右心系感染性心内膜炎の治療は左心系感染性心内膜炎の治療と同様に行ってよいか

 

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

【テーマ】

　右心系感染性心内膜炎の治療は左心系感染性心内膜炎の治療と同様に行ってよいか

【序論】

　右心系IE(感染性心内膜炎)はIE全体の5〜10%を占め、左心系IEに比べかなり頻度が少ない¹⁾。わたしは右心系と左心系で治療に差がないのかを疑問に思い、このテーマを選択した。今回担当した症例はMSSA(メチシリン感受性黄色ブドウ球菌)が起因菌となった例であったため、本レポートではMSSAによる固有弁IEのみを扱う。

【本論】

　 一般にIEの治療では起因菌に基づいて抗菌薬を選択し、血液培養が陰性化した日から数えて4〜6週間投与を継続する。MSSAによる固有弁IEでは、nafcillinやoxacillin、cloxacillinといった半合成ペニシリン(2g, 4時間ごとに静注)を用いるのが一般的であり、非即時型ペニシリンアレルギー患者に対してはcefazolin(2g, 8時間ごとに静注または筋注)も使用可能である。^2)-4)ただし、日本ではnafcillinやoxacillin、cloxacillinが国内で使用できないため、第一選択はcefazolinなどのセフェム系抗菌薬となっている。⁵⁾

　一方、MSSAによる右心系IEでは、しばしばnafcillinやoxacillinといったβラクタム剤とgentamicin(アミノグリコシド)が2週間にわたって併用され、標準的な治療とされてきた。ただし、近年の研究でアミノグリコシドの効果よりも副作用の影響の方が大きい可能性が高まってきたため、AHA(アメリカ心臓協会)のガイドラインでは補助的なgentamicinの使用を推奨していない。^3)-4)

他には、高容量ciprofloxacinとrifampicinの経口投与がブドウ球菌性の右心系IEの治療に有効だという報告がなされている。Heldman AWらによる非盲検ランダム化試験^７)では、ブドウ球菌による右心系IEの患者93名のうち、45名にciprofloxacinとrifampicinの経口投与、48名にはoxacillinまたはvancomycinの静注(初めの5日間のみgentamicinを併用)を行い、4週間後の治療効果を比較した。経口投与と静注による治癒率はそれぞれ89%、90%であった(P=0.9)。また、経口投与群の2.8%、静注群の61.5%で肝や腎に薬物毒性が認められた(P<0.01)。研究結果からは経口投与は静注と同程度の治療効果をもたらす上に副作用がより少ないということが分かるが、この研究は盲検化や割付の隠蔽がなされていないため、この結果のみを根拠にして経口療法が優れていると断定することはできないと考える。今後のデータの蓄積およびより信頼度の高い臨床試験の結果が待たれる。なお、現段階における抗菌薬の経口投与は、①三尖弁のみの関与、②経口抗菌薬に対する感受性がある微生物による感染、③長期的な静注が何らかの理由で困難または不可能、といった条件を満たした場合にのみ考慮される。⁶⁾

　抗菌薬投与のみで治療が不十分な場合、外科的治療が行われることもある。一般的にIEの手術適応としては、進行性心不全や弁周囲感染を伴う場合や、治療に反応しない場合、直径10mmを超える大きな疣贅が見られる場合などが挙げられる。³⁾ ただし、右心系IEの多くは発熱が持続していても手術を要することは稀であり、手術適応や時期については議論の余地がある。三尖弁のみが関与するIEの手術死亡率は0〜15%であり、左心系IEと同等の成績となっている。¹⁾

【結論】

　右心系IEの治療は基本的に左心系IEと同様に抗菌薬静注または手術による治療が主であるが、患者背景や病状等を考慮して抗菌薬の経口投与を行うこともある。

【参考文献】

• Hussain ST et al. Tricuspid valve endocarditis. Ann Cardiothorac Surg. 2017, 6(3), p.255-261
• 青木眞. “第9章 血管内感染症感染性心内膜炎”. レジデントのための感染症診療マニュアル第3版. 東京, 医学書院, 2015, p.623-665
• 福井次矢, 黒川清. “155.感染性心内膜炎”. ハリソン内科学 第5版. 東京, メディカルサイエンスインターナショナル, 2017, p.840-851
• Daniel J Sexton. Antimicrobial therapy of native valve endocarditis. In:UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on September 26, 2017.)
• 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2008年改訂版) http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_miyatake_h.pdf
• Daniel J Sexton. Short-Course Antibiotic Therapy for Right-Sided Endocarditis Caused by Staphylococcus aureus in Injection Drug Users. In:UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on September 26, 2017.)
• Heldman AW et al. Oral antibiotic treatment of right-sided staphylococcal endocarditis in injection drug users: prospective randomized comparison with parenteral therapy. Am J Med. 1996, 101(1), p.68-76

寸評　左と右を同様にして良いか、の命題には比較が必要に思います。レポートは答えになっていないのでは？