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カテーテル関連血流感染症の際にCandida albicansとnon-albicansではどちらの死亡率が高いか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

カテーテル関連血流感染症の際にCandida albicansとnon-albicansではどちらの死亡率が高いか

 

 

　Candida属はカテーテル関連血流感染症の際に頻繁に見られる。Candida菌血症は死亡率5-71%と高く⁽¹⁾患者の予後を規定すると考えた。またCandida属には多数の菌種があり、その中でもC. albicansとnon-albicansに大きく分類される。そこでこのCandida属の菌種により死亡率が異なるのか疑問を持ったため、今回のテーマを調べた。

 

　Georgeらによると、2001年から2005年のICU入院患者においてC. albicansとnon-albicansによる血流感染患者56例を対象にした前向き研究⁽¹⁾でC. albicans血流感染患者の死亡率が52.8%(19/36)であるのに対しnon-albicansの血流感染患者の死亡率が90%(18/20)であった(p=0.005)。このうち中心静脈カテーテル(CVC)を留置していたのはC. albicans感染の患者のうち28例（77.8％）で、non-albicans感染の患者では20例(100%)であった(p=0.002)。この研究ではC. albicans血流感染の患者はアムホテリシンBとカスポファンギンで治療され、non-albicans血流感染の患者はアムホテリシンBを投与され、それぞれの奏効率は29/36(80.6％)と9/20(45%)と有意な差が見られた(p=0.006)。またAPACHEⅡscoreに有意差は見られなかった。

　2014年のWang Hらの研究⁽³⁾は132例のCandia血流感染症患者について調べた後ろ向き研究で、C. albicans感染群の死亡率が50%(28/56)であったのに対し、non-albicans感染群では31.6%(24/76)と有意な差を認めた(p=0.032)。またCVCの留置率はC. albicans感染群では41.1%(23/56)、non-albicans感染群では63.2%(48/76)と有意にnon-albicans感染群が多かった(p=0.012)。この研究ではC. albicans感染群がAPACHEⅡsocoreや敗血症の発生率、付随する菌血症が多かった。

　上記2つの研究ではC. albicans感染群とnon-albicans感染群の死亡率では対照的な結論となった。カテーテル関連血流感染症と関係している可能性のあるCVCの留置率に関しては死亡率の高い群で有意に留置率が高いという傾向も見られなかった。だがCVC留置とCVCからの感染についての関連性については述べられていない。また死亡率の違いは両研究間の薬剤の奏効率が関係していることが考えられる。死亡率に影響すると考えられる重症度は両研究で異なっている。予防的抗真菌薬の投与はどちらの研究でも見られ、Georgeらの研究では投与に有意差は見られなかったが、Wang Hらの研究ではnon-albicans群が有意に抗真菌薬投与が多かった(21.4% vs 31%, p=0.019)。両研究で調べられている症例数も多くないため、死亡率について確実なことは言えないだろう。今回私が調べた限りではカテーテル関連血流感染症に特化して菌種間の死亡率を比較した論文は見つけられなかった。

以上より今回のテーマであるカテーテル関連血流感染症の際にC. albicansとnon-albicansの死亡率の違いについて結論付けることはできなかったが、抗真菌薬の予防的投与や薬剤の奏効率が、死亡率に関与している可能性があると考えた。また重症度が同程度であった場合、non-albicansの方が死亡率が高くなるのではないかと思う。

【参考文献】

(1) HORN, David L., et al. Epidemiology and outcomes of candidemia in 2019 patients: data from the prospective antifungal therapy alliance registry. Clinical infectious diseases, 2009, 48.12: 1695-1703.

(2)DIMOPOULOS, George, et al. Candida albicans versus non-albicans intensive care unit-acquired bloodstream infections: differences in risk factors and outcome. Anesthesia & Analgesia, 2008, 106.2: 523-529.

(3) Wang H, et al Antibiotics exposure, risk factors, and outcomes with Candida albicans and non-Candida albicans candidemia. Results from a multi-center study. Saudi Med J. 2014 Feb;35(2):153-8

寸評：これも良いレポートです。テーマ設定も良いですし、議論も中立的で、はっきりしない問題のはっきりしないっぷりをうまく表現していますね。

【頸部膿瘍において菌の侵入経路の推定に、画像所見はどの程度有用であるか？】

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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【頸部膿瘍において菌の侵入経路の推定に、画像所見はどの程度有用であるか？】

 

　頸部膿瘍の原因には齲歯、咽頭炎、扁桃炎、耳下腺炎、急性喉頭蓋炎等の口腔内疾患であるが、原因巣により異なる侵入経路をとって頸部膿瘍に至る。今回のBSLでは、患者の頸部膿瘍の感染巣を推定するに辺り、画像診断の有用性がどの程度であるかということに疑問を持ったため、この疑問をテーマとして考察を行った。

