楽園はこちら側

CHD患者で高リスク所見を有さないIEを発症した場合、手術療法と保存療法どちらが適切か？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

　先天性心疾患(CHD)を有する患者ではIE発症リスクが高いことは知られているが、その理由としては、血流の乱流、jet lesionなどにより内膜損傷が起こりやすいことや、外科手術時に使用される人工物の表面に菌が付着しやすいことなどが挙げられる¹⁾。さらにCHD患者の中でもIEを発症した際に重症化しやすいのは主に人工弁術後、IE既往をもつ場合、未修復チアノーゼ型CHD、人工弁を用いて修復したCHD(修復後6ヶ月以内)、人工弁を用いて修復したが修復部分に遺残病変を伴う場合、大動脈縮窄症などが報告されており、²⁾特に未修復チアノーゼ型CHDでは心室中隔欠損症、大動脈弁狭窄/閉鎖不全症、大血管転位症、動脈管開存症の順にリスクが高い。³⁾このようなCHD患者に限らずIEを発症した場合は早期手術を行うほうが予後は優れているということはすでに明らかにされており⁴⁾、それゆえ重症化しやすい高リスク所見を持つ場合は早急に手術介入を行ったほうが予後は良いとされている。そこで、高リスク所見を有さないCHD患者の場合は手術療法と保存療法どちらが適切なのか気になったため、今回レポートのテーマに設定した。

高リスク所見については、①疣腫≧10mm、②心不全の存在、③起因菌がStaphylococcus aureusであることなどがいくつかの論文で報告されていたため、今回はその3つを高リスク所見と定義することにする。これを踏まえて、①疣贅のサイズ別、②心不全の有無、③起因菌別の3点から、CHD患者において手術療法と保存的療法を比較した論文をそれぞれ探したが、先述したように現在は手術療法がスタンダードになっているためか、両者を比較している論文は発見できなかった。しかし、日本で小児心臓外科学会と心臓外科医らのグループにより行われた後ろ向き観察コホート研究⁵⁾では高リスク所見の有無の点からは検討されていないものの、手術療法がIEを発症したCHD患者の院内死亡率を減らすと報告されていた。この研究では1997年1月から2001年12月までに修正Duke基準でIEと確定診断されたCHD患者137名(中央値12歳(1ヶ月～62歳))を対象に院内死亡率を上げるリスク因子が研究されており、ロジスティック回帰分析の結果、IE治療のための手術介入は院内死亡率を下げると統計的に証明されている(オッズ比 0.045 ( 95%CI：0.003-0.70 ) )。また、小児CHD患者に限定すると、丹羽らの研究³⁾では手術療法と保存療法では死亡率は同等であると報告されていた。この論文では対象に成人CHD患者を含んでいないため、前者とは異なる結論に至ったと思われる。以上より、小児CHD患者では手術療法と保存療法による差はないが、成人CHD患者では手術療法のほうが適切であると考えられる。

　今回はこの2つしかテーマに沿った内容を含む論文を見つけられておらず、上記の論文でも高リスク所見の有無によって手術療法後の死亡率がどう異なるのかまでは比較されていないことから十分な考察はできなかった。よって、手術療法と保存療法をCHD患者で高リスク所見の有無別に比較した、さらなる研究が今後行われることに期待する。

1)中谷 敏ほか：感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2017年改訂版)　

2)日本小児循環器学会研究委員会：小児心疾患と成人先天性心疾患における感染性心内膜炎の管理、治療と予防

ガイドライン【ダイジェスト版】

3)Niwa K, Nakazawa M, Tateno S, et al:Infective endocarditis in congenital heart disease : Japanese national

 collaboration study. Heart 2005; 91: 795-800

4) Kang DH, Kim YJ, Kim SH, et al: Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis.

N Engl J Med. 2012 Jun 28;366(26):2466-73

5)Yoshinaga M, Niwa K, Niwa A, et al:Risk factors for in-hospital mortality during infective endocarditis in

 patients with congenital heart disease. Am J Cardiol 2008; 101 : 114-118

寸評；これも良いテーマです。そして良いテーマほど答えは見つからない。

大動脈関連感染症において、周辺組織への大網充填は有用か

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

BSL感染症内科レポート

「大動脈関連感染症において、周辺組織への大網充填は有用か」

 

 

　大網には血管新生の促進・線維芽細胞の供給といった特性がある。また血流とリンパ管が豊富であるため、滲出液などの吸収に優れ、抗感染作用を持つとされている。加えて、大網を充填し死腔をなくすことは細菌の増殖防止に繋がるため、大網充填は創傷治癒と感染防御を狙って胸腹部の手術で用いられている¹⁾。これは、大動脈瘤感染や人工血管感染などの症例においても同様である。しかし、ガイドラインではその有効性が厳密に示されているわけではない²⁾。そこで今回、大動脈関連感染症に対しての周辺組織への大網充填が、実際に有用であるか考察した。

　2012年に山城らは、感染性大動脈瘤において大網充填を行った患者とそうでない患者を外来で追跡調査し、長期転帰を比較した後ろ向き研究を発表している³⁾。対象は感染性大動脈瘤の患者22例であり、このうち16例は大網充填術を受けたが、胃摘出の既往がある3例と、術後に病理検査で感染が明らかになった3例は受けなかった。結果、術後早期に多臓器不全などで死亡した5例では、大網充填群が2例、非充填群が3例であり、有意差はなかった。しかし追跡調査した残りの充填群13例、非充填群3例では、5年間非感染生存率はそれぞれ84.6%、33.3%であり、有意差を生じた。しかしこの研究は症例数が少ない上に、大網充填を受けなかった群にはもともと切迫破裂や手術の既往など全身状態に悪影響を及ぼす因子があり、それが生存率に影響を及ぼした可能性がある。

