留置カテーテル径とカテーテル関連血流感染(CRBSI)の発症に関連はあるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

入院患者にとってカテーテル関連血流感染（CRBSI）は死亡リスクを上昇させる因子であり、CRBSIの発症を防ぐことは重要である[1]。留置カテーテル径とCRBSIの発症に関連性があれば留置するカテーテルの選択や、CRBSI発症のリスク管理に重要なのではないかと考えて調べた。

A.Templetonらは1297人の患者に挿入された1559のCVカテーテル挿入症例から2日以内に抜去された163症例を除いた症例を除いて、挿入場所、ルーメン数、抗菌薬のドレッシングの有無などの項目に分けて抜去されるまでを調査しCRBSIの発症数を比較した。1つのCVカテーテルを1000日挿入した際のCRBSI発症率を調査したところ、鎖骨下静脈に挿入した際に2.0と最も低くこれを基準にHRを算出した。その結果ルーメン数を一つ増やすごとにCRBSIの発症リスクは有意に上昇した（HR1.88、95%CI1.27－2.78、ｐ値0.002）。

また、Makiらは200の論文を調べて、使用するデバイスによって患者を分けて１つのデバイスの挿入期間にCRBSIを発症する確率を調べた。その結果、補助人工心臓(26.1%)、外科的に埋め込まれたCVカテーテル (22.5%)、透析カテーテル(21.2%)の留置時にCRBSIを発症する確率が最も高かった。一方末梢動脈カテーテル (0.8%)、ミッドラインカテーテル(0.4%)、末梢静脈カテーテル (0.1%)を留置した症例ではCRBSIを発症する割合が他デバイスと比べて低かった。直接比較ではないが径の大きいカテーテルを使用した際によりCRBSIを発症する割合が多いことを類推できる。

以上より径の大きいCVCや透析カテーテル、補助人工心臓使用患者にCRBSIの発症が多いことや、ポート数の増加に伴いCRBSIの発症リスクも上昇することから、留置カテーテル径が大きいことがCRBSIの発症リスクを上げることを類推する。必要以上に大きい径のカテーテルを留置するべきではなく、必要なくなったポートは早急に抜去するべきである。

参考文献

[1] Impact of catheter-related bloodstream infections on the mortality of critically ill patients: a meta-analysis. Siempos, II et al.

Crit Care MedCrit Care Med 2009;37:2283-9

Multilumen Central Venous Catheters Increase Risk for Catheter-Related Bloodstream Infection: Prospective Surveillance Study A. Templeton et al.　

Infection 2008; 36: 322–327

The Risk of Bloodstream Infection in Adults　With Different Intravascular Devices:

A Systematic Review of 200 Published Prospective Studies　 DENNIS G. et al.

Mayo Clin Proc. 2006;81(9):1159-1171

寸評：これは端的に言って失敗のレポートです。リサーチクエスチョンは面白かったのだから、文献が見つけられなかったときに無茶な議論を展開せず、「論文は見つからなかった」とまとめたほうがよかったでしょう。患者ケアから生じた疑問に調べを入れても、結果、「よくわからない」ということはよくあります。それでいいのです。無知の知を大事にしましょう。ただ情報をかき集めて体裁を整えないことが大事です。学生のうちにこういうのが修正できるのは良いことだと思います。