　頸部膿瘍の画像診断には、単純X線、CT、MRI、超音波検査がある。この中ではCTが最も多くの情報を得られるとされているため¹、本レポートでは特にCTの侵入経路の推定の有用性に注目した。

　頸部膿瘍で最も頻度の高い原因疾患は歯性感染症である²。頸部膿瘍が歯原性であるかを推定する上でのCT画像の有効性を検討するために、1997年にJournal of Computer Assisted Tomography に掲載された“Odontogenic Versus Nonodontogenic Deep Neck Space Infections: CT Manifestations”という論文を用いた³。この論文では、歯原性深頸部感染と診断された患者21人と、歯原性ではない他の原因による非歯原性の深頸部感染と診断された23人の患者において造影CT撮影を行い、画像上における所見の差を比較している。結果として歯原性の頸部膿瘍を来した患者では、非歯原性の頸部膿瘍を来した患者に対して、膿瘍の存在を示す低吸収領域が傍咽頭間隙、顎下間隙、咀嚼筋間隙に有意に多く見られると示された。感度/特異度は、それぞれ傍咽頭間隙の低吸収域が86%/78%、顎下間隙の低吸収域が86%/39%、咀嚼筋間隙の低吸収域が42%/91%であった。これらの所見が有意となったのは、上顎・下顎の臼歯が感染した場合頰粘膜と接触しやすく、下顎臼歯の歯根は深く咀嚼筋、顎下間隙に菌が到達しやすいという解剖学的な特徴に由来すると考えられる。また、膿瘍の存在する場所と感染した歯の種類の間に有意な相関は認めなかった。その他の所見としては、歯原性頸部膿瘍の症例では非歯原性頸部膿瘍の症例に対して気道狭窄を示す症例が有意に多く、この点も画像所見で歯原性か非歯原性かを推定する要素となるだろう。

　また、歯原性の場合で頸部膿瘍の原因歯の推定におけるCTの有用性については、Aleksandraら⁴が行った研究では、CT画像上で原因歯の周囲の骨溶解像を示したのは38症例中の30症例(79%)であった。

　非歯原性の頸部膿瘍については、急性耳下腺炎に由来する頸部膿瘍の所見として山中ら⁵が造影CTで後頸間隙に造影効果を受ける低吸収域の膿瘍を認めると記載しているが、患者背景などは不明である。その他、長内ら⁶が症例報告にて扁桃周囲炎後の頸部膿瘍について咽頭後間隙に低吸収域を認めると述べている。

　以上より、歯原性の頸部膿瘍に至る菌の進展経路の推定に画像診断はある程度寄与しうると言える。しかし、今回非歯原性の頸部膿瘍に特徴的な所見に関して検索できたのは症例報告レベルの資料のみであり、今回の考察で非歯原性の頸部膿瘍の菌の侵入経路の推定に画像診断が有効であるという結論は得られなかった。

【参考文献】

1. “深頸部感染症と画像診断” 菊地 茂・大畑 敦 耳鼻臨床2007
2. “Deep neck infection - analysis of 80 cases”/Alexandre Babá Suehara,Antonio José Gonçalves, Fernando Antonio Maria, Claret Alcadipani, Norberto Kodi Kavabata ,Marcelo BeneditoMenezes/ Brazilian Journal of Otorhinolaryngology/2008
3. “Odontogenic versus non-odontogenic deep neck space infections: CT manifestations.” Kim HJ1, Park ED, Kim JH, Hwang EG, Chung SH,Journal of computer assisted tomography, 1997
4. “Odontogenic Inflammatory Processes of Head and Neck in Computed Tomography Examinations.”Aleksandra Wabik, Barbara K.Hendrich,Jan Nienartowicz,Maciej Guziński,and Marek J. Sąsiadek,Polish Journal Radiolology,2014
5. 中山書店“21世紀耳鼻咽頭科領域の臨床 画像診断”/山中 昇,国本 優/2001
6. “扁桃周囲炎後の咽後膿瘍症例”/長内 洋史,渡邉 昭仁,川堀 眞一,原渕 保明/耳鼻と臨床/2001

寸評：難しいテーマでしたがよくまとまってます。感度、特異度が「よい」か「悪い」かは多分に主観なので、判定は難しいですね。プロの放射線科医に意見を聞いたのも非常に良い態度だったと思います。前向きに学習するって大切ですね。

神経症状の診かた・考えかた 第2版（書評）

医学書院さんに依頼された書評。ブログ転載許可を頂いたので、こちらにも紹介。

 