　対照群を設定し比較した研究は上の1つしか見つけることができなかったが、成功症例の報告は多数なされている。2013年にShahらは、大動脈人工血管感染で大網充填を受けた患者11人について追跡調査した後ろ向き研究を発表している⁴⁾。平均経過観察期間は36カ月であり、11人のうち周術期に死亡した1人を除いては、患者は感染などの合併症なく生存し、良好な経過をたどった。

　一方で、大動脈関連感染症ではないが、胸腔瘻や膿胸などの胸部手術において大網充填が失敗した症例について、2003年に倉橋らが発表している¹⁾。手術を受けた19人のうち4人が、創の閉鎖不全や感染の悪化により再手術を必要とした。原因は、感染巣の残存や、大網の機械的絞扼・栄養動脈の損傷による虚血からくる大網の壊死であった。

　大網充填は大動脈関連感染症における創傷治癒と感染抑制のため広く用いられ、多数の成功症例報告があるものの、長期的に追跡し、有用性について比較し研究した論文は少ない。大網充填は開腹を必要とする術式であり、侵襲が大きい。また感染部位の洗浄や縫合が不充分であった場合、感染の悪化や合併症を招き、かえって全身状態の悪化を招く危険性がある。大網充填はあくまで補助的手段であるため、それによって悪影響を及ぼすことがないよう感染部位の洗浄や縫合には細心の注意を払い、今後、他の部位の大網充填の症例と併せて、更なる臨床データを蓄積することが必要であると考えられる。

 

【参考文献】

1) 倉橋 康典, 大久保 憲一, 長 博之, 佐藤 寿彦, 五十部 潤, 上野 陽一郎

胸部手術における有茎性大網充填術　―有用性および失敗例の検討―

The journal of the Japanese Association for Chest Surgery 18(4), 532-537, 2004-05-15

2)大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2006年改訂版）

3) Yamashiro S, Arakaki R, Kise Y, Inafuku H, Kuniyoshi Y.

Potential role of omental wrapping to prevent infection after treatment for infectious thoracic aortic aneurysms.

Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Jun;43(6):1177-82.

4) Shah S1, Sinno S, Vandevender D, Schwartz J.

Management of thoracic aortic graft infections with the omental flap.

Ann Plast Surg. 2013 Jun;70(6):680-3.

 

寸評；良いタイトルです。まあ、難しいですよね。

不顕性骨折で感染を疑うべき因子はあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

不顕性骨折で感染を疑うべき因子はあるか

不顕性骨折とは腰痛を主訴とする患者の中で初診時X線像にて明らかに診断できない骨折を意味し、不全骨折や疲労骨折、骨挫傷を総称して使用される。主に骨粗鬆症を背景に大腿骨頚部に発症することが多いが、感染による骨の脆弱性に体重負荷や外的因子が加わることで生じる場合がある。そのため画像検査では不顕性骨折であると判断された化膿性椎体炎を予め発見できないか調べた。

しかし、不顕性骨折と化膿性脊椎炎とを並列して研究した論文が見つからなかったため、主訴である「腰痛」から化膿性脊椎炎を疑い得る因子はあるかについて調べた。

 

感染による腰痛は他の原因による腰痛に比べ頻度が低く、見逃しやすいとされている。化膿性脊椎炎の初期症状は腰痛86％、発熱が35％～60％と報告されており、症状のみで化膿性脊椎炎であると推測するのは難しい。¹⁾

IDSAによる化膿性脊椎炎のガイドラインでは病歴、身体所見、血液検査を「総合的に」見て疑うべきとされており、その中でも化膿性脊椎炎を疑う根拠として

・新規または悪化する腰痛、頚部痛とCRP,ESRの上昇の併発

・新規または悪化する腰痛、頚部痛と発熱か菌血症か感染性心内膜炎の併発

・発熱と神経学的異常所見（背部痛はあってもなくてもよい）

・黄色ブドウ球菌菌血症フォロー中の新規局在性の背部痛

の４つを挙げている。²⁾

また、感染性脊椎炎の診断上の特徴を発見することを目的とした前向き調査をŞ. Eren GÖkらが行っている。この調査ではアンカラのAnkara Numune Education and Research Hospitalにて2002年から2012年にかけて脊椎炎の患者計214人を観察した。多変量解析を行い脊椎炎の病態ごとの予測因子を別々に検出したところ、この実験で感染性脊椎炎であると診断された患者で傾向が強かったのは脊椎の手術歴（OR=14.7, 95%CI 6.54–32.89; p<0.001）と術前血液検査での白血球増加（OR=5.4, 95%CI2.43–12.14; p<0.001）であった。³⁾

 

化膿性脊椎炎の画像診断についてはガイドラインでの検討の他にも複数報告が存在している。その中でも、X線での検査は、早期診断には向かないとされている。3～6週間経過した化膿性脊椎炎で椎体の侵食像を認めることがあるものの、感度は低い。単純X線に加えて、造影CTやMRIを行うと膿瘍の検索に有用である。²⁾特に脂肪抑制T2WI画像、またはSTIR画像が病変の描出に優れており、早期診断に有用であると報告されている。⁴⁾⁵⁾

 

以上より、腰痛を訴える患者を診察する際に発熱やCRP,ESR,白血球など炎症マーカーの上昇、神経学的異常所見、脊椎の手術歴を持つ患者にはX線に加えMRI等の画像診断を行うことを選択肢に入れると化膿性脊椎炎の診断に至りやすくなるであろう。しかし、いずれの因子も特異性に欠けており単体で決定的な診断根拠となるものではなく、あくまで多角的検査による総合的な判断は不可欠である。

腰痛の診察で見逃されがちな化膿性脊椎炎の予測因子を示すことはできたものの、今回のテーマである不顕性骨折で感染を疑う因子は結論を出すことはできなかった。

 

1) Zimmerli W. (2010) Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med.

