受けましたが、3次試験でオチました。これは来年に持ち越し。ロシア語検定3級と、CICの３つを2017年のノルマとして勉強します。研究も本もまだまだ頭に構想はあって、やりたいことは売るほどあります。これから走らせる研究がたぶん、３つか４つか５つ（医局員次第）。が、来年度は役職も一つ増えたのでたぶん極めて面倒くさい（やりたくない仕事が激増する）１年になる模様。あと、エキスパートナース（ロジカルシンキング）と医学界新聞（ジェネシャリ）とDoctor's Eyeの連載もがんばります。来年も２回は走りたいです。あと、長らくサボっていた学会活動や啓発活動（メディア対応含め）も少しずつギアを上げてコミットしていこうと思います。神戸大学病院を日本一の病院にするミッションも変わらずやっていきますが、来年達成可能性は多分ゼロです。

誰でもできる研修医指導34

D「まずは、白衣のポケットを調べろ」
S「お菓子が入ってないかとか、バナナはお菓子に入りますか？みたいな？」
D「そういうボケは嫌いだよ。多くの研修医が白衣カラッポのままでいる。頭カラッポなんだから、せめて白衣のポケットにはなんか入ってないとまずいだろう」
S「研修医を罵倒するのはまずいですよ」
D「頭カラッポなのを頭カラッポと言って何が悪い。ていうか、あいつらは勉強するために研修医やってんだ。頭カラッポ上等じゃんか。どんどん吸収させるスペースがあるってことだろ」
S「まあ、そういう言い方もありますか」
D「臨床上のたいていの疑問は、ほとんどの研修医が思いつくようなコモンな疑問だ。ものすごく難しいことを思いつくことなんて、研修医でもめったに起こらない。で、そういうコモンな疑問はポケットブックにたいてい答えが乗っているものだ。電解質異常の鑑別の建て方とか、高血糖の直し方とか」
S「そうですね」
D「で、そういう「マニュアル」をまず持たせる。MGHのPocket Medicineでもワシントンマニュアルでもいい。それぞれが使いやすそうなマニュアルを一冊ポケットに入れる。まあ、最近はスマホにアプリで入れるってのが一番スマートだな」
S「はい」
D「次に、計算だ。MedCalcのような医療でよく使う計算アプリを持たせる。クレアチニンクリアランスの測定や、冠動脈疾患のリスク吟味なんかはこうやって計算させればいいんだ」
S「なるほど」
D「で、ポケット内で解決できないような問題は、教科書を読ませる。教科書については、また日を改めて説明するが、とにかく困ったときは教科書を読む。その習慣をつけさせることが大切だ」
S「はいはい」
D「で、UpToDateのような二次データの出ている教材だな。別にDynaMed plusでもいいけどね。研修医はどちらかを携行して、スマホやパソコンからアクセスする習慣をつけさせる」
S「最近、UpToDate値上げして、撤退している病院も多いようですよ」
D「まったく、このデフレの時代に、こんなとこだけアベノミクスが発動されてどうすんだ？研修医は割引もあるから個人契約したっていいんだ。かっこいい車で女の子ナンパする余裕があったら、UpToDateを契約しろ」
S「最近の若いのは車、興味ないですよ。それに「ナンパ」もほぼ死語です」
D「うるさい、自分だけナンパうまくいってるからって偉そうに」
S「まあまあ、ナンパ何十回負け続きでしたっけ」
D「そんで、次にPubMedやGoogle Scholarを使って原著論文を検索させる。検索方法は岩田健太郎が訳した「ナラティブとエビデンスの間」でも読ませとけ。あいつら、研修医にはちょうどいいレベルだろ」
S「なんだかなあ。でも、確かにそこまで教えたら、いろいろ調べられそうですね」
D「違う。そこからが問題なんだ。だいたい、初期研修医のころはこういう情報ツールを持たせても、妥当性の高い情報に行き着かないことが多い。ちゃんと情報を見つけたかどうかは上級医が確認する必要がある。そして、うまくいってなければ、なぜうまくいかなかったかを検証するんだ」
S「面倒くさいものなんですね」
D「教育とは、これ面倒くさいものなんだ。さっさと教えちゃうほうが楽なんだよ」