神経症状の診かた・考えかた　第2版

　本書の著者である福武敏夫先生は亀田総合病院神経内科部長であり、前職でお世話になった。私が長く診ていた患者の（私が見逃していた）若年性アルツハイマー病を診断していただいたことが今も忘れられない。
　本書の初版が出たのが2014年。通常、医学書の改定には5年程度かかることが多い。本書のような診断に関する本は特に情報のターンオーバーが（治療の進歩に比べて）緩やかなので、たった3年で改定されるというのは稀有な話といえよう。そのことが本書のニーズの高さを物語っている。
　本書は神経診断の指南書であるが、膨大な回路図や画像、身体診察のなんとか徴候が羅列されているわけではない。そのような細切れの情報が疾患という全体性を表現できないと著者が考えているからであろう。著者は本書の中で何度か「論理的思考」「帰納法と演繹法のせめぎあい」という言葉を使っている。現象たる疾患全体を丸のままで理解するには患者の全体像を把握する理路が必要だからであろう。部分情報の収集が全体像を作るとは限らないからで、パズルのピーズをかき集めてもピーズの山盛りができるだけなのだ。ロジカルな思考だけがピースを像たる全体にする。
　本書の博覧強記的な「メモ」は読み物としても面白い。「不思議の国のアリス症候群」の発見者Todd氏がTodd麻痺のToddとは別人だと知るのはちょっとした知的快感だ。膨大な症例も勉強になる。筆者が一つ一つの症例をいかに大事にしているかの証左であり、自身の症例報告もふんだんに引用されている。症例報告は大事なのだ。
　本書を読むべき読者は神経内科医のみならず、すべての診断に関心のある医師であろう。診断能力の高い医師は、例外なく神経に強い。先日も神戸大の若手神経内科医がL.ティアニーに果敢に挑戦し、そして返り討ちにあっていた（対麻痺で発症した血管内リンパ腫の患者だった！）。オーセンティックな神経内科学の学習は診断能力の向上に欠かせない。本書を強くお薦めする理由がそこにある。

書評 チャンドラセカール 移植・免疫不全者の感染症

 

献本御礼。校正した正式な書評は次号のJ-IDEOに載せるが、まずはブログで。

 

著者から「移植感染症ならこのテキスト」と教えてもらっていたが寡聞にして本書を知らなかった。ぼくはLjungmanらの「Transplant Infections」を使っていたのだ。
なるほど、原書のタイトルは「Infections in the Immunosuppressed Patient」である。別に移植に特化した本ではないのだ。しかし、本書を読めばわかるが固形臓器移植、造血幹細胞移植の感染症にそれぞれ1セクションを割いている。ならば、両者のエキスパートを狙った和名のタイトルもうなづける。
一言で言うならば、本書は感染症に関与する者なら必読の名著だ。素晴らしすぎて、一気呵成に読んでしまった。我が家にある本書はすでにぼくと奥さんが入れたアンダーラインと付箋だらけである。