2) Berbari EF et al. (2015) Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults

3)Ş. Eren GÖk et al. (2014) Vertebral osteomyelitis: clinical features and diagnosis

4) Leone A et al. (2012) Imaging of spondylodiscitis.

5) Nickerson EK, Sinha R. (2016) Vertebral osteomyelitis in adults: an update.

寸評；難しい議論で決着は付きませんでしたが、難しさそのものに気づくことも大事です。

肝切除後の腹腔内ドレーンはいつ抜去すべきか

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　

テーマ「肝切除後の腹腔内ドレーンはいつ抜去すべきか」

肝切除後に腹腔内ドレーンを留置するのは術後早期の胆汁漏や出血の予見など合併症の予知を目的としているが、実際ドレーンを留置することで逆行性感染リスクが上昇する。そこで今回は適切なドレーン抜去時期に関して考察する。

留置期間に関しては様々な見解が存在し、具体的には、TorzilliらやKyodenらは胆汁漏の観点から1週間の留置を推奨しているが、CDCガイドラインでは逆行性感染を考慮して出来るだけ早期抜去が推奨されている。今回は術後感染症の観点から抜去時期と基準を考察した。日本大学の研究では腸管切除や胆管吻合のない肝切除例316例を培養結果より感染群と非感染群の二群に分け、主要な感染に関わる因子を後ろ向きに検討した。腹腔内に挿入された全てのドレーンに対して術後1.3.5.7日に排液量、排液中ビリルビン値、培養を経時的に検査し、多変量解析では術後3日目のビリルビン値が最も強い因子であった。（オッズ比15.11　95％信頼区間3.04-92.11　ｐ＜0.01）また感染をイベントとし、至適ビリルビン値の決定のためROC、AUCを算定したところ（ROC解析でビリルビン値3.01、AUCは83.6％）、術後3日目排液ビリルビン値3.0mg/dlが最適時期と判断し、3×3ruleを作成した。このruleが適応された患者は40.5％と後ろ向き研究ということもあり低値であった。

また、この基準を異時性集団で前向きに検証した結果も報告している。同様の条件の患者274例中255例（93.1％）に実施され、rule作成時の316例と比較して留置期間(p<0.01)、在院日数(p=0.04)は有意に短縮し、排液感染率(p<0.01)や重症合併症率（Clavien-Dindo分類Ⅲ度以上、p<0.01）も有意に低下した。また、ruleに基づき3日目でドレーン抜去した症例において早期抜去による腹腔内合併症を認めなった。確様々なデータからこのルールを設けることの意義はあるが、ドレーンの管理法に関しては各施設で異なるため、管理に関しても統一すべきである。また、93.1％の症例に対しドレーン留置が必要ないことを示唆するといえる。

結論としては、ドレーンの管理法を統一すれば3×3ruleの適応ができるが、前に示したように必要のないドレーン留置も多く含んでいる。この不必要なドレーン留置を避ける上で術後合併症のハイリスク群とローリスク群の二つに分ける必要があり、そのために主な合併症をおこすリスクをスコアリングする基準などを導入すべきである。しかしこれに関してはまだデータの蓄積を要する。また、術後合併症を引き起こした例や胆管吻合などを行ったハイリスク群の抜去時期と基準に関しての報告は少なく、現段階である一定の基準を設けるのは難しいといえる。

【参考文献】

⑴Criteria for drain removal following liver resection.

Yamazaki S1, Takayama T, Moriguchi M, Mitsuka Y, Okada S, Midorikawa Y, Nakayama H, Higaki T.　 Br J Surg. 2012 Nov;99(11):1584-90.

⑵Prospective Validation of Optimal Drain Management "The 3 × 3 Rule" after Liver Resection　 Mitsuka Y1, Yamazaki S2, Yoshida N1, Masamichi M1, Higaki T1, Takayama T1.　 World J Surg. 2016 Sep;40(9):2213-20

⑶消化器手術後におけるドレーン管理２　　日本消化器外科学会

 

寸評；ドレーンの光と影を学びました。二元論はよくないよ、という話。

 

糖尿病でコントロール良好の患者でも易感染性を示すのか

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

糖尿病でコントロール良好の患者でも易感染性を示すのか 

 

糖尿病は生活習慣病のひとつとして広く認識されており、糖尿病の合併症も問題視されている。その中で糖尿病患者のもつ「易感染性」は臨床上大きな課題となっているが、実際血糖コントロールが与える影響はほとんど知られていない。そのため血糖を上手くコントロールすることで感染症を回避することはできるのか臨床的な観点と免疫学的な観点より調べてみた。 

糖尿病の病型には1型糖尿病、2型糖尿病、（ステロイド糖尿病など）二次的な糖尿病があるが、今回はその中でも罹患数の多い2型糖尿病^１）でのコントロール良好群、不良群について比較した。 

