楽園はこちら側

会議で

ワクチンの意見交換会がありました。単なるコメントの羅列では困るので、厚労省からの意見も聞きたかったのですが、おおむねこちらの意図するやり方で議論は進みました。正林さんががんばっていいコメントを連打していました。さて、結果は何が出るか。

ウイルス感染の話

我がmacbook airが恐ろしくスローになって仕事になりません。こちらはいらちなので、もう困って困って、、、libera memoryを使っても速くならず、grand perspectiveを使ってもとくにぱっとせず、spring cleaning お試し版を使っていらんファイルを全滅させてもまだ遅い、、、、

もしや、ウイルス？と思い、あわててClamXavをダウンロード。かつてマックでウイルスにやられたことはなかったのですが。

結局、３つのウイルスが見つかり、こいつらを取り除いたら問題解決しました。ベータ版は雪豹にも使えるので大助かりです。もっとも、その雪豹はダウンロード失敗で今、アップルからDVD取り寄せ待ち中ですが、、、、、

まちがいを認めた方が信用される

間違っていたときは、さっさと認めて謝罪するのが有効。リスコミでは常識中の常識、初歩中の初歩です。

しかし、これができないのが厚労省です。どうしたって、できない。これは本当に不思議。たまーに例外がいることはありますが。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090907-00000001-cbn-soci

報道が正しければ、と言う前提ですが、これはずいぶんまずい対応です。

感染症法に基づいて患者を強制的に入院させること▽新型インフルの患者数を把握すること—の2点を指摘し、「症例定義は決めざるを得なかった

この2点がそもそも矛盾していることにどうして気がつかなかったのでしょう。なるほど、患者に「強制入院を強いたりしている」限り、広い診断基準を設けたら入院患者であふれかえって大変なことになるでしょう。しかし、そうすると正しい患者数の把握は不可能になります。もともと両者の併存は無理な相談だったのですね。

発熱外来については、行動計画上は鳥インフルエンザ(H5N1)を念頭に置いていることを認めた上で

とありますが、昨年12月にすでに僕たちは、「そもそもその前提でいいの？」とパブコメで突っ込みを入れていました。

http://georgebest1969.cocolog-nifty.com/blog/2008/12/post-8f6e.html

僕らの意見が取り入れられなくてすねているわけではありません。ただ、パブコメとかやっておきながら、どうして間違える構造に陥ってしまったのか、、、、そこにはとても興味があります。

いずれにしても、前提そのものが間違っているのですから、やはりとりあえず謝っておけばよいのに、と僕は思ってしまうのでした。

どこを見ているか？

先日、師を見るな、師の見ているものを見よ、という言葉を紹介しました。ミシェル・フーコーではないですが、「まなざし」って大事だと思います。

もう一つ、まなざしについての、好きな言葉

二人の囚人が牢に入っていた。一人は地面を見、もう一人は夜空の星を見上げた。

僕は神戸大学を世界の（必ずしもアメリカにあらず）誰が見ても恥ずかしくないレベルに上げたいと思っています。とくに学生、初期研修医と感染症、、、ここはレベルをぐっと上げたい。

そのために大事なのは、まずは己を知ること、そして目指すものを明確にイメージする、いわゆる｢ビジョンを持つこと」が大事になります。

日本では｢トップクラスの病院」と思われている、また自らも思ってきた亀田総合病院も世界の目から見るとまだまだであると悟ります。どころか、アジアの中でも全然負けていることを理解するのです。しかし、そのことは大きな問題ではありません。己の矮小さを知り、世界の大きさを知り、めざすゴールにおびえず立ち向かう勇気を持てばよいのです。

http://lohasmedical.jp/news/2009/09/04181021.php

大学病院が前に進むときも、大事なのはこの明確なビジョンを持つことです。己を知り、スタート地点を定め、目指すゴールたるビジョンを明確にします。そうすれば、あとは航路を定める知性と船をこぎ出す勇気を持つだけなのです。あまりに多くのプランと会議は、己の現状にも無自覚なまま、ゴールも不明確なままに、「ただなんとなくやっている」のです。会議がつまらない理由は明白なのです。

新型インフルエンザ広報

広報が足りない、と思っていたら、内閣府の情報です。

http://nettv.gov-online.go.jp/prg/prg2724.html

内容はよくできていると思いますが、ちょっとお利口さん用で、メッセージ性は弱いかもしれません。ちょっと詰め込み過ぎで、長過ぎるメッセージは伝わりにくい。短いバージョンもあるとよいですね。