では、今から何が素晴らしいかを説明する。

まず、ケース・ベイスドになっているのが素晴らしい。だいたい、免疫抑制と感染症の教科書は難解な免疫学の講釈と複雑怪奇な日和見感染の解説で臨床的な実感が湧きにくいものだ。本書はリアルな患者のリアルな問題からスタートし、鑑別診断をあげ（これをちゃんとやるのが難しいのだ！）、診断操作を行い、治療に至る。その後、お勉強の解説が入ってキーポイント、という実に臨床屋が学びやすい構成になっている。類書にはない親切さだ
次にぼくが感心し、かつ感動したのは図表の出来の良さである。臨床屋が「自分でこういうのをまとめておきたい」という痒い所に手が届くような表が満載である。例えば、「ニューモシスチス肺炎の予防投与が必要となるがん・がん治療」という表がある（85頁）。アレムツズマブとかテモゾロミドといった、がんの非専門家には耳慣れない治療のリスクまで丁寧にまとめてあり、とても親切だ。あるいは、「創傷治癒とベバシズマブ」（103頁）。創傷治癒の遅延は感染症と縁が深いが、どのがんにどの程度の創傷治癒合併症が起きるかをまとめたこの表は実に臨床的で役に立つ（そして、自分で調べて作るのは大変だ）。あるいは「固形臓器レシピエントにおける肺の結節に関する研究報告の総合データ」（136頁）。感染性、非感染性の結節の原因がその頻度とともにまとめられている。これはそのまま「固形臓器レシピエントに肺結節を認めた時の各疾患の事前確率」となる。これがどのくらい役に立つかピンとこない人は、臨床理路（clinical reasoning）をちゃんと用いずに診断しているためであろう。
3つ目にぼくが感心したのは、通俗的な移植や炎症性疾患に対する免疫抑制剤使用者だけでなく、より包括的に「免疫抑制」という概念を論じているところだろう。いわゆる「バイオ」と呼ばれる生物製剤は言うに及ばず、多発性硬化症治療薬ナタリズマブとPML（進行性多巣性白質脳症）（319頁）、心室補助人工心臓（LVAD）感染（347頁）など、現場を悩ます、しかしよい教科書が見つかりにくいトピックにまで踏み入れており、実に包括的だ。がんセンターや移植センターのスタッフだけではこれだけ包括的な本はできないわけで、監修者のチャンドラセカールの視野の広さが窺われる。
本書には不満もある。昨今の米国の風潮だが、無意味に広域抗菌薬に頼りすぎる。感受性が分かっているAchromobacter感染になぜメロペネムを継続してしまうのか（14頁）。緑色連鎖球菌感染症にセフェピムで治療とはいかがなものか（60頁）。出血性膀胱炎患者のBKウイルスの抑制のためにシプロフロキサシンを使うのは本当に理にかなっていると言えるのか（249頁）。1980年代までは米国の研修医は皆、自分でグラム染色をしていたという。ぼくがニューヨークで内科研修医になったときはセフトリアキソンは広域抗菌薬で使用には感染症フェローの許可が必要だった。昔話をしだしたのは老いた証拠かもしれないが、近年の米国での抗菌薬使用はあまりに節操がなさすぎる（ところがある）と個人的には思わないでもない。ぼくら（神戸大学感染症内科内科）は現在、ESBL産生菌やAmpC過剰産生菌の感染症をいかにエコノミカルに広域抗菌薬を用いずに治療するかを日夜研究している。現代米国の感染症診療現場には、マニュアル的に「とりあえず広域でやっといて」といった一種の「軽さ」を感じずにはいられない。
ときに、本書のもう一つの楽しさは各章のタイトルの洒脱さにある。どれも気が利いたタイトルで、多くは音楽や映画タイトルのパロディだったり、巧みに韻を踏んだりしている。こうしたタイトルを上手に訳すのは大変だっただろうし、訳注が付いているものもある。読者は自分たちでそのタイトルの「意味するもの」を想像したり、調べたりしても楽しいだろう。「生物学的製剤を使うときには準備（B）しろ」（“B” Prepared When Using Biologic Agents)なんて「なかなか、やるな」と思った。まあ、あまり柳瀬尚紀みたいにこだわりすぎなくてもよいのだろうが、「食物性抗菌薬の黙示録」（Alimentary Antimicrobial Apocalypse)などはせっかく原文が上手にゴロを合わせているのだから、「経口抗菌薬殺し」くらいは遊んでもよかったかもしれない。

医学部に行きたいあなた、医学生のあなた、そしてその親が読むべき勉強の方法

　

ようやく出ます。長かった。本書をお読み頂き、帯を書いてくださった茂木健一郎先生にこの場をお借りしてお礼申し上げます。

本書は医学部に入学するためのハウツウ本でも、国家試験合格本でもない。そういう目標設定がそもそもおかしい、と申し上げる本だ。過去にはこの領域でこのような内容の本は存在しなかったのではないかと思う。内容はタイトルそのままだ。ぜひお読みいただきたい。

 

【脳膿瘍の予後規定因子について】

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科BSLレポート 【脳膿瘍の予後規定因子について】   

　患者は腺様嚢胞癌の再発腫瘍切除術後の脳膿瘍で、意識状態は改善傾向ではあるがⅠ-2または3と意識障害が見られる。腺様嚢胞癌自体は手術と放射線治療で高い局所制御率と生存率が得られるということで、腫瘍切除後の現在、脳膿瘍が今後の患者のQOLを左右するのではと考え、脳膿瘍の予後規定因子について考察した。

今回主として参考にした論文は、ブカレストのBagdasar-Arseni救急病院で2011年1月から12月の一年間で脳膿瘍の治療を行った患者、平均年齢43.7±18.5歳（6〜80歳の範囲）の女性21人と男性31人を分析したものであった。この52人について、Glasgow Outcome Scale(GOS)を用いて臨床転帰を評価した。回復または独居可能な中程度の障害を予後良好、独居不能な高度の障害、植物状態、死亡を予後不良と定めた。44人(84.61%)の患者が予後良好で、そのうち20人(38.46%)が後遺症もなく回復し、24人(46.15%)は日常生活動作可能な程度の神経障害、または内服治療でコントロール可能なけいれん発作という中程度の障害であった。8人(15.39%)は予後不良でその内4人(7.70%)は日常生活に支障がある程の神経障害または薬でコントロール不能なけいれん発作という重度の障害があり、残り４人の内2人は神経的要因、1人は肺機能不全、1人は心不全によって死亡した。よって今回の研究対象の死亡率は7.7％である。一方、疫学としての脳膿瘍による死亡率は2000年以前の文献では10％、2000年以降の文献では17~32%とされている。この違いは耳・鼻腔からの感染による脳膿瘍の発生率が大幅に減少した一方で免疫不全による膿瘍の発生率が著しく増加したという疫学的な変化によるものと考えられる。