血糖コントロールとリスクの関係性を調べるために、デンマーク北部において2000年から2012年に糖尿病２型と診断された69,318例のデータを用いてコックス回帰分析が行われた[２]。糖尿病と初めて診断された時のHbA1c値、平均HbA1c値、時間加重平均HbA1c値、最新のHbA1c値とそのうちプライマリケアで抗菌薬治療を受けた感染症、病院で治療された感染症についての比較が行われている。プライマリ治療の感染症について、HbA1c≧10.50%群と対象の5.50≦HbA1c≦6.49%群の調整ハザード比は、初診時HbA1cで0.97(95% confidence interval(CI):0.94,1.00)、平均HbA1cで1.09(95% CI:1.03,1.14))、時間加重平均HbA1cで1.13(95% CI:1.08,1.19)、最新HbA1cで1.19(95% CI:1.14,1.26)であった。同様に病院で治療された感染症に対し、それぞれの調整ハザード比は、1.08(95% CI:1.02,1.14)、1.55(95% CI:1.42,1.71)、1.58(95% CI:1.44,1.72)、1.64(95% CI:1.51,1.7)であった。 

この研究により、２型糖尿病では、特に直近の血糖コントロールが感染のリスクを減らすのに効果的であることがわかった。またはじめの血糖値が悪くても、治療により血糖値をコントロールすることの意義が伺える。

この研究には問題点が2つある。まず１つは糖尿病に関しては病院で測定されたHbA1c値だけを追っているのでライフスタイルや衛生環境には介入していないことである。次に血糖値が感染に影響を与えることを前提としているが逆のパターン、すなわち、感染によって血糖値が上昇しうるということを考慮していないことがあげられる。

　また免疫学的な機序についての研究も行われている[３]。糖尿病患者30人と健常人12人の白血球を採取し、白血球の殺菌能を調べるためStaphylococcus aureusの細菌浮遊液と白血球浮遊液を混合し、それぞれ、0,60,120,180分後に混合液中の残存生菌数を比較した。糖尿病患者の白血球の殺菌能は健常人に比べ、30分値22.21±8.41%(p＜0.05),120分値5.95±3.07%(p＜0.001),180分値3.97±2.31%(p＜0.01)と有意に低下していた。また、HbA1c別にみた糖尿病コントロールの良し悪し別に殺菌能を見ると、fair群(8%≦HbA1c＜10%)、poor群(10%≦HbA1c)はgood群(HbA1c＜8%)に比べ、すべての時間で低下傾向にあった。このことで、白血球の殺菌能という免疫学的な面からも、糖尿病コントロールが感染性を左右することがわかる。

以上より、２型糖尿病の血糖コントロールが感染のリスクを上下させること、初期のHbA1cの値より、そこからいかに改善されたかの直近の血糖値が重要であることがわかった。このことは 糖尿病患者が治療を行う上での一つの動機付けになるかもしれない。また、二つの研究でコントロール良好とするHbA1cが大きくことなるがHbA1cのどの値までを厳密にコントロール良好と呼ぶべきか、あるいは今回は言及していないが糖尿病に罹患していない健常者と比べると感染のリスクはどうなるかについても今後調べていきたい。

参考文献;

　[１]ハリソン内科学第5版

　[２]Anil Mor, Olaf M.Dekkers, Jens S.Nielsen,Henning Beck-Nielsen, Henrik T.Sorensen,Reimar W.thomsen, Impact of Glycemic Control on Risk of Infections in Patients With Type 2 Diabetes: A Population-Based Cohort Study, American Journal of Epidemiology.2017;186(2):227-236

  [３]Yoshihiro Kumasaka, Hisashi Nakahata, Yuichi Hirai, TOmio Onuma, Mikihiko Kudo, Kenichi Imamura, Kazuo Takebe, Hazime Kudo; Phagocytic and abactericidal Activity of Polymorphonuclear Leukocytes in Diabetics

 

寸評；信頼区間は大事、という話をしましたね。糖尿病がある「だけ」では実は大きなリスクにはなりません。有意差よりもリスク差のほうが大事。、

心臓血管外科領域での術後膵炎発症はなぜ起こるのか。 またその術前リスク因子は何か。

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

心臓血管外科領域での術後膵炎発症はなぜ起こるのか。

またその術前リスク因子は何か。

　人工心肺を用いた心臓血管外科領域の手術後合併症として膵炎があることは既知であり、ハリソン内科学には、急性膵炎の原因として心臓手術があるということが記載されていた。しかしそれがなぜ起こるのか、またそのリスク因子としては何があるのかということについて疑問が生じた。

　人工心肺を用いると、膵臓を含む臓器は虚血に伴う組織低酸素となり、また膵臓血流の有意な減少がない場合でさえ、膵脾臓領域の機械的圧縮を引き起こす。そもそも虚血は、細胞内および筋ミトコンドリアのカルシウム濃度の増加に関連している。動物実験において、腺房内カルシウム濃度の上昇は、腺房障害を伴った上でトリプシノーゲンを活性化し、低血圧誘発性膵臓損傷および膵微小循環における好中球活性化を引き起こすことが報告されている。[1]

　Fernandez-del 氏らによって心臓手術後に膵炎と最も強く関連する因子を特定するための前向き研究が行われ発表された。[2]  対称群は心臓手術を受けた300人で、冠動脈バイパス術が234例、大動脈弁置換術が56例、僧帽弁置換術が47例であった。膵臓細胞傷害(以下PCIと略す)郡は高アミラーゼ血症(>123U/l)があり、高リパーゼ血症(>24U/L)あるいはイソアミラーゼピーク値の上昇のうち１つ以上を満たしている患者とした。PCIは80人の患者（27％）で認められ、3人は重度の膵炎を有していた。2人は膵臓膿瘍、1人が壊死性出血性膵炎であった。多変量解析により、術前腎不全(OR=4.3)、弁手術(OR=2.2)、術後低血圧(OR=1.00)、および塩化カルシウムの周術期投与(800mg投与でOR=2.65、1500mg投与でOR=6.2)がPCIの発生に有意に関連していた。やはり特に単位体表面積あたり800mgを超える塩化カルシウムの投与は、PCIを引き起こす優位なリスク因子だと結論付けられた。