あと、インターネットが使えないとだめなので、普通のテレビも重要でしょう。地デジよりこっちのほうがお金かけがいあると思いますが、、、

メッセージ伝達は、やはりアメリカの方が遥かに上手、、、、

http://www.flu.gov/psa/index.html#elmo

エコール・ド・パリとトキワ荘

　おととい土曜日は、昼から豊岡の医師会でお話。JRで神戸から姫路経由で。兵庫県はとても広いですね。新型インフルエンザの話で、たくさんの質問を受けました。ウイルスの質問も受けましたが、あいにくこちらはウイルス学は完全に素人なので、それは神戸大の専門の先生に聞いてください、という感じでした。その後車で鳥取駅に。日本海側の田舎道を久しぶりに懐かしく重いながら、景色を眺めていました。稲刈りの時期です。1時間30分かけてJR鳥取駅に。長いので退屈して、圓生の｢子別れ」三部作を聴いていました。感慨深く聴いていました。その後「まつかぜ」で米子、「やくも」に乗り換えて久しぶりの実家。一晩泊まって、昨日は鈍行で宍道から松江。会議の後で、「やくも」、「のぞみ」、、、、てっちゃんが聞いたらさぞうらやましいでしょうが、こっちは大変だ、、、

　その会議は「山陰と阪神を結ぶ医療人養成プログラム」における4大学合同FDでした。島根大学、鳥取大学、神戸大学、兵庫医大の後期研修連携で、これをつかって、うちでも島根大と鳥取大から研修に来てくれました。

　文科省高等教育局医学教育課大学病院支援室（こんなところがあるなんて初めて知った）の小林万里子室長の基調講演。正直、当初は何も期待していなかったのですが、とてもよい話でした。採択のプロセスもそうなのですが、｢自分の言葉」がしっかりしていて、プログラムの文章も長すぎる、分かりづらすぎる、という部分もきちんと指摘し、反省もされていました。反省する官僚は希有な存在です。最近は霞ヶ関でも世代交代が進んでおり、こういう｢実のある」議論ができる人もでてきているのだなあ、と見ていて思いました。
　もう少し上の世代の人たちは文章の「てにをは」に執拗にこだわる人が多いです。俺たちは文章書きのプロ、と自負している人が実に多いし、「地方の役人は文章書くのがへたでしようがない」とくさす人もいます。にもかかわらず、その実、その中央官僚が書く文章の９９％は、中身は空疎で読点がやたら多くて主語がない悪文なのです。どうしようもなく、へたくそな文章なのです。ヘミングウェイでも読んで勉強して欲しい。

　パネルディスカッションはパネルディスカッションの名前を借りた単なるショートプレゼンの羅列でしたが（日本はたいていそう）、鳥取大学のプレゼンは魅力的でした。教育の理念や理想、ヴィジョンがしっかりと描かれており、大学病院の発表では希有なことだと思いました。大学に人がいないから、もっと人を集めて循環型の医療復活、なんてヴィジョンもヘッタクレもない哀しいさびしい見解が多い中で、すばらしいと思います。そこで理想型として出されていたのがエコール・ド・パリとトキワ荘、というのもかっこよかったです。そうそう、教育やる人は、もっと、かっこつけなきゃ。

　エコール・ド・パリとトキワ荘こそは、教育におけるひとつの理想の形だと僕も思います。

　僕の理想の教室（ロールモデル）は島根大学の第一解剖学教室（今は名前が違うかも）です。あの自由闊達たる雰囲気、個が共を、共が個を生んでいくダイナミズム、一人一人が｢自分の頭で考える」空気、こういう環境ができていくとすばらしい。エコール・ド・パリやトキワ荘、それに梁山泊みたいな場所になれたらよいな、といつも思っています。

　帰りの電車では、実家からがめてきた宮崎駿の｢雑草ノート」を読んでいました。1992年に発行された本でたぶん、学生だった僕自身が買ったもの。とても、とても面白い。宮崎駿の絶頂期がこの頃です。PKOに反対しながら、共産主義・社会主義に共鳴しながら（ホルスを見れば一目瞭然）、それでも戦車や戦闘機が大好き、うしししし、という矛盾に満ちた、躍動感あふれる宮崎駿。自然、緑の美しさを誰よりも美しく描写するのに、その環境に悪い車やたばこが大好きな宮崎駿。politically incorrectな宮崎駿。本当に美しく、面白かった宮崎ワールド。