　臨床転帰に関わる因子についての単変量解析では、予後不良であった患者には入院時GCS＜8、けいれん発作、基礎疾患（チアノーゼ性の先天性心臓病または肝硬変）があった。死亡率についてはGCS＜8、免疫不全（HIV感染、血液疾患、その他要因）、基礎疾患、全身感染が有意な寄与因子であった。実際、今回の研究で死亡した患者は全員免疫不全もしくは基礎疾患があった。

　これらの中でも、この論文では予後・死亡率と最も関連する因子は入院時のGCSとしており、神経症状発症から入院までの期間が短く神経症状の進展が急速で、神経障害の程度が高い患者では死亡率が高かった。GCSが予後不良に最も関連するという結果は韓国で行われた51人の患者の多変量ロジスティック解析でも示されており、これでは入院時GCS＜13では有意に予後が悪かった(p=0.003)。

その他の規定因子として多発膿瘍があるとの報告もある。多発膿瘍は今回の研究では52人中11人(21.15%)であった。過去の研究では多発膿瘍の患者は単発の患者より死亡率が高かったと報告されているが、今回の研究では死亡率に有意差はなかった。過去の報告の結果は、多発した原因として早期治療開始と適切な抗生剤投与がなされなかったことがあり、そのことが死亡率を高めたからだと考えられる。

以上より、死亡率関連因子は最も大きいものとして入院時GCS、その他に免疫不全、基礎心肝疾患、全身感染、予後関連因子は同じくGCS、その他けいれん発作、基礎心肝疾患であると言える。今回の患者ではGCSは13~14で、免疫不全、基礎疾患、全身感染、けいれん発作はないため、この論文で挙げられた予後規定因子には該当するものは無かった。

• 「Brain abscesses: clinical experience and outcome of 52 consecutive cases.」

Radoi M, Ciubotaru V, Tataranu L.　　　　　　　　　　　　　　　　Chirurgia (Bucur). 2013 Mar-Apr;108(2):215-25.

• 「Risk Factors Associated with Poor Outcomes in Patients with Brain Abscesses」

寸評　割とうまくまとまっていると思います。時間制限がある中でこのできなら十分でしょう。

Seok-Jin Ko, M.D., Kyung-Jae Park, M.D., Ph.D.,corresponding author Dong-Hyuk Park, M.D., Ph.D., Shin-Hyuk Kang, M.D., Ph.D., Jung-Yul Park, M.D., Ph.D., and Yong-Gu Chung, M.D., Ph.D.　　　　　　J Korean Neurosurg Soc. 2014 Jul; 56(1): 34–41.

右心系感染性心内膜炎の治療は左心系感染性心内膜炎の治療と同様に行ってよいか

 

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

【テーマ】

　右心系感染性心内膜炎の治療は左心系感染性心内膜炎の治療と同様に行ってよいか

【序論】

　右心系IE(感染性心内膜炎)はIE全体の5〜10%を占め、左心系IEに比べかなり頻度が少ない¹⁾。わたしは右心系と左心系で治療に差がないのかを疑問に思い、このテーマを選択した。今回担当した症例はMSSA(メチシリン感受性黄色ブドウ球菌)が起因菌となった例であったため、本レポートではMSSAによる固有弁IEのみを扱う。

【本論】

　 一般にIEの治療では起因菌に基づいて抗菌薬を選択し、血液培養が陰性化した日から数えて4〜6週間投与を継続する。MSSAによる固有弁IEでは、nafcillinやoxacillin、cloxacillinといった半合成ペニシリン(2g, 4時間ごとに静注)を用いるのが一般的であり、非即時型ペニシリンアレルギー患者に対してはcefazolin(2g, 8時間ごとに静注または筋注)も使用可能である。^2)-4)ただし、日本ではnafcillinやoxacillin、cloxacillinが国内で使用できないため、第一選択はcefazolinなどのセフェム系抗菌薬となっている。⁵⁾

　一方、MSSAによる右心系IEでは、しばしばnafcillinやoxacillinといったβラクタム剤とgentamicin(アミノグリコシド)が2週間にわたって併用され、標準的な治療とされてきた。ただし、近年の研究でアミノグリコシドの効果よりも副作用の影響の方が大きい可能性が高まってきたため、AHA(アメリカ心臓協会)のガイドラインでは補助的なgentamicinの使用を推奨していない。^3)-4)

他には、高容量ciprofloxacinとrifampicinの経口投与がブドウ球菌性の右心系IEの治療に有効だという報告がなされている。Heldman AWらによる非盲検ランダム化試験^７)では、ブドウ球菌による右心系IEの患者93名のうち、45名にciprofloxacinとrifampicinの経口投与、48名にはoxacillinまたはvancomycinの静注(初めの5日間のみgentamicinを併用)を行い、4週間後の治療効果を比較した。経口投与と静注による治癒率はそれぞれ89%、90%であった(P=0.9)。また、経口投与群の2.8%、静注群の61.5%で肝や腎に薬物毒性が認められた(P<0.01)。研究結果からは経口投与は静注と同程度の治療効果をもたらす上に副作用がより少ないということが分かるが、この研究は盲検化や割付の隠蔽がなされていないため、この結果のみを根拠にして経口療法が優れていると断定することはできないと考える。今後のデータの蓄積およびより信頼度の高い臨床試験の結果が待たれる。なお、現段階における抗菌薬の経口投与は、①三尖弁のみの関与、②経口抗菌薬に対する感受性がある微生物による感染、③長期的な静注が何らかの理由で困難または不可能、といった条件を満たした場合にのみ考慮される。⁶⁾