　Monique 氏らによって、膵酵素分泌の視点から術後膵炎発症について研究が進められた。[3] 人工心肺を用いる心臓手術を受けた199人の心臓手術を受けた患者を、術後にPCIを発症したかしていないかで２群に分け、血漿中の免疫反応トリプシン（以下IRTと略す）、アミラーゼ、膵性イソアミラーゼ、リパーゼ、炎症マーカーを術前術後で測定した。血漿IRT >70ng/mLおよび膵イソアミラーゼ > 35IU/Lの基準に従い、133人の患者（69％）がPCI群に分類され、60人（31％）の患者が非PCI患者群に分類された。６人の患者は術中または術後に死亡した。多変量解析を行うと、IRT >40ng/mL、アミラーゼ >42IU/L、 イソアミラーゼ >20IU/Lは術後のPCIと関連していた。アミラーゼは唾液腺からも放出され、膵臓リパーゼの活性は肝臓、腸管、およびリポタンパク質リパーゼの活性と区別できないため、これらは膵臓特異的ではないことから、筆者は特に膵臓のみから分泌されるトリプシン、イソアミラーゼの測定が有用であると主張している。また興味深いことに、Fernandez-del 氏らの研究とは対照的に、与えられたカルシウムの量とPCIの発生率との間には何の関係も見出されなかった。カルシウム投与のレジメンを参考にしたかは不明であったが、Fernandez-del 氏らの研究では1683 ± 879 mgのカルシウム投与が行われたのに対し、Monique 氏らの研究ではより少ない平均1400 mgのカルシウムが全患者に標準化されて投与されたことを考えると不思議なことではないと考えられる。

  以上より、人工心肺を用いた心臓手術ごの膵炎発症機序が学習でき、また術前のリスク因子としては、術前腎不全、弁手術、トリプシンとイソアミラーゼの術前値高値がリスク因子となることが学習できた。

参照

[1]Mithofer K et al.

    Calcium administration augments pancreatic injury and ectopic trypsinogen   

    activation after temporary systemic hypotension in rats.

    Anesthesiology 83:1266-1273, 1995.

[2]Fernandez-Del Castillo C et al.

    Risk factors for pancreatic cellular injury after cardiopulmonary bypass.

    N Engl J Med 325:382-387, 1991.

[3]Monique et al.

    Pancreatic cellular injury after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass:  

    frequency, time course and risk factors.

    Shock: May 2007 - Volume 27 - Issue 5 - p 474-481 

 

