注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
「抜歯時の予防的抗菌薬投与は誰に対してどの程度意義があるか」
感染、主には感染性心内膜炎（IE）を予防するために、抜歯などの菌血症誘導性の処置に先立って全身的な抗菌薬投与を行うことが支持されてきた。しかし、近年AHAとESCによるエビデンスの再評価ではより厳密にIEのハイリスク群（人工弁置換患者、IEの既往がある患者など）に絞って投与すべきとのガイドライン作成に至っている。1)また、2008年英国のNICEはこのような抗菌薬投与を完全に中止すべきとの勧告を出すなど専門家の間でも意見が割れる。今回はその予防的抗菌薬投与の意義を調べた。
歯科手技の結果起こるIEの発症は、あったとしても非常に少ない。そのため、数十倍から数百倍のIEリスクを抱える少数のハイリスク群に抗菌薬の投与をするのが現実的である。2)
Xavierらが、フランスにおいて、IEの素因となる心異常を有する患者について歯科処置に際し予防的抗菌薬投与をした群としなかった群でIEの発症率を比較したところ、それぞれ年間1/46000、1/150000でIEが発症した。3)IEの院内死亡率が15-22％であるというデータを基にすると、年間100万件あたり少なくとも2.1件のIEによる死亡を減らしたことになる。一方Thornhillらは、予防的投与で用いられるAMPC（3g経口投与）とCLDM（600mg 経口投与）の副作用についてイギリスにおいて調査したところそれぞれ100万件あたり0.11件の死亡と22.62件の非致死的副作用、13件の死亡と149件の非致死的副作用があったと報告した。4)これはIEのハイリスク群に絞った研究ではないため単純な比較はできないが、2つの研究から特にAMPCの予防的投与の効果が副作用を上回る可能性が高いことが分かる。
また、Dayerらは英国におけるNICE勧告前後の予防的抗菌薬投与の件数とIEの罹患率の変化を調べる後ろ向き研究を実施した。まず1カ月当たりの平均投与件数は勧告前後5年で、平均1ヶ月あたり1万900件から2236件に減少していた。（p＜0.0001）。一方2008年3月までみられたIE罹患率の上昇傾向がそのまま続いたと予測した場合と比べて、2008年4月から2013年3月では0.11人/1000万人/月（95%CI 0.05-0.16, p＜0.0001）IEの罹患が増えていた。5)また、このデータを用いてIEリスクを有する患者への予防的抗菌薬使用について費用対効果が推算されている。研究では、AMPCとCLDMともに、IEのハイリスク患者および全ての有リスク患者に投与した場合、抗菌薬投与なしよりも低コストで高い効果が得られていることが分かった。また、治療費削減効果は特にハイリスク群で特に大きく、患者1人当たり平均40ポンド（約6000円）に上る。6)
この領域におけるランダム化比較試験は行われていないものの、以上から抜歯時には特にIEのハイリスク群に対して予防的抗菌薬投与を行うことにより、患者のIE発症を2/3程度予防するとともに、高い費用対効果と一定の治療費削減効果が期待される。
【参考文献】
1) ハリソン内科学 第5版,vol.2 2015;840-851
2) Up To Date: Antimicrobial prophylaxis for bacterial endocarditis
3) Xavier D et al; Estimated Risk of Endocarditis in Adults with Predisposing Cardiac Conditions Undergoing Dental Procedures With or Without Antibiotic Prophylaxis. Clinical Infectious Diseases 2016; 42(12):e102–e107
4) Martin H et al; Incidence and nature of adverse reactions to antibiotics used as endocarditis prophylaxis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2015, 70(8):2382–2388
5) Mark JD et al; Incidence of infective endocarditis in England, 2000–13: a secular trend, interrupted time-series analysis. THE LANCET 2015; 385(9974): 1219-1228
6) Matthew F et al; The Cost-Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis for Patients at Risk of Infective Endocarditis. Circulation 2016; 134(20):1568-1578
寸評 よくできました。ほぼ満点のレポートです
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