　抗菌薬投与のみで治療が不十分な場合、外科的治療が行われることもある。一般的にIEの手術適応としては、進行性心不全や弁周囲感染を伴う場合や、治療に反応しない場合、直径10mmを超える大きな疣贅が見られる場合などが挙げられる。³⁾ ただし、右心系IEの多くは発熱が持続していても手術を要することは稀であり、手術適応や時期については議論の余地がある。三尖弁のみが関与するIEの手術死亡率は0〜15%であり、左心系IEと同等の成績となっている。¹⁾

【結論】

　右心系IEの治療は基本的に左心系IEと同様に抗菌薬静注または手術による治療が主であるが、患者背景や病状等を考慮して抗菌薬の経口投与を行うこともある。

【参考文献】

• Hussain ST et al. Tricuspid valve endocarditis. Ann Cardiothorac Surg. 2017, 6(3), p.255-261
• 青木眞. “第9章 血管内感染症感染性心内膜炎”. レジデントのための感染症診療マニュアル第3版. 東京, 医学書院, 2015, p.623-665
• 福井次矢, 黒川清. “155.感染性心内膜炎”. ハリソン内科学 第5版. 東京, メディカルサイエンスインターナショナル, 2017, p.840-851
• Daniel J Sexton. Antimicrobial therapy of native valve endocarditis. In:UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on September 26, 2017.)
• 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2008年改訂版) http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_miyatake_h.pdf
• Daniel J Sexton. Short-Course Antibiotic Therapy for Right-Sided Endocarditis Caused by Staphylococcus aureus in Injection Drug Users. In:UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on September 26, 2017.)
• Heldman AW et al. Oral antibiotic treatment of right-sided staphylococcal endocarditis in injection drug users: prospective randomized comparison with parenteral therapy. Am J Med. 1996, 101(1), p.68-76

寸評　左と右を同様にして良いか、の命題には比較が必要に思います。レポートは答えになっていないのでは？

「抜歯時の予防的抗菌薬投与は誰に対してどの程度意義があるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

「抜歯時の予防的抗菌薬投与は誰に対してどの程度意義があるか」

 

 

感染、主には感染性心内膜炎（IE）を予防するために、抜歯などの菌血症誘導性の処置に先立って全身的な抗菌薬投与を行うことが支持されてきた。しかし、近年AHAとESCによるエビデンスの再評価ではより厳密にIEのハイリスク群（人工弁置換患者、IEの既往がある患者など）に絞って投与すべきとのガイドライン作成に至っている。¹⁾また、2008年英国のNICEはこのような抗菌薬投与を完全に中止すべきとの勧告を出すなど専門家の間でも意見が割れる。今回はその予防的抗菌薬投与の意義を調べた。

歯科手技の結果起こるIEの発症は、あったとしても非常に少ない。そのため、数十倍から数百倍のIEリスクを抱える少数のハイリスク群に抗菌薬の投与をするのが現実的である。²⁾

Xavierらが、フランスにおいて、IEの素因となる心異常を有する患者について歯科処置に際し予防的抗菌薬投与をした群としなかった群でIEの発症率を比較したところ、それぞれ年間1/46000、1/150000でIEが発症した。³⁾IEの院内死亡率が15-22％であるというデータを基にすると、年間100万件あたり少なくとも2.1件のIEによる死亡を減らしたことになる。一方Thornhillらは、予防的投与で用いられるAMPC（3g経口投与）とCLDM（600mg 経口投与）の副作用についてイギリスにおいて調査したところそれぞれ100万件あたり0.11件の死亡と22.62件の非致死的副作用、13件の死亡と149件の非致死的副作用があったと報告した。⁴⁾これはIEのハイリスク群に絞った研究ではないため単純な比較はできないが、2つの研究から特にAMPCの予防的投与の効果が副作用を上回る可能性が高いことが分かる。