寸評：なぜ問題は難しい、という話をしました。難問によく挑戦しましたね。

あるなし問題の論じ方

　HPVワクチン（いわゆる子宮頸がんワクチン）の副作用としてHANSという疾患概念が提唱されている。HANSはHPVワクチン関連神経免疫異常症候群の略であるから、HPVワクチンに関連している、がこの疾患概念のキモだ。
　HPVワクチン接種のあとで、「口内炎、記憶障害、関節炎、学力低下、自律神経障害、睡眠障害などの様々な症状」が出現する人達がいる。これは厳然たる事実だ。問題は、それが「HPVワクチン関連」、すなわちHANSなのか、である。様々な見解があり、決着がついていない論争である。
　HANSの問題はいわゆる「あるなし問題」である。ぼくはすでに2016年にHPVワクチンの問題については総括しており、その結論は今も変わっていないが、今回は命題をより一般化させて「あるなし問題の論じ方」を考えてみたい。
　まず結論から述べると、「あるなし問題」そのものを議論するのは不毛である。だから、止めておいたほうが良い。
　「あるなし問題」は、その定義からして、「ある」のか「ない」のか判然としていない状況をいう。存在が明らかなものには論争は生じない。太陽の有無を真剣に論ずる人は、ちょっと危うい懐疑主義に陥っている人で、そもそもこういう人とは議論しないほうが賢明である。
　あるのかないのか判然としないものを「ある」「ない」と主張しあっても、議論は水掛け論になるに決まっている。神を信じる人と無神論者のほとんどは、互いに相手を論破しようとは思わない。時間の無駄だと分かっているからだ。そもそも「ない」という証明（非存在証明）は一般に極めて困難か、しばしば不可能なので、存在が明確でない概念の論争は無限地獄の水掛け論に終わるに決まっているのである。「あるなし問題」そのものを議論するのは不毛だ、と述べたのはそのためだ。
　では、私たちは「あるなし問題」をどう論じたらよいのか。
　ひとつは、その概念が「ある」にせよ「ない」にせよ、どちらのほうが真実であったとしても妥当性の高い一般解を導き出すことである。これは一種のゲーム理論の応用だ。例えば、HANSが現存するにしても、そうでないとしても、HPVワクチン後の有害事象に対する医療上その他の対応策をきちんとたてておけばよい。ぼくもだから、「総括」においてHANSの有無とは無関係に対応すべし、と主張した。
　もうひとつは、概念のエフェクトサイズの問題だ。有無は問わない。ただ、仮にそれがあると仮定した場合、それがどのくらいのサイズ（あるいは頻度）で発現するものなのか。
　数々の大規模なコホート研究により、国内でも国外でも、HPVワクチン後の神経学的その他の有害事象はまれであり、それはワクチン非接種群と比べても統計的な有意差がないことが分かっている。このことはHANS（まあ、HANSでない呼称を用いても一向に構わないけれども。ぼく個人は概念そのものが理解されているかぎり、それを「どう呼ぶか」は些末な問題だと考える）の非存在の証明にはならない。これがカール・ポパーの反証主義であり、ポパーは統計学と折り合いが悪い。仮にポパーなんて信用できない、と主張したとしても、前述のように「非存在証明」は困難もしくは不可能で、統計学においてもそれは例外ではない。
　が、エフェクトサイズが十分に小さく、そしてワクチンによる効果がそれを大きく上回る場合は、医療者、公衆衛生専門家、そして保健行政のプロがとるべき判断は明らかだ。「より、利益の大きく、リスクの小さい選択肢を取る」である。もちろん、個人の自由、人権は尊重されねばならないから、個々の判断に国や自治体は強く介入できないし、するべきではない。しかし、パブリック・ヘルスの向かうべき道は、積極的なHPVワクチンの勧奨である。個人の喫煙権は十全に保証されるべきだが、国家が喫煙被害を看過してはならないのと同じである。これは一見ダブルスタンダードのように見えなくもないが、もちろんそうではない。
　かようにエフェクトサイズは重要である。ぼくが臨床医学論文を読むとき、統計的有意差（P値）よりもエフェクトサイズのほうを優先的に読むのはそのためだ。統計的有意差は「まぐれの可能性の小ささ」を保証するものではあるが、前述のようにまぐれか否か、よりも「かりにまぐれじゃなかったときの、その効果の大きさはどうよ」のほうがより臨床的な命題なのである。なお、話が横に逸れるが、非劣性試験のときの非劣性マージンは、本来は個々の患者によって「許容できるマージン」が異なるのであり、最初から研究者が上から目線で設定するのは間違っている。これもエフェクトサイズの問題だ。「ちょっとくらい死亡率が高くなっても、おれはこの治療は受けたくないよ」という患者の代替たるプランBの許容できるマージンは「できるだけ死亡率を下げたい」患者のそれより大きいに決まっているからだ。ぼくは、こんな事を言うと多くの擦れっ枯らしの臨床試験屋さんたちに怒られるとは思うが、事前にマージンを設定する非劣性試験という構想そのものが本質的に（臨床的に）失敗していると思っている。
　いずれにしても、繰り返すが、エフェクトサイズからアプローチする方法は、非常に臨床的である。かつ汎用性が高い。
　敗血症性ショックにおけるステロイドの効果は延々と議論されている、そしてまだ決着がついていない典型的な（効果の）「あるなし問題」である。しかし、論争が続いていること「そのもの」がステロイドの相対的な重要性を減じている。よって、敗血症性ショック患者にステロイドを使うにせよ、そうしないにせよ、「もっと大事なことはたくさんある」ことは自明である。
　MRSA腸炎（抗菌薬関連下痢症としての）もまた典型的な「あるなし問題」である。くどいようだが「あるなし問題」は不毛であるから、「議論する暇があったら、検証すべきだ」とぼくは思った。2千近い論文を使ったシステマティック・レビューが明らかにしたのは、MRSA腸炎はやはりあるかもしれない、、、が、報告されているものはすべてその存在証明に失敗している、、、であったのだ。MRSA腸炎があろうとなかろうと、ぼくにとってはどうでもよい。それは（仮にあったとしても）稀有な存在で、臨床現場にはもっと取っ組み合わねばならない問題が山積しているからである。
　東日本大震災と福島の原発事故での放射線の健康被害問題も典型的な「あるなし問題」であった。放射線の健康被害は実在するが、少量曝露の健康被害については閾値の有無説という「あるなし問題」がそもそもあり、大きな議論となった。ここでも大切なのはエフェクトサイズである。かつての同僚だった坪倉先生たちのご尽力で、福島原発事故での放射線被害は一部で懸念されたよりもずっと小さく、居住や食事といった生活にも支障がない。風評被害によるあれやこれやのダメージに比べればずっとましであることがはっきりした。ぼくが福島県各地に何度も足を運び、そこで食事をとり、あるいは「福島産」の食品を積極的に購入して摂取しているのもそのためだ。
　そういえば、HPVワクチンにはもうひとつの「あるなし問題」がある。それは子宮頸がんの予防効果の「ある、なし」である。これについてはもう一つの思考方法、アブダクションが有効である。
　朝起きて外に出ると、地面が濡れている。我々はそれを見て「昨夜、雨が降ったんだな」と推定する。見てもいないのに。証明もしていないのに。これがアブダクションである。アブダクションは演繹法や帰納法に加わる第三の思考方法で、かつ極めて臨床的である。
　では、HPVワクチンの効果にどうアブダクションを活用すべきか。これについてはあえて、本稿では論じない。各自で考えてみていただきたい。
　最後に、本気で「あるなし」に正面から取っ組み合うためには懐疑的にアプローチしたほうがよい。デカルトが自らの存在証明に行きついたように、徹底的に疑いぬくことが大事である。もっとも、VRの進歩した現在からみるとデカルトの証明はホンマに証明なんかいな、という気もするが。結論ありきで、「ある」「ない」と決めつけてから論争しても、それはまさに宗教論争以外の何物でもなく、不毛である。むしろ自説と真逆の仮説の支持者となり（これが「悪魔の味方」、devil's advocateだ！）、そこから議論したほうがはるかに生産的である。生産性（productivity)は、最近、困った政治家がつまらない使い方をしたために、ずいぶんと安い言葉になってしまったけれども、本当に大切な概念なのである。何も産まない議論（futile discussion)が多すぎるのが、日本社会の大きな欠点の一つであり、それは時間の無駄遣いにつながり、企業や大学や病院のブラック化、女性の輝けない社会などなど、様々なところに悪影響を及ぼしているのである。

E. faeciumに対するバンコマイシンのトラフ値はいくらに設定すればよいのか。

              

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

             