第34回「調べさせよう、調べ方を教えてあげよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導33

D「最近は、S先生も研修医に教え込むだけじゃなくて、ちゃんと質問もさせてるみたいじゃないか」
S「ええ、確かに質問させると研修医は能動的になりますし、自分たちが分かっていないところに光を当てますから、とてもよいですね。よい教え方を学びました。ありがとうございます」
D「お、なんか、いつになく素直だな」
S「ぼくはいつだって素直ですよ。ひねくれてるのは、D先生でしょ」
D「さあ、S先生も、少し進歩したようだから、もうワンステップ上を目指してみようか」
S「ええ？あれで完成形じゃなかったんですか？」
D「当たり前だろ。教育に完成形なんてない。たどり着いたと思った瞬間、さらなる上を目指すのだ。必殺技が出来たと思っても、必ず破るやつが出てくるんだ。それで、血を吐くような訓練の末に、新必殺技を開発する。少年漫画の基本だろ。「キン肉マン」とか「はじめの一歩」読んでないの？」
S「読んでませんし、少年漫画が教育に役に立つとは思いませんし、それにこれは必殺技の話じゃありません」
D「ばかだな。こういうのをアナロジーっていうんだ。例え話もわかんないのか？」
S「何のたとえになってるんです？」
D「要するに、これから訓練してNEWホールドを編み出せってことだよ」
S「キン肉バスターが６を９にひっくり返されたんで、キン肉ドライバーですか？」
D「ちゃんとついて来てるじゃないか。いつの時代の指導医だ？君は」
S「で、現状の問題点ってどこにあるんです？」
D「研修医が質問するじゃないか、で、君が答えるじゃないか」
S「はい、そうですよ」
D「それがダメなんだよ。研修医が質問してきても、答えを与えちゃダメだ」
S「え～、それって最悪の指導医じゃないですか」
D「それは違う。いいか、君が答えを与えてあげても、彼らは知識をつけるだけで、少しも成長しない。そして初期研修が終わって、優しく答えを教えてくれる、秀才でエリート大学出で、研修医に尊敬されてる若手指導医ナンバーワンと自分で思い込んでるS先生がいなくなったとき、彼らはどうすればよいんだ？」
S「だから、クネクネさせた嫌味を言うのは止めてください。なるほど、魚を与えるな、魚のとり方を教えなさいってやつですね」
D「分かってんじゃないか。それをやらなきゃ、S先生に教えてもらわないと何もできない、S先生の奴隷に成り下がってしまう」
S「奴隷はちょっと言い過ぎでは」
D「じゃあ、下僕でも家来でも家臣でも下々の者でもかまわん。とにかく、質問に答えてくれる指導医がいないと問題を解決できない、優秀な研修医ではあっても決して優れた指導医にはなれない人達になってしまうんだ」
S「うーん、おっしゃるとおりですねえ。でも「自分で調べろ」じゃ、やっぱ不親切な指導医ですよ」
D「だから、そこに仕掛けが必要なんだよ。自称若手指導医ナンバーワンのS先生」
S「そんなこと言ってませんって」
D「思ってもいないか？」
S「ええっと、、いや、、、別に」
D「口ごもんな」

第33回「調べさせよう、調べ方を教えてあげよう」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導32

D「まず、手技を研修医に教えると、自分のスキルが増す。他人の動きを客観的に眺めることで、自分が普段やっている手技のプロセスを振り返る機会が与えられるんだ」
S「なるほど、たしかにそうですね」
D「そして、他人に教えるということは言語化するということだ。普段、俺らは何気なく、あれやこれやの手技をやっている。これを明快で誰にも理解できるようなコトバに変えてあげる作業は、手技の客観化につながる。また、客観化ができると理論化もできるようになる。なぜ、この所作が必要なのか、「なんとなく習慣」でやっていたものと、論理的かつ必然性のあることの違いがはっきりする。そうやって、さらに教え方は洗練され、自分の手技もまた洗練されるんだ」
S「確かに」
D「それに、手技を教えるってのは研修医を尊敬させる一番手っ取り早い方法なんだよ。いくら知識を披露したって、知識は教えた瞬間に相手に乗り移ってしまう、寿命の短いプロパティだ。手技は違う。相手に教えたからと言って、瞬時にそのスキルが伝わるわけじゃない。研修医は下手なままだし、S先生は圧倒的に上手い存在だ。手技は必ずしも医療における根幹的な位置を占めているわけではないが、医学生や研修医にとって「手技ができる」は憧れだ。要するに、彼らは手技を過大評価してるんだよ。そして、確実に手技ができる医者も過大評価される。そうしたら、たとえS先生であろうとも、尊敬の対象になるんだ」
S「なんか、やんわりとdisられてますけど」
D「いいか、学生や研修医には幻想を振りまけ。S先生は極めて優秀なロールモデルだって。そのためにはまず力の差を見せつけ、実際の差以上にそれを強調するんだ。どんなに逆立ちしても勝てないのがスキル、手技だ。ここでガツンと印象付ければ、もうあいつらはS先生の思いのままだ。そうすれば言ってることもなんだって聞いてくれるよ」
S「なんか、聞いてると教育的というよりも詐欺的なんですけど」
D「そうだよ。教育と詐欺にはたくさんの共通点がある。優秀な詐欺師は優れた教育者になる可能性が高いね。逆もまた、真かな」
S「また炎上する～」
D「いいんだもーん。架空の存在は燃えないんだもーん」
S「まあ、確かにぼくも研修医のときは「手技ができるようになりたい」は他のどのスキルよりも優先させてましたね。腰椎穿刺や中心静脈ライン挿入ができるようになったら、とても偉くなった気分になりました」
D「実際には、そんなの医者の価値のほんの一部にすぎないんだけどね。でも、研修医が手技を上手になれば事故は減るし、君の仕事も楽になる。楽をするためには苦労せよ。楽をするためには教育するのだ。「おれがやったほうが速い」は非常にプリミティブな戦略にすぎない。長期プランでやると、研修医に教え、やらせたほうが絶対に楽だ」
S「そういえば、D先生はほとんど手技をやらないですね。やはり研修医にやらせる、という教育的な態度ですか？」
D「う、うむむ、まあな」
S「というか、D先生は昔から手先が不器用で手技はまかせられない、って先輩に聞きましたよ。なんでも「手の指がぜんぶ親指で出来てる」からって、「親指王子」って呼ばれてたとか。それに最近は老眼も進んで針とか糸とか見えないんじゃないんですか？」
D「うるせー！老化をバカにするな。お前だっていつか行く道なんだよ」
S「ぼくの指は、全部親指じゃないですから」
D「細長くて白い指だってうっとり陶酔してんじゃねえ、このナルシスト野郎！」

第32回「手技はできるだけさせてあげよう」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。