また、Dayerらは英国におけるNICE勧告前後の予防的抗菌薬投与の件数とIEの罹患率の変化を調べる後ろ向き研究を実施した。まず1カ月当たりの平均投与件数は勧告前後5年で、平均1ヶ月あたり1万900件から2236件に減少していた。（p＜0.0001）。一方2008年3月までみられたIE罹患率の上昇傾向がそのまま続いたと予測した場合と比べて、2008年4月から2013年3月では0.11人/1000万人/月（95%CI 0.05-0.16, p＜0.0001）IEの罹患が増えていた。⁵⁾また、このデータを用いてIEリスクを有する患者への予防的抗菌薬使用について費用対効果が推算されている。研究では、AMPCとCLDMともに、IEのハイリスク患者および全ての有リスク患者に投与した場合、抗菌薬投与なしよりも低コストで高い効果が得られていることが分かった。また、治療費削減効果は特にハイリスク群で特に大きく、患者1人当たり平均40ポンド（約6000円）に上る。⁶⁾

この領域におけるランダム化比較試験は行われていないものの、以上から抜歯時には特にIEのハイリスク群に対して予防的抗菌薬投与を行うことにより、患者のIE発症を2/3程度予防するとともに、高い費用対効果と一定の治療費削減効果が期待される。

 

【参考文献】

1) ハリソン内科学　第5版,vol.2 2015;840-851

2) Up To Date: Antimicrobial prophylaxis for bacterial endocarditis

3) Xavier D et al; Estimated Risk of Endocarditis in Adults with Predisposing Cardiac Conditions Undergoing Dental Procedures With or Without Antibiotic Prophylaxis. Clinical Infectious Diseases 2016; 42(12):e102–e107

4) Martin H et al; Incidence and nature of adverse reactions to antibiotics used as endocarditis prophylaxis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2015, 70(8):2382–2388

5) Mark JD et al; Incidence of infective endocarditis in England, 2000–13: a secular trend, interrupted time-series analysis. THE LANCET 2015; 385(9974): 1219-1228

6) Matthew F et al; The Cost-Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis for Patients at Risk of Infective Endocarditis. Circulation 2016; 134(20):1568-1578

寸評　よくできました。ほぼ満点のレポートです

「MRSAの菌血症は、どれくらいの率で見られるのか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

「MRSAの菌血症は、どれくらいの率で見られるのか？」

 

MRSA は医療関連感染を起こす代表的な菌であり,院内で分離される耐性菌として最も分離頻度が高い。MRSA菌血症はどの程度の割合で発生するのか、興味を持ちこのテーマを設定した。

情報収集源として、Pub Medを使用し、MRSA菌血症（院内発生型、市中感染型の区別はしない）の発生率に焦点を当てた。分母となる期間内の集団においては、死亡、転出などが発生するので、簡便法として人年法(person-year method)を用い、発生率を発生数/10万人年と定義した上で各研究データを、研究場所、調査期間、発生率の分母となった人口、発生率の4項目を以下の表にまとめた。なお、MRSA菌血症は、感染と一致する症状および徴候を有する患者において、MRSAの1セット以上の血液培養が陽性であることを認め、診断された。

	場所	調査期間	発生率の分母となった人口	発生率（発生数/10万人年）
論文1）	アメリカ（イリノイ州シカゴ）大都市の公立病院（464床）	2007-2013	この病院の医療圏の人口（catchment population）	16.1
論文2）	フィンランド主体でその他オーストラリア、カナダ、デンマーク、スウェーデンなどの計8つの都市の基幹病院	2000-2008	多国籍人口ベースの研究。 2007年EU27カ国の年齢、性別（gender）で統計的に標準化した人口。	1.9
論文3）	カナダ（アルバータ州カルガリー）の衛生法規の統制機関	2000-2006	カルガリー市とエアドリー市、その周辺地域の住民（人口120万人）	2.2

上記表より、アメリカでの値が突出して高いが、アメリカ以外では、MRSA菌血症例の割合は一般的に低いとされている4）。今回、上記論文に相当する日本のデータを見つけることができず、日本と国際間比較を行い、日本におけるMRSA菌血症に対する対策法の是非を考察することはできなった。また、今回調べて得られた数値を他の地域に対して一般化することは難しい。日本でもMRSAの菌血症に対する疫学研究を行い、MRSA菌血症に対するリスクアセスメントやリスクコミュニケーション5）を行い、普段から適切な公衆衛生対応を行うことが望ましいと考える。

 

• Infect Control Hosp Epid 2015 Dec;36(12):1417-22.

『Evolving Epidemiology of Staphylococcus aureus Bacteremia.』

• Clin Microbiol 2013 May;19(5):465-71.

『The changing epidemiology of Staphylococcus aureus bloodstream infection: a multinational　population-based surveillance study.