「E. faeciumに対するバンコマイシンのトラフ値はいくらに設定すればよいのか。」

　E. faeciumによるカテーテル関連血流感染症疑いに対してバンコマイシン（以下、VCM）を投与していたが、炎症反応が治まらなかった。血中濃度が低いことにより、炎症反応が持続していると考えた。そこでトラフ値の設定をいくらにすれば効果があるのか考察する。

グリコペプチド系薬のVCMは有用性と安全性を高めるためにTDMを実施することが必要な薬剤であり、初回目標トラフ値が10～15μg/mLに設定されている1）。トラフ値が20μg/mLを超えると腎機能障害などの有害事象が発現する。菌血症、心内膜炎、骨髄炎、髄膜炎、肺炎（院内肺炎、医療・介護関連肺炎）、重症皮膚軟部組織感染における目標トラフ値は15～20μg/mLが推奨されている。臨床的および細菌学的効果を予測する指標としてAUC/MIC ≧400が報告されており、実臨床でトラフ値はAUCの代替指標とされている2）。

　E.faeciumに対する最適なトラフ値を調べたところ、ハリソン内科学やUpToDateでの記載はなく、Pubmedで検索したところ下記の研究があった3）。VCMのトラフ値とグラム陽性菌感染を有する中国人患者の臨床転帰との関連を調べた後ろ向き研究では、2004年3月から2014年9月までグラム陽性菌感染を有する合計148人の入院患者が同定され、MRSAの90株とEnterococcus属23株（E. faecium 13株、E. faecalis　10株）を含む 111人の患者から合計113株のグラム陽性菌が分離された。Enterococcus属はサブグループであり、E. faecium単独の議論はなされていなかった。患者は細菌根絶群（ｎ=74）と細菌持続群（ｎ=37）に割り当てられた。トラフ値が細菌根絶群で8.1μg/mL（4.3～12.4）、持続群で7.3μg/mL（5.6～11.3）であり、有意差は見られなかった（P=0.8462）。2015年まで中国では多くの臨床医が5～10μg/mLのトラフ値を使用していたので、ガイドラインよりは低く設定されていたのではないかと思われる。Enterococcus属の治療奏功率は、91・3％（21/23）であり、内訳は呼吸器感染症では100％（6/6）、尿路感染症では84.6％（11/13）、その他の感染症（菌血症、心内膜炎、中枢神経系感染）では62.5％（5/8）であった。以上より、トラフ値が8.1μg/mLであってもEnterococcus属の治療奏功率は91・3％であることから効果があると考えられるが、尿路感染症や菌血症の治療奏功率は呼吸器感染症と比べて低く、トラフ値8.1μg/mL前後では不十分である。 10～15μg/mLを目標にするほうがよいのではないかと考える。現段階ではE.faeciumに対する最適なトラフ値を断言できるほどの根拠は見当たらなかった。MRSAに対するVCMのトラフ値を適応せざるを得ないと考える。

引用文献：1）抗菌薬TDMガイドライン（2016年）, 2）MRSA感染症の治療ガイドライン（2014年）

3）Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2015, 40, 640-644: Vancomycin serum trough concentration vs. clinical outcome in patients with gram‐positive infection: a retrospective analysis　 G. Cao MSc  X. Liang MMSc J. Zhang PhD Y. Zhou MD, PhD  J. Wu Bmed  Y. Zhang Bmed Y. Chen PhD J. Huang MSc X. Liu MSc J. Yu BSc, First published: 18 September 2015

 

寸評：良い答えが出なかった、で終わるレポートでは良いレポートが多いです。その好例でしたね。

Candidemiaを疑うが血液培養陰性であった時、何を指標に治療を開始すべきか

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Candidemiaを疑うが血液培養陰性であった時、何を指標に治療を開始すべきか

 

 

 

侵襲性カンジダ感染症は敗血症の10～15％を占め、カンジダ血症および侵襲性カンジダ感染症を有する患者の死亡率は25～40%である。^1）

 

カンジダ血症の診断のゴールドスタンダードは培養検査であるが、血液培養検査の感度は約50％と報告されている。^1）このように血液培養検査の結果のみから診断することは困難であり、カンジダ血症であることを疑うが血液培養検査で陰性となった場合何を指標にして抗真菌薬治療を開始すべきかについて調べた。

 

深在性真菌症のガイドラインによると培養検査陰性の場合、患者のリスク因子や臨床症状、真菌学的検査、血清診断によって治療を開始すべきとある。^2） カンジダ症の発症リスクは、広域抗菌療法、中枢静脈カテーテル、非経口栄養、腎不全、胃腸管の外科手術、好中球減少症、コルチコステロイド療法などがあり^4）、臨床症状には、広域抗菌薬不応性の発熱、肝臓や脾臓の多発膿瘍、網膜の滲出性病変が挙げられている。³⁾また、推奨されている検査法として記載されているのは血清(1,3)-β-Dグルカン(β-DG)であり²⁾、その他にも、血清中のマンナン抗原、カンジダDNAのPCRが近年開発されている。⁵⁾

 

カンジダ血症の患者におけるβ-DG・カンジダDNAのPCR・その他マーカーの有用性を評価した2007年の論文によると、それぞれのマーカーを組み合わせることの有用性と、PCRの診断価値が示されている。研究対象としているのは、血液培養検査でカンジダ陽性となった患者27人、血液培養検査陰性となったが臨床的にカンジダ血症が疑われ本研究でカンジダ血症があると見なされた39人（広範囲抗菌薬治療で4日間反応しない発熱があり、長期入院、解剖学的部位からのカンジダ種の検出、静脈カテーテルおよびラインの存在、外科手術歴、免疫抑制療法のいずれかが存在する）、およびコントロール群（カンジダ膣炎患者および健常者）26人である。結果として血液培養陰性群では、β-DGとマンナン抗原とPCRを組み合わせることで54%の感度を示した。⁵⁾しかしコントロール群に他の真菌感染症患者や敗血症患者などが含まれていないため、実臨床の場で用いられるデータであるかは疑問である。