　この後、「もののけ姫」以降、宮崎駿は｢正しいこと」しか言わない面白くもおかしくもない｢巨匠」へと没落していくのでした。正しいことしか言わない、とは、何も言っていないのと同じなのでした。

秋らしいすてきな青空です。空が高い。空気がきれい。洗濯物を干すのが楽しい、そんな日です。

朝食を作って、洗い物をして、ちょっと車を運転して、車内ではノラ・ジョーンズやバド・パウエルを聴いて、シャワーを浴びて、身支度をして、アイロンをかけて、今日はいつもよりずっと遅めの出勤です。通勤途中でヘミングウェイの短編集を読みます。ヘミングウェイはマッチョなタフな小説家とよく言われますが、実は繊細で女々しくいじいじした小説を書いています。簡潔な文章がそれを巧みに覆い隠しているのですが、決して粗野な、無骨な小説家ではありません。セザンヌのような、と表現される美しい文章は、粗野な精神ではかけないのでしょう。人はすぐに表面的な見かけにだまされてしまうのです。｢白い象のような山並みや」「十人のインディアン」などは本当に泣けてくる。｢日はまた昇る」もよかったです。でも、あれって原題はThe sun also rises. で、｢日もまた昇る」のほうが正しいんじゃないか？とどうでもいいことを考えてしまいました。

言葉について考えています。メッセージは届けなければならない。そのためには自分の言葉を持たなければならない。他人の言葉ではない、自分自身の言葉。もちろん、たいていの表現はどこかいつかで誰かが語った言葉のカーボンコピーに過ぎない、という見方もできるでしょう。たとえそうであっても、そこに自分の魂が乗っかっているかそうでないかは、すぐに聴き手には分かってしまうのです。感染症屋はコンサルタントなので、聴き手に自分の魂を運ばなければなりません。それができなければ、いくらばい菌や薬の知識を持っていても、プロとは呼べないのです。

魂が乗っているか乗っていないかは、見る人が見れば即座に分かります。けれど、「どのようにして魂を乗せるか」という方法は、決して他人には教えられません。自分で気がつくより他ない。それより前に、魂を持たない者はプロである資格すらない。技術的に表面的にこそこそやっても、それはプロでいる資格を与えない。

こういうことって研修医には教えづらいです。師を見るな、師の見ているものを見よ、と口の中でぼそぼそっと、つぶやくしか他に方法がない。

耐性季節性インフルとタミフル、リレンザ 統計的有意差、臨床的な｢差」

日経メディカルオンラインを見ていたら、新潟大学の齋藤玲子先生たちが、「季節性インフルエンザの」H1N1について興味深いデータを示されています。例のタミフル耐性のソ連型のことです。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/pandemic/topics/200909/512119.html

タミフル耐性インフルエンザに対しては、タミフルと無治療群では解熱の程度に全く差はでなかったようです。リレンザはこれに対して解熱していて、統計的にも有意差が出ている、、、と。

ただ、この図を見ていると、例えば3病日目の最高体温がタミフルあるいは無治療で37.3度位なのに対して、リレンザは37.0度くらいです。

統計的には有意差はありますが、臨床的にはほとんど差がないんじゃないの？と僕は思いました。結局、季節性インフルエンザはたいていの場合、何をやっても治ってしまうのでした。タミフルを飲むとすぐに熱が下がってしまう、とよく言われますが、タミフルを飲まなくてもすぐ熱は下がってしまうのがインフルエンザという病気なのでした。

新型インフルエンザに対してタミフルをどう使うか。いろいろな人からいろいろな見解が出されています。しかし、僕らは全然臨床データを持っていません。臨床データなしにものを言い切ってしまうのはとても危険です。これはワクチンも同様ですが。分からないことは分からない、と

Jクラブ

僕は会議ででれなかったJクラブ。CD4が100以下で、血清クリプト抗原で、髄膜炎のスクリーニングができるか？という南アフリカのスタディー。

今週のMGH

これは面白かった。よいケースでした。ANA陽性、ライム陽性、というのが渋いです。つづきは本文をお読みください。