• The Journal of Infectious Diseases, Volume 198, Issue 3, 1 August 2008, 336–343

『Staphylococcus aureus Bloodstream Infections: Risk Factors, Outcomes, and the Influence of Methicillin Resistance in Calgary, Canada, 2000–2006』

4） Up to Date 『Epidemiology of Staphylococcus aureus bacteremia in adults』

5）谷口清洲（2015）『感染症疫学ハンドブック』p160-190、医学書院

 

寸評　なかなかシンプルですが面白い考察です。次への研究の萌芽にもなりそうです。感心しました。

「抑うつは疼痛の程度に関係するか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科BSLレポート「抑うつは疼痛の程度に関係するか？」

 

　日本神経治療学会による慢性疼痛のガイドライン¹⁾では「慢性疼痛ではうつ状態や心理的ストレスが病状を修飾することが少なくなく,逆に慢性疼痛がうつ状態を誘発し悪循環となることも多い.」とされている。今回私は抑うつが疼痛感受性に具体的にどのように関与しているのかについて調べ、検討した。

2006年のArnowらによる大規模横断調査²⁾ (n=5808)では、うつ病の有病率は7.1%(n=413)であり、慢性疼痛を有する率はうつ病群と対照群で66% vs. 43%であり、そのうち動けないほどの痛みを有する率は41.2% vs. 10.4%であった。

2003年のBairらによるレビュー³⁾では以下のようなことが明らかになった。うつ病患者の中の痛みの有病率は平均65%(15%-100%)である。疼痛にうつ病を併存した患者では痛みの訴えが多くなり、痛みの強度は増し、痛みの症状の増幅は増え、痛みの持続期間も長くなる。疼痛とうつ病の両方があると遷延性の痛みを有し、回復しない傾向がある。うつ病を有していると将来疼痛を来すことが予想される。

2016年のHermesdorfらによるうつ病群735人と対照群456人を対象とした研究⁴⁾では、疼痛の閾値を表すPPT; pressure pain thresholds と強度を表すPSQ; Pain Sensitivity Questionnaire-minor subscore(日常生活における疼痛の強さの評価方法)を指標として用いた。結果、PPTはうつ病群の方が10%低くなっていたが、調整解析を行うとうつとPPTに関連は見られなかった(PPT ratio 0.98 [95%CI=.87-.99; P=.02])。うつ病の身体症状である睡眠の質の低さ、運動レベルの低さ、また疼痛の原因を持っていることはPPTを低くする因子であった。PSQ-minorは調整解析後の平均値が3.20 vs 2.90とうつ病群で著しく高くなっていた(P< .01)。また、疼痛の原因を持っていること、睡眠の質の低さもPSQ-minorスコアを高くする因子であった。

また逆に、2009年のKroenkeらによる、筋骨格系の疼痛とうつ病を併せ持つ患者を介入群123人と通常治療群(抗うつ薬治療を行った患者も含む)127人で治療効果を比較したRCT⁵⁾では、12週間の最適化抗うつ薬治療→12週間の自己疼痛管理プログラム(計6回)→6ヶ月の治療持続期という介入を行うことで12か月後、うつ病の重症度(20-item Hopkins Symptom Checklist)はより大幅に改善し(群間差 -0.44, 95%CI -0.62~-0.26)、疼痛の重症度(Brief Pain Inventory severity)もより大幅に改善していた(群間差 -0.98, 95%CI -1.48~-0.47)。

　以上より、抑うつは疼痛の強度や遷延性を増し、回復困難にさせると考えられる。しかし、二つの因果関係はうつにより疼痛が増強されること、また疼痛によりうつ状態がもたらされることの両方がある為明らかにしがたい。また、うつ病の身体症状の睡眠の質や運動レベルの低下も疼痛に関与するため抑うつ単体が疼痛に及ぼす影響の評価は困難である。また最適化抗うつ薬治療と自己疼痛管理を行うことで抑うつと疼痛の双方を改善できることも分かった。抗うつ薬の疼痛に対する純粋な寄与、疼痛の改善が直接的影響なのか抑うつの改善を介した間接的影響なのかということ、また薬剤間の違いは今回調べた研究では明らかになっていない。

　臨床上は難しいであろうが、うつ病患者の中で、様々な身体症状の有無や抗うつ薬治療の有無・種類で群に分けた上で健常者と比較した研究があれば今回の疑問に対する答えはより明白になるだろう。

参考文献

• 日本神経治療学会治療指針作成委員会編「慢性疼痛」https://www.jsnt.gr.jp/guideline/mansei.html, 2010
• Arnow BA, et al. Comorbid depression, chronic pain, and disability in primary care. Psychosom Med. 2006 Mar-Apr;68(2):262-8
• Bair MJ, et al. Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med. 2003 Nov 10;163(20):2433-45.
• Hermesdorf M, et al. Pain Sensitivity in Patients With Major Depression: Differential Effect of Pain Sensitivity Measures, Somatic Cofactors, and Disease Characteristics. J Pain. 2016 May;17(5):606-16. doi: 10.1016/j.jpain.2016.01.474. Epub 2016 Feb 9.
• Kroenke K, et al. Optimized antidepressant therapy and pain self-management in primary care patients with depression and musculoskeletal pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2009 May 27;301(20):2099-110.

寸評　非常によく議論されています。良いレポートですね。