 

また2013年のβ-DGとPCRの有用性を分析したメタアナリシスによると、血液培養陰性であった場合のβ-DGの感度特異度は62％と73％であり、２回連続して陽性となればさらに精度が向上することが述べられたがこの点に関して具体的な記述は見つけられなかった。さらにPCRの感度と特異度は88%と70%であり、β-DGと比較して優れていることが述べられた。しかしβ-DGとPCRを組み合わせた場合のデータは記載されていなかった。⁶⁾

 

以上のデータには感度に大きな差が見られる。研究対象としている患者背景によってそれぞれの研究によって導かれた感度特異度は大きく異なることが予想されるため、実臨床の場で指標にするためにはその研究がICUレベルの患者を対象にしているものなのかどうかなど考慮する必要がある。

 

以上より、患者のリスク因子と臨床症状に加え、β-DGとPCR検査の結果の組み合わせのように複数の補助診断を組み合わせたもの、もしくは連続した検査結果を複合的に踏まえたものを、抗真菌薬治療開始の指標とすべきだと考える。

 

 

 

参考文献

 

１）外科系・救急・集中治療領域におけるカンジダ感染症に対する診療指針　外科系・救急・集中治療領域における

 

Antifungal Stewarship VOL.62 NO.6

 

２）深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014　深在性真菌症のガイドライン作成委員会

 

３）日本医真菌医学会　侵襲性カンジダ症の診断・治療ガイドライン

 

４）Goldman-cecil Medicine  Lee Goldman, Andrew I. Schafer  Chapter 338 CANDIDIASIS

 

５）Comparative evaluation of (1, 3)-β-D-glucan, mannan and anti-mannan antibodies, and Candidaspecies-specific snPCR in patients with candidemia　BMC Infectious Diseases20077:103

 

６）Finding the “Missing 50%” of Invasive Candidiasis: How Nonculture Diagnostics Will Improve Understanding of Disease Spectrum and Transform Patient Care　 Clinical Infectious Diseases, Volume 56, Issue 9, 1 May 2013, Pages 1284–1292

 

寸評；これは感度、特異度の「クオリア」を掴んでなかったことからくる失敗レポートです。でも、学生のときに数字のクオリアを知識として掴むのは困難、あるいは不可能です。少しずつ習得していきましょう。

 

腎臓周囲の脂肪織濃度上昇は、腎盂腎炎の診断に有用な所見か？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

 

腎臓周囲の脂肪織濃度上昇は、腎盂腎炎の診断に有用な所見か？

腎盂腎炎の CT 画像にて、腎周囲の脂肪織に濃度上昇が見られることは知られていることである。しかし、その所見が実際の診断にどれほど有用であるのか、疑問に思い考察してみることにした。

  2017 年の Fukami  らの報告に、単純 CT における腎周囲組織の毛羽立ち様の濃度上昇（PFS）について、年齢・性別・腎機能別にグループ化して比較したものがある（1）。この研究は、腎盂腎炎群が 89 人（74±15 歳）、対照群が 319 人（63±16 歳）で行われた後ろ向き症例対照研究であった。また、腎盂腎炎群の 25 人（28%）が男性であり、対照群では195 人（61%）が男性であった。結果は、PFS が見られたのは腎盂腎炎群では 72%（64/89）、対照群では 29%（93/319）、と頻度が有意に高かった。この値から計算すると、腎盂腎炎の診断における PFS の感度は 72%、特異度は 71%、陽性尤度比は 2.5 となり、ある程度有用な検査であると思われる。

しかしこの研究での腎盂腎炎群は、対照群よりも有意に高齢であることも考えなければならない。また、対照群内のみの比較でも、1）70 歳以上であること、2）男性であること、3）腎機能が悪いこと（eGFR<35）の 3 つの因子は、PFS が見られる頻度を有意に高くしていることがわかった。さらに、年齢・性別・腎機能が、腎盂腎炎群と同等になるように対照群から症例を抽出して比較したところ、腎盂腎炎の診断における PFS の感度は 72%、特異度は 58%、陽性尤度比は 1.7 となり、診断における意義はかなり小さい、とこの論文からは結論づけることができる。

今回、レポート作成にあたって、論文を 1 件のみしか引用していない。腎盂腎炎患者における所見の内で、PFS が見られる頻度に言及している論文などは存在したが対照群がなく、このテーマに沿った十分な考察ができると思われる論文をこの 1 件しかみつけることができなかった。 また、この論文にも欠点はあり、一つは、対照群の中に、腎盂腎炎の既往があるかどうかが考慮されていないということである。また、PFS という所見の定義が曖昧であるということも問題であろう。これらの問題については、この 2 点も考慮に入れたさらなる研究が行われることに期待する。

 

参考文献

（1）Hirotaka  Fukami,  Yoichi  Takeuchi,  Saeko  Kagaya,  Yoshie  Ojima,  Ayako  Saito,

Hiroyuki Sato, Ken Matsuda, and Tasuku Nagasawa

Perirenal fat stranding is not a powerful diagnostic tool for acute pyelonephritis

Int J Gen Med. 2017; 10: 137–144. Published online 2017 May 8

 

寸評；これはよくある話だけど、ちゃんと疑問にしたのが偉い。学生教育でも「治療はこうなってます」「検査所見はこうです」と言い切るのではなく、その検査所見の感度特異度は？その治療どこまで聞くの？と突っ込んでほしい。